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Guias e Dicas
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caderno de atenção básica á saude infantil, Notas de estudo de Nutrição

descreve sobre a alimentação infantil, desde o aleitamento materno.Voltado para profissionais e estudantesde nutrição que queiram se inteirar mais sobre o assunto.Autoria do Ministério da Saúde.

Tipologia: Notas de estudo

Antes de 2010

Compartilhado em 03/11/2009

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luciana-pereira-da-gama-8 🇧🇷

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Baixe caderno de atenção básica á saude infantil e outras Notas de estudo em PDF para Nutrição, somente na Docsity! SA Ú D E D A C R IA N Ç A Brasília – DF 2009 SA Ú D E D A C R IA N Ç A 23 SAÚDE DA CRIANÇA: Nutrição Infantil Aleitamento Materno e Alimentação Complementar MINISTÉRIO DA SAÚDE SAÚDE DA CRIANÇA: Nutrição Infantil Aleitamento Materno e Alimentação Complementar Brasília – DF 2009 Caderno de Atenção Básica, nº 23 © 2009 Ministério da Saúde Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução total ou parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br Série A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Básica, n. 23 Tiragem: 1.ª edição – 2009 – 35.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Esplanada dos Ministérios, Bloco G, 6º andar, sala 655 CEP: 70058-900 – Brasília – DF Fone: (61)3315-2497 Fone: (61)3315-2850 Home page: http://www.saude.gov.br/dab Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Esplanada dos Ministérios, Bloco G,6º andar, sala 605 CEP: 70058-900 – Brasília – DF Fone: (61)3315-2850 Supervisão Geral: Claunara Schilling Mendonça Coordenação Técnica: Ana Beatriz Pinto de Almeida Vasconcellos Nulvio Lermen Junior Elaboração Técnica: Antonio Garcia Reis Junior Elsa Regina Justo Giugliani Gisele Ane Bortolini Colaboradores: Helen Altoé Duar Janaína Rodrigues Cardoso Lílian Cordova do Espírito Santo Lilian Mara Consolin Poli de Castro Lylian Dalete Soares de Araújo Patrícia Chaves Gentil Sérgio Roberto Barbosa de Jesus Revisão Técnica: Armando Henrique Norman Elisabeth Susana Wartchow Fotos: Créditos cedidos ao Departamento de Atenção Básica Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança: nutrição infantil: aleitamento materno e alimentação complementar / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2009. 112 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 23) ISBN 978-85-334-1561-4 1.Saúde Integral da Criança. 2. Aleitamento Materno. 3. Alimentação Complementar Adequada e Oportuna. 4. Atenção Básica. I. Título. II. Série. CDU 613.95 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2009/ 0092 Em inglês: Child Health: Infant nutrition: breastfeeding and complementary feeding Em espanhol: Salud en la Niñez: nutrición del lactante: lactancia materna y alimentación complementaria EDITORA MS SIA, trecho 4, lotes 540/610 Tels.: (61) 3233-1774/2020 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Documentação e Informação CEP: 71200-040, Brasília – DF Fax: (61) 3233-9558 http://www.saude.gov.br/editora Normalização: Valéria Gameleira da Mota Revisão: Eric Alves e Mara Pamplona Capa e Diagramação: Renato Barbosa APRESENTAÇÃO ............................................................................................................9 1 ALEITAMENTO MATERNO .........................................................................................11 1.1 Introdução ................................................................................................11 1.2 Tipos de Aleitamento Materno ...................................................................12 1.3 Duração da Amamentação.........................................................................12 1.4 Importância do Aleitamento Materno ........................................................13 1.4.1 Evita mortes infantis .....................................................................13 1.4.2 Evita diarréia .................................................................................14 1.4.3 Evita infecção respiratória .............................................................14 1.4.4 Diminui o risco de alergias .............................................................15 1.4.5 Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes ................15 1.4.6 Reduz a chance de obesidade .......................................................15 1.4.7 Melhor nutrição ...........................................................................16 1.4.8 Efeito positivo na inteligência ........................................................16 1.4.9 Melhor desenvolvimento da cavidade bucal ...................................17 1.4.10 Proteção contra câncer de mama ................................................17 1.4.11 Evita nova gravidez ....................................................................17 1.4.12 Menores custos financeiros..........................................................17 1.4.13 Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho .............................18 1.4.14 Melhor qualidade de vida ...........................................................18 1.5 Produção do Leite Materno ........................................................................18 1.6 Características e Funções do Leite Materno ................................................20 1.7 Técnica de Amamentação ..........................................................................21 1.8 Aconselhamento em Amamentação nos Diferentes Momentos...................26 1.8.1 Pré-natal .......................................................................................28 1.8.2 Início da amamentação .................................................................29 1.9 Prevenção e Manejo dos Principais Problemas Relacionados à Amamentação ....................................................................37 1.9.1 Bebê que não suga ou tem sucção fraca .........................................37 1.9.2 Demora na “descida do leite” ........................................................38 SUMÁRIO 1.9.3 Mamilos planos ou invertidos .......................................................38 1.9.4 Ingurgitamento mamário ...............................................................39 1.9.5 Dor nos mamilos/mamilos machucados .........................................40 1.9.6 Candidíase (monilíase) ...................................................................42 1.9.7 Fenômeno de Raynaud ..................................................................43 1.9.8 Bloqueio de ductos lactíferos .........................................................44 1.9.9 Mastite .........................................................................................44 1.9.10 Abscesso mamário .......................................................................46 1.9.11 Galactocele .................................................................................48 1.9.12 Reflexo anormal de ejeção do leite ..............................................48 1.9.13 Pouco leite ..................................................................................48 1.10 Como Manejar o Aleitamento Materno em Situações Especiais? ...............50 1.10.1 Nova gravidez .............................................................................50 1.10.2 Gemelaridade ..............................................................................51 1.10.3 Crianças com más formações orofaciais .......................................54 1.10.4 Crianças portadoras de distúrbios neurológicos ...........................55 1.10.5 Refluxo gastroesofágico ..............................................................55 1.10.6 Mãe com necessidades especiais ..................................................56 1.11 Situações em que há Restrições ao Aleitamento Materno ..........................56 1.12 Apoio dos Serviços de Saúde à Amamentação ..........................................59 1.13 A Importância da Família e da Comunidade no Processo da Amamentação .......................................................................60 1.13.1 Quais os instrumentos de proteção do aleitamento materno no Brasil? ......................................................................62 1.14 Ajuda à Dupla Mãe/Bebê no Processo do Desmame .................................63 2 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR PARA CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS ................................................................................66 2.1 Importância ...............................................................................................66 2.2 Problemas Nutricionais mais Prevalentes na Infância ...................................67 2.3 Formação dos Hábitos Alimentares ............................................................69 2.4 Alimentação Complementar Saudável ........................................................72 2.4.1 Os atributos da alimentação saudável ............................................72 2.4.2 Como orientar para que a criança receba alimentação complementar saudável .............................................75 9 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A APRESENTAÇÃO A infância é um período em que se desenvolve grande parte das potencialidades hu- manas. Os distúrbios que incidem nessa época são responsáveis por graves consequências para indivíduos e comunidades. O aleitamento materno é a mais sábia estratégia natural de vínculo, afeto, proteção e nutrição para a criança e constitui a mais sensível, econômica e eficaz intervenção para redução da morbimortalidade infantil. Permite ainda um grandioso impacto na promoção da saúde integral da dupla mãe/bebê e regozijo de toda a sociedade. Se a manutenção do aleitamento materno é vital, a introdução de alimentos seguros, acessíveis e cultural- mente aceitos na dieta da criança, em época oportuna e de forma adequada, é de notória importância para o desenvolvimento sustentável e eqüitativo de uma nação, para a pro- moção da alimentação saudável em consonância com os direitos humanos fundamen- tais e para a prevenção de distúrbios nutricionais de grande impacto em Saúde Pública. Porém, a implementação das ações de proteção e promoção do aleitamento materno e da adequada alimentação complementar depende de esforços coletivos intersetoriais e constitui enorme desafio para o sistema de saúde, numa perspectiva de abordagem in- tegral e humanizada. Nos últimos 30 anos, as políticas nacionais de apoio ao aleitamento materno se ba- searam eminentemente na perspectiva hospitalar ou no apoio legal, mas houve pouco e incipiente estímulo para estabelecer essas ações no âmbito da Atenção Básica. Da mes- ma forma, a Política Nacional de Alimentação e Nutrição encerra uma lacuna de informa- ção e amparo legal entre hábitos considerados inadequados até então e corrobora para a concepção de novos padrões, aceitos atualmente. Na área da Atenção Básica à Saúde, a Estratégia Saúde da Família, desde a sua cria- ção, no ano de 1993, vem se consolidando como um dos eixos estruturantes do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio de um movimento de expressiva expansão de cobertura populacional, aprimorando em muito o acesso da população às ações de saúde. Dentro desse processo, o Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, o Pacto pela Vida e a Política Nacional de Atenção Básica vieram para contribuir como instrumentos para o fortalecimento da Saúde da Família no âmbito do SUS. Recentemente, o Unicef, em sua publicação “Situação Mundial da Infância 2008 – Sobrevivência Infantil”, reconheceu a Estratégia Saúde da Família como uma das princi- pais políticas adotadas pelo País responsável pela redução da mortalidade infantil nos últi- mos anos. Segundo dados do Unicef, o Brasil ocupa o segundo lugar no ranking de países capazes de atingir a meta de redução da mortalidade infantil em dois terços, de acordo com os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, da Organização Mundial da Saúde. O Brasil apresentou expressiva evolução na redução da mortalidade na infância entre 1990 e 2006, o que permite prever o cumprimento da meta muito antes do pactuado. 10 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Este Caderno faz parte de um trabalho que o Ministério da Saúde vem desen- volvendo no sentido de sensibilizar e dar subsídio aos profissionais da Atenção Básica. Coincide com novas estratégias de abordagem do aleitamento materno e alimentação complementar num contexto de redes de atenção a partir da Atenção Básica. Dessa for- ma, visa a potencializar ações de promoção da alimentação saudável e de apoio ao alei- tamento materno, numa linha de cuidado integral à Saúde da Criança. Ministério da Saúde 11 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 1 ALEITAMENTO MATERNO 1.1 INTRODUÇÃO Amamentar é muito mais do que nutrir a criança. É um processo que envolve inte- ração profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe. Apesar de todas as evidências científicas provando a superioridade da amamenta- ção sobre outras formas de alimentar a criança pequena, e apesar dos esforços de diver- sos organismos nacionais e internacionais, as taxas de aleitamento materno no Brasil, em especial as de amamentação exclusiva, estão bastante aquém do recomendado, e o pro- fissional de saúde tem um papel fundamental na reversão desse quadro. Mas para isso ele precisa estar preparado, pois, por mais competente que ele seja nos aspectos técnicos relacionados à lactação, o seu trabalho de promoção e apoio ao aleitamento materno não será bem sucedido se ele não tiver um olhar atento, abrangente, sempre levando em consideração os aspectos emocionais, a cultura familiar, a rede social de apoio à mulher, entre outros . Esse olhar necessariamente deve reconhecer a mulher como protagonista do seu processo de amamentar, valorizando-a, escutando-a e empoderando-a. Portanto, cabe ao profissional de saúde identificar e compreender o processo do aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar e, a partir dessa compreensão, cuidar tanto da dupla mãe/bebê como de sua família. É necessário que busque formas de interagir com a população para informá-la sobre a importância de adotar uma práti- ca saudável de aleitamento materno. O profissional precisa estar preparado para prestar uma assistência eficaz, solidária, integral e contextualizada, que respeite o saber e a his- tória de vida de cada mulher e que a ajude a superar medos, dificuldades e inseguranças. (CASTRO; ARAÚJO, 2006) Apesar de a maioria dos profissionais de saúde considerar-se favorável ao aleita- mento materno, muitas mulheres se mostram insatisfeitas com o tipo de apoio recebido. Isso pode ser devido às discrepâncias entre percepções do que é apoio na amamentação. As mães que estão amamentando querem suporte ativo (inclusive o emocional), bem como informações precisas, para se sentirem confiantes, mas o suporte oferecido pe- los profissionais costuma ser mais passivo, reativo. Se o profissional de saúde realmente quer apoiar o aleitamento materno, ele precisa entender que tipo de apoio, informação e interação as mães desejam, precisam ou esperam dele. 14 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A a idade, a proteção contra mortes por infecções respiratórias se mantém constante nos primeiros dois anos de vida. Em Pelotas (RS), as crianças menores de 2 meses que não recebiam leite materno tiveram uma chance quase 25 vezes maior de morrer por diar- réia e 3,3 vezes maior de morrer por doença respiratória, quando comparadas com as crianças em aleitamento materno que não recebiam outro tipo de leite. Esses riscos fo- ram menores, mas ainda significativos (3,5 e 2 vezes, respectivamente) para as crianças entre 2 e 12 meses. (VICTORIA et al., 1987) A amamentação previne mais mortes entre as crianças de menor nível socioeconô- mico. Enquanto para os bebês de mães com maior escolaridade o risco de morrerem no primeiro ano de vida era 3,5 vezes maior em crianças não amamentadas, quando com- paradas com as amamentadas, para as crianças de mães com menor escolaridade, esse risco era 7,6 vezes maior (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000). Mas mesmo nos países mais desenvolvidos o aleitamento materno previne mortes infantis. Nos Estados Unidos, por exemplo, calcula-se que o aleitamento materno poderia evitar, a cada ano, 720 mortes de crianças menores de um ano. (CHEN; ROGAN, 2004) Um estudo demonstrou que a amamentação na primeira hora de vida pode ser um fator de proteção contra mortes neonatais. (EDMOND et al., 2006) 1.4.2 Evita diarréia Há fortes evidências de que o leite materno protege contra a diarréia, principal- mente em crianças mais pobres. É importante destacar que essa proteção pode diminuir quando o aleitamento materno deixa de ser exclusivo. Oferecer à criança amamentada água ou chás, prática considerada inofensiva até pouco tempo atrás, pode dobrar o risco de diarréia nos primeiros seis meses. (BROWN et al., 1989; POPKIN et al., 1992) Além de evitar a diarréia, a amamentação também exerce influência na gravidade dessa doença. Crianças não amamentadas têm um risco três vezes maior de desidrata- rem e de morrerem por diarréia quando comparadas com as amamentadas. (VICTORIA et al., 1992) 1.4.3 Evita infecção respiratória A proteção do leite materno contra infecções respiratórias foi demonstrada em vá- rios estudos realizados em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Assim como ocorre com a diarréia, a proteção é maior quando a amamentação é exclusiva nos pri- meiros seis meses. Além disso, a amamentação diminui a gravidade dos episódios de in- fecção respiratória. Em Pelotas (RS), a chance de uma criança não amamentada internar por pneumonia nos primeiros três meses foi 61 vezes maior do que em crianças ama- mentadas exclusivamente (CESAR et al., 1999). Já o risco de hospitalização por bronquio- lite foi sete vezes maior em crianças amamentadas por menos de um mês. (ALBERNAZ; MENEZES; CESAR, 2003) O aleitamento materno também previne otites. (TEELE; KLEIN; ROSNER, 1989) 15 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 1.4.4 Diminui o risco de alergias Estudos mostram que a amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida dimi- nui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes (VAN ODIJK et al., 2003). Assim, retardar a introdução de outros alimentos na dieta da criança pode prevenir o aparecimento de alergias, principalmente naquelas com histórico familiar positivo para essas doenças. A exposição a pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida parece aumentar o risco de alergia ao leite de vaca. Por isso é importante evitar o uso desneces- sário de fórmulas lácteas nas maternidades. 