Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará

Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade...

(Parte 5 de 8)

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ABUSO SEXUAL Zenilda Vieira Bruno, Zenilce Vieira Bruno e Yukari Adachi

Capítulo 2

Sabemos da grande dificuldade em trabalhar a questão da sexualidade humana, tornando ainda mais difícil quando tratamos da sexualidade infantil. Imagine o abuso sexual com as mesmas, que evidencia as inadequações e disfunções sexuais do ser humano, sendo hoje em dia um dos mais estudados desvios de comportamento.

Adultos que ensinam e demonstram sexualidade para crianças com objetivo de imediatas gratificações são condenados como criminosos. Algumas pessoas recordam carinhosamente do calor e da força do corpo de seus pais junto ao seu, enquanto outras recordam com culpa e com repugnância a intromissão de intimidades paternas indesejáveis. A distinção objetiva entre o apoio carinhoso e a intromissão lasciva é preocupadoramente sutil. Sabemos que a maioria dos casos de abuso sexual acontece entre os membros da família, o que torna ainda mais constrangedor para ser discutido.

Os casos relatados de molestamento sexual de crianças são apenas fração visível de um problema muito maior. Num estudo retrospectivo feito nos Estados Unidos de 1.200 mulheres na faixa etária universitária, 26% referiram uma experiência sexual com adulto antes da idade de 13 anos. Apenas 6% destes incidentes foram comunicados às autoridades. Estima-se em 200.0 a 300.0 os casos de molestamento de crianças do sexo feminino por ano, com pelo menos 36.0 casos de incesto pai-filha.

Sabemos da existência de violência contra o menino, mas estatisticamente não temos dados eficazes devido este ser um preconceito ainda maior, vale salientar que a violência sexual masculina não é considerado um estupro, pois sua definição segundo o dicionário da língua portuguesa consiste em: Atentado ao pudor cometido com violência. Enquanto estupro é Coito sem consentimento da mulher efetuado com emprego de força, constrangimento, intimidação ou decepção quanto a natureza do ato. Estupro tem que haver penetração pênis/vagina.

Abuso Sexual - maus tratos, negligência ou sevícia, abrangendo sedução, sob pressão psicológica ou exploração econômica, força física ou ameaça de violência com tentativa completa ou não, de violação (oral, genital ou anal). O Código Penal Brasileiro classifica: Abuso sexual como crime comum (estupro art. 213 e sedução art. 217); A Constituição Federal no art. 227, parágrafo 4º estabelece: A lei punirá severamente o abuso, a violência e a exploração sexual da criança e do adolescente. Entretanto, em muitos casos, a impotência frente a este tipo de violência dificulta a denúncia prevalecendo sua negação ou subestimação.

A maioria dos abusos em crianças (80%) é praticado por membros da família (incesto) ou por pessoas consideradas confiáveis. Seu início pode ser muito precoce (antes dos 10 anos) e geralmente, é mantido em segredo pela família. Nos adolescentes são mais freqüentes os abusos extrafamiliares e por pessoas desconhecidas. Características do abusador: Uso abusivo de álcool e drogas, agressividade, dominação e superproteção familiar, solidão e dificuldade de relacionamento social, sedução para com crianças. Sinais de alerta na suspeita diagnostica do abuso: Dores e queixas psicossomáticas, perda involuntária de urina e fezes (enurese e encoprese), regressão da linguagem e do comportamento, distúrbios do sono (terror noturno) e alimentares (vômitos e anorexia), depressão, agitação e medo, queda do rendimento escolar, comportamento sedutor, atividade auto-erótica compulsiva, lacerações em genitais, hemorragias, cicatrizes pelo corpo, DST. Medidas de auxílio a serem adotadas pelo profissional de saúde: 1. Acreditar na vítima e averiguar com prudência os fatos. O abuso é sempre responsabilidade do agressor e não é provocado pela vítima. 2. Orientar a família para afastar a vítima do agressor imediatamente. 3. Procurar recursos locais e denunciar o abuso. 4. Prestar atendimento médico. 5. Prestar atendimento psicológico a vítima e familiares (trabalho terapêutico com acompanhamento e suporte emocional visando sua integração e preservação de seus direitos). 6. Dar apoio emocional e desculpabilizar a vítima. 7. Comunicar ao Juizado de Menores ou órgão comunitário apropriado, em geral conselho tutelar.

