Saúde do Adolescente - Manual de Orientação

Saúde do Adolescente - Manual de Orientação

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Saúde da

Adolescente Manual de Orientação

Presidente Edmund Chada Baracat Vice-Presidente Região Norte Rosival de Jesus Nassar de Souza Vice-Presidente Região Nordeste Geraldez Tomaz Vice-Presidente Região Centro-Oeste Gerson Pereira Lopes Vice-Presidente Região Sul Cesar Pereira Lima

Vice-Presidente Região Sudeste Sérgio Pereira da Cunha Secretário Executivo Jacob Arkader Vice-Secretário Executivo Francisco Alberto Régio de Oliveira Tesoureiro Executivo Roberto Messod Benzecry Tesoureiro Adjunto Francisco Luiz Gonzaga da Silva

Comissão de Educação Continuada

Edmund Chada Baracat Sérgio Pereira da Cunha Hildoberto Carneiro de Oliveira

Patrocínio: Ministério da Saúde

Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia

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Autores

Afonso Celso Pinto Nazário

Albertina Duarte Takiuti Álvaro da Cunha Bastos

Anna Lydia Pinho do Amaral

Carlos Alberto Diegoli

Carlos Augusto Alencar Júnior

Cristina Aparecida Falbo Guazzelli

Edmund Chada Baracat Gerson Pereira Lopes

Geraldo Rodrigues de Lima

Guilbert Ernesto de Freitas Nobre

Jõao Luiz Pinto e Silva Jõao Tadeu Leite dos Reis

José Alcione Macedo Almeida

José Correa Barbosa

José Luiz de Oliveira Camargo Laudelino de Oliveira Ramos

Liliane Diefenthaeler Herter Luciane Maria Oliveira Brito

Luis Cavalcanti de Albuquerque Neto

Mara Solange Carvalho Diegoli

Maria Célia Mendes

Maria de Lourdes Caltabiano Magalhães

Maristela Carbol Patta

Marta Edna Holanda Diógenes Yazlle

Marta Francis Benevides Rehme

Raimundo Antonio da Silva

Ricardo Cristiano Leal da Rocha

Roberto Zamith

Romualda Castro do Rego Barros

Sérgio Mancini Nicolau Zenilda Vieira Bruno Zuleide Aparecida Félix Cabral

Editores

Laudelino de Oliveira Ramos Gerson Pereira Lopes

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Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia

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Apresentação

Uma das mudanças mais expressivas que se faz necessária no início deste século, é o da humanização no atendimento médicopaciente, em particular, de adolescentes, que representam 23,4% da população total.

Com a iniciação sexual cada vez mais precoce e, não raro, sob condições sociais bastante desfavoráveis, a sexualidade é vivenciada muitas vezes, com gravidez precoce, DST (Doenças Sexualmentes Transmissíveis), abortamentos, e agravos decorrentes de complicações na gravidez, parto e puerpério, entre outras.

Segundo o IBGE, o número de adolescentes menores que 15 anos que engravidaram aumentou em 391% entre 1976 e 1994. A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde de 1996 mostrou que 18% das adolescentes de 15 a 19 anos já tiveram pelo menos 1 filho ou estão grávidas. Dados da Secretaria de Políticas de Saúde - Área de Saúde do Adolescente e do Jovem (ASAJ) ligadas ao Ministério da Saúde, demonstram que o percentual de partos em adolescentes entre 10 e 19 anos, proporcionalmente a todos os partos realizados pela rede hospitalar do SUS no país, aumentou de 2,34% em 1993 para 26,96% em 1999. O aumento insiste quando avaliamos grupos de adolescentes de faixa etária distintos: entre gestantes de 10 a 14 anos a incidência cresceu de 0,93% em 1993 para 1,2% em 1999 e entre gestantes de 15 a 19 anos aumentou de 21,41% em 1993 para 25,74% em 1999.