1.4.5 Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes Há evidências sugerindo que o aleitamento materno apresenta benefícios em longo prazo. A OMS publicou importante revisão sobre evidências desse efeito (HORTA et al., 2007). Essa revisão concluiu que os indivíduos amamentados apresentaram pressões sis- tólica e diastólica mais baixas (-1,2mmHg e -0,5mmHg, respectivamente), níveis menores de colesterol total (-0,18mmol/L) e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo 2. Não só o indivíduo que é amamentado adquire proteção contra diabetes, mas tam- bém a mulher que amamenta. Foi descrita uma redução de 15% na incidência de diabetes tipo 2 para cada ano de lactação (STUEBE et al., 2005). Atribui-se essa proteção a uma melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam. A exposição precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) é considerada um importante determinante do Diabetes mellitus Tipo I, podendo aumentar o risco de seu aparecimento em 50%. Estima-se que 30% dos casos poderiam ser prevenidos se 90% das crianças até três meses não recebessem leite de vaca. (GERSTEIN, 1994) 1.4.6 Reduz a chance de obesidade A maioria dos estudos que avaliaram a relação entre obesidade em crianças maiores de 3 anos e tipo de alimentação no início da vida constatou menor freqüência de sobre- peso/obesidade em crianças que haviam sido amamentadas. Na revisão da OMS sobre evidências do efeito do aleitamento materno em longo prazo, os indivíduos amamenta- dos tiveram uma chance 22% menor de vir a apresentar sobrepeso/obesidade (DEWEY, 2003). É possível também que haja uma relação dose/resposta com a duração do alei- tamento materno, ou seja, quanto maior o tempo em que o indivíduo foi amamentado, menor será a chance de ele vir a apresentar sobrepeso/obesidade. Entre os possíveis mecanismos implicados a essa proteção, encontram-se um melhor desenvolvimento da auto-regulação de ingestão de alimentos das crianças amamentadas e a composição única do leite materno participando no processo de “programação metabólica”, alterando, por exemplo, o número e/ou tamanho das células gordurosas ou induzindo o fenômeno de diferenciação metabólica. Foi constatado que o leite de vaca altera a taxa metabólica du- rante o sono de crianças amamentadas, podendo esse fato estar associado com a “pro- gramação metabólica” e o desenvolvimento de obesidade. (HAISMA et al., 2005) 16 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 1.4.7 Melhor nutrição Por ser da mesma espécie, o leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento e o desenvolvimento ótimos da criança pequena, além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies. O leite materno é capaz de suprir sozinho as necessidades nutricionais da criança nos primeiros seis meses e con- tinua sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida, especialmente de proteínas, gorduras e vitaminas. Ilustração da etnia Guarani/Kaiowá, localizada no Mato Grosso do Sul 1.4.8 Efeito positivo na inteligência Há evidências de que o aleitamento materno contribui para o desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos conclui que as crianças amamentadas apresentam van- tagem nesse aspecto quando comparadas com as não amamentadas, principalmente as com baixo peso de nascimento. Essa vantagem foi observada em diferentes idades, (ANDERSON; JOHNSTONE; REMLEY, 1999) inclusive em adultos (HORTENSEN et "A mãe coloca o bebê no colo, da o peito diariamente, sempre que o bebê quiser, passando amor e carinho." 19 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A As mulheres adultas possuem, em cada mama, entre 15 e 25 lobos mamários, que são glândulas túbulo-alveolares constituídas, cada uma, por 20 a 40 lóbulos. Estes, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. Envolvendo os alvéolos, estão as células mioepi- teliais e, entre os lobos mamários, há tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sangüíneos, tecido nervoso e tecido linfático. O leite produzido nos alvéolos é levado até os seios lactíferos por uma rede de ductos. Para cada lobo mamário há um seio lactífero, com uma saída independente no mamilo. A mama, na gravidez, é preparada para a amamentação (lactogênese fase I) sob a ação de diferentes hormônios. Os mais importantes são o estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e o progestogênio, pela formação dos lóbulos. Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, tais como lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica. Apesar de a secreção de pro- lactina estar muito aumentada na gestação, a mama não secreta leite nesse período graças a sua inibição pelo lactogênio placentário. Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, há uma queda acentuada nos níveis sanguíneos maternos de progestogênio, com conseqüente liberação de pro- lactina pela hipófise anterior, iniciando a lactogênese fase II e a secreção do leite. Há tam- bém a liberação de ocitocina durante a sucção, hormônio produzido pela hipófise poste- rior, que tem a capacidade de contrair as células mioepiteliais que envolvem os alvéolos, expulsando o leite neles contido. A produção do leite logo após o nascimento da criança é controlada principalmente por hormônios e a “descida do leite”, que costuma ocorrer até o terceiro ou quarto dia pós-parto, ocorre mesmo se a criança não sugar o seio. Após a “descida do leite”, inicia-se a fase III da lactogênese, também denominada galactopoiese. Essa fase, que se mantém por toda a lactação, depende principalmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama. Quando, por qualquer motivo, o esvazia- mento das mamas é prejudicado, pode haver uma diminuição na produção do leite, por inibição mecânica e química. O leite contém os chamados “peptídeos supressores da lac- tação”, que são substâncias que inibem a produção do leite. A sua remoção contínua com o esvaziamento da mama garante a reposição total do leite removido. Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina. A ocitocina, liberada principalmente pelo estímulo provocado pela sucção da criança, também é disponibilizada em resposta a estímulos condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como moti- vação, autoconfiança e tranqüilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo, a insegurança e a falta de autoconfiança podem inibir a liberação da ocitocina, prejudicando a saída do leite da mama. Nos primeiros dias após o parto, a secreção de leite é pequena, menor que 100ml/ dia, mas já no quarto dia a nutriz é capaz de produzir, em média, 600ml de leite. 20 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Na amamentação, o volume de leite produzido varia, dependendo do quanto a criança mama e da freqüência com que mama. Quanto mais volume de leite e mais ve- zes a criança mamar, maior será a produção de leite. Uma nutriz que amamenta exclusi- vamente produz, em média, 800ml por dia no sexto mês. Em geral, uma nutriz é capaz de produzir mais leite do que a quantidade necessária para o seu bebê. 1.6 CARACTERÍSTICAS E FUNÇÕES DO LEITE MATERNO Apesar de a alimentação variar enormemente, o leite materno, surpreendente- mente, apresenta composição semelhante para todas as mulheres que amamentam do mundo. Apenas as com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado na sua qualida- de e quantidade. Nos primeiros dias, o leite materno é chamado colostro, que contém mais proteí- nas e menos gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite secretado a partir do sétimo ao décimo dia pós-parto. O leite de mães de recém-nascidos prematuros é diferente do de mães de bebês a termo. Veja na Tabela 1 as diferenças entre colostro e leite maduro, entre o leite de mães de prematuros e de bebês a termo e entre o leite materno e o leite de vaca. Este tem muito mais proteínas que o leite humano e essas proteínas são diferen- tes das do leite materno. A principal proteína do leite materno é a lactoalbumina e a do leite de vaca é a caseína, de difícil digestão para a espécie humana. Tabela 1 – Composição do colostro e do leite materno maduro de mães de crianças a termo e pré-termo e do leite de vaca Nutriente Colostro (3–5 dias) Leite Maduro (26–29 dias) Leite de vaca A termo Pré-termo A termo Pré-termo Calorias (kcal/dL) 48 58 62 70 69 Lipídios (g/dL) 1,8 3,0 3,0 4,1 3,7 Proteínas (g/dL) 1,9 2,1 1,3 1,4 3,3 Lactose (g/dL) 5,1 5,0 6,5 6,0 4,8 A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a mama. O leite humano possui numerosos fatores imunológicos que protegem a criança contra infecções. A IgA secretória é o principal anticorpo, atuando contra microorganis- 21 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A mos presentes nas superfícies mucosas. Os anticorpos IgA no leite humano são um refle- xo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, ou seja, ela produz anticorpos contra agentes infecciosos com os quais já teve contato, proporcionando, dessa maneira, prote- ção à criança contra os germens prevalentes no meio em que a mãe vive. A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente constante a partir de então. Além da IgA, o leite materno contém outros fatores de proteção, tais como anti- corpos IgM e IgG, macrófagos, neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator bífido. Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarréia, tais como Shigella, Salmonella e Escherichia coli. Alguns dos fatores de proteção do leite materno são total ou parcialmente destruídos pelo calor, razão pela qual o leite humano pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5 oC por 30 minutos) não tem o mesmo valor biológico que o leite cru. 1.7 TÉCNICA DE AMAMENTAÇÃO Apesar de a sucção do bebê ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito de forma eficiente. Quando o bebê pega a mama adequadamente – o que requer uma abertura ampla da boca, abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola –, forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a for- mação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê. A língua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha (canolamento) que leva o leite até a faringe posterior e esôfago, ativando o reflexo de deglutição. A reti- rada do leite (ordenha) é feita pela língua, graças a um movimento peristáltico rítmico da ponta da língua para trás, que comprime suavemente o mamilo. Enquanto mama no pei- to, o bebê respira pelo nariz, estabelecendo o padrão normal de respiração nasal. O ciclo de movimentos mandibulares (para baixo, para a frente, para cima e para trás) promove o crescimento harmônico da face do bebê. A técnica de amamentação, ou seja, a maneira como a dupla mãe/bebê se posicio- na para amamentar/mamar e a pega/sucção do bebê são muito importantes para que o bebê consiga retirar, de maneira eficiente, o leite da mama e também para não machu- car os mamilos. Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê na amamentação dificulta o posi- cionamento correto da boca do bebê em relação ao mamilo e à aréola, resultando no que se denomina de “má pega”. A má pega dificulta o esvaziamento da mama, levando a uma diminuição da produção do leite. Muitas vezes, o bebê com pega inadequada não 24 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A As roupas da mãe e do bebê são adequadas, sem restringir movimentos? Reco-• menda-se que as mamas estejam completamente expostas, sempre que possível, e o bebê vestido de maneira que os braços fiquem livres. A mãe está confortavelmente posicionada, relaxada, bem apoiada, não curvada • para trás nem para a frente? O apoio dos pés acima do nível do chão é aconse- lhável (uma banquetinha pode ser útil). O corpo do bebê se encontra bem próximo do da mãe, todo voltado para ela, • barriga com barriga? O corpo e a cabeça do bebê estão alinhados (pescoço não torcido)? • O braço inferior do bebê está posicionado de maneira que não fique entre o • corpo do bebê e o corpo da mãe? O corpo do bebê está curvado sobre a mãe, com as nádegas firmemente • apoiadas? O pescoço do bebê está levemente estendido?• A mãe segura a mama de maneira que a aréola fique livre? Não se recomenda • que os dedos da mãe sejam colocados em forma de tesoura, pois dessa maneira podem servir de obstáculo entre a boca do bebê e a aréola. A cabeça do bebê está no mesmo nível da mama, com o nariz na altura do • mamilo? A mãe espera o bebê abrir bem a boca e abaixar a língua antes de colocá-lo • no peito? O bebê abocanha, além do mamilo, parte da aréola (aproximadamente 2cm • além do mamilo)? É importante lembrar que o bebê retira o leite comprimindo os seios lactíferos com as gengivas e a língua. O queixo do bebê toca a mama? • As narinas do bebê estão livres?• O bebê mantém a boca bem aberta colada na mama, sem apertar os lábios?• Os lábios do bebê estão curvados para fora, formando um lacre? Para visualizar o lá-• bio inferior do bebê, muitas vezes é necessário pressionar a mama com as mãos. A língua do bebê encontra-se sobre a gengiva inferior? Algumas vezes a língua é • visível; no entanto, na maioria das vezes, é necessário abaixar suavemente o lábio inferior para visualizar a língua. A língua do bebê está curvada para cima nas bordas laterais? • O bebê mantém-se fixado à mama, sem escorregar ou largar o mamilo?• As mandíbulas do bebê estão se movimentando?• A deglutição é visível e/ou audível?• 25 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A É sempre útil lembrar a mãe de que é o bebê que vai à mama e não a mama que vai ao bebê. Para isso, a mãe pode, com um rápido movimento, levar o bebê ao peito quando ambos estiverem prontos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) destaca quatro pontos-chave que carac- terizam o posicionamento e pega adequados: Pontos-chave do posicionamento adequado Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo;1. Corpo do bebê próximo ao da mãe;2. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido);3. Bebê bem apoiado.4. Pontos-chave da pega adequada Mais aréola visível acima da boca do bebê;1. Boca bem aberta;2. Lábio inferior virado para fora;3. Queixo tocando a mama.4. Os seguintes sinais são indicativos de técnica inadequada de amamentação: Bochechas do bebê encovadas a cada sucção;• Ruídos da língua;• Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada;• 26 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o • bebê solta a mama; Dor na amamentação;• Quando a mama está muito cheia, a aréola pode estar tensa, endurecida, dificul- tando a pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da mamada, retirar manualmente um pouco de leite da aréola ingurgitada. 