TCC hidroterapia na gestação, Teses (TCC) de Fisioterapia

Baixe TCC hidroterapia na gestação e outras Teses (TCC) em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! BÁRBARA ROVARIS DE LUCA AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA HIDROCINESIOTERAPIA SOBRE O SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO EM GESTANTES NO SEXTO E SÉTIMO MÊS DE GESTAÇÃO Tubarão, 2005 3 BÁRBARA ROVARIS DE LUCA AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA HIDROCINESIOTERAPIA SOBRE O SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO EM GESTANTES NO SEXTO E SÉTIMO MÊS DE GESTAÇÃO Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Fisioterapia, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina Orientadora Profª. MSc. Karina Brongholi Tubarão, 2005 AGRADECIMENTOS A todos que de alguma forma estiveram ao meu lado nesta caminhada, contribuindo para o meu crescimento pessoal e profissional. Principalmente meus pais, que me deram a oportunidade de estudar em uma universidade de qualidade e com profissionais capacitados. Aos meus colegas e amigos, que me acompanharam desta jornada e me ajudaram com suas palavras de conforto, seus ensinamentos e às tantas horas unidos em momentos de alegrias. À professora Karina Brongholi, por ter me orientado neste trabalho. Obrigada a todos. “Tua caminhada ainda não terminou. A realidade te acolhe dizendo que pela frente o horizonte da vida necessita de tuas palavras e do teu silêncio. Se amanhã sentires saudade, lembra-te da fantasia e sonha com tua próxima vitória. É certo que irás encontrar situações tempestuosas, mas haverá de ver sempre o lado bom da chuva que cai e não a faceta do rio que destrói. Se não consegues entender que o céu deve estar dentro de ti, é inútil buscá-lo acima das nuvens e ao lado das estrelas. Não faças do amanhã o sinônimo do nunca, nem o ontem te seja o mesmo que nunca mais. Teus passos ficaram. Olhe para trás mas vá em frente, pois há muitos que precisam que chegues para poderem seguir-te.” (Charles Chaplin) RESUMO A gestação é um período de desenvolvimento e mudanças importantes para o crescimento e desenvolvimento da vida humana. Durante os nove meses de gestação, o corpo da gestante terá que acomodar as devidas mudanças fisiológicas. A meta deste estudo é analisar os efeitos da hidrocinesioterapia sobre o sistema músculo-esquelético em gestantes no sexto e sétimo mês de gestação, bem como identificar as principais queixas, em comum, dessas gestantes, verificar se houve influência da hidroterapia sobre as atividades do seu dia-a-dia e sobre o sistema emocional destas pacientes. Esta pesquisa caracterizou-se como exploratória multicaso qualitativa. A amostra foi composta por três gestantes, duas no sexto mês de gestação e uma no sétimo mês. Foi utilizado como instrumento da coleta de dados ficha de avaliação contendo dados gerais e escala visual análoga de dor. O estudo foi realizado na piscina terapêutica das dependências da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL, campus Tubarão. Com este estudo pôde-se observar uma melhora nos três aspectos propostos: melhora nas atividades de vida diária, melhora quanto ao lado emocional e redução da dor lombar nas três gestantes. Conclui-se, dessa forma, que o plano de tratamento proposto na hidroterapia mostrou-se eficaz para a redução das algias, melhora da auto-estima e disposição para realização das atividades de vida diária. Palavras-chave: Gestação, hidroterapia, sistema músculo-esquelético, fisioterapia. 3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados ................................................................30 3.5 Procedimento para análise e interpretação dos dados .................................................31 4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS ...............................32 4.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa .......................................................................32 4.2 Alterações emocionais .....................................................................................................33 4.3 Alterações nas atividades de vida diária .......................................................................36 4.4 Graduação da escala visual análoga de dor ..................................................................38 4.5 Considerações quanto à prática de atividade física em meio aquático na gestação ..40 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................42 REFERÊNCIAS .....................................................................................................................44 ANEXOS ............................................................................................................................... .47 ANEXO A – Termo de consentimento livre e esclarecido ......................................................48 ANEXO B – Ficha de avaliação para gestantes........................................................................50 11 1 INTRODUÇÃO