Como prevenir contra situações de abuso sexual: Educação para proteção, ou seja, falar sobre o assunto com crianças e adolescentes, informando com segurança e naturalidade o que ocorre e como podem defender-se. Despertar na criança e adolescente que seu corpo pertence a ele mesmo e ninguém tem o direito de tocá-lo sem permissão. Transformação definitiva do ambiente e do contexto psicossocial, já que o abuso sexual está associado a outras situações de risco como drogas, violência, etc.

Algumas pessoas têm uma fascinação erótica por crianças. Os homens especialmente têm a propensão a fugir de temores de castração e inseguranças através de relacionamentos breves, na busca de um objeto sexual que eles consideram mais inocente e menos ameaçador. Alguns agem sobre suas fantasias e arriscam procurar crianças em lugares públicos. Outros resistem a qualquer atitude (e na verdade podem até reprimir as fantasias) até serem sobrepujados com o estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças.

Um aspecto ligeiramente redentor para a criança é a relativa liberdade quanto ao estigma e culpa. A mãe, os parentes e a sociedade em geral agem rapidamente de forma a proteger a criança e a identificar a patologia no pai. Infelizmente, a criança muito jovem geralmente não participa aos outros seu joguinho secreto com o pai e dessa forma pode ficar isolada de ajuda potencial. É necessário salientar que não só o coito pode traumatizar uma criança, mas carícias inadequadas podem transformá-la em adulto desajustado sexualmente e/ou socialmente com desvio de comportamento.

O estuprador de crianças, confundindo masculinidade com poder, pode sentir-se sexualmente adequado apenas quando assusta e subjuga suas vítimas. A sua necessidade de castigar, a sua atração por violência, e o seu pobre controle de impulsos, todos associados com uma culpa perversa e medo de ser descoberto, põem a criança em extremo perigo físico. Este tipo de homem, cronicamente anti-social, e potencialmente violento é freqüentemente encontrado como um pai substituto vivendo com uma mulher que é passiva e auto-punitiva. Intrusões vorazes e recorrentes em crianças dentro da família é uma função tanto da mãe passiva como do homem agressivo.

O estuprador é criminalmente um sociopata, com apenas relações superficiais e transitórias, não existindo nenhum modelo terapêutico eficaz para tais homens.

As categorias do espectro parecem documentar intrusões paternas crescentes sobre as crianças. Para definir estas instruções como abusivas, são necessárias evidências de que elas tragam danos para a criança. O dano observado nos encontros incestuosos não se correlaciona tanto com o vigor ou a perversidade do encontro como com o clima da resposta ambiental. Uma criança presa a um encontro com o pai querido pode sofrer um dano psicológico maior do que outra criança salva de um estupro incestuoso. O trauma psicológico parece não ocorrer tanto na experiência sexual por si, mas no fato da exploração por um adulto.

Acredita-se que o trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. O incesto é menos traumático para a criança mais jovem, com os riscos aumentando na medida em quer o sujeito aproxima-se da adolescência. Os vários aspectos de culpa e traição são potencializados tanto pela maior sofisticação do indivíduo como pela culpa e ambivalência percebida nos pais. A sexualidade, contaminada com culpa e medo, torna-se exagerada como um único aspecto reconhecido da atração ou poder. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso, freqüentemente buscando sem cessar e desesperadamente uma experiência redentora com um parceiro mais velho.

Em todas as categorias de abuso, as crianças merecem a primeira consideração. Todo esforço deve ser feito para evitar mais incriminações e condenações de vítimas. A proteção na extensão das crises é ideal, porém o apoio e a reafirmação podem ser de ajuda em qualquer estágio. O abuso sexual é a forma mais oculta, mais angustiante e mais controversa do abuso de crianças. As poucas evidências empíricas sobre o impacto da agressão sexual na criança tendem a ser contraditórias. Muitos estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência, isto é, há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas, tais como, depressão, culpa, autismo e/ou perda da auto-estima. As agressões sexuais também foram relacionadas a fobias e pesadelos, inquietação, choro imotivado, compulsão a tomar banhos e enurese. O trauma sexual na criança pode ser um determinante significativo de distúrbios psicológicos no adulto. Características comuns dos agressores: 1. Falta de controle dos impulsos. 2. Confusão de papéis. A criança não é vista como tal, tornando-se um objeto ou substituta de outra pessoa. 3. Fascinação erótica por crianças.

