Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade Federal do Ceará

Manual de Ginecologia da Maternidade-Escola Assis Chateaubriand, Universidade...

(Parte 7 de 8)

M.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed. East Norwalk, Appleton & Lange, 1994. p.652-655.

Zenilda Vieira Bruno

Capitulo 6

Sangramento genital na infância é qualquer sangramento vulvo-vaginal que ocorra antes do surgimento dos eventos que caracterizam a puberdade fisiológica, ou seja, telarca, pubarca, estirão do crescimento e menarca. Dividem-se em causas funcionais e orgânicas. Dentre as funcionais podemos citar o sangramento vaginal da recém-nascida, uso de hormônios tópicos para tratamento de aglutinação das ninfas e puberdade precoce. Como causas orgânicas destacamos as vulvovaginites, corpos estranhos, sarcoma botrióide e outros tumores, ectrópio de uretra e traumatismo vulvovaginal e perineal.

ECTRÓPIO DE URETRA: Consiste na eversão parcial ou total da mucosa pelo meato uretral externo. Sua etiologia é desconhecida, mas aparentemente decorre do hipoestrogenismo fisiológico desta faixa etária, que leva a uma fragilidade da adesão da mucosa uretral à lâmina basal. Ocorre mais freqüentemente entre 05 e 08 anos, sendo mais comum na raça negra. Diagnóstico e Propedêutica O diagnóstico é feito através da história clínica de sangramento podendo haver queixa de disúria e dor que aumentam em casos de trauma e crise de tosse. Ao exame observamos uma massa anelar, avermelhada na região do meato uretral. O exame detalhado mostra o hímen abaixo da lesão e pode-se identificar o canal uretral no centro da massa. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoma botrióide e outros tumores, condiloma e carúncula uretral. Tratamento O ectrópio apresenta boa resposta às medidas de higiene local e banhos de assento com sabonete anti-séptico e à aplicação de cremes a base de estrógenos, duas vezes ao dia por duas semanas. A melhora pode levar 4 semanas. Em casos de persistência após terapêutica clínica adequada, realizase tratamento cirúrgico, onde inicialmente coloca-se a sonda vesical com balão que é insuflado. Faz-se leve tração para baixo e identifica-se o começo da uretra normal, pode ser feita a eletrocauterização da zona de ectopia ou resseção da massa até o meato externo da região evertida, seguida de sutura términoterminal com pontos separados de categute 0 simples ou monocril 00.

TRAUMATISMO Vários fatores podem determinar traumatismo genital nas meninas; entre os mais comuns podemos citar as quedas de bicicletas ou sobre objetos pontiagudos que podem levar a hematomas de diferentes proporções. Pode ser decorrente de coito forçado em casos de abusos sexuais e também conseqüentes a acidentes automobilísticos, onde podem estar comprometidas outras estruturas do aparelho genital.