A gestação é um período de desenvolvimento e mudanças importantes para o crescimento e desenvolvimento da vida humana. É um momento em que existem adaptações fisiológicas preparando o organismo materno para receber o feto em crescimento até que esteja em condições de nascer. Essas alterações ocorridas pelo desenvolvimento do feto, ocasionam mudanças na postura da gestante, no seu equilíbrio, percepção corporal, gasto energético e nas propriedades biomecânicas. De acordo com Rezende (1998), a gravidez é estabelecida como sendo um episódio na vida normal da mulher; teoricamente a mulher grávida deverá experimentar os reflexos de maior sobrecarga imposta ao funcionamento dos órgãos. Durante os nove meses de gestação o corpo da gestante terá que acomodar as devidas mudanças fisiológicas. Novas exigências surgirão nos seus sistemas para que o bebê se desenvolva. As modificações na gravidez resultam de fatores como: mudanças hormonalmente mediadas no colágeno e no músculo involuntário; aumento de volume total de sangue com o fluxo sangüíneo aumentado para o útero; crescimento do feto resultando a conseqüente ampliação e deslocamento do útero e também o aumento do peso e as mudanças adaptáveis no 12 centro de gravidade e postura (REZENDE apud ORLANDI, 2004). Um dos papéis do fisioterapeuta na área de obstetrícia é orientar a gestante quanto às adaptações fisiológicas ocorridas durante a gestação, as quais causam desajustes na estrutura física da mulher e que podem se transformar em desconfortos. Portanto, as alterações que ocorrem durante a gestação podem afetar significativamente o sistema músculo-esquelético e limitar as capacidades da gestante, chegando a causar incapacidade até mesmo nas atividades da vida diária. As atividades praticadas na água recebem várias denominações, entre elas exercício aquático ou em imersão e hidroginástica. Dyson (apud PREVEDEL et al, 2003) prefere o termo hidroterapia, talvez pelos efeitos curativos a ela relacionados. Estes efeitos contribuem para que a adesão à técnica seja cada vez maior, tanto por parte das gestantes como dos profissionais que as acompanham no pré-natal. Além de proporcionar conforto e bem-estar, aumenta a capacidade do organismo materno em eliminar calor. A manutenção da temperatura corporal durante a hidroterapia é outro efeito desejável. Durante a gestação, ocorrem várias alterações fisiológicas nos diversos sistemas do organismo da gestante que podem interferir no seu dia-a-dia, como comprometimentos emocionais, fadiga, lombalgia, alterações posturais devido à alteração do centro de gravidade, edema periférico. Diante dessas alterações e dos efeitos de exercícios em imersão na água, este trabalho teve como objetivo geral avaliar os efeitos obtidos com a hidrocinesioterapia sobre o sistema músculo-esquelético em gestantes no sexto e sétimo mês de gestação. Secundariamente, tornou-se necessário identificar as principais queixas, das gestantes no sexto e sétimo mês de gestação, verificar se, quando presentes, sofrem alteração com a utilização da hidrocinesioterapia como tratamento durante este período e se houve influência da hidroterapia sobre as atividades do seu dia-a-dia. 15 modificações vasculares; promover a utilização de nutrientes e estimular o hormônio melanócito estimulante, responsável pelo aumento da pigmentação. De acordo com Valadares (apud SOUZA, 1999), a relaxina tem sua concentração aumentada durante o primeiro trimestre e reduzida no segundo. Esse hormônio proporciona um aumento do movimento da pelve para acomodar o bebê que está se desenvolvendo durante a gravidez, possibilitando um nascimento mais fácil; além de permitir que os músculos do assoalho pélvico se alonguem durante o parto. 2)Sistema gastrointestinal Segundo Rezende (1998), a gravidez exerce grande efeito sobre a motilidade gastrointestinal. As alterações da motilidade estão relacionas com os teores crescentes dos hormônios sexuais femininos diferindo do que se acreditava anteriormente, do útero em crescimento. A musculatura do intestino torna-se levemente hipotônica e a motilidade é diminuída. A velocidade reduzida do peristaltismo esofágico, um relaxamento do estômago e uma pressão intra-abdominal aumentada com o desenvolvimento da gravidez, favorecem ao refluxo gástrico ou a azia das quais muitas gestantes se queixam (POLDEN; MANTLE, 2000). De acordo com Rezende (1998), no primeiro trimestre é freqüente o aparecimento de náuseas, habitualmente matinais, cuja base fisiológica é desconhecida, mas pode estar relacionado aos níveis crescentes de estrógeno no sangue. Fatores emocionais contribuem para a seriedade das náuseas e vômitos. Este mesmo autor afirma que mais da metade das gestantes referem-se ao aumento do apetite e da sede, sendo que um número expressivo ocorre no primeiro trimestre, podendo persistir por toda a gestação ou diminuir nos últimos meses. 