4. Fugas e inseguranças. Relações breves. 5. Objeto sexual mais inocente e menos ameaçador, confundindo masculinidade com poder. 6. Reprimem até serem sobrepujados com estímulo e disponibilidade de suas próprias crianças.

Não só o coito pode traumatizar uma criança, mas carícias inadequadas podem transformar a criança em adulto desajustado sexualmente e socialmente com desvio de comportamento. O trauma psicológico não ocorre tanto na experiência sexual por si, mas no fato da exploração por um adulto. O trauma resulta da percepção pela criança de que a sexualidade é socialmente imprópria e que o relacionamento é de exploração. O incesto é mais traumático para a criança mais velha. A criança cresce na expectativa e no mérito do abuso. Culpa e traição. Medo e poder.

Estudos sugerem que a criança sexualmente agredida será afetada de uma forma funesta por esta experiência, isto é, há relatos mostrando que crianças agredidas têm relações emocionais negativas, tais como, depressão, culpa, autismo e perda da auto-estima.

A vitimização sexual na infância e adolescência se impõem hoje a nós como triste realidade, dentro do quadro negro de violação do direito da criança ao respeito, enquanto ser humano e cidadão. Declaração dos Direitos da Criança Todas as crianças devem beneficiar-se dos direitos desta Declaração. Não importa cor, raça, sexo, religião ou língua. Nem a condição social e econômica da criança ou de sua família. A criança deve receber proteção especial para desenvolver-se de forma sadia e saudável, em condições de liberdade e dignidade. A criança tem direito a um nome e a uma nacionalidade, desde o seu nascimento. A criança tem direito a crescer e criar-se com saúde. Tem direito a alimentação, habitação, recreação e assistência médica adequadas. A criança, física ou mentalmente incapacitada, tem direito a tratamento, educação e cuidados especiais. A criança precisa de amor e de compreensão. Deve ser criada num ambiente de afeto e de segurança moral e material. E as crianças sem família, ou sem meios de subsistência, devem receber cuidados especiais do governo e da sociedade. A criança tem direito ao ensino gratuito e obrigatório, pelo menos ao primeiro grau. A criança deve receber os primeiros socorros e proteção, em quaisquer circunstâncias. A criança deve ser protegida contra a negligência crueldade e exploração. só deve trabalhar a uma idade mínima conveniente, sem que isso venha prejudicar sua saúde e educação. A criança deve ser protegida contra qualquer discriminação. Deve ser criada num ambiente de amizade, de paz e de fraternidade entre os povos, e em plena consciência de que seu esforço e aptidão devem ser postos a serviço de seus semelhantes.

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Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno

Capitulo 3

1. Sinonímia: Sangramento uterino disfuncional, hemorragia uterina endócrina, sangramento endometrial disfuncional, hemorragia disfuncional.

2. Conceituação: Sangramento uterino anormal na ausência de doença orgânica (genital ou extragenital). Para conceituar um sangramento uterino disfuncional é necessário caracterizar o padrão menstrual normal. Ciclo Normal: -Duração varia entre três e sete dias,

intervalo caracteriza um sangramento disfuncional

-Quantidade de 20 a 80 ml. Qualquer desvio para mais ou para menos na duração, quantidade ou no

3. Etiopatogenia na adolescência: - Ciclos anovulatórios ou ovulatórios, sendo o primeiro bem mais freqüente. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário coincide com ciclos anovulatórios e secreção isolada, e dominante, de estrogênios. Na ausência da progesterona limitando o crescimento e descamação periódica, o endométrio atinge uma altura anormal sem concomitante suporte estrutural. O tecido demonstra intensa vascularização, com glândulas justapostas e extrema fragilidade, desta forma sofrerá ruptura e sangramento superficial espontâneo. Quando um local se cura, um novo local de ruptura aparecerá perpetuando o sangramento, não só pelo crescimento excessivo, mas preponderantemente em virtude do estímulo estrogênico irregular. O endométrio típico é o proliferativo ou misto.

