Amenorréia

Amenorréia

(Parte 3 de 8)

Essa fase de investigação serve para testar os compartimentos I, II, e IV.

Na avaliação da etiologia da amenorréia por falência ovariana, é necessário definirmos se ela é primária ou secundária. As mulheres com amenorréias primárias geralmente não apresentam características sexuais secundárias. No caso de amenorréia secundária, essas características estão usualmente presentes.

3.1.1-Amenoréi a Primári a

Aproximadamente 30%-40% das mulheres com amenorréia primária possuem ovários em fita devido a um desenvolvimento gonadal anormal: a disgenesia gonadal. Esta é a forma mais comum de hipogonadismo em mulheres.

A disgenesia gonadal está na maioria dos casos associada a alterações cromossômicas. Destas a mais comum é a síndrome de Turner (cariótipo 45,X0), responsável por cerca de 50% dos casos. Mulheres com a síndrome apresentam retardo de crescimento, infantilismo sexual e, tipicamente, uma série de estigmas associados: linfedema congênito, pescoço alado, cúbito valgo, peito em escudo com mamilos excessivamente separados, nevos cutâneos, anormalidades cardiovasculares (válvula aórtica bicúspide, coartação da aorta, prolapso de válvula mitral e aneurismas de aorta), rins em ferradura e outras alterações renais, implantação baixa dos cabelos, palato arqueado, unhas das mãos pequenas e hiperconvexas, quarto metacarpo curto e pernas desproporcionalmente curtas.

Podemos encontrar com frequência diabetes mellitus, distúrbios da tireóide (tireoidite de Hashimoto), hipertensão essencial e uma série de distúrbios autoimunes como a doença de Addison e o vitiligo. Embora a maioria das mulheres possua uma inteligência normal, muitas apresentam algum déficit cognitivo.

Vinte e cinco por cento das mulheres com disgenesia gonadal apresentam um cariótipo em mosaico, sendo o mais comum o 45,X0/46XX. O fenótipo é semelhante ao das portadoras de síndrome de Turner, embora a estatura seja maior e haja um menor número de anormalidades somáticas.

Em 25% dos casos a disgenesia gonadal não se associa a anormalidades cromossômicas (disgenesia gonadal pura). Essas pacientes são fenotipicamente do sexo feminino e possuem infantilismo sexual, estatura normal e cromossomas 46,X ou 46,XY embora algumas possam apresentar algum desenvolvimento de características sexuais secundárias, bem como alguns episódios de hemorragia uterina.

Outros distúrbios associados à amenorréia primária por falência ovariana incluem alterações estruturais do cromossomo X, irradiação dos ovários, quimioterapia, galactosemia, ovários resistentes às gonadotrofinas (síndrome de Savage), falência ovariana autoimune, falência ovariana devida a processos infecciosos e infiltrativos, deficiência de 5 alfa-redutase e deficiência de 17 alfa-hidroxilase.

Na deficiência de 17 alfa-hidroxilase ocorre bloqueio da via de formação dos glicocorticóides com diminuição da produção de cortisol e desvio dos precursores para a formação de mineralocorticódes resultando em hipertensão hipernatremia e hipocalemia.

O cariótipo pode ser 46,X ou 46,XY. Neste último caso o útero está ausente. Ocorre amenorréia primária, o fenótipo é feminino e não há desenvolvimento de características sexuais secundárias.

3.1.2-Amenorréi a Secundári a

A possibilidade de gravidez deve ser descartada em todas as mulheres em idade reprodutiva que se apresentam com amenorréia.

A principal causa de amenorréia secundária por falha ovariana é a menopausa, a qual deve ser considerada patológica caso ocorra antes dos 40 anos. A falência ovariana precoce pode ser causada por diminuição na frequência do crescimento folicular ou por aceleração na atresia folicular.

Os distúrbios genéticos, as causas iatrogênicas e auto-imunes, a galactosemia e a síndrome de Savage, também podem estar associadas à amenorréia secundária por falência ovariana.

3.2 - Hipogonadismo Hipogonadotrófico

Podemos considerar o distúrbio primário hipofisário ou hipotalâmico, na presença de amenorréia responsiva a administração sequencial de estrogênio e progesterona, com as dosagens de FSH e LH baixas. Nos parágrafos seguintes vamos descrever as causas mais frequentemente associadas à falência hipofísária ou hipotalâmica.

3.2.1-Amenorréi a Hipotalâmic a

Pacientes com hipogonadismo hipogonadotrófico têm deficiência na produção pulsátil de GnRH e apresentam-se com dosagens baixas de gonadotrofinas.