3 ) Sistema cardiovascular 16 Segundo Polden e Mantle (2000), o volume sangüíneo pode aumentar de 40% ou mais para suprir as necessidades da parede uterina, servindo assim à placenta e a outras demandas do corpo. Tem um aumento maior no volume do plasma do que nas células vermelhas, onde o nível de hemoglobina cai para aproximadamente 80%. Esse efeito pode ser denominado anemia fisiológica da gravidez. O coração aumenta de tamanho e acomoda mais sangue, aumentando assim a função cardíaca de 30 a 50%. As modificações no sistema cardiovascular são essenciais para o fornecimento de oxigênio e nutrientes ao feto e ao útero em crescimento (BURROUGHS, 1995). Como a capacidade cardíaca fica elevada, deve-se ter especial cuidado quando a gestante apresentar história prévia de problemas cardíacos. O aumento é mais rápido durante o primeiro trimestre, parecendo atingir o pico por volta da 30a a 34a semana de gestação, estabilizando-se posteriormente. 4) Sistema respiratório Hanlon (1999) afirma que o diafragma é um músculo que separa a cavidade torácica da cavidade abdominal e auxilia na respiração. A expansão do útero pressiona e move o diafragma para cima, dificultando seu movimento durante a inspiração. Os níveis aumentados de progesterona elevam a taxa normal de respiração em até 45%. No terceiro trimestre em muitas gestantes o útero dilatado impede crescentemente a descida do diafragma. Podendo deslocar o diafragma para cima geralmente uns 4 cm ou mais. A pressão do feto para cima também afeta as costela, fazendo com que estas se dilatem. A cintura costal inferior materna é aumentada geralmente de 10 a 15 cm, assim como o ângulo subcostal. Com isso a excursão respiratória está limitada nas bases dos pulmões. Com isso as mulheres freqüentemente experimentam consideráveis faltas de fôlego mesmo com esforços moderados em direção ao final da gravidez.(POLDEN; MANTLE, 1998, p. 34). Segundo Valadares (apud SOUZA, 1999), as modificações pulmonares anatômicas e fisiológicas nas gestantes levam ao aumento da capacidade inspiratória e decréscimo do volume residual funcional, surgindo daí a necessidade crescente para facilitar o 17 maior transporte de oxigênio para a unidade fetoplacentária. 5) Sistema urinário Polden e Mantle (2000) afirmam que, do início ao final da gravidez, ocorre um aumento do suprimento de sangue para o trato urinário, com a finalidade de enfrentar as necessidades adicionais do feto. Há, também, um aumento do peso dos rins e uma dilatação da pélvis renal. Além disso, ocorre um aumento da produção de urina e uma pequena mudança na reabsorção tubular causadas pela gravidez, podendo resultar em excreção de quantidades significativas de açúcar e proteína. No início da gravidez o útero aumentado pressiona a bexiga e ocasiona o aumento da freqüência urinária. Com o fluxo sangüíneo renal aumentado, as substâncias sangüíneas são filtradas com mais facilidade com a diminuição do tônus da musculatura lisa, o movimento peristáltico necessário para impulsionar a urina dos rins para a bexiga também diminui. (BURROUGHS, 1995, p. 77). Acredita-se que a capacidade dos rins lidarem com maior carga de líquidos modifica-se à medida que a gravidez progride (ZIEGEL e CRANLEY, 1985). 6) Sistema hematológico Valadares (apud SOUZA, 1999) diz que as doenças hematológicas têm sido responsáveis por mais de 50% das complicações clínicas ocorridas na gravidez, as quais se relacionam estritamente a baixos níveis fisiológicos de hemácias, plaquetas e proteínas. Segundo Ziegel e Cranley (1985) afirmam que, embora haja uma elevação considerável de eritrócitos durante a gravidez, há um aumento em média de 250 a 450ml de glóbulos vermelhos dependendo da quantidade de ferro disponível. A expansão desproporcionada do volume de plasma, leva a uma diminuição das concentrações de hemoglobina e de eritrócitos e, portanto, há um decréscimo de hematócrito durante a gestação. O problema mais freqüente no ciclo gestacional é a anemia, resultante da deficiência de ferro. 20 utilização de glicose materna, resultando em níveis maternos reduzidos de glicose, aminoácidos e cetonas, hipertrofia das ilhotas pancreáticas e aumento da resposta de insulina à glicose (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). A hipoglicemia ocorre mais prontamente durante a gestação; devido a isto, torna- se importante uma ingestão adequada de carboidratos pela mulher grávida que se exercita, para suportar as necessidades energéticas da gestação e do exercício (KISNER; COLBY, 1998). Os exercícios podem ajudar a controlar o diabetes, pois aumenta a capacidade máxima de absorver oxigênio e, portanto, reduzem sua pressão sangüínea, além de ajudar a controlar os níveis de glicose (HANLON, 1999). Para manter o exercício, até mesmo o mais leve, existe uma contínua captação de glicose a partir do sangue. Para manter o estado constante de produção de glicose, há um declínio da concentração plasmática e aumento da concentração de norepinefrina, epinefrina, cortisol, glucagon e hormônio de crescimento (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). Segundo Kisner e Colby (1998), com o