1.8 ACONSELHAMENTO EM AMAMENTAÇÃO NOS DIFERENTES MOMENTOS Não basta ao profissional de saúde ter conhecimentos básicos e habilidades em alei- tamento materno. Ele precisa ter também competência para se comunicar com eficiência, o que se consegue mais facilmente usando a técnica do aconselhamento em amamentação. Aconselhar não significa dizer à mulher o que ela deve fazer; significa ajudá-la a tomar de- cisões, após ouvi-la, entendê-la e dialogar com ela sobre os prós e contras das opções. No aconselhamento, é importante que as mulheres sintam que o profissional se inte- ressa pelo bem-estar delas e de seus filhos para que elas adquiram confiança e se sintam apoiadas e acolhidas. Em outras palavras, o aconselhamento, por meio do diálogo, ajuda a mulher a tomar decisões, além de desenvolver sua confiança no profissional. Os seguintes recursos são muito utilizados no aconselhamento, não só em ama- mentação, mas em diversas circunstâncias: Praticar a comunicação não-verbal (gestos, expressão facial). Por exem-• plo, sorrir, como sinal de acolhimento; balançar a cabeça afirmativamente, como sinal de interesse; tocar na mulher ou no bebê, quando apropriado, como sinal de empatia; Remover barreiras como mesa, papéis, promovendo uma maior aproxi-• mação entre a mulher e o profissional de saúde; Usar linguagem simples, acessível a quem está ouvindo;• Dar espaço para a mulher falar. Para isso, é necessário dedicar tempo para • ouvir, prestando atenção no que a mãe está dizendo e no significado de suas falas. Como sinal de interesse, podem ser utilizadas expressões como: “Ah é? Mmm... Aha!” Algumas mulheres têm dificuldades de se expressar. Nesse caso, algumas técnicas são úteis, tais como fazer perguntas abertas, dando mais espaço para a mulher se expressar. Essas perguntas em geral começam por: Como? O quê? Quando? Onde? Por quê? Por exemplo, em vez de perguntar se o bebê está sendo amamentado, perguntar como ela está alimentando o bebê. Outra técnica que pode incentivar as mulheres a falarem mais é devolver o que a mãe diz. Por exemplo, se a mãe relata que a criança chora muito à noite, o profissional pode fazer a mãe falar 29 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A tar e fortalecer os mamilos durante a gravidez, como esticar os mamilos com os dedos, esfregá-los com buchas ou toalhas ásperas, não são recomendadas, pois na maioria das vezes não funcionam e podem ser prejudiciais, podendo inclusive induzir o trabalho de parto. O uso de conchas ou sutiãs com um orifício central para alongar os mamilos tam- bém não tem se mostrado eficaz. A maioria dos mamilos curtos apresenta melhora com o avançar da gravidez, sem nenhum tratamento. Os mamilos costumam ganhar elastici- dade durante a gravidez e o grau de inversão dos mamilos invertidos tende a diminuir em gravidezes subseqüentes. Nos casos de mamilos planos ou invertidos, a intervenção logo após o nascimento do bebê é mais importante e efetiva do que intervenções no perío- do pré-natal. O uso de sutiã adequado ajuda na sustentação das mamas, pois na gestação elas apresentam o primeiro aumento de volume. Se ao longo da gravidez a mulher não notou aumento nas suas mamas, é importan- te fazer um acompanhamento rigoroso do ganho de peso da criança após o nascimento, pois é possível tratar-se de insuficiência de tecido mamário. 1.8.2 Início da amamentação Os primeiros dias após o parto são fundamentais para o sucesso da amamentação. É um período de intenso aprendizado para a mãe e o bebê. Os seguintes aspectos devem ser discutidos com as mães que planejam amamen- tar os seus filhos: 1.8.2.1 Comportamento normal do bebê O entendimento da mãe e das pessoas que vão conviver com o bebê sobre as ne- cessidades deste é fundamental para a tranqüilidade de todos os membros da família. O comportamento dos recém-nascidos é muito variável e depende de vários fa- tores, como idade gestacional, personalidade e sensibilidade do bebê, experiências intra- uterinas, vivências do parto e diversos fatores ambientais, incluindo o estado emocional da mãe. É importante lembrar à mãe que cada bebê é único, respondendo de maneiras diferentes às diversas experiências. Comparações com filhos anteriores ou com outras crianças podem atrapalhar a interação entre a mãe e o bebê. Algumas crianças demandam (choram) mais que outras e apresentam maiores difi- culdades na passagem da vida intra-uterina para a vida extra-uterina. Essas crianças, com freqüência, frustram as expectativas maternas (a de ter um bebê “bonzinho”) e essa frus- tração muitas vezes é percebida pela criança, que responde aumentando ainda mais a demanda. Uma importante causa de desmame é o choro do bebê. As mães, com freqüên- cia, o interpretam como fome ou cólicas. Elas devem ser esclarecidas que existem mui- tas razões para o choro, incluindo adaptação à vida extra-uterina e tensão no ambiente. Na maioria das vezes os bebês se acalmam se aconchegados ou se colocados no peito, o que reforça a sua necessidade de se sentirem seguros e protegidos. As mães que ficam 30 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A tensas, frustradas e ansiosas com o choro dos bebês tendem a transmitir esses sentimen- tos a eles, causando mais choro, podendo instalar-se um ciclo vicioso. É comum algumas mães rotularem os seus bebês de “bravos”. Uma atitude de so- lidariedade e entendimento das necessidades dos seus bebês traria mais tranqüilidade a ambos. A mãe provavelmente passaria a olhar de um modo diferente o seu bebê, não mais o rotulando de “bravo”, e sim como vivenciando uma experiência difícil em alguns momentos. Muitas mães queixam-se de que os seus bebês “trocam o dia pela noite”. Os re- cém-nascidos costumam manter, nos primeiros dias, o ritmo ao qual estavam acostuma- dos dentro do útero. Assim, as crianças que no útero costumavam ser mais ativas à noite vão necessitar de alguns dias para se adaptarem ao ciclo dia/noite. Portanto, as mães de- vem ser tranqüilizadas quanto a esse eventual comportamento do bebê. A interação entre a mãe e o bebê nos primeiros dias é muito importante para o sucesso da amamentação e uma futura relação harmônica. A mãe deve ser orientada a responder prontamente às necessidades do seu bebê, não temendo que isso vá deixá-lo “manhoso” ou “superdependente” mais tarde. Carinho, proteção e pronto atendimento das necessidades do bebê só tendem a aumentar a sua confiança, favorecendo a sua in- dependência em tempo apropriado. Hoje se sabe que os bebês têm competências que antes eram ignoradas, e as mães (e pais e familiares) devem saber disso para melhor interagirem com eles, além de tornar a interação mais gratificante. O melhor momento de interagir com a criança é quando ela se encontra no es- tado quieto-alerta. Nesse estado o bebê encontra-se quieto, mas alerta, com os olhos bem abertos, como se estivesse prestando atenção. Na primeira hora de vida, esse esta- do de consciência predomina, favorecendo a interação. A separação da mãe e do bebê e a sedação da mãe logo após o parto privam a dupla desse momento tão especial. Ao longo do dia e da noite a criança encontra-se no estado quieto-alerta vá rias vezes, por períodos curtos. Durante e após intensa interação, os bebês necessitam de freqüentes períodos de repouso. Para uma melhor interação com o bebê, é interessante que a mãe, o pai e outros familiares saibam que alguns recém-nascidos a termo, em situações especiais (principal- mente no estado quieto-alerta), são capazes de: Ir ao encontro da mama da mãe por si próprios logo após o nascimento, se • colocados no tórax dela. Dessa maneira eles decidem por si o momento da primeira mamada, que ocorre em média aos 40 minutos de vida; Reconhecer a face da mãe após algumas horas de vida. O bebê enxerga • melhor a uma distância de 20 a 25cm, a mesma que separa os olhos do bebê e o rosto da mãe durante as mamadas; 31 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Ter contato olho a olho;• Reconhecer e mostrar interesse por cores primárias – vermelho, azul e • amarelo; Seguir um objeto com os olhos e, às vezes, virar a cabeça na sua direção;• Distinguir tipos de sons, tendo preferência pela voz humana, em especial a • da mãe, e pelos sons agudos; Determinar a direção do som;• Reconhecer sabores, tendo preferência por doces;• Reconhecer e distinguir diferentes cheiros; com um ou dois dias de vida • reconhece o cheiro da mãe; Imitar expressões faciais logo após o nascimento;• Alcançar objetos.• 1.8.2.2 Número de mamadas por dia Recomenda-se que a criança seja amamentada sem restrições de horários e de tempo de permanência na mama. É o que se chama de amamentação em livre deman- da. Nos primeiros meses, é normal que a criança mame com freqüência e sem horários regulares. Em geral, um bebê em aleitamento materno exclusivo mama de oito a 12 ve- zes ao dia. Muitas mães, principalmente as que estão inseguras e as com baixa auto-es- tima, costumam interpretar esse comportamento normal como sinal de fome do bebê, leite fraco ou pouco leite, o que pode resultar na introdução precoce e desnecessária de suplementos. O tamanho das mamas pode exercer alguma influência no número de mamadas da criança por dia. As mulheres com mamas mais volumosas têm uma maior capacidade de armazenamento de leite e por isso podem ter mais flexibilidade com relação à freqüência das mamadas (DALY; HARTMANN, 1995). Já as mulheres com mamas pequenas podem necessitar amamentar com mais freqüência devido a sua pequena capacidade de arma- zenamento do leite. No entanto, o tamanho da mama não tem relação com a produção do leite, ou seja, as mamas grandes e pequenas em geral têm a capacidade de secretarem o mesmo volume de leite em um dia. 1.8.2.3 Duração das mamadas O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser fixado, haja vista que o tempo necessário para esvaziar uma mama varia para cada dupla mãe/bebê e, numa mesma dupla, pode variar dependendo da fome da criança, do intervalo transcor- rido desde a última mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros. O mais importante é que a mãe dê tempo suficiente à criança para ela esvaziar adequada- mente a mama. Dessa maneira, a criança recebe o leite do final da mamada, que é mais calórico, promovendo a sua saciedade e, conseqüentemente, maior espaçamento entre 34 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A A alimentação ideal de uma nutriz pode não ser acessível para muitas mulheres de famílias com baixa renda, o que pode desestimulá-las a amamentar seus filhos. Por isso, a orientação alimentar de cada nutriz deve ser feita levando-se em consideração, além das preferências e dos hábitos culturais, a acessibilidade aos alimentos. É importante lembrar que as mulheres produzem leite de boa qualidade mesmo consumindo dietas subótimas. É preciso estar atento para o risco de hipovitaminose B em crianças amamentadas por mães vegetarianas, haja vista que essa vitamina não é encontrada em vegetais. É im- portante também certificar-se de que as nutrizes vegetarianas estão ingerindo quantida- de suficiente de proteínas. Como regra geral, as mulheres que amamentam não necessitam evitar determi- nados alimentos. Entretanto, se elas perceberem algum efeito na criança de algum com- ponente de sua dieta, pode-se indicar a prova terapêutica: retirar o alimento da dieta por algum tempo e reintroduzi-lo, observando atentamente a reação da criança. Caso os si- nais e/ou sintomas da criança melhorem substancialmente com a retirada do alimento e piorem com a sua reintrodução, ele deve ser evitado. O leite de vaca é um dos principais alimentos implicados no desenvolvimento de alergias alimentares. As mulheres que amamentam devem ser encorajadas a ingerir líquidos em quanti- dades suficientes para saciar a sua sede. Entretanto, líquidos em excesso devem ser evi- tados, pois não aumentam a produção de leite, podendo até diminuí-la. 1.8.3.2 Retorno da mãe ao trabalho O trabalho materno fora do lar pode ser um importante obstáculo à amamentação, em especial a exclusiva. A manutenção da amamentação nesse caso depende do tipo de ocupação da mãe, do número de horas no trabalho, das leis e de relações trabalhistas, do suporte ao aleitamento materno na família, na comunidade e no ambiente de trabalho e, em especial, das orientações dos profissionais de saúde para a manutenção do aleitamen- to materno em situações que exigem a separação física entre mãe e bebê. Para as mães manterem a lactação após retornarem ao trabalho, é importante que o profissional de saúde estimule os familiares, em especial o companheiro, quando pre- sente, a dividir as tarefas domésticas com a nutriz e oriente a mãe trabalhadora quanto a algumas medidas que facilitam a manutenção do aleitamento materno, listadas a seguir: Antes do retorno ao trabalho Manter o aleitamento materno exclusivo;• Conhecer as facilidades para a retirada e armazenamento do leite no local • de trabalho (privacidade, geladeira, horários); Praticar a ordenha do leite (de preferência manualmente) e congelar o leite • para usar no futuro. Iniciar o estoque de leite 15 dias antes do retorno ao trabalho. 35 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Após o retorno ao trabalho Amamentar com freqüência quando estiver em casa, inclusive à noite;• Evitar mamadeiras; oferecer a alimentação por meio de copo e colher;• Durante as horas de trabalho, esvaziar as mamas por meio de ordenha e guar-• dar o leite em geladeira. Levar para casa e oferecer à criança no mesmo dia ou no dia seguinte ou congelar. Leite cru (não pasteurizado) pode ser conservado em geladeira por 12 horas e, no freezer ou congelador, por 15 dias; Para alimentar o bebê com leite ordenhado congelado, este deve ser des-• congelado, de preferência dentro da geladeira. Uma vez descongelado, o leite deve ser aquecido em banho-maria fora do fogo. Antes de oferecê-lo à criança, ele deve ser agitado suavemente para homogeneizar a gordura; Realizar ordenha, de preferência manual, da seguinte maneira;• Dispor de vasilhame de vidro esterilizado para receber o leite, preferen-• cialmente vidros de boca larga com tampas plásticas que possam ser sub- metidos à fervura durante mais ou menos 20 minutos. Procurar um local tranqüilo para esgotar o leite; Prender os cabelos;• Usar máscara ou evitar falar, espirrar ou tossir enquanto estiver ordenhan-• do o leite; Ter à mão pano úmido limpo e lenços de papel para limpeza das mãos;• Lavar cuidadosamente as mãos e antebraços. Não há necessidade de lavar • os seios freqüentemente; 36 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Secar as mãos e antebraços com toalha limpa ou de papel;• Posicionar o recipiente onde será coletado o leite materno (copo, xícara, • caneca ou vidro de boca larga) próximo ao seio; Massagear delicadamente a mama como um todo com movimentos circu-• lares da base em direção à aréola; Procurar estar relaxada, sentada ou em pé, em posição confortável. Pensar • no bebê pode auxiliar na ejeção do leite; Curvar o tórax sobre o abdômen, para facilitar a saída do leite e aumentar • o fluxo; Com os dedos da mão em forma de “C”, colocar o polegar na aréola ACI-• MA do mamilo e o dedo indicador ABAIXO do mamilo na transição aréola- mama, em oposição ao polegar, sustentando o seio com os outros dedos; Usar preferencialmente a mão esquerda para a mama esquerda e a mão • direita para a mama direita, ou usar as duas mãos simultaneamente (uma em cada mama ou as duas juntas na mesma mama – técnica bimanual); Pressionar suavemente o polegar e o dedo indicador, um em direção ao • outro, e levemente para dentro em direção à parede torácica. Evitar pres- sionar demais, pois pode bloquear os ductos lactíferos; Pressionar e soltar, pressionar e soltar. A manobra não deve doer se a • técnica estiver correta. A princípio o leite pode não fluir, mas depois de pressionar algumas vezes o leite começará a pingar. Poderá fluir em jorros se o reflexo de ocitocina for ativo; Desprezar os primeiros jatos, assim, melhora a qualidade do leite pela re-• dução dos contaminantes microbianos; Mudar a posição dos dedos ao redor da aréola para esvaziar todas as áreas; • Alternar a mama quando o fluxo de leite diminuir, repetindo a massagem e • o ciclo várias vezes. Lembrar que ordenhar leite de peito adequadamente leva mais ou menos 20 a 30 minutos, em cada mama, especialmente nos primeiros dias, quando apenas uma pequena quantidade de leite pode ser produzida; Podem ser ordenhados os dois seios simultaneamente em um único va-• silhame de boca larga ou em dois vasilhames separados, colocados um embaixo de cada mama. O leite ordenhado deve ser oferecido à criança de preferência utilizando-se copo, xícara ou colher. Para isso, é necessário que o profissional de saúde demonstre como oferecer o leite à criança. A técnica recomendada é a seguinte: Acomodar o bebê desperto e tranqüilo no colo, na posição sentada ou se-• mi-sentada, sendo que a cabeça forme um ângulo de 90º com o pescoço; 39 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 1.9.4 Ingurgitamento mamário No ingurgitamento mamário, há três componentes básicos: (1) congestão/aumen- to da vascularização da mama; (2) retenção de leite nos alvéolos; e (3) edema decorrente da congestão e obstrução da drenagem do sistema linfático. Como resultado, há a com- pressão dos ductos lactíferos, o que dificulta ou impede a saída do leite dos alvéolos. Não havendo alívio, a produção do leite pode ser interrompida, com posterior reabsorção do leite represado. O leite acumulado na mama sob pressão torna-se mais viscoso; daí a origem do termo “leite empedrado”. É importante diferenciar o ingurgitamento fisiológico, que é normal, do patológi- co. O primeiro é discreto e representa um sinal positivo de que o leite está “descendo”, não sendo necessária qualquer intervenção. Já no ingurgitamento patológico, a mama fica excessivamente distendida, o que causa grande desconforto, às vezes acompanhado de febre e mal-estar. Pode haver áreas difusas avermelhadas, edemaciadas e brilhantes. Os mamilos ficam achatados, dificultando a pega do bebê, e o leite muitas vezes não flui com facilidade. O ingurgitamento patológico ocorre com mais freqüência entre as primíparas, aproximadamente três a cinco dias após o parto. Leite em abundância, início tardio da amamentação, mamadas infreqüentes, restrição da duração e freqüência das mamadas e sucção ineficaz do bebê favorecem o aparecimento do ingurgitamento. Portanto, ama- mentação em livre demanda, iniciada o mais cedo possível, preferencialmente logo após o parto, e com técnica correta, e o não uso de complementos (água, chás e outros leites) são medidas eficazes na prevenção do ingurgitamento. 