4. Diagnóstico diferencial: Gestação e problemas relacionados a ela, tais como abortamento e gravidez ectópica. Coagulopatia: 20% das adolescentes com hemorragia uterina têm um defeito na coagulação. A manifestação mais precoce de alterações da coagulação sangüínea poderá ser evidenciada pelo sangramento genital anormal, o qual pode estar relacionado à deficiência de plaquetas, leucemias, púrpura, doença de Von Willebrand, deficiência de protrombina e outros fatores da coagulação. Mal-formações do aparelho genital, traumatismos genitais, presença de corpo estranho. DIP. Tumores uterinos, sarcoma botrióide e tumores anexiais. Hipo ou hipertireoidismo.

Insuficiência renal ou hepática.

5. Diagnóstico: Como o diagnóstico de Sangramento uterino anormal é de exclusão, a história, exame físico e exames complementares são feitos no sentido de afastar outras causas de sangramento transvaginal. História clínica minuciosa: contato sexual sem proteção contraceptiva, uso de: contraceptivos orais irregularmente, DIU, medicamentos com tropismo para sistema nervoso central, exercícios físicos extenuantes, sangramento excessivo anterior, a pequenos ferimentos ou exodontias; doenças hepáticas ou renais pré-existentes.

Exame físico geral: Pesquisar: pontos hemorrágicos na epiderme, edema de membros inferiores e/ou palpebral, exoftalmia, fáscies de Cushing, visceromegalias e outras condições relacionadas a patologia pregressas.

Exame ginecológico: - Inspeção da genitália: sangramento advindo de lesões externas da genitália (lembrar a possibilidade de abuso sexual), da uretra, ou mesmo doença hemorroidária. - Exame especular: poderá demonstrar colo hiperemiado, sangrante ou gravídico. - Toque: pode detectar útero com características gravídicas, pressupor abortamento em curso. Massa anexial sem história compatível com gravidez imporá rastreio de neoplasia benigna ou maligna. Pacientes com hímen íntegro, quando necessário serão submetidas ao toque retal unidigital e/ou colpovirgoscopia.

Exames subsidiários: Como rotina serão solicitados: hemograma completo, coagulograma, sumário de urina e ultra-sonografia pélvica. Poderão ser solicitadas as dosagens de prolactina basal, FSH, LH, T3, T4 e TSH. A endoscopia (histeroscopia ou laparoscopia) poderá ser útil em casos selecionados, porém não é exame obrigatório.

6. Tratamento: É imperioso ser dito que o diagnóstico inicial de Sangramento uterino anormal poderá ser modificado quando a terapêutica hormonal não solucionar o quadro hemorrágico. A terapêutica utilizada dependerá da gravidade do sangramento. QUADROS LEVES: sangramento que não comprometem o estado geral da paciente, nem o hemograma, serão tratados com suporte psicológico, reasseguramento da paciente, suplementação de ferro e por vezes medicamentos a base de Ácido Mefenâmico, 500 mg, um comprimido de 8 em 8 horas ou Piroxicam, um comprimido até de 12 em 12 horas, que irão reduzir as cólicas e em alguns casos a quantidade do fluxo menstrual. Vale salientar que os casos leves respondem ao suporte psicológico isoladamente em 80 % das vezes.

SANGRAMENTOS MODERADOS: que ultrapassem 10 dias de duração, comprometem o hemograma, porém com hemoglobina não abaixo de 10 g/dl e causem algum grau de comprometimento do estado geral da paciente, serão selecionados para tratamento medicamentoso que poderá ser:

Terapia progestínica: A progesterona e as progestinas são potentes antiestrogênicos quando dados em doses farmacológicas e em sendo o estímulo estrogênico contínuo o causador do Sangramento uterino anormal da adolescente, na grande maioria das vezes, esta será a terapia de escolha. Será utilizado o Acetato de Medroxiprogesterona (AMP) na dose de 10 mg/dia durante 10 dias a 2 semanas (a fim de induzir alterações estabilizadoras no estroma pré decidual) seguidos por um fluxo de supressão a denominada curetagem clínica. A partir de então se repete a progestina ciclicamente, do 15 o ao 24o dia do período menstrual, a fim de assegurar efeito terapêutico.

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