exercício, os níveis de norepinefrina e epinefrina aumentam. A primeira é responsável pelo aumento da força e freqüência das contrações uterinas. Os maiores efeitos hormonais sobre o sistema músculo-esquelético, são causados pelo hormônio relaxina. Em decorrência disto, a mulher estará mais propensa à lesão durante movimentos balísticos (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000). Alterações agudas em hormônios são muito sensíveis ao tipo, à intensidade e à duração do exercício. A aptidão física e a condição básica do indivíduo, como estar em jejum ou alimentado, são cruciais para determinar as respostas hormonais (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). Segundo o autor citado acima, durante exercícios leves e moderados, as alterações 21 em epinefrina circulante são mínimas e existem alterações limitadas no cortisol circulante. O menor aumento de epinefrina facilitaria a captação de glicose e manteria estáveis os níveis de glicose. Este estado de equilíbrio é desejável na gestação, e é essencial para o bem-estar do feto. Sternfeld (apud BATISTA et al, 2003) argumentou que o efeito da estimulação da noradrenalina, que ocorre com a atividade física, pode ser neutralizado tanto com o aumento de catecolaminas nas gestantes, como através dos níveis de catecolaminas fetais que permanecem estáveis à estimulação da noradrenalina materna. Os hormônios ovarianos, estradiol e progesterona, aumentam durante o exercício, com uma resposta mais proeminente durante exercício extenuante. Segundo Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), durante exercícios submáximos na gestação, ocorre elevação transitória nas concentrações de estriol, o que pode ser interpretada de várias formas: poderia refletir o bem-estar do feto, ou poderia ser explicada por um aumento do fluxo de sangue útero-placentário. A atividade física estimula a secreção de opióides endógenos, beta-endorfina,e beta-lipotrofina. O treinamento em exercício durante a gestação elevou persistentemente os opióides dessas mulheres, o que pode ser benéfico durante o trabalho de parto e o parto, reduzindo a percepção da dor (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). Segundo Batista et al (2003), o aumento de estrogênio contribui para o relaxamento muscular, facilitando o parto, suavizando as cartilagens e elevando o fluido sinovial com resultados no alargamento das juntas, facilitando a passagem do feto. Artal, Wiswell e Drinkwater (1999) afirmam que as alterações hormonais observadas, durante exercício leve e moderado, são transitórias e voltam aos valores normais em quinze minutos. 22 2.2.2 Respostas pulmonares ao exercício na gravidez À medida que a gravidez evolui, as gestantes que se exercitam podem apresentar intolerância crescente ao exercício, que é provocada pela incapacidade de transferir gases (O2 e CO2) entre a atmosfera e as células (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). Para Kisner e Colby (1998), a respiração materna parece adaptar-se ao exercício leve, mas não aumenta proporcionalmente com o exercício moderado e intenso quando comparado com o estado não gestacional. O trato respiratório superior é freqüentemente afetado por alterações da mucosa da nasofaringe, como hiperemia, edema e secreção excessiva, todos levando a sintomas obstrutivos. A caixa torácica sofre alterações na gestação que resultam em expansão da circunferência torácica devido a uma elevação do diafragma pelo útero em crescimento. A complacência pulmonar aumenta aproximadamente 36% e a resistência das vias aéreas diminui. Essas alterações são mais acentuadas durante a segunda metade da gestação e levam a um aumento na capacidade inspiratória de 300ml e uma redução na capacidade residual funcional para manter a capacidade pulmonar total e vital intactas. (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999, p. 185). A mulher grávida atinge uma capacidade máxima de exercício em um nível de trabalho mais baixo que em mulheres não grávidas devido ao aumento da necessidade de oxigênio (KISNER; COLBY, 1998). Segundo Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), o objetivo principal do aumento das respostas ventilatórias maternas, durante a gestação, é reduzir a PCO2 arterial. O resultado é uma leve alcalose materna que promove trocas gasosas placentárias e evita a acidose fetal. A freqüência respiratória tende a aumentar com o exercício. Há um aumento significativo, também, em ventilação minuto e volume corrente, antes, durante e após o exercício. A dificuldade inspiratória é uma queixa comum durante a gestação. Nota-se que com exercícios bem orientados e dimensionados, esta queixa desaparece (MIRANDA; ABRANTES, 1998). Gestantes respondem ao exercício com aumento da ventilação durante o exercício 25 As gestantes que praticam exercícios apresentam maior capacidade aeróbica, freqüência cardíaca em exercício, mais baixas, esforço percebido ao exercício menor e maior volume cardíaco (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). Durante exercícios em imersão, segundo estudo de Alberton et al (2004), a freqüência cardíaca tende a redução conforme o aumento da profundidade. O mesmo ocorre com a pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica e com a pressão arterial média. O autor citado acima ainda diz que durante a imersão ocorre aumento do volume sanguíneo na região central de aproximadamente 700 ml, significando um aumento de aproximadamente 180 a 247 ml de sangue. 