1.9.4.1 Manejo Se o ingurgitamento mamário patológico não pode ser evitado, recomendam-se as seguintes medidas: Ordenha manual da aréola, se ela estiver tensa, antes da mamada, para que • ela fique macia, facilitando, assim, a pega adequada do bebê; Mamadas freqüentes, sem horários preestabelecidos (livre demanda); • Massagens delicadas das mamas, com movimentos circulares, particular-• mente nas regiões mais afetadas pelo ingurgitamento; elas fluidificam o leite viscoso acumulado, facilitando a retirada do leite, e são importantes estímu- los do reflexo de ejeção do leite, pois promovem a síntese de ocitocina; Uso de analgésicos sistêmicos/antiinflamatórios. Ibuprofeno é considerado • o mais efetivo, auxiliando também na redução da inflamação e do edema. Paracetamol ou Dipirona podem ser usados como alternativas; Suporte para as mamas, com o uso ininterrupto de sutiã com alças largas e • firmes, para aliviar a dor e manter os ductos em posição anatômica; Compressas frias (ou gelo envolto em tecido), em intervalos regulares após • ou nos intervalos das mamadas; em situações de maior gravidade, podem ser feitas de duas em duas horas. Importante: o tempo de aplicação das 40 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A compressas frias não deve ultrapassar 20 minutos devido ao efeito rebo- te, ou seja, um aumento de fluxo sanguíneo para compensar a redução da temperatura local. As compressas frias provocam vasoconstrição tem- porária pela hipotermia, o que leva à redução do fluxo sangüíneo, com conseqüente redução do edema, aumento da drenagem linfática e menor produção do leite, devida à redução da oferta de substratos necessários à produção do leite; Se o bebê não sugar, a mama deve ser ordenhada manualmente ou com • bomba de sucção. O esvaziamento da mama é essencial para dar alívio à mãe, diminuir a pressão dentro dos alvéolos, aumentar a drenagem da linfa e do edema e não comprometer a produção do leite, além de prevenir a ocorrência de mastite. 1.9.5 Dor nos mamilos/mamilos machucados É comum a mulher sentir dor discreta ou mesmo moderada nos mamilos no co- meço das mamadas, devido à forte sucção deles e da aréola. Essa dor pode ser conside- rada normal e não deve persistir além da primeira semana. No entanto, ter os mamilos muito doloridos e machucados, apesar de muito comuns, não é normal e requer inter- venção. A causa mais comum de dor para amamentar se deve a lesões nos mamilos por posicionamento e pega inadequados. Outras causas incluem mamilos curtos, planos ou invertidos, disfunções orais na criança, freio de língua excessivamente curto, sucção não nutritiva prolongada, uso impróprio de bombas de extração de leite, não interrupção adequada da sucção da criança quando for necessário retirá-la do peito, uso de cremes e óleos que causam reações alérgicas nos mamilos, uso de protetores de mamilo (inter- mediários) e exposição prolongada a forros úmidos. O mito de que mulheres de pele clara são mais vulneráveis a lesões mamilares que mulheres com pele escura nunca se confirmou. Trauma mamilar, traduzido por eritema, edema, fissuras, bolhas, “marcas” brancas, amarelas ou escuras, hematomas ou equimoses, é uma importante causa de desmame e, por isso, a sua prevenção é muito importante, o que pode ser conseguido com as se- guintes medidas: Amamentação com técnica adequada (posicionamento e pega adequados);• Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondo-os ao ar • livre ou à luz solar e trocas freqüentes dos forros utilizados quando há va- zamento de leite; Não uso de produtos que retiram a proteção natural do mamilo, como • sabões, álcool ou qualquer produto secante; 41 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Amamentação em livre demanda – a criança que é colocada no peito assim • que dá os primeiros sinais de que quer mamar vai ao peito com menos fome, com menos chance de sugar com força excessiva; Evitar ingurgitamento mamário;• Ordenha manual da aréola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o • que aumenta a sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada; Introdução do dedo indicador ou mínimo pela comissura labial (canto) da • boca do bebê, se for preciso interromper a mamada, de maneira que a sucção seja interrompida antes de a criança ser retirada do seio; Não uso de protetores (intermediários) de mamilo, pois eles, além de não • serem eficazes, podem ser a causa do trauma mamilar. Lesão mamilar por má pega 1.9.5.1 Manejo As lesões mamilares são muito dolorosas e, com freqüência, são a porta de entra- da para bactérias. Por isso, além de corrigir o problema que está causando a dor mamilar (na maioria das vezes a má pega), faz-se necessário intervir para aliviar a dor e promover a cicatrização das lesões o mais rápido possível. Em primeiro lugar, podem-se sugerir as seguintes medidas de conforto, que visam a minimizar o estímulo aos receptores da dor localizados na derme do mamilo e da aréola: Início da mamada pela mama menos afetada;• Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desenca-• dear o reflexo de ejeção de leite, evitando dessa maneira que a criança tenha que sugar muito forte no início da mamada para desencadear o reflexo; 44 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A ou 30–60mg, uma vez ao dia, para a formulação de liberação lenta. As mulheres com essa condição devem evitar uso de drogas vasoconstritoras, tais como cafeína e nicotina. 1.9.8 Bloqueio de ductos lactíferos O bloqueio de ductos lactíferos ocorre quando o leite produzido numa determina- da área da mama, por alguma razão, não é drenado adequadamente. Com freqüência, isso ocorre quando a mama não está sendo esvaziada adequadamente, o que pode acon- tecer quando a amamentação é infreqüente ou quando a criança não está conseguindo remover o leite da mama de maneira eficiente. Pode ser causado também quando existe pressão local em uma área, como, por exemplo, um sutiã muito apertado, ou como con- seqüência do uso de cremes nos mamilos, obstruindo os poros de saída do leite. Tipicamente, a mulher com bloqueio de ductos lactíferos apresenta nódulos locali- zados, sensíveis e dolorosos, acompanhados de dor, vermelhidão e calor na área envol- vida. Em geral, a febre não faz parte do quadro clínico. Às vezes, essa condição está asso- ciada a um pequeno, quase imperceptível, ponto branco na ponta do mamilo, que pode ser muito doloroso durante as mamadas. Qualquer medida que favoreça o esvaziamento completo da mama irá atuar na prevenção do bloqueio de ductos lactíferos. Assim, técnica correta de amamentação e mamadas freqüentes reduzem a chance dessa complicação, como também o uso de sutiã que não bloqueie a drenagem do leite e a restrição ao uso de cremes nos mamilos. 1.9.8.1 Manejo O tratamento dessa condição deve ser instituído precoce e energicamente, para que o processo não evolua para mastite. As seguintes medidas são necessárias para o desbloqueio de um ducto lactífero: Mamadas freqüentes;• Utilização de distintas posições para amamentar, oferecendo primeiramen-• te a mama afetada, com o queixo do bebê direcionado para a área afetada, o que facilita a retirada do leite do local; Calor local (compressas mornas) e massagens suaves na região atingida, na • direção do mamilo, antes e durante as mamadas; Ordenha manual da mama ou com bomba de extração de leite caso a • criança não esteja conseguindo esvaziá-la; Remoção do ponto esbranquiçado na ponta do mamilo, caso esteja presen-• te, esfregando-o com uma toalha ou utilizando uma agulha esterilizada. 1.9.9 Mastite Mastite é um processo inflamatório de um ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado é o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que pode progredir ou não para uma infecção bacteriana. Ela ocorre mais comumente na segun- 45 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A da e terceira semanas após o parto e raramente após a 12a semana. A estase do leite é o evento inicial da mastite e o aumento de pressão intraductal causado por ela leva ao achatamento das células alveolares e formação de espaços entre as células. Por esse es- paço passam alguns componentes do plasma para o leite e do leite para o tecido inters- ticial da mama, causando uma resposta inflamatória. O leite acumulado, a resposta in- flamatória e o dano tecidual resultante favorecem a instalação da infecção, comumente pelo Staphylococcus (aureus e albus) e ocasionalmente pela Escherichia coli e Streptococcus (α-,β- e não hemolítico), sendo as fissuras, na maioria das vezes, a porta de entrada da bactéria. Qualquer fator que favoreça a estagnação do leite materno predispõe ao apa- recimento de mastite, incluindo mamadas com horários regulares, redução súbita no nú- mero de mamadas, longo período de sono do bebê à noite, uso de chupetas ou mama- deiras, não esvaziamento completo das mamas, freio de língua curto, criança com sucção fraca, produção excessiva de leite, separação entre mãe e bebê e desmame abrupto. A fadiga materna é tida como um facilitador para a instalação da mastite. As mulheres que já tiveram mastite na lactação atual ou em outras lactações têm mais chance de desen- volver outras mastites por causa do rompimento da integridade da junção entre as célu- las alveolares. Nem sempre é fácil distinguir a mastite infecciosa da não-infecciosa apenas pelos sinais e sintomas. Em ambas, a parte afetada da mama encontra-se dolorosa, vermelha, edemaciada e quente. Quando há infecção, costuma haver mal-estar importante, febre alta (acima de 38 oC) e calafrios. O sabor do leite materno costuma alterar-se nas mastites, tornando-se mais salga- do devido a um aumento dos níveis de sódio e uma diminuição dos níveis de lactose. Tal alteração de sabor pode ocasionar rejeição do leite pela criança. A produção do leite pode ser afetada na mama comprometida, com diminuição do volume secretado durante o quadro clínico, bem como nos dias subseqüentes. Isso se deve à diminuição de sucção da criança na mama afetada, diminuição das concentrações de lactose ou dano do tecido alveolar. As medidas de prevenção da mastite são as mesmas do ingurgitamento mamário, do bloqueio de ductos lactíferos e das fissuras, bem como manejo precoce desses problemas. Mastite 46 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 1.9.9.1 Manejo O tratamento da mastite deve ser instituído o mais precocemente possível, pois sem o tratamento adequado e em tempo oportuno a mastite pode evoluir para abscesso mamário, uma complicação grave. O tratamento inclui os seguintes componentes: Esvaziamento adequado da mama: esse é o componente mais importante • do tratamento da mastite. Preferencialmente a mama deve ser esvaziada pelo próprio recém-nascido, pois, apesar da presença de bactérias no leite materno, quando há mastite, a manutenção da amamentação está indicada por não oferecer riscos ao recém-nascido a termo sadio (AMERICAN ACA- DEMY OF PEDIATRICS, 2000). A retirada manual do leite após as mama- das pode ser necessária se não houve um esvaziamento adequado; Antibioticoterapia: indicada quando houver sintomas graves desde o iní-• cio do quadro, fissura mamilar e ausência de melhora dos sintomas após 12–24 horas da remoção efetiva do leite acumulado. As opções são: Ce- falexina 500mg, por via oral, de seis em seis horas, Amoxicilina 500mg ou Amoxicilina associada ao Ácido Clavulânico (500mg/125mg), por via oral, de oito em oito horas. Em pacientes alérgicas a essas drogas, está indicada a Eritromicina 500mg, por via oral, de seis em seis horas. Em todos os casos, os antibióticos devem ser utilizados por, no mínimo, 10 dias, pois tratamen- tos mais curtos apresentam alta incidência de recorrência; Se não houver regressão dos sintomas após 48 horas do início da antiobio- ticoterapia, deve ser considerada a possibilidade de abscesso mamário e de encaminhamento para unidade de referência, para eventual avaliação diag- nóstica especializada e revisão da antibioticoterapia. Diante dessa situação, é importante que o profissional agende retorno da mãe à unidade de saúde e que a unidade ofereça acesso sob demanda espontânea, para garantir a continuidade do cuidado; Suporte emocional: esse componente do tratamento da mastite é muitas • vezes negligenciado, apesar de ser muito importante, pois essa condição é muito dolorosa, com comprometimento do estado geral; Outras medidas de suporte: repouso da mãe (de preferência no leito); • analgésicos ou antiinflamatórios não-esteróides, como ibuprofeno; líquidos abundantes; iniciar a amamentação na mama não afetada; e usar sutiã bem firme. 1.9.10 Abscesso mamário O abscesso mamário, em geral, é causado por mastite não tratada ou com trata- mento iniciado tardiamente ou ineficaz. É comum após a interrupção da amamentação na mama afetada pela mastite sem o esvaziamento adequado do leite por ordenha . O diagnóstico é feito basicamente pelo quadro clínico: dor intensa, febre, mal-es- tar, calafrios e presença de áreas de flutuação à palpação no local afetado. No diagnóstico 49 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A O volume de leite produzido na lactação já estabelecida varia de acordo com a de- manda da criança. Em média, uma mulher amamentando exclusivamente produz 800ml de leite por dia. No entanto, a capacidade de produção de leite das mulheres costuma ser maior que as necessidades de seus filhos, o que explica a possibilidade de amamen- tação exclusiva de gêmeos e o leite extra produzido pelas mulheres que doam leite hu- mano aos bancos de leite. O bebê dá sinais quando há insuficiência de leite, tais como não ficar saciado após as mamadas, chorar muito, querer mamar com freqüência e ficar muito tempo no peito nas mamadas. O número de vezes que a criança urina ao dia (menos que seis a oito) e eva- cuações infreqüentes, com fezes em pequena quantidade, secas e duras, são indicativos indiretos de pouco volume de leite ingerido. Porém, o melhor indicativo de que a criança não está recebendo volume adequado de leite é a constatação, por meio do acompanha- mento de seu crescimento, de que ela não está ganhando peso adequadamente. Existem no leite materno substâncias específicas que inibem a produção do leite (peptídeos inibidores da lactação), e a sua retirada, por meio do esvaziamento da mama, é que garante a reposição total do leite removido. Qualquer fator materno ou da crian- ça que limite o esvaziamento das mamas pode causar diminuição na produção do leite. A má pega é a principal causa de remoção ineficiente do leite. Mamadas infreqüentes e/ ou curtas, amamentação com horários preestabelecidos, ausência de mamadas notur- nas, ingurgitamento mamário, uso de complementos e uso de chupetas e protetores de mamilo também podem levar a um esvaziamento inadequado das mamas. Outras situ- ações menos freqüentes associadas com sucção ineficiente do bebê, como lábio/palato leporino, freio da língua muito curto, micrognatia, macroglossia, uso de medicamentos na mãe ou na criança que deixe a criança sonolenta ou que reduza a produção de leite (bromocriptina, cabergolina, estrogênios, progetogênios, pseudoefedrina e, em menor grau, álcool e nicotina), asfixia neonatal, prematuridade, síndrome de Down, hipotireoi- dismo, disfunção neuromuscular, doenças do sistema nervoso central, padrão de sucção anormal, problemas anatômicos da mama (mamilos muito grandes, invertidos ou muito planos), doenças maternas (infecção, hipotireoidismo, diabetes não tratada, síndrome de Sheehan, tumor hipofisário, doença mental), retenção de restos placentários, fadiga ma- terna, distúrbios emocionais, uso de medicamentos que provocam diminuição da síntese do leite, restrição dietética importante (perda de peso maior que 500g por semana), re- dução cirúrgica das mamas, fumo e gravidez são possíveis determinantes de baixa produ- ção de leite. Portanto, é fundamental uma história detalhada e uma observação cuidadosa das mamadas para se descartar tais problemas. 