Os dados dizem respeito a gravidezes que chegaram até o final, sendo provavelmente maior o número de adolescentes que engravidaram mas abortaram, espontaneamente ou não. No Brasil os números são imprecisos, mas estima-se que exista uma provável relação de 1 aborto para cada 4,3 nascimentos com potenciais conseqüências na fertilidade pelo aumento da incidência de gravidez ectópica, obstruções tubárias e histerectomia pós-aborto infectado. Segundo o Ministério da Saúde, as complicações de parto e puerpério foram responsáveis por 4,5% dos óbitos em adolescentes entre 15 e

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19 anos (dados de 1991) e a associação de parto normal, causas obstétricas e aborto, responsável por 70% de todas as internações em adolescentes pelo SUS (dados de 1996).

Esta constatação tem levado instituições nas áreas de saúde a desenvolverem programas destinados a profissionais que trabalham com adolescentes, com a finalidade de promover conhecimentos e habilidades necessárias para uma ação efetiva de caráter educativo, preventivo e curativo.

Foi com este objetivo que a FEBRASGO, em parceria com o

Ministério da Saúde, propõe o projeto “AdoleSER com saúde: Compromisso da FEBRASGO”.

Este manual visa a proporcionar conhecimentos e habilidades nos assuntos relacionados à saúde da adolescente de maneira a sensibilizar, capacitar e aprimorar o tocoginecologista.

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7 Prólogo

A atenção médica da mulher nas várias fases da vida se faz de maneira diversa em decorrência do estado de desenvolvimento físico dos órgãos genitais e do grau de maturidade psíquica. Assim a adolescência (que inclui a puberdade) caracteriza-se por um período em que os caracteres sexuais secundários apresentam seu maior desenvolvimento, adaptando a jovem à procriação. A conhecida antecipação da maturidade física não foi acompanhada pelo correspondente desenvolvimento psíquico, resultando um indivíduo fisicamente apto a reprodução mas ainda imaturo psiquicamente.

O presente Manual tem como objetivo trazer informações sintéticas, objetivas e práticas para os ginecologistas generalistas que desejam conhecer melhor esta especial fase da vida da mulher: A ADOLESCÊNCIA

Laudelino de Oliveira Ramos

Presidente da Comissão Nacional de

Ginecologia Infanto-Puberal da FEBRASGO

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Abordagem Clínica da Adolescente1
Desenvolvimento Puberal Anormal16
Disfunção Menstrual30
Vulvovaginites36
Anticoncepção: métodos42
Anticoncepção: Aspectos Éticos53
Gravidez na Adolescência58
Assistência Pré-Natal68
Aleitamento79
Sexualidade na Adolescência8

ÍNDICE Orientações sobre Sexo Seguro na Adolescência ................97

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O primeiro contato com a adolescente deverá ser realizado pela anamnese, quando se apresentam os motivos mais freqüentes de consulta naquela faixa etária, que são apresentados a seguir.

- Distúrbios menstruais, manifestados na primeira fase da adolescência, a partir da menarca, durante os dois ou três primeiros anos da idade ginecológica. Os ciclos menstruais podem, então, ser caracterizados por hipermenorragia ou metrorragia, sintomas da hemorragia uterina disfuncional. Tornase necessário fazer diagnóstico diferencial com discrasias sanguíneas, por meio de hemograma, TS, TC e contagem de plaquetas. A curetagem uterina é desnecessária, porque o carcinoma do endométrio não deve ser cogitado na adolescência.

Podem ocorrer, também, ciclos hipooligomenorréicos e amenorréia, na adolescência. Nessas eventualidades, se as menstruações são largamente espaçadas, é válida a hipótese de ovários policísticos, cabendo a realização de alguns exames complementares, para a confirmação ultra-sonografia pélvica, dosagem de gonadotropinas, estradiol, progesterona e androgênios.

No caso de haver amenorréia, é preciso assinalar se a falta da menstruação é primária ou secundária. Na primeira hipótese, lembrar de algumas possibilidades diagnósticas: hipogonadismo-hipogonadotrópico e agenesia útero-vaginal.

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Em face da amenorréia secundária, lembrar da possibilidade de ser gravidez.

Em pacientes com retardo da menarca, associado a dor pélvica cíclica, pensar em criptomenorréia decorrente de obstrução mülleriana: imperfuração himenal, ou septo vaginal imperfurado.