Outros achados incluem níveis normais de prolactina, radiografia de sela túrcica normal e falha da terapia de supressão quando se usou apenas a progesterona, com resposta normal ao estímulo sequencial de estrogênios e progesteronas.

O diagnóstico de amenorréia hipotalâmica depende da exclusão de lesões hipofisárias. Esta condição representa a causa mais comum de hipogonadismohipogonadotrófico.

Podemos observar amenorréia hipotalâmica em diversas situações:

Atraso constitucional da puberdade - É a forma mais comum de hipogonadismo-hipogonadotrófico. Os níveis de GnRH são funcionalmente deficientes em relação à idade cronológica e estão associados à um retardo no desenvolvimento das características sexuais secundárias (puberdade tardia). Este diagnóstico depende da exclusão de outras causas de puberdade tardia e da documentação de um de- senvolvimento sexual normal com o decorrer do acompanhamento. A amenorréia é primária.

Síndrome de Kallman — Esta síndrome, inicialmente descrita em homens, consiste na tríade de anosmia (agenesia do bulbo olfatório), hipogonadismo-hipogonadotrófico e cegueira para cores. Outros defeitos associados podem incluir fenda labial e palatina, ataxia cerebelar, surdez neurossensorial, alterações no centro da sede e distúrbios na secreção de vasopressina.

Ao exame físico as mulheres apresentam, além de amenorréia primária, infantilismo sexual e biótipo eunucóide, embora possa haver algum grau de desenvolvimento mamário. Os ovários são pequenos, com folículos pouco desenvolvidos e os níveis de gonadotrofinas são baixos. Essas pacientes respondem de forma excelente à administração pulsátil de GnRH exógeno, sendo este o tratamento de primeira escolha. Se não houver desejo de gravidez, pode-se optar por uma reposição com estrogênios e progestágenos exógenos.

Amenorréia pós-pílula - Pacientes que fizeram uso prolongado de anovulatórios orais podem apresentar amenorréia por mais de seis meses após a suspensão da mesma.

Tumores - Os tumores hipotalâmicos como os craniofaringeomas (mais comuns), os germinomas, os granulomas tuberculares ou sarcóides e os cistos dermóides, podem alterar a produção de GnRH e levar ao hipogonadismo-hipogonadotrófico.

Amenorréia induzida por exercícios físicos - Alterações na liberação do GnRH explicam a amenorréia induzida por atividade física. Possíveis alterações de neurotransmissores que ocorrem com o exercício parecem influenciar na liberação deste hormônio hipotalâmico.

3.2.2-Amenorréi a Hipofisári a

O hipopituitarismo é uma causa rara de amenorréia e pode ter várias causas, entre elas tumores (os mesmos tipos histológicos referidos para o hipotálamo), infartos, lesões infiltrativas ou granulomatosas, ablações cirúrgicas ou radioterapia.

Uma causa importante de amenorréia hipofisária é a síndrome de Sheehan; além da necrose hipofisária pós-parto (é preciso haver 98% de destruição da glândula para haver hipofunção acentuada), diabetes mellitus, choque, infecções, anemia falciforme, cirurgias e irradiação podem causá-la. Os sintomas são: agalactia, amenorréia, atrofia das mamas e dos genitais, perda de libido, emagrecimento, queda de pêlos, astenia, hipotensão, frio excessivo, pele seca, mixedema e palidez. O tratamento é a reposição dos hormônios deficientes, por vezes, há melhora espontânea.

Fertilidade é ausência de gravidez após o período de um ano em que o casal não fez uso de qualquer método anticoncepcional e manteve relações sexuais regulares (cerca de duas a quatro vezes por semana). Este distúrbio pode ser classificado como: (1) infertilidade primária - quando não houve gestação prévia; (2) infertilidade secundária - quando houve gestação prévia, embora não necessariamente com um nascido vivo.

Outros termos também devem ser definidos:

A fecundabilidade é a probabilidade de se conseguir gravidez dentro de um único ciclo menstrual (20-25% em um casal normal) e fecundidade é a probabilidade de se conseguir um nascido vivo em um único ciclo. Com base nas estimativas, aproximadamente 80-90% dos casais devem conceber em um ano.

O uso dos serviços de infertilidade tem aumentado consideravelmente nas últimas décadas, não só pelo desenvolvimento de novas técnicas de tratamento, mas também por uma maior divulgação desses avanços a todas as camadas da sociedade. No entanto, a prevalência da infertilidade permaneceu praticamen- te igual, aproximadamente 10-15% (em pacientes sem história de esterilização cirúrgica anterior).