1.9.13.1 Manejo Para aumentar a produção de leite, as seguintes medidas são úteis: Melhorar o posicionamento e a pega do bebê, quando não adequados;• Aumentar a freqüência das mamadas;• 50 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Oferecer as duas mamas em cada mamada;• Dar tempo para o bebê esvaziar bem as mamas;• Trocar de mama várias vezes numa mamada se a criança estiver sonolenta • ou se não sugar vigorosamente; Evitar o uso de mamadeiras, chupetas e protetores (intermediários) de mamilos;• Consumir dieta balanceada;• Ingerir líquidos em quantidade suficiente (lembrar que líquidos em excesso • não aumentam a produção de leite, podendo até diminuí-la); Repousar. • Apesar de haver controvérsias sobre o uso de medicamentos para o estímulo da lactação, muitas vezes o profissional de saúde, em casos selecionados e quando as medidas citadas não produziram o efeito desejado, sente necessidade de indicar algu- ma droga. Nesse caso, as mais utilizadas são: Domperidona (30mg três vezes ao dia) e Metoclopramida (10mg três vezes ao dia por aproximadamente uma ou duas semanas). A Domperidona tem a vantagem de não atravessar a barreira hemato-encefálica, o que a torna mais segura do que a Metoclopramida, com menos efeitos colaterais, podendo ser utilizada por tempo indeterminado. 1.10 COMO MANEJAR O ALEITAMENTO MATERNO EM SITUAÇÕES ESPECIAIS? 1.10.1 Nova gravidez É possível manter a amamentação em uma nova gravidez se for o desejo da mulher e se a gravidez for normal. Contudo, não é raro as crianças interromperem a amamenta- ção espontaneamente quando a mãe engravida. O desmame pode ocorrer pela diminui- ção da produção de leite, alteração no gosto do leite (mais salgado, por maior conteúdo de sódio e cloreto), perda do espaço destinado ao colo com o avanço da gravidez ou au- mento da sensibilidade dos mamilos durante a gravidez. Na ameaça de parto prematuro é indicado interromper a lactação. Se a mãe optar por continuar amamentando o filho mais velho após o nascimento do bebê, é importante orientá-la que ela deve dar prioridade à criança mais nova no que diz respeito à amamentação. 51 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 1.10.2 Gemelaridade Com o advento da inseminação artifi- cial, o nascimento de múltiplas crianças se tor- nou mais freqüente. Se por um lado o nasci- mento de gêmeos é uma dádiva, por outro é um grande desafio, que pode ser mais bem enfrentado se a família, em especial a mãe, receber ajuda, inclusive dos profissionais de saúde. Estes devem estar preparados para aconselhar as famílias nas diversas situações envolvendo gêmeos, incluindo o aleitamen- to materno. Além de todos os benefícios já ampla- mente reconhecidos do aleitamento materno, a amamentação de crianças gemelares tem vantagens adicionais tais como: maior econo- mia, haja vista o gasto com outros leites ser o dobro (ou mais) caso as crianças não sejam amamentadas; facilitar os cuidados de gême- os, já que o aleitamento materno previne do- enças, as quais exigem cuidados intensificados; auxiliar no atendimento das necessidades dos bebês com relação à atenção e ao afeto da mãe, pois por mais boa vontade que ela tenha, ela não tem condições de atender duas ou mais crianças da mesma maneira que atenderia uma só; e contribuir para o reconhecimento das necessidades individuais de cada gêmeo, acelerando o processo de enxergar cada criança como um indivíduo. Há séculos se sabe que é possível uma mãe amamentar plenamente dois ou mais bebês, uma vez que as mamas são capazes de responder às demandas nutricionais das crianças. Se há duas ou mais crianças sugando o peito da mãe, espera-se que ela produza leite suficiente para cada uma delas. O maior obstáculo à amamentação de bebês múlti- plos, na realidade, não é a quantidade de leite que pode ser produzida, mas a indisponi- bilidade da mulher. Assim, é fundamental que as mães de parto múltiplo tenham suporte adicional. Algumas orientações, além das habituais para qualquer gestante, são úteis para mu- lheres que estão esperando gêmeos. A “preparação física” das mamas (estimulação de qualquer tipo dos mamilos), não mais recomendada em qualquer gestação, deve ser par- ticularmente desaconselhada em gestações múltiplas, pelo risco de parto prematuro. É importante discutir com a gestante a necessidade de ajuda, principalmente após o nascimento das crianças. Ter alguém para ajudar nas tarefas de casa antes e após o nas- cimento de gêmeos não é um luxo, mas uma necessidade. 54 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Amamentar plenamente um dos bebês e dar exlusivamente leite artificial ao outro deve ser evitado. Tal atitude pode contribuir para diferenças de sentimentos maternos com relação aos seus filhos. Quando um dos filhos não puder ser amamentado, por al- guma condição que impossibilite o aleitamento materno, a mãe deve ser orientada a au- mentar o contato físico com esta criança; pode-se recomendar o Método Canguru, in- dependente da idade gestacional da criança. Em resumo, é possível e desejável a amamentação plena de múltiplas crianças. Para isto a mãe deve estar preparada e receber auxílio adicional. O profissional de saúde pode auxiliar a mãe nesta tarefa, aconselhando-a desde o pré-natal até o desmame. Saber ou- vir, entender, ser empático, oferecer orientações úteis e, sobretudo, respeitar as opções das mães são condições indispensáveis para o sucesso do aconselhamento. 1.10.3 Crianças com más formações orofaciais É importante que as crianças com más formações orais sejam amamentadas porque o aleitamento materno diminui as infecções do ouvido médio e reduz a in- flamação da mucosa nasal causada por refluxo do leite, comum nessas crianças. A amamentação também promove o equilíbrio da musculatura orofacial, favorecendo o adequado desenvolvimento das estruturas do sistema motor-oral, que estão afe- tadas nessas crianças. Mãe, bebê e família necessitam de auxílio para que a amamentação seja bem suce- dida, tanto com relação à técnica da amamentação quanto a aspectos emocionais, pois a aparência da criança pode resultar em sentimentos de culpa, vergonha e frustração, acar- retando conseqüências emocionais, comportamentais e cognitivas. As incertezas da mãe quanto a sua capacidade de cuidar do filho com dificuldades também podem afetar o vín- culo com o bebê. O aleitamento materno favorece um maior contato entre mãe e filho, colaborando para estreitar o vínculo entre ambos. É comum as crianças com más formações de mandíbula, nariz e boca apresentarem dificuldades para amamentar. Crianças com fissuras que não envolvem o palato têm um grau de dificuldade menor para mamar do que as que possuem fissura palatal. A criança com fissura labial que envolve narinas e arcada dentária tem dificuldade de realizar a pega do mamilo e aréola, além da possibilidade de ter refluxo de leite para as narinas. As fendas labiais bilaterais são responsáveis pela perda de continuidade do músculo orbicular dos lá- bios, comprometendo o vedamento anterior durante a amamentação. A fissura somente palatal, também chamada de “goela de lobo”, pode envolver o palato duro, o palato mole ou ambos. As fissuras posteriores pequenas muitas vezes não causam problemas para a amamentação, podendo passar despercebidas por vários dias. Já nas fissuras palatais mais extensas a língua não encontra apoio para compressão do mamilo e da aréola, limitando a compressão dos seios lactíferos para extração do leite, dificultando a amamentação. As principais dificuldades na amamentação relatadas pelas mães de bebês com más formações orofaciais são: sucção fraca, dificuldade de pega, refluxo de leite pelas narinas, 55 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A engasgos do bebê, ganho de peso insuficiente, pouco leite, ingurgitamento mamário e trauma mamilar. Tais dificuldades podem ser minimizadas com a expressão manual do leite para amaciar mamilo e aréola; oclusão da fenda com o dedo da mãe, durante a ma- mada; aplicação de compressas mornas nas mamas para facilitar a saída do leite; posicio- namento do mamilo em direção ao lado oposto à fenda; e utilização do bebê em posição semi-sentada para evitar refluxo de leite pelas narinas. Na presença de fissuras labiopalatais, a dupla mãe/bebê necessita de orientação constante e de muito apoio por parte de equipe multiprofissional especializada. Quando a má formação é identificada durante a gestação, a equipe pode iniciar precocemente a orientação aos pais. Quando a mãe recebe apoio efetivo nos primeiros dias de vida, a du- ração da amamentação da criança com fenda labial é a mesma do que a das crianças sem esse tipo de má formação. (GARCEZ; GIUGLIANI, 2005) 1.10.4 Crianças portadoras de distúrbios neurológicos Crianças que sofreram asfixia perinatal grave, portadoras de síndromes genéticas, com diversos tipos de infecções congênitas e com más formações do sistema nervoso central podem ter distúrbios neurológicos. Freqüentemente elas têm incoordenação mo- tora-oral, dificuldades na deglutição e na sucção, na coordenação de ambas com a res- piração, refluxo gastroesofágico, além de eventualmente não aceitarem a alimentação, com risco de se desnutrirem. Quando a criança não tem condições de sugar a mama ou tem sucção fraca, a mãe deve ser orientada a realizar ordenha com freqüência e oferecer o leite ordenhado, além de estimular a região perioral da criança e incentivar a sucção introduzindo o dedo míni- mo na sua cavidade oral. Se a criança estabelecer coordenação entre sucção, deglutição e respiração, a mãe pode oferecer cuidadosamente o seio, com supervisão profissional. A hipotonia característica das crianças portadoras de síndrome de Down costuma ser um dos fatores que dificultam o aleitamento materno. Assim como nos diferentes distúrbios neurológicos, o acompanhamento cuidadoso da dupla mãe/bebê por equipe multiprofissional, somado a orientações adequadas e ajuda efetiva, favorece o estabele- cimento e a manutenção do aleitamento materno. 1.10.5 Refluxo gastroesofágico Uma das manifestações gastrointestinais mais comuns na infância é o refluxo gastroe- sofágico. Muitas vezes essa condição se resolve espontaneamente com a maturação do me- canismo de funcionamento do esfíncter esofágico inferior, nos primeiros meses de vida. Nas crianças amamentadas no peito, os efeitos do refluxo gastroesofágico costu- mam ser mais brandos do que nas alimentadas com leite não humano, devido à posição supina do bebê para mamar e aos vigorosos movimentos peristálticos da língua durante a sucção. Os episódios de regurgitação são mais freqüentes em lactentes com aleitamento artificial quando comparados a bebês amamentados no peito (GIOVANNI et al., 2000). Assim, é recomendado que a criança com refluxo gastroesofágico receba aleitamento ma- terno exclusivo nos primeiros seis meses e complementado até os dois anos ou mais. 56 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 1.10.6 Mãe com necessidades especiais Em algumas ocasiões o profissional de saúde pode se deparar com mães com ne- cessidades especiais como, por exemplo, limitações físicas, auditivas ou visuais que di- ficultem certas técnicas de amamentação. Essas situações exigem maior habilidade em relação à comunicação em saúde e maior suporte por parte da família e dos profissio- nais em relação às eventuais dificuldades inerentes ao manejo do aleitamento. O apoio do serviço de saúde também nessas circunstâncias concorre para o aumento do vínculo entre os profissionais e a dupla mãe-bebê e a família, bem como consolidam direitos hu- manos de forma inclusiva. Expressão "Aleitamento Materno Exclusivo", Traduzida para a Língua Brasileira de Sinais (LIBRAS). 1.11 SITUAÇÕES EM QUE HÁ RESTRIÇÕES AO ALEITAMENTO MATERNO São poucas as situações em que pode haver indicação médica para a substituição parcial ou total do leite materno. Nas seguintes situações o aleitamento materno não deve ser recomendado: Mães infectadas pelo HIV;• Mães infectadas pelo HTLV1 e HTLV2;• Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação. Alguns fármacos • são citados como contra-indicações absolutas ou relativas ao aleitamento, como por exemplo os antineoplásicos e radiofármacos. Como essas infor- 59 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Consumo de álcool: assim como para o fumo, deve-se desestimular as mu-• lheres que estão amamentando a ingerirem álcool. No entanto, consumo eventual moderado de álcool (0,5g de álcool por quilo de peso da mãe por dia, o que corresponde a aproximadamente um cálice de vinho ou duas latas de cerveja) é considerado compatível com a amamentação. 1.12 APOIO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE À AMAMENTAÇÃO O apoio dos serviços e profissionais de saúde é fundamental para que a amamentação tenha sucesso. Durante as ações educativas di- rigidas à mulher e à criança, deve-se ressaltar a importância do aleitamento materno exclusi- vo até os seis meses e complementado até dois anos ou mais, enfatizando que o leite materno protege o bebê de infecções e alergias, enume- rando as demais vantagens do aleitamento para o bebê e a mãe. Durante o acompanhamento pré-na- tal, pode-se estimular a formação de grupos de apoio à gestante com a participação dos fami- liares, inclusive grupos de sala de espera. Nos atendimentos individuais, é importante que se converse com a gestante e seu acompanhante a respeito de sua intenção de amamentar, orientar tanto a gestante quanto seus familiares sobre vantagens da amamentação, tempo ideal de aleitamento materno, conseqüências do desmame precoce, produção do leite e manu- tenção da lactação, amamentação precoce ainda na sala de parto, importância do aloja- mento conjunto, técnica de amamentação, problemas e dificuldades, direitos da mãe, do pai e da criança e estimular o parto normal. Na maternidade, é importante que sejam evitadas cesáreas desnecessárias, assim como seja evitado o uso de analgésicos e anestésicos que possam comprometer o esta- do de consciência da mãe ou do bebê, dificultando o aleitamento materno. No período pós-parto, os profissionais de saúde devem estar preparados para acompanhar o processo da amamentação e o crescimento e desenvolvimento da crian- ça, tanto em atendimentos individuais quanto em visitas domiciliares. 