A dismenorréia é freqüentemente de causa funcional, mas também pode decorrer de causas orgânicas, como as inflamações pélvicas e a endometriose. Nos últimos anos, têm-se diagnosticado muitos casos de endometriose na adolescência. Exames indicados para confirmar essa hipótese diagnóstica são a determinação do nível de CA 125 e a videolaparoscopia.

- Alterações do desenvolvimento mamário. Deve-se considerar que o crescimento das mamas completa-se, em geral, em torno dos 15 anos de idade. Podem ser observadas mamas hipotróficas, com desenvolvimento desigual, supranumerárias e hipertroficas. O diagnóstico definitivo dessas malformações deve ser firmado ao final do período de puberdade. Nódulos mamários na puberdade correspondem, no geral, a fibroadenomas. Nos casos de patologia mamária, o exame indicado é a ultra-sonografia, devendo-se empregar a mamografia somente em casos específicos, pois a hiperdensidade do parênquima mamário torna o exame ineficiente.

- Estatura. Constitui preocupação para os pais da adolescente o fato de a menina não crescer o esperado por eles, fazendo supor que não atingirá uma altura mínima semelhante à média obervada em adolescentes da mesma idade. Neste particular, devem ser levados em conta fatores individuais, familiares e genéticos. O RX de mãos e punhos é exame complemen-

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tar de importância para a avaliação da idade óssea. Cabe, também, o exame funcional da tiróide.

- Início precoce da vida sexual. É problema que causa, atualmente, grande preocupação em todo o mundo. As adolescentes, nos primeiros anos que sucedem a menarca, não apresentam amadurecimento psíquico para enfrentar a prática sexual e não sabem adotar as medidas de proteção necessárias. Assim. o início precoce da vida sexual propicia contaminação por agentes causadores das doenças sexualmente transmissíveis, inclusive pelo vírus da AIDS. Outra conseqüência é a gravidez indesejada, muito freqüente nos dias de hoje. A educação sexual é de comprovada utilidade para prevenir os episódios referidos. Diante de casos de vida sexual ativa na adolescência é, também, importante a detecção da neoplasia intra-epitelial cervical, encontrando-se indicados os seguintes exames: colpocitologia oncológica e colposcopia. Em casos especiais; PCR, hibridização, biópsia e conização do colo, são recomendáveis.

- Procura de orientação contraceptiva. É considerável, na atualidade, a consulta de adolescentes que querem se proteger da gravidez. Os métodos anticoncepcionais devem ser oferecidos à consulente, cuidando-se de informá-las sobre as vantagens e as desvantagens de cada um deles. É importante acentuar, nas recomendações a serem apresentadas, que os métodos comportamentais, ou naturais, apresentam alto nível de falhas e que os mais seguros são os hormonais (orais e injetáveis) e o DIU.

Completada a anamnese, deve-se proceder ao exame físico geral. Neste particular, serão anotados a altura e o peso das pacientes. O acentuado emagrecimento, que pode caracterizar a anorexia nervosa, e a obesidade, devem ser tratados

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sem demora. No exame físico geral, deve-se observar a pilificação (hirsutismo) e a eventual presença de acne e seborréia, quase sempre indicativos de ação androgênica aumentada.

Segue-se o exame ginecológico. O exame das mamas é a primeira parte deste tempo propedêutico. A inspeção e a palpação permitem detectar as malformações já referidas, bem como surpreender a presença de algum nódulo (fibroadenoma).

A seguir, pratica-se a inspeção do abdome, principalmente da região infraumbilical, onde se projetam os órgãos genitais internos, se aumentados de volume por formações tumorais.

O próximo tempo propedêutico é o exame dos órgãos genitais externos, cabendo a inspeção das formações labiais, vestibulares e do clitóris.