Diversos fatores têm sido associados à diminuição da fertilidade; entre eles os mais importantes são a situação socioeconômica e a idade. Fatores étnicos e raciais não parecem influir de forma significativa.

Apesar de serem as pacientes de condição socioeconômica elevada as que mais procurem tratamento, a infertilidade é mais comum entre grupos de condição socioeconômica baixa. A idade é um fator de extrema importância no estudo da infertilidade e merece uma análise mais detalhada.

1 - IDADE E INFERTILIDADE

Na mulher, o declínio da fecundabilidade começa a partir dos 30 anos de idade e acelera-se no fim deste período e início da quinta década (40 anos). Aproximadamente 30% dos casais em que a parceira tem entre 35-4 anos são inférteis. A fertilidade atinge o seu nível máximo em torno dos 25 anos e cai consideravelmente após os 35.

1.1- Depleção dos Ovócitos

Durante a vida fetal, a multiplicação mitótica das células germinativas produz cerca de 6-7 bilhões de oogônias até a 20a semana de gestação. A partir daí, o número de células tende a diminuir progressivamente ao longo da vida. No nascimento restam cerca de 500 a 950 mil folículos primordiais, todos no estado de oócito primário na fase de dictióteno. Até a puberdade, este número já caiu para somente 300.0 e durante a vida reprodutiva apenas 400-500 ovócitos serão ovulados. Com o passar do tempo, outras unidades sofrerão atresia a um ponto que sobrarão apenas umas poucas centenas à época da menopausa.

Não se sabe o motivo de um folículo, em particular, iniciar a sua maturação, mas a partir do momento em que ele é recrutado, ou segue até a ovulação ou sofre atresia. Somente um dos folículos que iniciaram o crescimento será o dominante e atingirá a ovulação. O tempo que um folículo primário leva para se tornar um pré-ovulatório é de aproximadamente 85 dias.

Cerca de 10-15 anos antes da menopausa, a perda folicular acelerada está intimamente relacionada a um pequeno aumento dos níveis de FSH e uma queda dos níveis de inibina. Essas variações hormonais correlacionam-se com alterações sutis no número e na competência dos ovócitos, traduzindo-se em redução da fertilidade. O processo que leva a estas alterações hormonais ainda não é bem compreendido, mas observa-se uma redução da fase folicular do ciclo ovariano. A fase lútea não é alterada e os níveis de LH e estradiol permanecem normais.

Fig. 1 - Previsão de sucesso e fracasso em reprodução humana. A população é de mulheres jovens, saudáveis e férteis, além de haver espermatozóides capazes de fertilizar o óvulo na trompa de faiópio no momento da ovulação.

A teoria da depleção de ovócitos como causa importante de infertilidade em mulheres idosas, pôde ser confirmada através da implantação do programa de doação de ovócitos*.

(*) A doação de óvulos é indicada em: (1) mulheres com disgenesia gonadal que não tenham função ovariana, como na síndrome de Turner (de preferência se tiverem um útero próximo ao normal); (2) em mulheres com ovário resistente ao FSH (síndrome de Savage), por não terem receptores ou apresentarem defeito pós-receptor; (3) pacientes com menopausa precoce, por definição aquela que ocorre com menos de 40 anos; (4) mulheres que desejam engravidar com mais de 40 anos, sendo a doação a primeira escolha se não houver desejo da mulher tentar a gravidez com seus próprios óvulos. Esta técnica pode ser usada também em mulheres menopausadas, o que é discutido devido aos riscos que a gravidez traz nesta faixa etária. Em mulheres com alteração autossômica dominante ligada ao sexo ou alteração recessiva (em caso do parceiro ser portador também dessa alteração), a doação de óvulos encontra-se também indicada.

Uma indicação mais rara seria a presença de ovários inacessíveis, geralmente por doenças que afetem a anatomia da pelve , como endometriose e aderências, impossibilitando técnicas de reprodução assistida.

As doadoras devem ter entre 18 e 30 anos e serem rigorosamente pesquisadas em relação a doenças que possam prejudicar o embrião.

Quando embriões produzidos, a partir de ovócitos colhidos de mulheres novas, são transferidos para mulheres mais velhas, as taxas de gravidez destas últimas se aproximam das taxas atribuídas as jovens. Isso comprova que é a idade do ovócito e não a do endométrio, a responsável pelo declínio da fertilidade feminina relacionada à idade.

A taxa de abortamento espontâneo aumenta de forma considerável entre 20 e 40 anos, passando de uma prevalência de cerca de 10% antes dos 30 anos para 34% aos 40. O abortamento de repetição afeta 1% dos casais.

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