60 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 1.13 A IMPORTÂNCIA DA FAMÍLIA E DA COMUNIDADE NO PROCESSO DA AMAMENTAÇÃO A prática da amamentação é fortemente influenciada pelo meio onde está inserida a nutriz. Para uma amamentação bem-sucedida, a mãe necessita de constante incentivo e suporte não só dos profissionais de saúde, mas da sua família e da comunidade. Não basta que ela opte pelo aleitamento materno. Ela deve estar inserida em um ambiente que a apóie na sua opção. A opinião e o incentivo das pessoas que cercam a mãe, sobre- tudo os maridos/companheiros, as avós da criança e outras pessoas significativas para a mãe são de extrema importância. Os pais têm sido identificados como importante fonte de apoio à amamentação. No entanto, muitos deles não sabem de que maneira podem apoiar as mães, provavel- mente por falta de informação. Alguns sentimentos negativos dos pais, comuns após o nascimento de um filho, poderiam ser aliviados se eles estivessem conscientes da impor- tância do seu papel, não apenas nos cuidados com o bebê, mas também nos cuidados com a mãe. Portanto, cabe ao profissional de saúde dar atenção ao novo pai e estimulá- lo a participar desse período vital para a família. Além dos pais, os profissionais de saúde devem tentar envolver as pessoas que têm uma participação importante no dia-a-dia das mães e das crianças, como as avós das crianças, outros parentes etc. A figura da avó é bastante presente na cultura brasileira, mesmo em populações urbanas. Elas costumam exercer grande influência sobre as mães, em especial as adolescentes, o que pode favorecer ou dificultar a amamentação. Muitas avós transmitem às suas filhas ou noras as suas experiências com amamentação, que em 61 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A muitos casos são contrárias às recomendações atuais das práticas alimentares de crian- ças, como por exemplo o uso de água, chás e outros leites nos primeiros seis meses. Por isso, é importante incluir as avós no aconselhamento em amamentação, para que práticas nocivas à criança não continuem sendo transmitidas às novas gerações de mães. Com in- formação adequada e diálogo que permitam às avós expor as suas experiências, crenças e sentimentos com relação à amamentação, elas podem exercer influência positiva para uma amamentação bem-sucedida de suas filhas ou noras. Os outros filhos também podem ser envolvidos nos momentos da amamentação aprendendo, desde cedo, que o aleitamento materno é a forma mais natu- ral e ideal de alimentar a criança pequena. No período de amamentação é difícil para a mu- lher cuidar do bebê, da casa, do marido e de outros fi- lhos. A família deve se reunir e procurar ajudar a mãe nas tarefas de casa para que ela possa se dedicar ao re- cém-nascido. Também é papel da família não levar para casa produtos que prejudicam a amamentação, como latas de leite, mamadeiras e chupetas. Muitas mães que estão amamentando estão na escola. Os profissionais de saúde podem contribuir para que as escolas apóiem as mães a manterem a lactação. 64 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A ser gradual, mas às vezes pode ser súbito, como, por exemplo, em uma nova gravidez da mãe (a criança pode estranhar o gosto do leite, que se altera, e o volume, que diminui). A mãe também participa ativamente no processo, sugerindo passos quando a criança es- tiver pronta para aceitá-los e impondo limites adequados à idade. Entre os sinais indicati- vos de que a criança está madura para o desmame, constam: Idade maior que um ano;• Menos interesse nas mamadas;• Aceita variedade de outros alimentos;• É segura na sua relação com a mãe;• Aceita outras formas de consolo;• Aceita não ser amamentada em certas ocasiões e locais;• Às vezes dorme sem mamar no peito;• Mostra pouca ansiedade quando encorajada a não amamentar;• Às vezes prefere brincar ou fazer outra atividade com a mãe em vez de mamar.• O desmame natural proporciona uma transição mais tranqüila, menos estressan- te para a mãe e a criança, preenche as necessidades da criança (fisiológicas, imunológicas e psicológicas) até ela estar madura para tal e, teoricamente, fortalece a relação mãe– filho. O desmame abrupto deve ser desencorajado, pois, se a criança não está pronta, ela pode se sentir rejeitada pela mãe, gerando insegurança e, muitas vezes, rebeldia. Na mãe, o desmame abrupto pode precipitar ingurgitamento mamário, estase do leite e mastite, além de tristeza ou depressão, e luto pela perda da amamentação ou por mu- danças hormonais. É importante que a mãe não confunda o autodesmame natural com a chamada “greve de amamentação” do bebê. Esta ocorre principalmente em crianças menores de um ano, é de início súbito e inesperado, a criança parece insatisfeita e em geral é pos- sível identificar uma causa: doença, dentição, diminuição do volume ou sabor do leite, estresse e excesso de mamadeira ou chupeta. Essa condição usualmente não dura mais que 2–4 dias. A mulher, com freqüência, sente-se pressionada a desmamar, muitas vezes con- tra a sua vontade e sem ela e o bebê estarem prontos para tal. Existem vários mitos re- lacionados à amamentação dita “prolongada”, tais como as crenças de que aleitamento materno além do primeiro ano é danoso para a criança sob o ponto de vista psicológico, que uma criança jamais desmama por si própria, que a amamentação prolongada é um sinal de problema sexual ou necessidade materna e não da criança, e que a criança que mama fica muito dependente. Algumas mães, de fato, desmamam para promover a in- dependência da criança. No entanto, é importante lembrar que o desmame provavel- mente não vai mudar a personalidade da criança. Além disso, o desmame forçado pode gerar insegurança nela, o que dificulta o processo de independização. Muitas vezes a amamentação é interrompida apesar do desejo da mãe em mantê- la. As razões mais freqüentes alegadas para a interrupção precoce são: leite insuficiente, 65 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A rejeição do seio pela criança, trabalho da mãe fora do lar, “leite fraco”, hospitalização da criança e problemas nas mamas. Muitos desses problemas podem ser evitados ou ma- nejados. Quando o profissional de saúde se depara com a situação de a mulher querer ou ter que desmamar antes de a criança estar pronta, é importante, em primeiro lugar, que ele respeite o desejo da mãe e a apóie nesse processo. Entre os fatores que facilitam o processo do desmame, encontram-se os seguintes: Mãe estar segura de que quer (ou deve) desmamar;• Entendimento da mãe de que o processo pode ser lento e demandar ener-• gia, tanto maior quanto menos pronta estiver a criança; Flexibilidade, pois o curso do processo é imprevisível;• Paciência (dar tempo à criança) e compreensão;• Suporte e atenção adicionais à criança – mãe deve evitar se afastar nesse • período; Ausência de outras mudanças, ocorrendo por exemplo controle dos • esficteres, separações, mudanças de residência, entre outras; Sempre que possível, fazer o desmame gradual, retirando uma mamada do • dia a cada 1–2 semanas. A técnica utilizada para fazer a criança desmamar varia de acordo com a idade. Se a criança for maior, o desmame pode ser planejado com ela. Pode-se propor uma data, oferecer uma recompensa e até mesmo uma festa. A mãe pode começar não oferecen- do o seio, mas também não recusando. Pode também encurtar as mamadas e adiá-las. Mamadas podem ser suprimidas distraindo a criança com brincadeiras, chamando ami- guinhos, entretendo a criança com algo que lhe prenda a atenção. A participação do pai no processo, sempre que possível, é importante. A mãe pode também evitar certas ati- tudes que estimulam a criança a mamar, como não sentar na poltrona em que costuma amamentar. Algumas vezes, o desmame forçado gera tanta ansiedade na mãe e no bebê que é preferível adiar um pouco mais o processo, se possível. A mãe pode, também, optar por restringir as mamadas a certos horários e locais. As mulheres devem estar preparadas para as mudanças físicas e emocionais que o desmame pode desencadear, tais como: mudança de tamanho das mamas, mudança de peso e sentimentos diversos como alívio, paz, tristeza, depressão, culpa e luto pela per- da da amamentação ou por mudanças hormonais. Concluindo, cabe a cada dupla mãe/bebê e sua família a decisão de manter a ama- mentação, até que a criança a abandone espontaneamente, ou interrompê-la em um determinado momento. Muitos são os fatores envolvidos nessa decisão: circunstanciais, sociais, econômicos e culturais. Cabe ao profissional de saúde ouvir a mãe e ajudá-la a tomar uma decisão, pesando os prós e os contras. A decisão da mãe deve ser respeita- da e apoiada. 66 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 2 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR PARA CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS 2.1 IMPORTÂNCIA A introdução de alimentos na dieta da criança após os seis meses de idade deve complementar as numerosas qualidades e funções do leite materno, que deve ser man- tido preferencialmente até os dois anos de vida ou mais. Além de suprir as necessidades nutricionais, a partir dos seis meses a introdução da alimentação complementar aproxima progressivamente a criança aos hábitos alimentares de quem cuida dela e exige todo um esforço adaptativo a uma nova fase do ciclo de vida, na qual lhe são apresentados novos sabores, cores, aromas, texturas e saberes. O grande desafio do profissional de saúde é conduzir adequadamente esse proces- so, auxiliando a mãe e os cuidadores da criança de forma adequada, e estar atento às ne- cessidades da criança, da mãe e da família, acolhendo dúvidas, preocupações, dificuldades, conhecimentos prévios e também os êxitos, que são tão importantes quanto o conheci- mento técnico para garantir o sucesso de uma alimentação complementar saudável. Para tal, a empatia e a disponibilidade do profissional são decisivas, já que muitas inseguranças no cuidado com a criança não têm “hora agendada” para ocorrer e isso exige sensibilida- de e vigilância adicional não só do profissional procurado, mas de todos os profissionais da equipe, para garantir o vínculo e a continuidade do cuidado. Considera-se atualmente que o período ideal para a introdução de alimentos com- plementares é após o sexto mês de vida, já que antes desse período o leite materno é capaz de suprir todas as necessidades nutricionais da criança. Além disso, no sexto mês de vida a criança já tem desenvolvidos os reflexos necessários para a deglutição, como o reflexo lingual, já manifesta excitação à visão do alimento, já sustenta a cabeça, facilitando a alimentação oferecida por colher, e tem-se o início da erupção dos primeiros dentes, o que facilita na mastigação. A partir do sexto mês a criança desenvolve ainda mais o pala- dar e, conseqüentemente, começa a estabelecer preferências alimentares, processo que a acompanha até a vida adulta. O sucesso da alimentação complementar depende de muita paciência, afeto e su- porte por parte da mãe e de todos os cuidadores da criança. Toda a família deve ser esti- mulada a contribuir positivamente nessa fase. Se durante o aleitamento materno exclusivo a criança é mais intensamente ligada à mãe, a alimentação complementar permite maior interação do pai, dos avôs e avós, dos outros irmãos e familiares, situação em que não só a criança aprende a comer, mas também toda a família aprende a cuidar. Tal interação deve ser ainda mais valorizada em situações em que a mãe, por qualquer motivo, não é a principal provedora da alimentação à criança. Assim, o profissional de saúde também 69 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A tando no aumento do peso e na ingestão deficiente de micronutrientes (OVERBY et al., 2003; KRANZ et al., 2005; DUBOIS et al., 2007). O consumo desses alimentos é facili- tado na população de baixa renda pela correlação negativa entre preço e densidade ener- gética demonstrada em estudos (DREWNOWSKI; SPECTER, 2004; DREWNOWSKI et al., 2007). A anemia por deficiência de ferro, em termos de magnitude, é na atualidade o principal problema em escala de saúde pública do mundo. Estima-se que a prevalência global de anemia em crianças menores de cinco anos é de 47,4% e, na América Latina e no Caribe, é de 39,5%. A África é o continente que apresenta a mais elevada prevalên- cia de anemia (64,6%), e as menores prevalências são observadas na Europa (16,7%) e na América do Norte (3,4%) (KRAEMER; ZIMMERMANN, 2007). No Brasil se conhe- ce bem a prevalência de anemia em crianças menores de 5 anos. Diversos estudos iso- lados mostram que as prevalências variam de 30% a 70% dependendo da região e es- trato socioeconômico (MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; OSÓRIO; LIRA; ASHWORTH, 2004; SPINELLI et al., 2005; ASSUNÇÃO et al., 2007). A anemia cau- sa prejuízos e atrasos no desenvolvimento motor e cognitivo em crianças (WALTER, 1993a; WALTER; KOVALSYS; STEKEL, 1983; WALTER et al., 1989; GRANTHAM- MCGREGOR; ANI, 2001; GRANTHAM-MCGREGOR et al., 2007) e que parecem não ser revertidos mesmo após a suplementação medicamentosa com ferro (LOZOFF et al., 2000; LOZOFF; JIMENEZ; SMITH, 2006; LOZOFF; WOLF; JIMENEZ, 1996). As reservas de ferro da criança que recebe com exclusividade o leite materno, nos seis primeiros meses de idade, atendem às necessidades fisiológicas, não necessitando de qualquer forma de complementação nem de introdução de alimentos sólidos (SIIMES; SALMENPERA; PERHEENTUPA, 1984; DEWEY et al., 1998; DOMELLOF et al., 2001). Entre os quatro e seis meses de idade, ocorre gradualmente o esgotamento das reser- vas de ferro, e a alimentação passa a ter papel predominante no atendimento às necessi- dades desse nutriente. É necessário que o consumo de ferro seja adequado à demanda requerida para essa fase etária. 2.3 FORMAÇÃO DOS HÁBITOS ALIMENTARES Os hábitos alimentares são formados por meio de complexa rede de influências genéticas e ambientais. Por esse motivo, considera-se a mudança de comportamento alimentar um desafio para os profissionais de saúde. Parece que os sabores e aromas de alimentos consumidos pelas nutrizes têm uma via pelo leite materno e acabam sen- do transmitidos para o lactente. O leite materno oferece diferentes experiências de sa- bores e aromas que vão refletir os hábitos alimentares maternos e a cultura alimentar (MENNELLA, 1995). Assim, crianças que mamam no peito aceitam melhor a introdução da alimentação complementar (SULLIVAN; BIRCH, 1994). 70 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A O olfato deve ser estimulado como adjuvante no reconhecimento dos alimentos. Assim como o cheiro da mãe e do leite materno durante o período de amamentação ajudam a criança a identificar a mãe, a criança aos poucos vai aprendendo a reconhecer suas preferências alimentares e a estimular seu apetite também de acordo com o aroma dos alimentos. Existem predisposições genéticas para gostar ou não gostar de determinados gostos, e diferenças nas sensibilidades para alguns gostos e sabores herdados dos pais. Essa influência genética vai sendo moldada por experiências adquiridas ao longo da vida. Sensibilidades específicas a algum gosto ou sabor podem influenciar preferências e es- colhas alimentares, mas parece não prevalecerem isoladamente (BARTOSHUK, 2000; DREWNOWSKI; HENDERSON; HANN, 2000). Sabores vivenciados nos primei- ros meses de vida podem influenciar as preferências alimentares subseqüentes. Uma vez que o alimento se torna familiar nessa fase, parece que a preferência se perpetua (LEATHWOOD; MAIER, 2005). O comportamento dos pais em relação à alimentação infantil pode gerar repercus- sões duradouras no comportamento alimentar de seus filhos até a vida adulta. As crianças tendem a não gostar de alimentos quando, para ingeri-los, são submetidos à chantagem ou coação ou premiação (BIRCH; MARLIN; ROTTER, 1984). Outro dado importante é que a restrição dos alimentos preferidos das crianças vai fazer com que elas os consumam exageradamente em situações de “liberdade” e que as mães que amamentaram seus fi- lhos por mais tempo apresentaram menor comportamento restritivo (TAVERAS et al., 2004; FISHER; BIRCH, 1999a, 1999b). Também foi demonstrado que as crianças têm autocontrole no consumo energético e que os pais devem ser orientados quanto a essa capacidade e que muitas vezes os próprios pais ou familiares a prejudicam, com práticas coercivas ou de restrição (FOZ et al., 2006; BIRCH, 1998). Os pais são responsáveis pelo que é oferecido à criança, e a criança é responsável por quanto e quando comer. Essa po- sição é pertinente, desde que os alimentos não ofereçam riscos nutricionais ou de saúde às crianças. Os pais podem ainda contribuir positivamente para a aceitação alimentar por meio da estimulação dos sentidos. Isso pode ser feito por meio de palavras elogiosas e incentivadoras, com o toque carinhoso e permitindo ambiente acolhedor, com pouco ruído, boa luminosidade e conforto à criança. O contato visual entre a criança e quem oferece o alimento é outro estímulo importante, pois, se a visão da mãe durante a ama- mentação transmite segurança à criança, o semblante alegre de quem oferece o alimento também pode influenciar na aceitação do alimento. 71 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Em geral as crianças tendem a rejeitar alimentos que não lhe são familiares (BIRCH, 1997) e esse tipo de comportamento manifesta-se precocemente. Porém, com exposi- ções freqüentes, os alimentos novos passam a ser aceitos, podendo ser incorporados à dieta da criança (ROZIN, 1977; BIRCH; MARLIN, 1982; BIRCH, 1997). Em média são necessárias de oito a dez exposições a um novo alimento para que ele seja aceito pela criança. Muitos pais, talvez por falta de informação, não entendem esse comportamen- to como sendo normal e interpretam a rejeição inicial pelo alimento como uma aversão permanente, desistindo de oferecê-lo à criança. Apesar de a aversão ao alimento poder ser um motivo de frustração entre os pais, ela não se constitui em rejeição permanente. 