Manual de Condutas Médicas do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Bahia

Manual de Condutas Médicas do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da...

(Parte 4 de 11)

Silvana Fahel da Fonseca Angelina Xavier Costa

Manual de Condutas Médicas, Departamento de Pediatria, FAMEB, UFBA18

Breve Histórico

Foi em uma reunião com alguns colegas do Pronto Atendimento (PA) do Centro Pediátrico Professor

Hosannah de Oliveira (CPPHO) que, em outubro de 2003, surgiu a idéia do Departamento de Pediatria promover um curso de extensão ao longo do ano de 2004, com os objetivos de oferecer atualização e promover a oportunidade de consensos serem estabelecidos para a prática da Pediatria naquele hospital. O CPPHO recebe hoje maciça maioria dos alunos deste Departamento; esta medida portanto estaria favorecendo o estabelecimento de linhas mestras no conteúdo programático de quais habilidades estariam sendo adquiridas durante as atividades práticas ali desempenhadas. Logo em seguida, o Departamento de Pediatria, por meio da sua plenária, aprovou a proposta e foi criada a Comissão de Coordenação, integrada por professores voluntários. Iniciou-se então um levantamento por meio de busca ativa de informações entre os professores do Departamento de Pediatria e os médicos do CPPHO sobre que assuntos deveriam compor a programação. Em reunião realizada no mês subseqüente, o Departamento também aprovou a proposta de registrar as informações que seriam apresentadas nas aulas do curso de modo a gerar um Manual de Condutas Médicas do Departamento de Pediatria, facilmente acessível aos corpos docente e discente, de modo a socializar amplamente as informações ali registradas. Assim então nasceu este manual. Com o patrocínio da Nestlé para sua impressão e com a publicação da sua forma eletrônica na home page da Faculdade de Medicina da Bahia, espera-se que o objetivo de contribuir para o aprimoramento da assistência e do ensino da Pediatria possa ser alcançado.

Cristiana Nascimento de Carvalho

Seção 2 Módulo Vida

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A parada cardiorrespiratória (PCR) é a cessação da atividade mecânica do coração, caracterizada pela ausência de resposta (inconsciência), ausência de respiração (apnéia) e ausência de circulação (pulso central não palpável). A ressuscitação cardiorrespiratória (RCP) é um conjunto de medidas que visa evitar a morte prematura em pacientes com função respiratória e\ou circulatória ausentes ou gravemente comprometidas. A RCP em pacientes pediátricos está indicada na parada cardiorrespiratória e na bradicardia com hipoperfusão (FC < 60bpm com sinais de choque sem melhora com oxigenioterapia).

O maior sucesso desse procedimento ocorre em adultos com PCR primária, ou seja, de origem cardíaca (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso). Na pediatria, geralmente, a PCR é resultado de uma progressiva deterioração das funções orgânicas com hipoxemia e acidose com o ritmo final em assistolia ou atividade elétrica sem pulso e habitualmente a eficácia da RCP é baixa.

Alguns estudos demonstram a sobrevida após RCP em crianças hospitalizadas. Em São Paulo, em 1998,

Reis estudou em um hospital-escola terciário a sobrevida e o prognóstico pós RCP e encontrou uma taxa de sobrevida de 16,3% na alta e de 10% após seis meses. Nos Estados Unidos (EUA) a sobrevida encontrada foi semelhante à do Brasil. Slomin, em 1997, encontrou 13,7% na alta e Torres, em 1997, 10% de sobrevida em um ano. Os autores que verificaram melhores resultados referem-se à parada respiratória isolada. Nessa situação específica, a taxa varia de 4,4% a 67,5% de sobrevida na alta.

Desta forma, fica evidente a importância da intervenção precoce em pacientes pediátricos identificando sinais de disfunção respiratória e cardiovascular que possam evoluir para a insuficiência respiratória e\ou choque descompensado. Este capítulo tem como objetivo principal alertar os profissionais de saúde no reconhecimento da criança potencialmente grave.