Quanto ao exame dos órgãos genitais internos, dispõese do toque vaginal, nos casos de hímen roto. Para as pacientes de hímen íntegro, achamos deva ser dispensado o toque retal, porque a ultra-sonografia e, eventualmente, a ressonância magnética substituem-no com vantagem, para avaliar a forma e a posição do útero e dos anexos. O toque retal, porém, tem sua indicação em casos raros de carcinoma invasivo do colo do útero, para estadiar a neoplasia, avaliando a infiltração dos paramétrios. Igualmente serve em casos de endometriose, haja vista o possível comprometimento do septo reto-uterino e dos ligamentos útero-sacrais, nesta doença.

Em pacientes que apresentem quadro clínico indicativo de puberdade tardia, deve-se distinguir a forma de Turner, com baixa estatura e várias malformações (estigmas turnerianos), e a forma pura, com estatura normal e sem malformações. A ultra-

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sonografia pélvica, que revelará as gônadas “em fita”, a determinação da cromatina sexual e do cariótipo são importantes para confirmar o diagnóstico.

Em casos de ambigüidade genital, quase sempre indicadores de estados intersexuais, igualmente se deve lançar mão da cromatina sexual, do cariótipo, da ultra-sonografia pélvica e, eventualmente, da biópsia gonadal.

No atendimento às adolescentes cabe, ainda, enfatizar a importância do relacionamento médico-paciente. Cumpre lembrar que a adolescência é período de transição para a idade adulta, no qual predomina a instabilidade emocional. Assim, a adolescente necessita de muita atenção do médico, que precisa demonstrar interesse em ouvi-la. Muitas vezes a adolescente vem desacompanhada, à consulta. Esta atitude quase sempre revela que a jovem não conta com o apoio dos pais - principalmente da mãe - no dia-a-dia familiar. Nessa circunstância, a adolescente espera do médico orientação e conselhos para que possa enfrentar seus problemas de vida.

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Puberdade é a fase da vida na qual ocorre o desenvolvimento das características sexuais secundárias principalmente mamas, pêlos, bem como alterações significativas do crescimento e aspecto somático. O início da puberdade ocorre entre 8 e 13 anos. Em 80% dos casos, o fenômeno inicial é o desenvolvimento das mamas seguido pelo estirão puberal, crescimento dos pêlos pudendos e axilares e finalmente a menarca.

Caracteriza-se puberdade precoce como sendo o desenvolvimento das características sexuais secundárias antes dos 8 anos de idade, o que se dá em apenas 1 - 3% das meninas.

Ela pode ser classificada em: - Puberdade precoce central (PPC).

- Puberdade precoce periférica (P) isossexual ou heterossexual. - Telarca precoce.

- Pubarca precoce.

Puberdade precoce central 1- Idiopática.

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2-tumores do SNC: tumores não-secretantes e tumores secretantes de GnRH. 3-outras lesões do SNC não-tumorais: anomalia congênita (hidrocefalia, síndrome da sela túrcica vazia, etc); síndrome de Arnold - Chiari; encefalite; hidrocefalia, sarcoidose, tuberculose, síndrome pós-cirúrgica, síndrome pós-traumática, síndrome pós-encefálica, abscesso cerebral, epilepsia, retardo mental, síndrome de Silver, neurofibromatose, glioma óptico, cisto do terceiro ventrículo, malformações vasculares.

Puberdade precoce periférica 1- Administração exógena de estrogênios e androgênios. 2- Distúrbios da supra-renal: defeitos enzimáticos (deficiência da 21-hidroxilase; deficiência da 1-hidroxilase; deficiência da 3-β-hidroxidesidrogenase) e tumores de supra-renal. 3- Causa ovariana: cisto folicular, carcinomas, cistoadenomas, gonadoblastomas, tumores das células da granulosa, tumores de células lipoídicas, tecomas, síndrome de McCune- Albright.

Etiologia desconhecida - telarca precoce, pubarca precoce.

O quadro clínico caracteriza-se pelo aparecimento dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos. Outras manifestações clínicas podem estar presentes, tais como: alterações do comportamento, convulsões, alteração da visão, dor abdominal. Ao exame físico pode-se observar desenvolvimento do parênquima mamário e/ou dos pêlos púbicos e/ou axilares, tumoração pélvica ou abdominal e manchas.

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