74 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Segurança sanitária: • os alimentos devem ser seguros para o consumo, ou seja, não devem apresentar contaminantes de natureza biológica, física ou química ou outros perigos que comprometam a saúde do indivíduo ou da população. As crianças são vulneráveis e constituem grupo de risco para a ocorrência de doenças em função da falta de segurança sanitária. Assim, com o objetivo de redução dos riscos à saúde, medidas preventivas e de controle, incluindo as boas práticas de higiene, devem ser adotadas em toda a cadeia de alimentos, desde a sua origem até o preparo para o con- sumo em domicílio, em restaurante e em outros locais que comercializam alimentos. A vigilância sanitária deve executar ações de controle e fiscaliza- ção para verificar a adoção dessas medidas por parte das indústrias de ali- mentos, dos serviços de alimentação e das unidades de comercialização de alimentos. Além disso, a orientação da população sobre práticas adequadas de manipulação dos alimentos deve ser uma das ações contempladas nas políticas públicas de promoção da alimentação saudável. Os alimentos con- sumidos pelas crianças são aqueles disponíveis para o consumo da família em nível domiciliar. Assim, a garantia da segurança alimentar dos alimentos é de extrema importância. A estratégia para a promoção da alimentação saudável também deve levar em con- sideração modificações históricas importantes que contribuíram para a transição nutricio- nal em que as crianças pequenas são inseridas, tais como: O papel do gênero nesse processo, quando a mulher assume uma vida • profissional extradomicílio e continua acumulando a responsabilidade sobre a alimentação da família e, em especial, das crianças pequenas.A atribuição de atividades à mulher no ambiente do trabalho remunerado e no espaço doméstico se coloca como um novo paradigma da sociedade moderna, que não tem criado mecanismos de suporte social para a desconcentração dessa atribuição como exclusivamente feminina; A modificação dos espaços físicos para o compartilhamento das refeições e • nas práticas cotidianas para a preparação dos alimentos; As mudanças ocorridas nas relações familiares e pessoais com a diminuição • da freqüência de compartilhamento das refeições em família (ou grupos de convívio); A perda da identidade cultural no ato das preparações e receitas com a • chegada do “evento social” da urbanização/globalização; O crescente consumo de alimentos industrializados, pré-preparados ou • prontos, os quais respondem a uma demanda de praticidade; A desagregação de valores sociais e coletivos que vêm culturalmente sendo • perdidos em função das modificações acima referidas. 75 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Assim, a promoção da alimentação saudável, de modo geral, deve prever escopo amplo de ações que contemplem a formação de hábitos alimentares saudáveis desde a infância, com a introdução da alimentação complementar em tempo oportuno e de qua- lidade, respeitando as identidades cultural e alimentar das diversas regiões. Os profissio- nais da Atenção Básica, em especial os das equipes de Saúde da Família, com o apoio da comunidade, dos Conselhos de Saúde e em articulação com outros setores da socie- dade, podem ser indutores e estimuladores de políticas públicas que garantam o aces- so à alimentação saudável, considerando as especificidades culturais, regionais e locais (BRASIL, 2006c). 2.4.2 Como orientar para que a criança receba alimentação complementar saudável 2.4.2.1 Idade de introdução e freqüência A definição do período adequado para iniciar a introdução dos alimentos deve levar em consideração a maturidade fisiológica e neuromuscular da criança e as necessidades nutricionais. Até os quatro meses de idade, a criança ainda não atingiu o desenvolvimento fisiológico necessário para que possa receber alimentos sólidos. Apesar de o reflexo de protrusão (que faz com que o bebê jogue para fora tudo que é colocado em sua boca) estar desaparecendo, a criança ainda não senta sem apoio e não obtém o controle neu- romuscular da cabeça e do pescoço para mostrar desinteresse ou saciedade, afastando a cabeça ou jogando-a para trás. Portanto, em função dessas limitações funcionais, nessa fase ela está preparada para receber basicamente refeição líquida (leite materno somente) (STEVENSON; ALLAIRE, 1991). Por volta do quarto ao sexto mês de vida, a aceitação e tolerância da alimentação pastosa melhoram sensivelmente não só em função do desa- parecimento do reflexo de protrusão da língua, como também pela maturação da função gastrointestinal e renal e também do desenvolvimento neuromuscular (BARNESS, 1990). Com a aproximação do sexto mês de vida, o grau de tolerância gastrointestinal e a capaci- dade de absorção de nutrientes atingem um nível satisfatório e, por sua vez, a criança vai se adaptando física e fisiologicamente para uma alimentação mais variada quanto a con- sistência e textura (PIPES et al., 1993; HENDRICKS; BADRUDDIN, 1992). As crianças menores de seis meses que recebem com exclusividade o leite ma- terno já muito cedo começam a desenvol- ver a capacidade de autocontrole da inges- tão, aprendendo a distinguir as sensações de fome, durante o jejum, e de saciedade, após a alimentação. Essa capacidade per- mite à criança, nos primeiros anos de vida, assumir autocontrole sobre o volume de alimento que consome em cada refeição e 76 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A os intervalos entre as refeições, segundo suas necessidades. Posteriormente esse auto- controle sofrerá influência de outros fatores, como o cultural e social (BIRCH; FISHER, 1995). Deve-se sempre pesquisar a história familiar de reações alérgicas antes da intro- dução de novos alimentos. Após os seis meses, a criança amamentada deve receber três refeições ao dia (duas papas de fruta e uma papa salgada1/comida de panela). Após completar sete meses de vida, respeitando-se a evolução da criança, a segunda papa salgada/comida de panela pode ser introduzida (arroz, feijão, carne, legumes e verduras). Receitas de papas podem ser encontradas no anexo A. Entre os seis aos 12 meses de vida, a criança necessita se adaptar aos novos ali- mentos, cujos sabores, texturas e consistências são muito diferentes do leite materno. Durante essa fase, não é preciso se preocupar com a quantidade de comida ingerida; o mais importante é proporcionar introdução lenta e gradual dos novos alimentos para que a criança se acostume aos poucos. Além disso, como conseqüência do seu desen- volvimento e controle sobre os movimentos e da fase exploratória em que se encontra, a criança não se satisfaz mais em apenas olhar e em receber passivamente a alimenta- ção. É comum querer colocar as mãos na comida. É importante que se dê liberdade para que ela explore o ambiente e tudo que a cerca, inclusive os alimentos, permitindo que tome iniciativas. 1 Embora a expressão "papa salgada" seja utilizada diversas vezes ao longo do texto, por ser conhecida e de fácil tradução para os pais na orientação da composição da dieta da criança e para diferenciá-la da papa de frutas, é importante salientar que o objetivo do uso do termo "salgada" não é adjetivar a expressão, induzindo ao entendimento de que a papa tenha muito sal. Expressões como "papa de vegetais com carne" ou outra que dê idéia de consistência (de papa) e variedade também podem ser empregadas como outras estratégias para uma boa comunicação em saúde. 79 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A A alergia alimentar ou alergia à proteína heteróloga pode ser desenvolvida a qual- quer proteína introduzida na dieta habitual da criança. A mais freqüente é em relação à proteína do leite de vaca, pelo seu alto poder alergênico e pela precocidade de uso por crianças não amamentadas ou em aleitamento misto (leite materno e outro leite). O de- senvolvimento da alergia alimentar depende de diversos fatores, incluindo a hereditarie- dade, a exposição às proteínas alergênicas da dieta, a quantidade ingerida, a freqüência, a idade da criança exposta e, ainda, o desenvolvimento da tolerância. A amamentação é bas- tante eficiente na prevenção à alergia ao leite de vaca e também para o desenvolvimento da tolerância oral aos alimentos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2006). Importante: Estimular o consumo de alimentação básica e alimentos regionais (arroz, • feijão, batata, mandioca/macaxeira/aipim, legumes, frutas, carnes); A carne deve fazer parte das refeições desde os seis meses de idade;• O profissional deve insistir na utilização de miúdos uma vez por semana, • especialmente fígado de boi, pois são fontes importantes de ferro; Crianças que recebem outro leite que não o materno devem consumir no • máximo 500ml por dia. 80 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Tabela 3 – Esquema para introdução dos alimentos complementares Faixa etária Tipo de alimento Até completar 6 meses Aleitamento materno exclusivo Ao completar 6 meses Leite materno, papa de fruta, papa salgada, ovo, carne Ao completar 7 meses Segunda papa salgada Ao completar 8 meses Gradativamente passar para alimentação da família Ao completar 12 meses Comida da família Fonte: Adaptação da Sociedade Brasileira de Pediatria (2006) 2.4.2.3 Alimentação variada: garantir os grupos de alimentos A garantia do suprimento adequado de nutrientes para o crescimento e desenvol- vimento da criança após o sexto mês depende da disponibilidade de nutrientes no leite materno e na alimentação complementar. Ao orientar o planejamento da alimentação da criança, deve-se procurar respeitar os hábitos alimentares e as características socioeco- nômicas e culturais da família, bem como priorizar a oferta de alimentos regionais, levan- do em consideração a disponibilidade local de alimentos. A espécie humana necessita de dieta variada para garantir a nutrição adequada, pois os nutrientes estão distribuídos em quantidades diferentes nos alimentos. Estes são clas- sificados em grupos, de acordo com o nutriente que se apresenta em maior quantida- de. Os que pertencem ao mesmo grupo podem ser fontes de diferentes nutrientes. Por 81 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A exemplo, grupo das frutas: o mamão é fonte de vitamina A e o caju é fonte de vitamina C. Então, além de consumir alimentos de todos os grupos, é importante a variedade de cada grupo (BRASIL, 2002a, 2002b). Quadro 2 – Descrição dos grupos de alimentos G ru po Importância Recomen- dação diária 6–12 meses Recomen- dação diária 12–24 meses Uma porção equivale a C er ea is, p ãe s e tu bé rc ul os : Alimentos ricos em carboidratos devem aparecer em quantidades maiores nas refeições, principalmente nas papas, pois aumentam a densidade energética, além de fornecer proteínas. Três porções Cinco porções Arroz (60g) – 2 colheres das de sopa Mandioca (70g) – 1 colher das de servir Batata (100g) – 1 unida- de média Macarrão (50g) – 2 colheres das de sopa Amido de milho/farinhas (20g) – 1 colher das de sopa de amido de milho Pão francês (25g) – ½ unidade Pão de forma (25g) – 1 fatia Ve rd ur as e le gu m es : Alimentos ricos em vitaminas, mine- rais e fibras. Devem ser variados, pois existem diferentes fontes de vitaminas nesse mesmo grupo. Os alimentos de coloração alaranjada são fonte de betacaroteno (pró-vitami- na A). As folhas verde-escuras pos- suem, além de betacaroteno, ferro não heme, que é mais absorvido quando oferecido junto com alimentos com fonte de vitamina C. Três porções Três porções Legumes (20g) – 1 colher das de sopa do alimento picado Verduras (30g) – 2 folhas médias ou 4 pequenas Exemplos: Cenoura – 4 fatias Couve picada – 1 colher das de sopa Abobrinha picada – 1 ½ colher das de sopa Brócolis picado – 1 ½ colher das de sopa Chuchu picado – 1 ½ colher das de sopa Continua 84 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Tabela 4 – Práticas que devem ser repassadas para as mães: A água deve ser tratada, fervida ou filtrada; Lavar as mãos em água corrente e sabão antes de preparar e oferecer a alimentação para a criança; Todo utensílio que vai ser utilizado para oferecer a alimentação à criança precisa ser lavado e enxaguado com água limpa; Os alimentos contidos nas papas salgadas devem ser bem cozidos; As frutas devem ser bem lavadas, em água própria, antes de serem descascadas, mesmo aquelas que não sejam consumidas com casca; A sobra do prato não deve ser oferecida novamente, tão bem como a sobra da mamadeira; A mamadeira é o maior veículo de contaminação, aumentando o risco de infecções e diarréia. Orientar à higienização adequada. 2.4.2.5 Higiene e saúde bucal A fluoração da água, a escovação dos dentes com cremes dentais (dentifrício) fluoretados e o hábito alimentar saudável constituem as melhores medidas para preven- ção de cáries e outros problemas bucais nas crianças. Apesar de ser uma medida de difícil adoção pelos pais, é interessante recomendar a higiene da cavidade bucal da boca do bebê desde o nascimento, com fralda de pano limpa umedecida em água filtrada ou fervida, com a finalidade de se criarem hábitos de higienização. Quando começarem a nascer os dentes decíduos (de leite) da frente, a limpeza também é feita com fralda de pano limpa umedecida em água filtrada ou fervida. Quando nascerem os dentes decíduos de trás, é recomendada a higiene bucal com escova dental de cabeça pequena, cabo longo e cerdas macias após cada refeição, orientando utilizar quantidade de creme dental (dentifrício) não superior a um grão de arroz cru, já que o excesso pode provocar a fluorose (manchas esbranquiçadas que apa- recem nos dentes por excesso de flúor). Os pais e responsáveis devem higienizar a ca- vidade bucal da criança até que ela aprenda a escovar corretamente e saiba cuspir o cre- me dental. Igualmente importante é recomendar que, após cada refeição e uso de xaropes e outros medicamentos (que são adocicados), deve-se fazer a higienização dos dentes, inde- pendentemente do horário. 