De uma forma prática e didática, a semelhança do semáforo, temos os sinais: VERDE - criança saudável

(Siga); AMARELO – criança com disfunção (Atenção); VERMELHO – criança com insuficiência orgânica (Cuidado – alto risco de PCR).

Na avaliação pediátrica, é imprescindível conhecer o exame físico de uma criança saudável. As funções fisiológicas dos sistemas cardíaco e respiratório variam em cada faixa etária. Portanto é importante identificar em cada idade qual a variação fisiológica normal esperada.

Na avaliação do sistema respiratório, destaca-se a importância da ventilação e oxigenação que dependem principalmente do volume minuto (VM). O VM é a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões em um minuto. Tem-se que: VM = FR (Freqüência respiratória) X VC (volume corrente). O VC é pouco variável e limitado na criança menor devido, principalmente, ao tamanho da caixa torácica; assim, o VM depende muito da FR, portanto quanto menor a criança maior a FR esperada e menor a sua reserva fisiológica (Quadro 1). É esperada elevação na FR em qualquer situação que aumente a demanda metabólica como exercício, ansiedade, choro entre outros.

Quadro 1. Freqüência respiratória média (ipm)

RN: Recém-nascido Fonte: PALS, 2000

Abordagem da criança gravemente enferma e ressuscitação cardiorrespiratória

Lara de A. Torreão

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Ainda no exame físico do sistema respiratório, é importante, na inspeção do tórax, avaliar a sua conformação (diâmetro ântero-posterior), se há deformidades (ex.: peito escavado, escoliose), se tem esforço respiratório, como é a expansibilidade, além da palpação (assimetria de movimentos, frêmitos), percussão e ausculta (murmúrio vesicular bem distribuído reflete uma boa entrada de ar). Desta forma faz-se a avaliação da mecânica pulmonar e do volume corrente de uma forma indireta.

No sistema cardiovascular, o objetivo é avaliar o débito cardíaco (DC) que é responsável pela oferta de oxigênio e substratos metabólicos para órgãos e tecidos. Tem-se que: DC = FC (Freqüência cardíaca) X VS (Volume sistólico). À semelhança do sistema respiratório, o DC em crianças pequenas depende principalmente da FC, uma vez que o tamanho do coração limita o volume sistólico. Portanto quanto menor a criança maior a FC esperada e menor a sua reserva fisiológica cardíaca (Quadro 2).

Tabela 2. Freqüência cardíaca (bpm) em crianças saudáveis

RN: Recém-nascido / FC: Freqüência cardíaca Fonte: PALS 2000

No exame físico direcionado para o sistema cardiovascular, o débito cardíaco é avaliado indiretamente pela medida da pressão arterial (PA) e alterações na perfusão tecidual. Tem-se que a PA = DC X RVS (resistência vascular sistêmica); esta também varia de acordo com a faixa etária, com o sexo e estatura, entre outros fatores individuais, portanto na Tabela 3 veremos uma variação dos valores de PA sistólica e diastólica para algumas idades. Ressalte-se que nenhum dado de PA isolada tem significado sem outras alterações, ou seja, se a PA está abaixo dos valores preconizados é importante correlacionar se há repercussão hemodinâmica ou se naquele indivíduo é uma pressão adequada. Uma fórmula prática para determinar a PA sistólica (p50) é: 90 mmHg + (2 X idade em anos).

Quadro 3. Pressão arterial (PA) normal em crianças saudáveis

RN: Recém-nascido Fonte: PALS 2000

A perfusão tecidual adequada reflete um bom débito cardíaco. Esta pode ser avaliada pelo exame do pulso periférico e central (amplitude, ritmo), temperatura e enchimento capilar (à temperatura ambiente a criança deve ter pés e mãos secos, palmas rosadas até a falange distal, tempo de enchimento em torno de 2-3"). Para avaliação do tempo de enchimento capilar, eleva-se a extremidade ligeiramente acima do nível do coração para assegurar a avaliação do enchimento de capilares arteriolares e não venosos. A perfusão renal pode ser avaliada pelo débito urinário (em média 1-2ml/kg/h) e a cerebral pelo nível de consciência, atividade física e interrelação com os pais (a falta de reconhecimento ou contato visual com os pais pode ser um sinal precoce de hipoperfusão cerebral). Outra forma rápida e prática para avaliação neurológica é a descrição da resposta a voz e a dor, caracterizada pela descrição do AVDN: A – Alerta / V – Resposta a Voz / D – Resposta a Dor / N – Não responsiva.

