Amenorréia

Amenorréia

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A tabela 1 resume o desenvolvimento gonadal e genital masculino e feminino:

Conclusões: (1) O sexo genético determina o sexo gonadal e este, o sexo fenotípico. (2) A masculinização fetal é determinada por hormônios produzidos nos testículos em desenvolvimento. (3) Na ausência dos testículos, o desenvolvimento fenotípico é feminino mesmo na ausência dos ovários.

Analisaremos as alterações uterinas e do trato de saída do fluxo menstrual que podem ser responsáveis por amenorréia. Tais alterações podem ser ou não secundárias a um distúrbio nos mecanismos de diferenciação sexual.

Síndrome de Morris (pseudo-hermafroditismo masculino) -Também conhecida como síndrome dos testículos feminilizantes ou síndrome da insensibilidade aos androgênios. O cariótipo é 46,XY, há formação de testículos normofuncionantes (geralmente intra-abdominais ou localizados no canal inguinal e frequentemente referidos como hérnias inguinais), porém ocorre uma deficiência de receptores periféricos para a testosterona.

Como há inibição dos duetos de Miiller pelo AMH, os pacientes não possuem tubas, útero, os 2/3 superiores da vagina; mas como não há efeito da testosterona, a genitália externa é feminina. As pacientes possuem uma vagina em fundo cego e pêlos axilares e pubianos escassos ou ausentes, não há desenvolvimento adequado de características sexuais secundárias femininas porque não existem ovários e portanto não há produção de estrogênio suficiente, porém o crescimento mamário costuma ocorrer na adolescência devido à conversão de androgênios em estrogênio. Deve ser efetuada a retirada dos testícu-

Tabela 1 - Desenvolvimento gonadal e genital em ambos os sexos

Cariótipo Gônada Produtos Origem embrionária

Genitália interna adulta

Origem embrionária

Genitália externa adulta

Ovário Não influenciam Duetos de Múller na diferenciação sexual

Testículo Testosterona Duetos de Wollf AMH

Útero Tubas

2/3 superiores da vagina

Epidídimo

Duetos deferentes Vesículas seminais

Seio urogenital

Tubérculo genital

Eminências urogenitais

Pregas urogenitais Seio urogenital

Tubérculo genital

Eminências urogenitais

Pregas urogenitais

Uretra e 1/3 inferior da vagina

Clitóris Grandes lábios

Pequenos lábios

Próstata e uretra prostática

Glande Bolsa escrotal

Corpo do pênis los (risco de câncer, principalmente disgerminomas) e se proceder a reposição hormonal.

Hiperplasia supra-renal congênita (pseudohermafroditismo feminino) - A hiperplasia adrenal congênita pode ser causada por diversas deficiências enzimáticas na cadeia de produção dos glicocorticóides. Dentre elas, a mais comum (95% dos casos) é a deficiência da enzima 21-hidroxilase. A alteração enzimática impede a produção adequada de glicocorticóides e desvia os precursores para a formação de androgênios, o que causa virilização. Nos casos mais graves a produção de mineralocorticóides também está comprometida o que ocasiona uma perda importante de sal e água podendo levar ao choque hipovolêmico e a morte. O cariótipo é feminino, mas o excesso de androgênios leva ao desenvolvimento de genitália ambígua e amenorréia

Hermafroditismo verdadeiro - É uma condição rara. Essas pacientes apresentam tecido gonadal masculino e feminino e o cariótipo pode ser X, XY ou mosaico. Cerca de 2/3 menstruam, porém nunca as que apresentam genótipo XY. A genitália externa frequentemente é ambígua e, em geral, há desenvolvimento mamário.

Síndrome de Mayer-Rokitanski-Kúster-Hauser - Agenesia dos ductos de Miiller (ausência ou hipoplasia uterina, do terço superior da vagina e tubas, com ovários normais). A associação com anomalias renais e das vias urinárias é frequente; 40% apresentam um sistema coletor duplicado e 15% possuem rim único. Cinco a doze por cento possuem anormalidades ósseas.

Má-formações dos ductos de Müller - Hímen imperfurado e septo vaginal transversal. Devemos suspeitar sempre destas entidades em adolescentes que apresentem dor pélvica cíclica sem hemorragia menstrual. O bloqueio ao fluxo menstrual pode causar hematocolpo, hematométrio ou hematoperitônio e predispor à endometriose. O diagnóstico é confirmado por ultra-sonografia e o tratamento cirúrgico deve ser imediato.

Síndrome de Asherman - É definida pela presença de sinéquias intra-uterinas, geralmente após quadros hemorrágicos (partos laboriosos, extração manual da placenta, abortamentos, curetagens excessivas, cesarianas), doença inflamatória pélvica grave ou endometrite tuberculosa.