2.3 Hidroterapia na gravidez O efeito da pressão hidrostática provavelmente é a propriedade mais influente da água para a paciente grávida imersa na piscina. O efeito dessa pressão sobre os sistemas cardiovascular e pulmonar é um aumento do retorno venoso, aumentando o volume de ejeção em aproximadamente 60% e diminuindo a freqüência cardíaca e a pressão arterial. (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000, p. 195). De acordo com Hanlon (1999), por ser um exercício que não envolve suporte de peso e movimentos balísticos, ou ainda contorções e mudanças súbitas de direção, a atividade em meio aquático é a ideal na gestação. Ela deve melhorar sua resistência e tonificar seus músculos. As atividades aeróbicas na água provocam menos estresse sobre as articulações, tornando possível o exercício para indivíduos com mobilidade ou capacidade limitadas para sustentar seu próprio peso (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). Para Campion (2000), todos os graus de exercício podem ser realizados no ambiente aquático, sem sustentação de peso. Não há necessidade de assumir a posição vertical a não ser que esta seja necessária. A força muscular, o condicionamento físico e a amplitude 26 de movimento podem ser mantidos e aumentados. O equilíbrio e a coordenação podem ser melhorados; a dor é reduzida. Os benefícios psicológicos e sociais são numerosos. As forças hidrostáticas da água, juntamente com o boiar e a melhor termorregulação da imersão, podem oferecer vantagens em relação aos exercícios de solo para as gestantes. A capacidade de eliminar calor é aumentada durante o exercício na água, contribuindo para as vantagens desta atividade (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). A diurese da imersão pode ter efeitos positivos sobre a gestante perturbada pela retenção hídrica. A imersão da gestante em água por 20 a 40 minutos resulta em perda de líquidos de 300 a 400ml, enquanto o volume sangüíneo é mantido. A terapêutica por imersão pode ser usada para aliviar edema sintomático em algumas pacientes (CAMPION, 2000). Durante a imersão a capacidade vital forçada diminui, bem como o volume expiratório forçado. A ventilação voluntária máxima e o volume de reserva expiratório também diminuem. A capacidade inspiratória aumenta durante a imersão, bem como a freqüência respiratória. O volume corrente continua o mesmo. (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999, p. 274). Os músculos inspiratórios precisam trabalhar contra a pressão hidrostática e pressão intra-abdominal mais alta, causada pelo abaixamento do diafragma; dessa forma, os exercícios na água ajudam a tonificar os músculos respiratórios (CAMPION, 2000). De acordo com Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), há um aumento significativo em volumes diastólico e sistólico finais durante o exercício. O exercício na água resulta também em um débito cardíaco mais alto do que exercícios no solo com a mesma intensidade. A aeróbica na água é um exercício sem sustentação de peso que ocorre em um meio “agradável termicamente”. As alterações hemodinâmicas da imersão podem exigir menos do fluxo sangüíneo uterino do que o exercício no solo. Além disso o edema apresenta-se reduzido. (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999, p. 276). Segundo Ruoti, Morris e Cole (2000), o exercício realizado com a paciente imersa 27 verticalmente, tende a impor menor sobrecarga ao fluxo sangüíneo uterino e reduz o edema e a sustentação de peso sobre a pelve e as extremidades inferiores. Para uma aula com exercícios de movimentos mais constantes, a temperatura ideal da água para a paciente grávida é entre 26oC e 30oC. Para tratamento terapêutico mais lento e individual, uma temperatura de 30oC a 32oC é mais confortável. A aeróbica na água é uma forma segura e benéfica de exercício na gravidez (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). 