Diagnóstico e Propedêutica De um modo geral, em casos de traumatismo vulvovaginais e perineais é conveniente descartar o comprometimento vesical para o qual observamos micção espontânea tratando de detectar a presença de sangue. Também podemos proceder a injeção intravesical de soro; a impossibilidade de obter novamente líquido nos estará indicando a existência de uma lesão ou rompomento da bexiga através do qual se filtrará o elemento injetado. Realiza-se em seguida o toque retal que será de grande utilidade para comprovar a integridade do reto e para sugerir um provável comprometimento de vísceras abdominais, ao mesmo tempo em que por pressão vaginal eliminase coágulos e possibilita o exame vaginoscópico. Traumatismo Vulvar A contusão da vulva usualmente não requer tratamento. O hematoma manifestase por uma massa arredondade, equimótica, tensa e sensível. Durante o exame a vulva deve estar limpa e seca. Em casos de pacientes de tenra idade e traumas severos pode ser preciso realizar o exame sob anestesia geral. Se o hematoma é pequeno procedemos a compressão e aplicação de bolsa de gelo, repouso e antinflamatório. Se o hematoma for grande ou que continua a aumentar de tamanho pode ser necessário incisá-lo para remover os coágulos a ligar os pontos sangrantes. Se a fonte de sangramento não é encontrada a cavidade explorada deve ser preenchida com rolo de gazes compressivas, que é retirada dentro de 24 horas e antibiótico profilático é aconselhado. Quando um grande hematoma obstrui a uretra faz-se mister inserir um catéter uretral usualmente por via suprapúbica. Um raio X de pelve é importante para excluir fratura pélvica. Traumatismo Vaginal Usualmente é de pequena monta o sangramento proveniente de injúria himenal, entretanto quando o hímen é lacerado ou há evidência de que um objeto entrou na vgina ou penetrou o períneo, um exame detalhado deve ser realizado para excluir trauma da parte superior da vagina ou órgãos intrapélvicos; é importante o exame vaginal mesmo quando a criança não sente dor ou o sangramento é pequeno, pois embora a maioria das lesões não sejam sérias, algumas podem levar a perfuração peritoneal sem sintomas notáveis até várias horas dpois do trauma. A maioria das lesões vaginais envolve as paredes laterais. Geralmente há pequeno sangramento e a criança não sente muita dor se somente a mucosa sofre dano. Se a laceração se estende além da abóbada vaginal, exploração da cavidade pélvica é necessário para excluir extensão para dentro do ligamento largo ou cavidade peritoneal. Muitas lacerações vaginais são limitadas a mucosas e submucosas e seus tecidos são aprocimados com material de sutura delicada após completa hemostasia. Um hematoma proveniente de um pequeno vaso sangrante na paree vaginal pode ser interrompido expontaneamente. Vasos maiores podem dar origem a grandes e tensos hematomas que requerem esvaziamento e ligadura do vaso sangrante. Quando o vaso é lesado acima do assoalho pélvico, um hematoma retroperitoneal pode-se desenvolver. Nestes casos se hematoma é grande uma laparotomia exploradora torna-se necessária visando a remoção dos coágulos e ligadura do vaso sangrante.

Traumatismo Decorrente de Abuso Sexual Muitas crianças vítimas de abuso sexual não apresentam sinais de injúrias físicas priencipalmente se elas comparecem para exame médico semanas ou meses depois da ocorrência do incidente. Lesões na vulva podem ser causadas por manipulação da vulva ou intróito, sem penetração vaginal, o por fricção do pênis na vulva da criança. Durante o exame pode-se notar edema, eritema e escoriações nos lábios e vestíbulo vaginal. Estas lesões são superficiais e limitadas à pele vulvar, resolvem-se dentro de alguns dias e não requerem ratamento especial. Higiene perineal meticulosa é importante na prevenção de infecções secundárias. Banhos de assentos devem ser usados para remover secreções e agentes infectantes. Em algumas pacientes com extensas lesões abrasivas na pele, antibióticos de amplo espectro devem ser utilizados como profilaxia de infecções. Grandes lesões vulvares requerem sutura com fio absorvível, que é mais bem realizada sob anestesia geral. Muitas injúrias vaginais ocorrem quando um objeto penetra a vagina através da abertura himenal, podendo resultar em pequenas ou grandes lacerações. Um exame detalhado é necessário para excluir lesão da parte superior da vagina. Faz-se necessário a imunização antitetânica na criança que não seja vacinada. Nas injúrias ano-retais por objetos penetrantes, as lesões variam desde lacerações mucosas até lesão grosseira do esfíncter anal. Faz-se necessário toque retal para melhor avaliação das lesões e tratamento adequado. Ocasionalmente as crianças vítimas de abuso podem adquirir uma doença sexualmente transmissível. Se há suspeita clínica pode-se logo iniciar terapia adequada. Em outros casos, o trataemnto deve ser postergado até os resultados de testes sorológicos estarem disponíveis. Se existe infecção severa, um curso curto de estrogeniterapia é dado na forma de creme para promover a cicatrização da vulva e vagina. Quando irritação extensa ocorre, hidrocortizona pode ser administrada para aliviar o prurido. Um VDRL deve ser repetido para detectar soroconversão após seis semanas. Imprescindível o acompanhamento psicológico destas crianças vítimas de violência sexual durante e após o tratamento médico.