85 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 2.5 ALIMENTOS PROCESSADOS A criança aprende a gostar de alimentos que lhe são oferecidos com freqüência e passam a gostar da maneira com que eles foram introduzidos inicialmente. É desejável que ela ingira alimentos com baixos teores de açúcar e sal, de modo que esse hábito se mantenha na sua fase adulta. As versões doces ou mais condimentadas dos alimentos fa- zem com que as crianças não se interessem por consumir frutas, verduras e legumes na sua forma natural. É comum mães e cuidadores oferecerem a elas alimentos de sua pre- ferência e que são desaconselhados para crianças menores de dois anos. Foi constatado que o estabelecimento dos hábitos alimentares acontece durante os primeiros anos de vida, por volta de dois a três anos. (SKINNER et al., 2002) Açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos, biscoitos recheados e outros alimentos com grandes quantidades de açúcar, gordura e corantes devem ser evita- dos especialmente nos primeiros anos de vida (BRASIL, 2002a, 2002b). Já foi demonstrado que o consumo desses tipos de alimentos está associado ao excesso de peso e à obesidade ainda na infância, condições que podem perdurar até a idade adulta, além de provocarem dislipidemias e alteração da pressão arterial (OVERBY et al., 2003; KRANZ et al., 2005; DUBOIS et al., 2007). São também causa de anemia e alergias. As crianças já nascem com preferência ao sabor doce; portanto, oferecer alimentos adicionados de açúcar ou alimen- tos com grandes quantidades de energia faz com que a criança se desinteresse pelos cereais, verduras e legumes, alimentos que têm outros sabores e são fontes de nutrientes impor- tantes (OVERBY et al., 2003; KRANZ et al., 2005; DUBOIS et al., 2007) 86 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Os sucos artificiais não devem ser oferecidos ao lactente, pelo fato de não ofere- cerem nada além de açúcar, essências e corantes artificiais, que são extremamente pre- judiciais à saúde e podem causar alergias. A oferta de bebidas e líquidos açucarados deve ser desencorajada, já que foi demonstrada também a associação entre o consumo des- ses alimentos e o excesso de peso (MALIK; SCHULZE; HU, 2006; SANIGORSKI; BELL; SWINBURN, 2007) e com o surgimento precoce de cáries. As crianças devem receber suco de fruta natural após as principais refeições e, durante o dia, apenas água. O consumo de mel deve ser evitado no primeiro ano de vida. Apesar de suas ex- celentes propriedades medicinais e de seu valor calórico, tem sido implicado em fonte alimentar que pode conter esporos de Clostridium botulinum. Esses esporos são extre- mamente resistentes ao calor, portanto não são destruídos pelos métodos usuais de pro- cessamento do mel. O consumo do mel contaminado pode levar ao botulismo, devido às condições apropriadas no intestino da criança para germinação e produção da toxi- na. (ARNON; DAMOS; WOOD, 1979; MIDURA et al., 1979; HURTANEN; KNOX; SHIMANUKI, 1981; DECENTORBI et al., 1997). Os alimentos em conserva, tais como palmito e picles, e os alimentos embutidos, tais como salsichas, salames, presuntos e pa- tês, também constituem fontes potenciais de contaminação por esporos de C. botulinum e devem ser evitados, já que oferecem maior risco de transmissão de botulismo de ori- gem alimentar. (CERESER, 2008). O sal é tradicionalmente o tempero mais lembrado e utilizado no preparo das refei- ções para crianças e adultos. Seu valor histórico e cultural é inquestionável. Entretanto, é importante lembrar que a criança nos primeiros três meses demonstra maior predileção por alimentos doces, em virtude da familiaridade com o leite materno, ligeiramente ado- cicado nesse período, ao passo que, a partir do quarto mês, começa a desenvolver inte- resse por alimentos salgados, em virtude da modificação da composição do leite humano gradativamente mais salgado em função de quantidades maiores de cloretos (MENELLA, 1996). Assim, como o gosto por alimentos salgados é um aprendizado que se adquire, é recomendável sugerir a quem os prepara que administre quantidade mínima de sal, ob- servando a aceitação da criança. A quantidade inicialmente oferecida tende a ser memo- rizada e induz a criança a aceitar no mínimo as mesmas quantidades em suas próximas refeições. Além disso, o consumo precoce de sal está associado ao aparecimento de hi- pertensão arterial, inclusive na infância, e conseqüente aumento no risco cardiovascular, quando adulta. Há diversas opções de ervas e vegetais que podem ser utilizados para temperar as refeições, o que estimula a redução do uso do sal e evita a “necessidade” de adição de condimentos prontos, freqüentemente industrializados, e que apresentam em suas composições elevado teor salino e de gorduras, conservantes, corantes, adoçantes e outros aditivos que deveriam ser evitados. Alguns exemplos de temperos naturais que podem ser utilizados: alho, cebola, to- mate, pimentão, limão, laranja, salsa, cebolinha, hortelã, alecrim, orégano, manjericão, coentro, noz-moscada, canela, cominho, manjerona, gergelim, páprica, endro, louro, entre outros. 89 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Sinais e sintomas observados em pessoas que têm anemia falciforme: anemia crô- nica, crises dolorosas no corpo, palidez, cansaço constante, icterícia (cor amarelada iden- tificada na esclerótica ou “branco do olho” e em outras partes do corpo), feridas nas per- nas, constantes infecções e febres e inchaço muito doloroso nas mãos e nos pés. Caso apresente tais sinais e sintomas, a criança deve receber acompanhamento clínico. 2.6.2 Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A A magnitude do problema de deficiência de vitamina A no Brasil ainda não tem da- dos nacionais, mas estudos isolados demonstram que há prevalência maiores de 10% de crianças com níveis de retinol sérico abaixo de 20µg/dL (>0,70µmol/L), condição que caracteriza a hipovitaminose A como problema de saúde pública, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). O valor de vitamina A em equivalente de retinol (EqR) repre- senta o consumo das duas formas dessa vitamina, as quais são representadas pelos ca- rotenóides presentes nos vegetais e a vitamina A propriamente dita, que ocorre natural- mente nos alimentos de origem animal, em grandes proporções no fígado de boi. Nos seis primeiros meses de vida a quantidade de vitamina A presente no leite materno su- pera as necessidades da criança (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Dos seis aos 12 meses, as crianças devem consumir 500µg de vitamina A e, na idade de um a três anos, 300µg. Na tabela a seguir estão listados alimentos comumente consumidos pelas crian- ças e fonte de vitamina A. Tabela 6 – Alimentos que são fonte de vitamina A Alimento Quantidade (100g) Vitamina A (µg) Abóbora cozida 4 colheres das de sopa 108 Mamão papaIa ½ unidade média 31,22 Manga ½ unidade média 402,12 Cenoura crua 1 unidade média 2813,7 Cenoura cozida 1 unidade média 2455,25 Brócolis 3 ramos médios 139 Couve 4 colheres das de sopa 72 Espinafre 4 colheres das de sopa 819 Batata doce cozida 3 colheres das de sopa 1790,25 Fígado bovino cru 1 bife médio 10318,75 Fonte: Taco (2006) e Philippi (1996) Para prevenir e controlar a deficiência de vitamina A, desde 1983 o Ministério da Saúde distribui cápsulas de 100.000UI dessa vitamina para crianças de seis a 11 meses de idade e de 200.000UI para crianças de 12 a 59 meses de idade nos Estados da Região 90 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Nordeste e no Estado de Minas Gerais (Vale do Jequitinhonha e Vale Mucuri). Essa distri- buição é feita associada às campanhas de vacinação, na rotina das unidades básicas de saú- de, ou ainda em visitas domiciliares feitas pelos Agentes Comunitários de Saúde. Maiores informações podem ser obtidas na publicação Manual Operacional do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A e no Caderno de Atenção Básica intitulado Carências de Micronutrientes, disponíveis no sítio <http://www.saude.gov.br/nutricao>. 2.6.3 Informações sobre outros micronutrientes 2.6.3.1 Vitamina D É pequena a contribuição do leite materno e dos alimentos complementares para o suprimento das necessidades de vitamina D, o qual primordialmente depende da ex- posição direta da pele à luz solar. Em bebês amamentados exclusivamente ao seio e não expostos à luz solar, os estoques de vitamina D existentes ao nascimento provavelmente seriam depletados em oito semanas. Porém, umas poucas horas de exposição à luz solar no verão – 30 minutos a 2 horas por semana (17 minutos por dia), com exposição apenas da face e mãos do bebê, e 30 minutos por semana (4 minutos por dia), se o bebê estiver usando apenas fraldas – produzem vitamina D suficiente para evitar deficiência por vários meses. Crianças com pigmentação escura da pele podem requerer três a seis vezes o tempo de exposição de bebês de pigmentação clara para produzir a mesma quantidade de vitamina D (MONTE; GIUGLIANI, 2004). Portanto, no Brasil, não há recomendação de rotina de suplementação oral dessa vitamina em virtude das necessidades diárias se- rem facilmente atingidas pela exposição solar. 2.6.3.2 Outras vitaminas O suprimento de vitaminas como riboflavina, niacina, tiamina, folato e vitamina C pode ser baixo em algumas populações, assim como o de vitamina E, mas não há evi- dência de benefício da indicação de suplementação dessas vitaminas de forma rotineira (MONTE; GIUGLIANI, 2004). 2.7 ALIMENTAÇÃO PARA CRIANÇAS NÃO AMAMENTADAS Quando o desmame não pôde ser revertido após orientações e acompanhamen- to dos profissionais ou em situações em que a mãe não está recomendada a amamentar, como no caso da mãe soropositiva para o vírus HIV e HTLV-1 e HTLV-2, a melhor op- ção para crianças totalmente desmamadas com idade inferior a 4 meses é a alimentação láctea, por meio da oferta de leite humano pasteurizado proveniente de Banco de Leite Humano, quando disponível. O uso de leite de vaca e/ou fórmula infantil deve ser avalia- do pelo profissional de saúde. 91 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A É conveniente evitar o leite de vaca não modificado no primeiro ano de vida em razão do pobre teor e baixa disponibilidade de ferro, o que pode predispor anemia, e pelo risco maior de desenvolvimento de alergia alimentar, distúrbios hidroeletrolíticos e predisposição futura para excesso de peso e suas complicações. Após os 4 meses de idade, as crianças não amamentadas devem receber outros alimentos segundo o esquema abaixo: Quadro 3 – Esquema alimentar para crianças menores de dois anos não amamentadas Menores de 4 meses 4–8 meses Maiores de 8 meses Alimentação láctea Leite + cereal ou tubérculo Leite + cereal ou tubérculo Alimentação láctea Papa de fruta Fruta Alimentação láctea Papa salgada Papa salgada ou refeição básica da família Alimentação láctea Papa de fruta Fruta ou pão Alimentação láctea Papa salgada Papa salgada ou refeição básica da família Alimentação láctea Leite + cereal ou tubérculo Leite + cereal ou tubérculo O Ministério da Saúde publicou em 2006 o Guia Prático de Preparo de Alimentos para crianças menores de 12 meses que não podem ser amamentadas, disponível em <http://www.saude.gov.br/nutricao>. Quadro 4 – Volume e número de refeições lácteas por faixa etária no primeiro ano de vida para as crianças que não podem ser amamentadas Idade Volume/Refeição Número de refeições/dia Do nascimento a 30 dias 60 – 120ml 6 a 8 30 a 60 dias 120 – 150ml 6 a 8 2 a 3 meses 150 –180ml 5 a 6 3 a 4 meses 180 – 200ml 4 a 5 > 4 meses 180 – 200ml 2 a 3 94 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Para crianças menores de seis meses: O formulário para essa faixa etária tem como objetivo identificar o tipo de alimenta- ção que a criança recebe (aleitamento materno exclusivo ou predominante, alimentação complementar ou não recebe leite materno). Deve-se enfatizar que o período que está sendo avaliado corresponde à prática alimentar do dia anterior à data do inquérito. Para crianças entre seis meses e até dois anos: O objetivo das questões para essa fase da vida é caracterizar a introdução de ali- mentos, que deve ocorrer a partir dos 6 meses de idade, e a adoção de comportamento de risco tanto para a ocorrência de deficiência de ferro, como para o desenvolvimento de excesso de peso. Novamente, deve-se enfatizar que muitas questões referem-se ao dia anterior à data do inquérito. O conhecimento dessas informações subsidia profissionais que atuam na Atenção Básica e os gestores em diferentes esferas de governo na implantação e implementação de estratégias para a promoção de melhorias das condições de saúde relacionadas com a alimentação e nutrição. 2.10 DEZ PASSOS PARA UMA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL: GUIA ALIMENTAR PARA CRIANÇAS MENORES DE DOIS ANOS O Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos é uma iniciativa do Ministério da Saúde (Áreas Técnicas de Alimentação e Nutrição e da Saúde da Criança e Aleitamento Materno) e do Programa de Promoção e Proteção à Saúde da Organização Pan- Americana da Saúde (Opas/Brasil). Esse guia foi elaborado após amplo levantamento de dados existentes no País e complementado com a realização de estudos qualitativos, garantindo-se, assim, a identificação dos problemas existentes e, entre eles, os prioritá- rios para intervenção. As bases científicas descritas no guia constituem sumário de ampla revisão da literatura internacional, baseadas no documento publicado pela OPAS/Brasil (GIUGLIANI; VICTORA, 1997), fundamentadas nos anais da reunião da Organização Mundial da Saúde/Fundo das Nações Unidas para a Infância sobre alimentação comple- mentar, realizada em Montpellier, na França, em dezembro de 1995, e publicadas em 1998 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). A partir desse estudo, foram ela- boradas recomendações para uma alimentação saudável, expressas em Dez passos para uma alimentação saudável: guia alimentar para crianças menores de dois anos, publicadas em um manual técnico para subsidiar os profissionais de saúde a promover práticas ali- mentares saudáveis para a criança pequena. O estudo foi desenvolvido com o objetivo de avaliar o impacto da implementação dos dez passos da alimentação saudável para crian- ças menores de dois anos nas práticas alimentares no primeiro ano de vida (VITOLO et al., 2005), sendo que o grupo de intervenção recebeu orientações dietéticas, de acordo com o que é preconizado e recomendado nos Dez passos, durante visitas domiciliares 95 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A sistemáticas no primeiro ano de vida e visitas para coleta de dados aos seis e 12 meses; o grupo controle, somente as visitas para coletas de dados. Ao final do estudo observou-se que a intervenção associou-se a maior proporção de aleitamento materno exclusivo aos quatro e seis meses e amamentadas aos 12 meses e a menor proporção de crianças que apresentaram diarréia, problemas respiratórios e uso de medicamentos na faixa etária de 12 a 16 meses. A intervenção associou-se também a menor prevalência de cárie dentária nas crianças que receberam a intervenção (FELDENS; VITOLO; DRACHLER, 2007). Em relação ao consumo de alimentos de baixo valor nutricional, o mesmo estudo mostrou que a intervenção baseada na orientação dos Dez passos é capaz de reduzir o número de crianças que receberam bala, refrigerante, mel, biscoitos do tipo recheado, chocolate e salgadinho na faixa etária de 12 a 16 meses. Os autores enfatizam que as orientações contidas nos Dez passos da alimentação saudável: guia alimentar para crianças menores de dois anos não requerem mudanças estruturais no âmbito econômico e social e, portanto, não há limitações para serem alcançadas no curto prazo imediato, desde que os profis- sionais de saúde passem a priorizar essas orientações na atenção primária. Os profissionais e as equipes de Saúde da Família podem estabelecer estratégias para sensibilizar e avaliar sua prática profissional, pensando na integralidade e interdisci- plinaridade do cuidado e, ao mesmo tempo, ajudar a família a adotar os dez passos. Eis algumas orientações (REIS JUNIOR, 2008), com base nos Dez Passos (BRASIL, 2002a, 2002b): Passo 1• : “Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento.” Dica ao profissional e à equipe: Rever se as orientações sobre aleita- mento materno são fornecidas desde o acompanhamento pré-natal até a época da alimentação complementar. Passo 2• : “A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais.” Dica ao profissional e à equipe: Antes de dar a orientação desse passo, perguntar à mãe/cuidador como ela (ele) imagina ser a alimentação correta da criança e, a seguir, convidá-la(lo) a complementar seus conheci- mentos, de forma elogiosa e incentivadora. Passo 3• : “Após seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubér- culos, carnes, leguminosas, frutas, legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada.” Dica ao profissional e à equipe: Sugerir receitas de papas, tentando dar idéia de proporcionalidade, de forma prática e com linguagem simples. Passo 4• : “A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança.” 96 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Dica ao profissional e à equipe: Uma visita domiciliar pode ser uma estratégia interessante para aumentar o vínculo e orientar toda a família sobre alimentação saudável. Passo 5: • “A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gra- dativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família.” Dica ao profissional e à equipe: Organizar, em parceria com a comu- nidade, oficinas de preparação de alimentos seguros e/ou cozinhas comu- nitárias. Convidar famílias com crianças sob risco nutricional. Passo 6: • “Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida.” Dica ao profissional e à equipe: Conversar sobre a estimulação dos sentidos enfocando que a alimentação deve ser um momento de troca afetuosa entre a criança e a família. Passo 7• : “Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.” Dica ao profissional e à equipe: Pedir à mãe que faça uma lista das hortaliças mais utilizadas. Depois, aumentar essa lista acrescentando outras opções não lembradas, destacando alimentos regionais e típicos da estação. Passo 8• : “Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.” Dica ao profissional e à equipe: Articular com a comunidade e outros setores uma campanha sobre alimentação saudável. Passo 9• : “Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o seu armazenamento e conservação adequados.” Dica ao profissional e à equipe: Realizar grupo com pais, avós e/ou crianças sobre cuidados de higiene geral, alimentar e bucal. Passo 10• : “Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, ofe- recendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.” Dica ao profissional e à equipe: Avaliar em equipe como está a aces- sibilidade da criança doente ao serviço de saúde.
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