30 Para a avaliação foi utilizada a ficha de avaliação para gestantes da Clínica Escola de Fisioterapia, contendo a escala visual análoga de dor (ANEXO B). Foi utilizado estetoscópio e esfigmomanômetro (ambos da marca PREMMIUM), para aferição da pressão arterial antes e após a hidroterapia. O tratamento foi realizado na piscina terapêutica das dependências da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, campus Tubarão, onde foram utilizados materiais como “espagueti”, colar cervical, halteres de espuma, step e caneleiras de 1Kg. 3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados Foram realizados dez atendimentos, com duração de cinqüenta minutos, com média de quatro vezes semanais, em horário e dia pré-estabelecidos com as pacientes. Realizou-se avaliação antes e após concluírem os dez atendimentos para que pudessem ser observadas as possíveis alterações no que diz respeito aos desconfortos antes apresentados. Segundo Hanlon (1999), um programa de exercícios benéfico e seguro para gestantes deve conter as seguintes fases: aquecimento, alongamento, exercícios aeróbicos, fortalecimento muscular, desaquecimento e relaxamento. A conduta terapêutica constava das seguintes etapas: aquecimento com caminhada entre as barras paralelas; fortalecimento de bíceps e tríceps braquiais com halteres de espuma (3x10 repetições); fortalecimento de isquiotibiais, quadríceps e adutores de quadril com caneleira de 1 Kg (3x10 repetições); alongamento de MMSS; alongamento de MMII; subida e descida do step; fortalecimento de períneo associado a ante e retroversão de pelve (solicitando a contração perineal durante a retroversão) e agachamento (solicitando a contração perineal durante a descida), (3x10 repetições); fortalecimento de abdominais com a paciente em decúbito dorsal (DD), (3x10 repetições); ao final relaxamento global, realizado 31 com a paciente em DD, onde o fisioterapeuta conduziu o corpo da paciente com movimentos leves. 3.5 Procedimento para análise e interpretação dos dados Os dados obtidos foram analisados de forma descritiva e expostos sob a forma de gráfico e tabela. 32 4 RESULTADOS, ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DOS DADOS Neste estudo foram realizados dez atendimentos hidrocinesioterapêuticos com três gestantes (duas estavam no sexto mês de gestação e uma no sétimo mês), com freqüência média de quatro vezes semanais. No primeiro dia de atendimento foi realizada avaliação fisioterapêutica, onde foram colhidas informações sobre os dados pessoais das pacientes, o tempo de gestação, sentimentos com a descoberta da gravidez, sentimentos em relação ao bebê, alterações emocionais durante a gestação, queixas durante este período, alterações do sistema gastroentestinal, músculo-esquelético, mamas, sistema respiratório, geniturinário, marcha e a prática de atividade física, além de aplicada a escala visual análoga de dor para o principal desconforto encontrado, nestes casos a lombalgia em duas gestantes e a lombociatalgia em uma gestante. Após os dez atendimentos, foi realizada reavaliação constando os mesmos itens. Todas as pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para que fizessem parte do estudo. 4.1 Caracterização dos sujeitos da pesquisa A amostra constou com a participação de três gestantes, primíparas, com média de 35 O período gravídico-puerperal é a fase de maior incidência de transtornos psíquicos na mulher, necessitando de atenção especial para manter ou recuperar o bem-estar, e prevenir dificuldades futuras para o filho (FALCONE et al, 2005). Durante o segundo trimestre, as necessidades de carinho, atenção e proteção intensificam-se. Já no terceiro trimestre a gestante fica mais ansiosa por estar chegando o dia do parto (MIRANDA; ABRANTES, 1998). A própria existência da gravidez introduz modificações na vida emocional da mulher. Assim, existem alterações emocionais que acompanham o processo gestacional (ZUGAIB; SANCOVSKI, 1994). A maioria das mulheres sente-se “diferente” durante a gravidez. Algumas ótimas; outras péssimas. A maioria cansa-se com facilidade e sente-se mais sensível e intuitiva (Organização Mundial da Saúde, 2000). Com a aproximação do final da gestação, a perspectiva de mudanças imediatas e da ocorrência do parto, geralmente se tornam a cerne das preocupações e ansiedades (ZUGAIB; SANCOVSKI, 1994). Estudo realizado por Falcone et al (2005) traz que há uma alta prevalência de transtornos afetivos em gestantes adultas (46,5%) e em adolescentes (37,5%). Segundo Hanlon (1999), o exercício pré-natal pode aumentar a sua sensação de bem-estar, controle e consciência do corpo. De acordo com Artal, Wiswell e Drinkwater (1999), a atividade física durante a gestação promoverá capacidade de medir conquistas, externalização e desvio de conflitos, aumento da sensação de domínio, expulsão da raiva e hostilidade, interação social. A participação de gestantes em exercícios de hidroterapia pode aliviar sentimentos de depressão e isolamento e ajudar a preservar a auto-estima, aumentando a adesão ao programa (KOURY, 2000). 36 Os benefícios da prática de exercício durante a gravidez foram atribuídos à diminuição dos sintomas de desconfortos da gravidez, ao controle da ansiedade e de depressão, ao menor tempo de evolução do trabalho de parto e ao menor índice de parto cesária (CONTI et al, 2003). Para Koury (2000), a maioria das pessoas tem prazer com o movimento na água e experimenta uma profunda sensação de relaxamento no ambiente aquático. As vantagens da atividade física durante a gestação se estende aos aspectos emocionais, contribuindo para que a gestante torne-se mais autoconfiante e satisfeita com a aparência, eleve a auto-estima e apresente maior satisfação na prática dos exercícios (BATISTA et al, 2003). Todas as gestantes podem se beneficiar de um programa de exercícios e relaxamento na piscina. Este tipo de atividade irá promover seu bem-estar (POLDEN; MANTLE, 2000). 