Referências Bibliográficas 1. Magalhães, Maria de Lourdes C, Andrade, Heloísa Helena S. M.

Ginecologia Infanto-Juvenil ed. MEDSI 1998.

2. Viana, Luiz Carlos, Geber, Selmo e Martins, Madalena Ginecologia ed.

MEDSI 1998.

3. Moore, Hacker Fundamento de Ginecologia e Obstetrícia 2ª Edição Ed.

Artes Médicas 1994. 4. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment Edition 8 Edited by Alan H. Decherney & Martin L. Pernoll April 1994. 5. Zeiguer Ginecologia 2ª Edicion Editorial Médica panamericana 1988.

SINÉQUIAS LABIAIS Zenilda Vieira Bruno e Ângela Clotilde Ribeiro Falanga e Lima

Capitulo 7

Definição: Os pequenos lábios tornam-se parcial ou totalmente aderidos. Etiologia: Desconhecida Hipóteses: 1.deficiência de estrogênio, 2. processos inflamatórios

Diagnóstico: Ocasional, durante um exame pediátrico de rotina Queixa de vagina fechada Sintomas: disúria, retenção urinária e, ocasionalmente, infecção do trato urinário. Diagnóstico diferencial: Genitália ambígua, Líquen escleroso, Inflamação devido ao abuso sexual infantil, Penfigóide cicatricial infantil (Raco). Tratamento: A conduta consiste em orientar a mãe na aplicação de creme de estrogênio, massageando o local, apenas uma vez, à noite, por no máximo 15 dias consecutivos. Após a abertura da sinéquia são enfatizados os cuidados de higiene e o uso de vaselina pomada por mais uma semana. Os efeitos colaterais da absorção sistêmica do estrogênio incluem pigmentação da vulva e crescimento do broto mamário. Existem algumas evidências indicando a regressão espontânea; principalmente quando a coalescência é parcial, entretanto, se houver sintoma a separação é aconselhável, embora devam ser esperadas recorrências. Em caso da sinéquia labial não abrir com o uso de estrogênio local, fazer abertura com material de ponta romba, sob sedação. Ter o cuidado de usar estrogênio por mais três a quatro dias e após usar vaselina pomada para evitar recidiva.

Referências bibliográficas

1. MAGALHÃES M.L.C.;ANDRADE H.H.S.M. Ginecologia Infanto Juvenil. Rio de Janeiro; Medsi, 1998. 2. MURAN D. Pediatric & Adolescent Gynecology. In : DECHERNEY A.H. ;

PERNOLL M.L. Current: Obstetric & Gynecology Diagnosis & Treatment. 8th ed. East Norwalk, Appleton & Lange, 1999. 3. SANFILIPPO JS, MURAN D, LEE PA, DEWHURST J. Ginecologia Pediátrica e da Adolescente. Rio de Janeiro, Guanabara, 1994.

Regina Coeli, Mylene Castelo Branco, Imélida de Sousa Bandeira e Zenilda Vieira Bruno

Capitulo 8

DEFINIÇÃO: São as vulvovaginites as causas mais comuns de consultas ao ginecologista na infância e adolescência, sendo 75% de causas inespecíficas. Causadas por organismos patogênicos de etiologia não relatada nas doenças específicas, envolvem os tecidos vulvares e vaginais. Vulvite: reação inflamatória mais externa, na vulva, mais freqüente na recém nascida por dermatite de fralda. Vaginite é mais comum em pré-escolar e escolar, assim como na adolescência.

Secreção vaginal fisiológica - Quantidade mínima, cor esbranquiçada, característica mucinóide consistência flocular, pH < 4,5; componente seco: raros leucócitos, células vaginais descamadas, bastonetes gram. (+); ácidos orgânicos - ácido láctico; diaminas ausentes.