A síndrome de Asherman apresenta-se como pontos de aderências entre superfícies opostas do útero. Esta complicação ocorre devido a traumas na camada basal com exposição da camada muscular, onde os contatos entre as paredes opostas, na cicatrização, formam traves entre si. Estas traves são constituídas de endométrio nas formas leves, tecido fibromuscular, nas moderadas, e tecido fibroso nas formas graves.

A amenorréia se daria com a destruição quase completa do endométrio ou à presença de sinéquias no nível do orifício interno.

Embora a ultra-sonografia possa sugerir (FIGURA 3), o diagnóstico é feito através da histerossalpingografia (defeitos de enchimento em várias regiões do útero e através da HSC, sendo esta também terapêutica, realizando a lise das aderências).

O uso do DIU após a lise das aderências é preconizado pelos livros-texto; entretanto, nos dias de hoje, esta conduta é recomendada em poucos casos selecionados, que apresentam sinéquias extensas. Deve ser feita uma histeroscopia um mês após para a lise de aderências que porventura venham a se formar.

Tuberculose genital: Na histerossalpingografia (HSG), caracteriza-se por tubas rígidas em forma de canudo ou em haste de cachimbo, em chifre (pela fibrose local), rosário (devido a estenoses) ou em bolsa de tabaco.

Pode levar a acentuada fibrose da parede vesical com diminuição da complacência, o que provoca polaciúria, noctúria e urge-incontinência.

O trato geniturinário é o local mais comum de acometimento extrapulmonar (30%). Atinge os órgãos genitais por via hematogênica ou pelo líquido peritoneal. Geralmente, trompas e útero são atingidos. Nas trompas, o acometimento costuma ser bilateral, provocando aderências que obstruem o lúmen tubário. Em 50% dos casos, há acometimento do endométrio, geralmente provocando desvios menstruais para cima, mas 20% das pacientes desenvolvem amenorréia. O outro sintoma característico é a dor pélvica crónica associada à infertilidade.

O diagnóstico é feito pelo exame de mamas, abdome, genitália interna e externa, associada à história de contato prévio e exames que mostrem granulomas característicos, assim como a evidência de bacilos ácido-resistentes pela técnica de Ziehl-Nielsen.

Deve-se fazer radiografia de tórax, PPD, ultrasonografia transvaginal (pode mostrar massas anexiais), histeroscopia (permite a biópsia dirigida do endométrio, devendo ser feita na fase pré-menstrual pela melhor visualização dos tubérculos) e HSG A laparoscopia é discutida em princípio, porque ao mesmo tempo que ela permite visualizar a lesão e fazer a biópsia, ela traz um risco de perfuração intestinal.

O tratamento é medicamentoso. A cirurgia só está indicada se houver manutenção das massas anexiais durante o tratamento, ou em casos de recidiva de BK peritoneal um ano após o início do tratamento, em pacientes acima de 40 anos que não querem continuar o tratamento a longo prazo (ou que não o fazem adequadamente) e em fístulas que não cicatrizam.

A grande sequela é a esterilidade pelo dano tubário e endometrial, podendo ser feita a FIV se houver um endométrio normal e ovários com folículos saudáveis.

Nas pacientes em que se tem o sangramento após a administração de estrógenos e progestágenos usados sequencialmente, os mecanismos produtores destes hormônios devem ser avaliados. A deficiência pode ser ovariana ou um distúrbio no eixo hipotálamo-hipofisário se encontra presente.

As dosagens das gonadotrofinas hipofisárias (LH e FSH) farão o diagnóstico diferencial. Se elevadas, indicam que há integridade do eixo hipotálamohipofisário e não está havendo produção adequada dos hormônios ovarianos, uma vez que eles inibiriam a produção de gonadotrofinas (feedback ineficaz). Este fenômeno caracteriza o hipogonadismohipergonadotrófico.

Os níveis de FSH e LH baixos indicam que não está ocorrendo produção ovariana por falta de estímulo central, caracterizando o hipogonadismo-hipogonadotrófico.

Os valores normais do FSH e LH são, para uma mulher normal adulta, entre cinco e 20UI/L, com o pico ovulatório aproximadamente 2 vezes superior ao valor basal para o FSH e 3 vezes superior para o LH. Os valores são inferiores a 5UI/L nos estados hipogonadotróficos (pré-puberal, disfunções hipofisárias e hipotalâmicas). Níveis de FSH maiores que 20UI/L e de LH maiores que 40UI/L indicam estados hipergonadotróficos (falência ovariana). .

Causas outras de elevação nos níveis gonadotróficos são os tumores produtores de gonadotrofinas (neoplasia maligna de pulmão).

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