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A criança saudável é facilmente identificada quando se sabe os parâmetros de normalidade para cada faixa etária. A criança muito grave também é identificada, pois as alterações fisiológicas são evidentes. O difícil é a identificação da criança potencialmente grave com disfunções orgânicas que está por ora compensada. Estas crianças merecem a nossa atenção para os sinais precoces de disfunção respiratória e cardiovascular que potencialmente podem evoluir para uma falência. Estes pacientes com sinais de alerta são crianças doentes e que habitualmente já estão internadas.

A criança com disfunção respiratória, também chamada de angústia respiratória, caracteriza-se por um aumento do trabalho respiratório com o objetivo de manter o volume minuto adequado, traduzindo-se por trocas gasosas nos valores normais. Os sinais precoces de descompensação são: a taquipnéia (FR > 60ipm para qualquer faixa etária) na ausência de febre, dor ou choro e a hiperpnéia (aumento na amplitude do movimento respiratório); a dispnéia já é um sinal de alerta mais importante.

No exame físico, deve-se verificar sinais de alerta como a presença de retrações, aleteo nasal, uso de musculatura acessória, estridor inspiratório (denota obstrução das vias aéreas superiores), presença de acrocianose e palidez. Este paciente também tem uma demanda metabólica aumentada e geralmente está taquicárdico, assim é importante estar atento para o grau de hidratação, uma vez que um maior trabalho respi- ratório aumentam as perdas insensíveis. A oferta de oxigênio (O2) deve ser instituída mesmo com uma boa saturação para diminuir o gasto energético. Ressalte-se que crianças pequenas têm uma baixa reserva fisioló- gica e o uso precoce de O2 pode melhorar a taquipnéia e conseqüentemente a taquicardia. No restante do exame do sistema respiratório é importante a identificação de patologias como derrame pleural e atelectasias que podem determinar uma intervenção imediata e melhorar o volume corrente. A gasometria arterial pode ser usada para avaliar o grau de compensação.

A disfunção cardiovascular é traduzida como choque compensado que é um estado clínico de baixa oferta de oxigênio e substratos metabólicos para uma determinada demanda metabólica (ex.: sepse) resultando em perfusão tissular e orgânica inadequada, porém com uma PA normal. Nesta fase há uma tentativa de compensação fisiológica com aumento da FC e o débito cardíaco pode estar normal, aumentado ou diminuído. Tipicamente o choque produz sinais de hipoperfusão orgânica e tissular como a oligúria (<1ml/kg/h) e a acidose lática. O sinal precoce de hipovolemia absoluta ou relativa é a taquicardia; habitualmente FC > 180bpm (exceto RN > 200bpm) sem alterações como febre, choro ou dor é um sinal de alerta. É importante ressaltar que uma FC dentro da faixa normal para um estado metabólico aumentado (ex.: FC =100 bpm em lactente com febre ou dispnéia) pode indicar uma falência dos mecanismos compensatórios e é chamada de bradicardia relativa. Outras alterações devem ser pesquisadas como a qualidade do pulso (fino, rápido se vasoconstricção, amplo se vasodilatação), temperatura (gradiente térmico entre o corpo e as extremidades), o tempo de enchimento capilar pode estar lento (TEC > 3"– vasoconstricção periférica) ou muito rápido (vasodilatação, estados hiperdinâmicos e aparência das palmas e plantas avermelhadas) e o nível de consciência (irritabilidade excessiva ou hipoatividade com diminuição da resposta a Voz). O objetivo do tratamento se baseia na diminuição do gasto metabólico (manter normotermia, normoglicemia, oferta de O2 se doença respiratória, etc) e manutenção da normovolemia. Nesta situação, a gasometria é bastante útil na avaliação do grau de acidose metabólica que reflete a perfusão tissular.