Recém-nascida - Vagina colonizadas por bactérias existentes no trato genital da mãe. Epitélio vaginal rico em glicogênio devido aos estrogênios da mãe; pH baixo (< 4,5), ambiente propício à permanência de aeróbios e anaeróbios maternos. Criança: A partir de um mês cessa o estímulo estrogênico da mãe o que torna o epitélio vaginal atrófico, sem glicogênio; o pH atinge valores entre 6 e 8 e passam a predominar cocos e bacilos gram positivos. Puberdade: aumentam os estrogênios circulantes, aumenta o glicogênio que é transformado em ácido láctico, diminuindo, portanto, o pH e favorecendo o desenvolvimento de lactobacilos e organismos acidófilos. Nestes casos não há odor ou prurido.

FATORES PREDISPONENTES DE VULVOVAGINITE NA INFÂNCIA: Vagina atrófica: pequenos lábios não protegem a mucosa da vulva e vestíbulo ou orifício himenal da contaminação externa. A vulva e mucosa vaginal são finas, facilmente traumatizadas e infectadas. Secreção vaginal alcalina: meio de cultura mais favorável ao desenvolvimento bacteriano do que o fluido, normalmente, ácido da mulher adulta. Na vagina da criança a ausência de estrogênios e glicogênios não favorece o aparecimento de Bacilos de Döederlein, logo não há produção de ácido láctico, que é o responsável pela acidez vaginal na paciente adulta. A maior parte dos microrganismos patogênicos se desenvolve em meio neutro. Falta de lisozimas: A presença de lisozimas nas secreções vaginais produzidas pela glândulas endocervicais estão inativas durante a infância. Área genital mais exposta à contaminação: a vulva situa-se mais perto do anus. Há maior exposição às fezes e urina, má higiene após evacuação, colocação de mãos sujas na vulva pela própria paciente, por outra criança, ou por adulto que não lava as mãos antes de manuseá-la.

Vagina relativamente longa: com pregas que são verdadeiras criptas, nas quais acumulam-se secreções, que são meios propícios para o desenvolvimento de microrganismos. Esta retenção de secreções seria responsável pelo mau odor dos genitais de meninas com vulvovaginite. FATORES DESENCADEANTES: Falta de higiene na região perineal, Costume de sentar-se na areia sem calcinhas, Infecção respiratória; Infeção de pele; Invasão de vagina por parasitose intestinal, principalmente o Enterobius vermiculares (oxiúros); Corpo estranho na vagina; Infecção do trato urinário; Agentes químicos: sabonetes; medicamentos; desodorantes íntimos; Agentes alergênicos: calcinhas de material sintético; sabão ou amaciantes de roupas; outros alêrgenos; Fatores neurogênicos; Neoplasia vaginal ou uterina. AGENTES ETIOLÓGICOS DAS VULVOVAGINITES ESPECÍFICAS: As vulvovaginites específicas nas crianças e adolescentes têm os mesmos agentes etiológicos da mulher adulta, sendo os mais freqüentes a Cândida albicans. É comum na criança a manifestação de cândida após dieta rica em produtos lácteos, corantes artificiais, ou aumento de eliminação de açúcar na urina. Razões de natureza psicológica, como estresse em época de provas, podem desencadear vulvovaginite micótica em adolescente. Deve-se afastar diabetes e anemia, além do uso de roupas justas e de material sintético. O Trhichomonas vaginalis é transmitido, em geral, por contato sexual, ou por contato genital íntimo. Embora o organismo possa sobreviver por três horas em toalhas molhadas e mantida em temperatura ambiente, por mais de uma hora em assento sanitário, por algumas horas na urina. Em meio externo, nas gotículas de secreção vaginal 100% sobrevivem 45 minutos, e 4% ainda estão vivos em 6 horas. Não há evidência de que ele sobreviva mais de que trinta minutos em água fresca. O Tricomonas pode ser transmitido pelo canal do parto ou por instrumental médico não esterilizado. Considerando a grande resistência do protozoário torna-se possível a transmissão não sexual. Os sintomas de tricomoníase variam de acordo com a forma clínica, (aguda ou crônica) e com a faixa etária. Em recém-nascidas, o fluxo é abundante, purulento, apresentando período de melhora e de exacerbação. Em crianças, menores de 10 anos, predomina o fluxo vaginal abundante, ardor e prurido, observando o caráter espumoso e purulento do corrimento pela Colpovirgoscopia. É raro, mas podem aparecer petéquias na mucosa vulvar. Na adolescente, a sintomatologia é semelhante à da mulher adulta, mais intensos nas mulheres do que nos homens. Na infância, não é comum o aparecimento de vulvovaginite por Gardnerella vaginalis. O pH de 6 a 7,5 da criança, não coincide com pH ideal para o desenvolvimento do agente, que é de 5 a 5,5. A forma de transmissão é pelo contato sexual, porém como a tricomoníase, pode ser feita de forma indireta. A clínica de Gardnerelíase, na criança e adolescente, é diversa, podendo apresentar corrimento líquido em quantidade variável de coloração acinzentada, homogêneo, bolhoso e de odor desagradável. PROPEDÊUTICA: História clínica: idade, nível de escolaridade, ambiente familiar, uso de vermífugos, menarca. Início e característica das secreções vaginais, relação com o ciclo menstrual e atividade sexual, presença ou não de prurido ou odor fétido, dados sobre a vida sexual ou algum contato íntimo, voluntário ou não, métodos contraceptivos utilizados, número de gestações anteriores, masturbação ou colocação de corpo estranho na vagina nas crianças menores, queixas do parceiro, outras queixas que não as ginecológicas. Queixas: Descarga branca grumosa ou leitosa, acinzentada, purulenta ou mucopurulenta (pode variar de mínima a copiosa e por vezes sanguinolenta), Mínimo desconforto a prurido intenso, Escoriações vulvares, Sensação de queimação e descarga vaginal com odor fétido, Disúria - pode confundir com infecção urinária baixa.