4.3 Alterações nas atividades de vida diária Com relação à influência da hidrocinesioterapia sobre as atividades de vida diária, as três pacientes referiram melhoras. Segundo relato da paciente 1, ela está se sentindo mais disposta para realização de suas tarefas diárias. Antes se sentia muito cansada, não tendo ânimo para realizá-las, principalmente devido à lombalgia presente. O mesmo foi relatado pela paciente 2, que se sentia indisposta para o trabalho, pois este exige muito tempo na posição sentada, o que exacerbava a dor lombar. Após o tratamento e a interrupção da dor, esta se sente mais disposta e ativa em relação aos seus afazeres. 37 Já a paciente 3 experimentou um desconforto maior, interferindo com maior intensidade nas suas atividades diárias. Devido à lombociatalgia, a gestante não era capaz de subir as escadas de sua casa, alterando toda sua rotina. Devido à intensidade elevada da dor, tinha dificuldades em certas atividades como deambular e dirigir seu carro. Após 5 atendimentos hidrocinesioterapêuticos, o desconforto músculo-esquelético havia cessado, sendo agora capaz de realizar suas atividades diárias sem intercorrências. Martins e Silva (2005) afirmam que a limitação funcional para as atividades de vida diária e prática também podem ser prejudicadas durante a gestação devido às algias. Segundo Polden e Mantle (2000), um grande número de mulheres grávidas parece sentir dor nas costas ou dor associada às suas articulações pélvicas. A intensidade e a duração da dor geralmente flutua através da gravidez. Em cerca de 50% das mulheres grávidas, a dor é de intensidade e duração suficiente para afetar o seu estilo de vida de alguma forma. As dores nas costas durante a gestação são queixas importantes, tanto pela alta freqüência de mulheres acometidas, quanto pela intensidade da dor e desconforto provocado, além de influenciar de modo negativo a qualidade do sono, disposição física, desempenho no trabalho, vida social, atividades domésticas e lazer (MARTINS; SILVA, 2005). Mais de dois terços das mulheres grávidas se referem à lombalgia como um problema severo, que interfere em suas atividades de vida diária e capacidade de trabalho, além de contribuir para a insônia (FERREIRA; NAKANO, 2001). Para Polden e Mantle (2000), as mudanças de postura e peso, posições para se sentar e trabalhar, inclinação, levantamento e tarefas domésticas devem ser consideradas durante o cuidado com as costas na gravidez. Koury (2000) diz que durante a terapia na piscina, para os pacientes o movimento fica mais fácil e menos doloroso. Muitos experimentam aumento do relaxamento, redução dos espasmos musculares e um aumento da amplitude de movimento (ADM) e força. Relatam 40 A lombalgia na gestação é multifatorial, a gestação por si só pode contribuir para agravar quadros dolorosos prévios ou para o desencadeamento dos casos que se iniciam neste período (FERREIRA; NAKANO, 2001). O primeiro episódio de dor em uma gravidez pode ocorrer em qualquer etapa, mas para a maioria é entre o quarto e sétimo meses (POLDEN; MANTLE, 2000). O exercício durante a gestação reduz e previne as lombalgias, devido à orientação da postura correta da gestante frente à hiperlordose que comumente surge durante a gestação (BATISTA et al, 2003). O simples estar dentro d’água permite que a ação da gravidade atue de forma bem menos intensa, fazendo com que o peso corporal seja aliviado e melhor suportado. Conseqüentemente, a cifolordose compensatória torna-se menos acentuada em meio líquido, melhorando a postura e gerando grande conforto (MIRANDA; ABRANTES, 1998). De acordo com Koury (2000), na fase aguda da dor lombar, o tratamento hidroterapêutico deve enfatizar a redução da dor e do espasmo muscular. 4.5 Considerações quanto à prática de atividade física em meio aquático na gestação Segundo Bates e Hanson (1998), os benefícios terapêuticos do exercício em água aquecida são: promover relaxamento muscular, diminuir a sensibilidade à dor, reduzir espasmos musculares, facilitar a movimentação articular, reduzir a atuação da força gravitacional, aumentar a circulação periférica, melhorar a musculatura respiratória, melhorar a consciência corporal, o equilíbrio e a estabilidade proximal do tronco, melhorar a moral e auto-estima do paciente. Para Prevedel et al (2003), os benefícios da atividade física em imersão foram destacados pela possibilidade de controle do edema gravídico, incremento da diurese e 41 prevenção ou melhora dos desconfortos músculo-esquelético, além de maior gasto energético, aumento da capacidade cardiovascular, relaxamento corporal e controle do estresse. A gestante sofre na água os efeitos da imersão, que geram profundas modificações fisiológicas. A