O transporte de oxigênio (TO2) aos tecidos é a função mais importante dos organismos aeróbios e depende do DC e do conteúdo arterial de Oxigênio (CaO2 ). Este por sua vez depende da concentração de hemoglobina e

. A inadequação do transporte de oxigênio, seja por insuficiência respiratória ou por choque descompensado, acarretará disfunção orgânica múltipla com maior morbi-mortalidade.

A criança com falência respiratória (insuficiência respiratória) já esgotou os mecanismos compensatórios e não consegue manter o volume minuto e as trocas gasosas adequadas. Ao exame, nota-se uma FR muito elevada e superficial com períodos de pausa ou bradipnéia e por vezes apnéia. Na inspeção, há uma

Manual de Condutas Médicas, Departamento de Pediatria, FAMEB, UFBA24 incoordenação dos movimentos respiratórios (balancim) ou gasping, ou seja, um ritmo respiratório irregular. O gemido pode estar presente (tentativa de aumentar a pressão intratorácica para um maior recrutamento alveolar). A tiragem de fúrcula também denota gravidade, principalmente quando acompanhada de estridor inspiratório. A expansibilidade é diminuída ou assimétrica com baixa entrada de ar (ausculta MV globalmente diminuído) reflete baixo volume corrente. A cianose central é um sinal tardio, porém nem sempre visível no paciente anêmico, uma vez que só está presente após a desoxigenação de 5g/dl de hemoglobina (Hb). (Ex. paciente com Hb =

8g/dl, apenas com a Saturação de O2 = 40% a cianose será visível). O nível de consciência provavelmente estará bem alterado pois a hipercapnia deixa a criança mais sonolenta. O paciente com insuficiência respiratória aguda requer intervenção imediata de suporte ventilatório sob risco de evoluir para uma PCR.

Da mesma forma, a evolução do choque compensado para descompensado com hipotensão arterial representa a falência no sistema cardiovascular. Com a diminuição do transporte de O2 e acidose persistente, a função miocárdica diminui e conseqüentemente o débito cardíaco, piorando a oferta de O2 aos tecidos, se tornando um ciclo vicioso. A pressão arterial sistólica abaixo do percentil 5 é considerada hipotensão sistólica, ou seja, choque descompensado (Quadro 4).

Outros sinais de gravidade são: presença de bradicardia ou arritmias, sinais de perfusão tissular inadequada como anúria (débito urinário < 0,5ml/kg/h), pele fria, rendilhada, enchimento capilar lento, nível de consciência alterado sem resposta a Dor, torporoso. A intervenção terapêutica para reposição volêmica e melhora do débito cardíaco deverá ser instituída de preferência na unidade de Terapia Intensiva. Habitualmente uma condição de falência respiratória pode levar a falência cardiocirculatória e vice-versa.

Tabela 4. Hipotensão sistólica (PAS < p5) de acordo com a faixa etária.

PAS: Pressão arterial sistólica / p(5): percentil 5 / RN: Recém nascido Fonte: Pals 2000

De uma forma esquemática a avaliação do sistema respiratório e cardiovascular deve seguir uma seqüência de uma forma sistemática e com reavaliação freqüente na criança potencialmente grave para identificação precoce de sinais de alerta (Quadro 5).

Quadro 5. Avaliação rápida sistemática dos sistemas respiratório e cardiovascular.

Baseado na rápida avaliação cardiorrespiratória, o estado fisiológico pode ser classificado como: estável, angústia respiratória, insuficiência respiratória, choque compensado, choque descompensado, insuficiência cardiopulmonar .

A RCP segue as normas do American Heart Association no treinamento do suporte avançado de vida em pediatria (Diretrizes de 2000).

Frente a um paciente com PCR ou bradicardia com hipoperfusão (FC < 60bpm com sinais de choque sem melhora com oxigenioterapia) a conduta segue o algoritmo.

Manual de Condutas Médicas, Departamento de Pediatria, FAMEB, UFBA25 para elevar o tórax (pode ser necessária a compressão da válvula de pop-off). A máscara deve compreender boca e nariz e estar bem selada a face.

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