Exame ginecológico: de acordo com a faixa etária, tem características próprias.

Nas recém-nascidas ou nas crianças, a responsável acompanha o exame, exceto se houver solicitação contrária. No caso das crianças maiores ou de adolescentes, indaga-se do desejo da presença do responsável durante o exame. É importante em qualquer idade captar a confiança da paciente. Sempre deve ser dito a paciente o que vai fazer e mostrar os instrumentos que vai utilizar. Inspeção: paciente em decúbito dorsal, coxas flexionadas e pernas em abdução, avaliar presença de hiperemia, edema e escoriações da vulva. Colheita de material: do intróito vaginal com espátula de plástico ou cotonete no interior da vagina, quando o hímen já tem maior elasticidade. Na adolescente com vida sexual ativa a colheita de material é feita com espátula de Ayre após colocação de espéculo. A colpovirgoscopia: Deve ser realizada em infecções recorrentes, refratárias ao tratamento ou associada a mau odor e descarga sanguinolenta, para excluir corpo estranho ou tumor.

Obs.: Corpos estranhos localizados no 1 /

3 inferior da vagina podem ser eliminados com a irrigação vaginal com solução salina morna. Exame microscópico da secreção vaginal:

A fresco (Secreção vaginal + soro fisiológico) Mostra células epiteliais, células inflamatórias, flora bacteriana e patógenos específicos. O exame com hidróxido de potássio a 10% ou com azul de toluidina são os métodos mais eficazes para identificação dos esporos ou hifas de cândida. Tricomonas: em criança pode ser menor e freqüentemente imóvel.

Corada pelo gram (mais usado em materiais endocervicais já que o exame à fresco desse material não é muito útil) Leucócitos polimorfonucleares, restos celulares, ampla variedade de bactérias, diplococos gram negativos intracelulares permite diagnóstico de gonorréia com sensibilidade de 50% e especificidade de 95%.

Corada pelo Giernsa - São de menor uso. Pode-se identificar inclusões de clamídea em uma minoria de mulheres infectadas ou células gigantes, multinucleadas, o que sugere cervicite herpética.