pressão hidrostática e os aspectos circulatórios da imersão são apontados como vantagens do exercício realizado em meio líquido para as gestantes (ALBERTON et al, 2004). A atividade na água é mais recomendada para gestantes, devido à propriedade inerente do corpo na água, isto é, a flutuabilidade. Este tipo de atividade é, geralmente, mais relaxante que outros tipos de exercícios (KATZ, apud BATISTA et al, 2003). A aeróbica na água durante a gestação é um exercício sem sustentação de peso que ocorre em meio “agradável termicamente”. As alterações hemodinâmicas podem exigir menor fluxo sangüíneo uterino que exercícios em solo. A maioria das mulheres comenta que os exercícios são agradáveis e se sentem “mais leves”. Segundo Koury (2000), a água aquecida (30ºC a 34ºC) diminui a tensão e dores musculares, proporcionando um ambiente confortável e relaxante. O Colégio Americano de Ginecologia a Obstetrícia (apud BATISTA et al, 2003), definiu algumas recomendações de interesse na prescrição de programas de exercícios na gravidez. Independente do tipo, as intensidades leve ou moderada são as mais adequadas, freqüência mínima de três vezes semanais, mantidas regularmente; é importante respeitar o limite de 140 bpm para a freqüência cardíaca materna e de 38ºC para a temperatura ambiente. 42 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Durante a gestação, a mulher fica mais vulnerável, exposta a muitas exigências, vivenciando um período de adaptação ou reorganização corporal, hormonal, social e familiar. As alterações hormonais na gestação acarretam mudanças em todo o corpo da gestante, afetando particularmente o sistema músculo-esquelético. Através deste estudo, pôde-se constatar que as três gestantes queixavam-se de algias vertebrais e alteração na prática de suas atividades de vida diária, duas delas diziam-se com alterações emocionais. Com o programa de hidrocinesioterapia proposto, as gestantes relataram estar mais calmas, tranqüilas e relaxadas, com maior disposição para a realização de suas atividades de vida diária. A intensidade das lombalgias e da lombociatalgia reduziu consideravelmente, proporcionando um maior conforto para as pacientes. O plano de tratamento proposto na hidroterapia mostrou-se eficaz para a redução das algias, melhora da auto-estima e disposição para realização das atividades de vida diária. Embora já se reconheça a contribuição da prática de atividade física regular e orientada durante a gestação, não existe consenso no estabelecimento da conduta ideal para essa prática. O exercício, quando bem orientado, controlado, regular e de intensidade leve ou moderada, traz efeitos benéficos sobre a saúde da gestante. 45 Revista Latino-Americana de Enfermagem. v. 9, n. 3, p. 95-100. Ribeirão Preto, maio 2001. Disponível em: <http:// www.scielo.br>. Acesso em: set. 2005. FREITAS, Fernando; MARTINS-COSTA, Sérgio H.; RAMOS, José Geraldo L.; MAGALHÃES, José Antônio. Rotinas em obstetrícia. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. GIL, Antônio Carlos. Método e técnica de pesquisa social. São Paulo: Atlas, 2002. HANLON, Thomas W.; YMCA dos Estados Unidos. Ginástica para gestantes: o guia da YMCA para exercícios pré-natais. São Paulo: Manole, 1999. HERDT, M.; LEONEL, V. Metodologia da pesquisa. Palhoça: Unisul Virtual, 2005. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos. 3. ed. 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( ) NÃO Motivo: Problemas com a amamentação? (fissura, mastite, ingurgitamento...) Como solucionou? 52 Data provável do parto: __/__/__ Início dos movimentos fetais: __/__/__ SISTEMA GASTROINTESTINAL: ( ) apetite aumentado ( ) apetite diminuído ( ) apetite igual ( ) náusea ( ) polifagia ( ) disfagia ( ) regurgitação ( ) azia ( ) laxantes ( ) prisão de ventre ( ) hemorróidas ( ) alimentação – necessidades nutricionais ( ) ingesta hídrica: ___ copos/dia Obs: SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: ( ) fraqueza ( ) fraturas ( ) hipotrofia ( ) deformidades articulares ( ) edema Local: ( ) movimentos limitados ( ) caimbras ( ) dor muscular – tensão muscular Local? ( ) dor lombar ( ) dor no punho ( ) dor no baixo ventre ( ) ganho de peso até o momento: ___kg MAMAS: ( ) aumento da sensibilidade ( ) pigmentação dos mamilos ( ) colostro Quanto tempo? ( ) aumento dos seios ( ) direito ( ) esquerdo ( ) mamilo normal ( ) dir. ( ) esq. ( ) mamilo plano ( ) direito ( ) esquerdo ( ) mamilo invertido ( ) dir. ( ) esq. EXAME FÍSICO: Abdômen (inspeção: forma, cirurgias anteriores, estrias, pigmentação, etc.) Manchas na pele ( ) SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO: Avaliação postural: Hábitos posturais (posturas viciosas e AVD’s: Mudança de postura: Problemas ortopédicos anteriores e no decorrer da gravidez: SISITEMA RESPIRATÓRIO: Freq. Respiratória: ____rpm Utilização da musculatura acessória: ( ) dispnéia ( ) tabagismo SISTEMA GENITURINÁRIO: ( ) incontinência ( ) infecções ( ) disúria ( ) poliúria ___ MARCHA: Dinâmica: Tipo de marcha: