Manual de Condutas Médicas do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da Bahia

Manual de Condutas Médicas do Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina da...

(Parte 7 de 11)

O quadro clínico inicial é caracterizado por poliúria, polidipsia, polifagia, perda ponderal, astenia e desidratação leve. Com a maior elevação e maior duração da hiperglicemia, a polifagia é substituída por anorexia, surgem náuseas e vômitos, a desidratação se acentua, a respiração torna-se rápida e profunda (respiração de Kussmaul), aparece o hálito cetônico, o paciente torna-se irritado e pode ocorrer dor abdominal simulando o abdome agudo. O estágio mais grave é caracterizado por depressão do nível de consciência (confusão, torpor, coma), sinais de desidratação grave ou choque hipovolêmico, arritmia cardíaca e redução dos movimentos respiratórios quando o pH é < 6,9.

Em recém-nascidos e lactentes jovens, o quadro clínico não é tão claro, podendo ser confundido com broncoespasmo, pneumonia, infecção urinária, dor abdominal e distúrbios neurológicos.

Manual de Condutas Médicas, Departamento de Pediatria, FAMEB, UFBA35

A cetoacidose diabética deve ser diferenciada de outras condições que a simulam em alguns dos seus aspectos clínicos ou laboratoriais (Quadro 1).

Quadro 1. Diagnósticos diferenciais da cetoacidose diabética

Abordagem diagnóstica

A abordagem diagnóstica visa estabelecer rapidamente o diagnóstico, os fatores precipitantes, a gravidade, e a presença de complicações associadas para permitir a instituição rápida das medidas terapêuticas.

História clínica – Idade;

–Determinar o peso anterior para avaliar o grau de desidratação;

–Detalhar o início, duração e progressão dos sintomas;

–Afastar em todos os pacientes a possibilidade de um dos seus diagnósticos diferenciais (Quadro 1).

No paciente COM diagnóstico prévio de Diabetes, perguntar: –Data do diagnóstico;

–Provável motivo para a descompensação: transgressão alimentar, infecção, omissão da insulina, etc;

–Conduta tomada em casa ou em outro centro médico para tentar reverter a cetoacidose e a resposta clínica a essa conduta;

–Regime atual de insulinoterapia: nome da insulina (NPH, Regular, Humalog®, Novorapid®, Lantus®), doses de cada uma delas, locais de aplicação, conservação, conhecimento sobre o prazo de validade. É fundamental perguntar sempre sobre o último horário e dose de insulina administrada antes de vir para a Unidade de Emergência;

–Método de monitoração domiciliar da glicose (glicemia, glicosúria) e seus resultados mais recentes;

–Resultados de últimos exames laboratoriais: hemoglobina glicosilada, lípides, função renal e função tireoidiana;

–Presença de alguma outra co-morbidade: retinopatia, nefropatia, neuropatia, doença celíaca, tireoidopatia;

–Hospitalizações prévias devido ao diabetes: quantas vezes, por que razões, necessidade de UTI, data e motivo do último internamento;

–Nome do endocrinologista que o acompanha e quando foi realizada a última consulta.

–No paciente SEM diagnóstico prévio de Diabetes:

–Diferenciar se os sintomas apresentados são mesmo de diabetes ou se são resultado de algum dos seus diagnósticos diferenciais;

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Exame físico –Sinais vitais;

– Peso;

–Avaliar grau de desidratação, o que muitas vezes é difícil pelo fato da desidratação ser predominantemente intracelular. Verificar: umidade das mucosas, turgor, cor e temperatura da pele, freqüência e amplitude dos pulsos periféricos e centrais, enchimento capilar, nível de consciência e pressão arterial (Quadro 2). Nos pacientes com desidratação grave ou choque, iniciar imediatamente reposição volêmica com SF 0,9% ou Ringer Lactato (ver Abordagem Terapêutica);

–Investigar presença de respiração de Kussmaul. Excluir pneumonia, broncoespasmo, outras causas de acidose e hiperventilação histérica;

–Examinar a possibilidade de processos infecciosos como fatores precipitantes da cetoacidose. Não esquecer de examinar a genitália para excluir vulvovaginites ou balanopostites;

–Avaliar nível de consciência e presença de alterações neurológicas;

–Verificar a habilidade de ingestão por via oral, necessidade de SNG, sonda vesical e oxigenioterapia;

–Pensar sempre em possíveis diagnósticos diferenciais. Por exemplo: intoxicação por organofosforado, abdome agudo, etc.

Quadro 2. Classificação clínica da desidratação.

* Déficit (ml) = [Grau de desidratação (%) x 10 x Peso (kg)]. Exemplo: Criança = 10 kg, desidratação de 15%. Déficit = 15% x 10 x 10 kg = 1.500 ml.

Exames complementares

Os exames complementares podem ser divididos em exames imediatos, exames iniciais e exames solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica. Os Quadros 3, 4 e 5 mostram a investigação a ser solicitada na avaliação da cetoacidose.

Quadro 3. Exames complementares imediatos

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Quadro 4. Exames complementares imediatos Quadro 5. Exames complementares solicitados a depender da suspeita diagnóstica

Manual de Condutas Médicas, Departamento de Pediatria, FAMEB, UFBA38

A prioridade é o reconhecimento e tratamento precoce das alterações clínicas ameaçadoras à vida como, por exemplo: choque hipovolêmico, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos. Posteriormente, é que será iniciada a reposição de insulina e orientação alimentar. Com finalidade didática, a abordagem terapêutica será dividida em medidas gerais e medidas específicas.

Medidas gerais –Assegurar o “ABC” (vias aéreas, ventilação, circulação);

–Obter um ou mais acessos venosos calibrosos;

–Solicitar os exames laboratoriais pertinentes;

–Instalar monitoração cardiorespiratória: estar atento para alterações eletrocardiográficas sugestivas de distúrbios eletrolíticos, principalmente do potássio;

–Recomendar dieta zero até que o paciente esteja consciente, sem náusea, vômito ou distensão abdominal. Reiniciar alimentação por via oral de modo progressivo, iniciando com líquidos até ter certeza de que o paciente tolera alimentos sólidos;

–Avaliar necessidade de:

–SNG: diminuição do nível de consciência com risco de aspiração, vômitos incoercíveis, distensão abdominal e íleo paralítico;

–Sonda vesical: a indicação é restrita apenas aos pacientes com depressão acentuada da consciência nos quais não se pode medir a diurese de modo não invasivo (pesagem de fraldas, preservativo sobre o pênis e conectado a uma bolsa coletora);

–Identificar e tratar fatores precipitantes (vômito, infecção);

–Consulta com o serviço de Endocrinologia Pediátrica.

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