Corada pelo Papanicoloau - Identifica tricomonas (70% das pacientes infectadas), Clue cels sugestivas de gardnerella, flora mista, hifas e esporos de monília; mais freqüentemente, lactobacilos, HPV, herpes e raramente clamídea. Cultura de secreção vaginal - Ideal para gonococo e clamídea. Torna-se desnecessária quando, pelo exame direto ou corado, já temos o diagnóstico. Não esquecer que numerosos microrganismos podem ser cultivados em secreção vaginal de mulheres assintomáticas, tais como: Klebsiela, proteus, estafilococo, shigela, pneumococos etc Fita adesiva - Se há suspeita de oxiuríase deve ser realizada a colheita de material perianal.

Determinação do pH: Fitas adequadas que podem ser colocadas no interior da vagina ou em contato com as secreções vaginais.

pH < 4,5 compatível com secreção fisiológica ou candidíase pH > 4,5 compatível com tricomonas ou vaginite inespecífica

Teste de eliminação de aminas: Consiste na colocação, em tubo de ensaio, de secreção vaginal, solução alcalina o resultado é odor de peixe podre produzido pela liberação de aminas putrescina e cadaverina produzida por bactérias anaeróbias quando em contato com solução alcalina. Teste positivo sugere presença de Gardnerella. TRATAMENTO: Vulvovaginite inespecífica: Adequada higiene perineal - Podem ser utilizados sabonetes neutros ou glicerinados, 2-3 vezes ao dia; banhos de assento em água morna, contendo ou não anti-sépticos. Roupas soltas, fabricadas com fio de algodão. Detergentes e amaciantes de roupas íntimas devem ser proscritos Tratar verminoses - Albendazol ou mebendazol Quando a irritação é intensa, cremes à base de hidrocortisona podem ser usados para alívio dos sintomas. Se não responde: Cremes antimicrobianos intravaginais: sulfonamidas ou associação de anfotericina , e tetraciclina Aplicados com uma seringa descartável de 5ml acoplada a uma sonda de nelaton ou 10 cm de equipo de soro, por 7-10 dias. Antibioticoterapia sistêmica: Pode ser usada a Amoxicilina na dose de 20- 40mg/kg/dia dividida em 3 tomadas por 7 dias. Afastar presença de corpo estranho na vagina: utiliza-se pinças, espéculo de virgem ou o colpovirgoscópio para visualizar e remover objetos Após a retirada do corpo estranho, faz-se uma lavagem da vagina com soro fisiológico e inoculação de antibiótico tópico. Quando em crianças ou adolescentes virgens fazer sobre sedação. Vulvovaginite micótica:

Tratamento local: - Dose única: tioconazol

- Duração de 3 a 7 dias: nistatina, cetoconazol, miconazol, clotrinazol. Tratamento sistêmico: Fluconazol: Crianças acima de 10 anos e com peso acima de 40kg: 150mg em dose única. Crianças menores: 3-6mg/kg (01 cápsula de 50mg diário ou 01 cápsula de 12 em 12 horas). Tratamento coadjuvante (principalmente quando há muita hiperemia e prurido vulvar): asseio com bicarbonato de sódio e cremes vulvares com substâncias acima citadas e corticoide. Infecção por Trichomonas e Gardnerella vaginalis: Tratamento local: creme de metronidazol intra-vaginal por 7 a 10 dias. Tratamento sistêmico: metronidazol, tinidazol ou secnidazol suspensão ou comprimido na seguinte posologia: Recém-nascido: 5mg/kg de 8/8h, durante 05 dias; 1 5 anos: 5mg/kg de 12/12h, durante 07 dias; 5 10 anos: 5mg/kg de 8/8h por 7 dias ou dose única de 1g; 8 12 anos: 125mg 12/12h durante 10 dias ou dose única de 1g acima de 12 anos: 2g em dose única. Tratamento coadjuvante: asseio vulvar com substância acidificante (vinagre).

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES: As recentes mudanças dos padrões de comportamento sociais contribuem não só para alterações dos problemas sexuais, bem como a difusão de doenças sexualmente transmissíveis. O índice de DST está aumentando mais rapidamente entre os jovens do que na população em geral. A evolução social não foi acompanhada de esclarecimentos adequados sobre uma educação sanitária específica a cerca desse assunto aos jovens. As DST podem aparecer em lactentes e crianças no primeiro ano de vida, adquiridas in útero ou durante o parto. Quando ainda no útero esta transmissão é feita por via hematogênica, transplacentária; no período pré-natal, através de aspiração do líquido amniótico contaminado; e no pós natal, por secreções do colo uterino. Na infância ou adolescência, podem ser adquiridas por atividade sexual precoce, abuso sexual, ou por contaminação indireta. Quando orientamos no sentido do companheiro procurar o médico, ou a jovem não comunica o fato ao parceiro, com medo de perdê-lo, ou ele ao tomar conhecimento rompe com a namorada e faz resistênca ao tratamento, ocultando o encadeamento epidemiológico. A incidência de DST na população adulta reflete-se imediatamente na faixa infanto-puberal. As crianças são contaminadas não só pelas condições fisiológicas de sua genitália, mas também, porque muitas vezes seus pais, responsáveis ou alguém com que elas lidam são portadores de DST. Comportamento de risco para DST e AIDS durante a adolescência: Relações sexuais (homo ou heterossexuais) sem proteção (uso de preservativos). Relações sexuais com traumatismos ou lesões anal, vaginal, perianal ou genital.

ser um fator protetor

Contaminação com seringas ou agulhas já usadas, ou não bem esterilizadas, (uso de drogas, tatuagens, acupuntura). Relações sexuais com múltiplos parceiros(as) ou prostituição. Relações sexuais durante a menstruação, coito interrompido ou relações analvaginal ou anal-oral, sem regras elementares de higiene e devido à desinformação sobre métodos corretos de contracepção e proteção. Relações bissexuais com múltiplos parceiros(as). Outros fatores de risco nos padrões de comportamento dos adolescentes estão associados aos altos índices das DST, e devem ser sempre avaliados: Negação do ato sexual e da possibilidade da DST. Demora e medo para procurar ajuda e exame clínico profissional. Vergonha, culpa e preconceitos associados ao exame clínico. Dificuldades e barreiras no acesso ao sistema de saúde. Impossibilidade no atendimento, sem permissão dos pais ou responsáveis. Falta de confidencialidade na informação e falta de confiança e respeito na relação médico-paciente. Problemas econômicos associados à procura dos cuidados de saúde adequados. È citado ainda fatores biológicos que aumentam a vulnerabilidade dos adolescentes a DST, como por exemplo, a alta prevalência de ciclos anovulatórios, nos dois primeiros anos após a menarca. A progesterona parece

Referências Bibliográficas:

1. BRAVERMAN, PK; Sexually Transmitted Diseases in Adolescents, Medical

Clinics of North America, Philadelphia, W.B. Saunders Company, July 2000, vol 84 No. 4. 2. AMADOR, L; EYLER, AE; Diagnosis and Treatment of Sexually Transmitted

Diseases in Adolescence: A Practical Clinical Approach, Clinics in Family Practice, Philadelphia, W.B. Saunders Company, dec 2000, vol 2 No. 4.

Francisco das Chagas Medeiros, Maria Angelina S. Medeiros, Danyelle Craveiro de Aquino Veras, João Vanilson Saraiva Ribeiro e Francisco Manuelito Lima de Almeida.

Capitulo 9

Trombose venosa profunda e embolia pulmonar são complicações significativas que embora preveníveis, ocorrem com certa freqüência no período pósoperatório. A magnitude deste problema é relevante para o ginecologista, pois 40% de todas as mortes que ocorrem após a cirurgia ginecológica é diretamente atribuída a embolia pulmonar. Na tentativa de identificarmos aquelas pacientes com risco aumentado para tromboembolismo organizamos o protocolo abaixo descrito. A identificação dos fatores de risco inerentes ao próprio paciente e procedimento cirúrgico nos permite organizar grupos de risco. As medidas profiláticas aumentam em grau de complexidade de maneira diretamente proporcional à gravidade do risco para desenvolvimento de doença tromboembólica.

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