Amenorréia

Amenorréia

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Os abortamentos são em sua maioria (assim como em mulheres mais jovens) secundários a trissomias autossômicas, que aumentam sua incidência com a idade. Este fator, associado à redução da taxa de concepção e aumento da prevalência de outras doenças com impacto negativo na fertilidade, como a endometriose, reduz significativamente a probabilidade de se obter um nascido vivo em mulheres com mais de 40 anos.

A fertilidade masculina atinge um pico aos 35 anos e diminui nitidamente após os 45 anos de idade, embora haja relatos de homens que tiveram filhos com mais de 90 anos. Com o envelhecimento, há uma queda nos níveis de testosterona e aumento das gonadotrofinas hipofisárias, o que está associado a um decréscimo na produção de espermatozóides e um aumento proporcional de gametas anormais. O risco de trissomias parece aumentar com a idade paterna, assim como as taxas de distúrbios autossômicos recessivos. Entretanto, o declínio na qualidade dos gametas é mais sutil do que aquele apresentado pelas mulheres. Desta forma, o real impacto da idade no fator masculino da infertilidade ainda permanece como um ponto de controvérsia.

Ill- PROPEDÊUTICA DO CASAL INFERTIL

1-CONSULTA INICIAL

Deve ser enfatizado que a infertilidade é um problema do casal. O parceiro deve estar sempre presente à consulta.

Obter história clínica, cirúrgica e ginecológica buscando fatores de risco para infertilidade. Devem ser analisados os ciclos menstruais, a presença de dor pélvica, história obstétrica, história prévia de DIP (doença inflamatória pélvica), uso de DIU, cirurgias pélvicas e história de exposição intra-uterina a dietilestilbestrol (DDS). O perfil hormonal também é importante e devem ser feitas perguntas relativas à função hipofisária, tireoidiana e supra-renal.

Um exame físico detalhado é fundamental (atentar para altura, peso, biótipo, distribuição de pelos, galactorréia, tireóide e achados pélvicos).

A avaliação do homem é fundamental em qualquer pesquisa de infertilidade, pois, como veremos, o fator masculino pode ser responsável por cerca de 40% dos casos. As principais condições predisponentes incluem varicocele, inflamação das glândulas, fatores hormonal e imunológico e distúrbios do espermatozóide.

A infecção pode provocar obstrução dos ductos excretores e ser responsável por diminuição da motilidade, da vitalidade e da aglutinação espermática.

De forma geral, as informações mais importantes a serem colhidas são acerca de cirurgias genitais, infecções, traumas, história de orquite e exposições ocupacionais que possam afetar a vida reprodutiva.

Caso a anamnese sugira alguma anormalidade, o homem deve ser encaminhado a um urologista para avaliação adicional.

A relação do casal também é importante e pode nos dar pistas da etiologia da infertilidade. Devemos questionar sobre a frequência das relações sexuais e estarmos atentos para a presença de dor ao coito (dispareunia) ou qualquer tipo de disfunção sexual, além de avaliarmos o aspecto psicológico e emocional da relação.

2- CAUSAS DE INFERTILIDADE

A tabela 1 resume as principais causas de infertilidade do casal e da mulher com suas respectivas frequências:

Tabela 1 - causas de infertilidade

Etiologia Casal

Fatorfeminino Fator masculino Ambos Infertilidade inexplicada

Mulher Disfunção ovulatória Fator tubário/peritoneal Infertilidade inexplicada Causas diversas

Representa a causa isolada mais comum de infertilidade (se levarmos em conta cada fator feminino separadamente). É avaliado pela análise laboratorial do sêmen, que além de não ser invasiva, é rápida e de baixo custo. O estudo do sêmen deve fazer parte de toda investigação para avaliação de infertilidade.

2.1.1-Análise do Sêmen

A análise do sêmen, ou espermograma, basicamente mede o volume ejaculado e a concentração, morfologia e motilidade dos espermatozóides (gametas masculinos maduros). Muitos laboratórios medem também o pH, frutose e leucócitos. O espermatozóide é testado através da análise da penetração dos espermatozóides (APE), que é o teste funcional mais importante. Os parâmetros do sêmen variam individualmente, sazonalmente, de um laboratório a outro, ou de acordo com a técnica utilizada na avaliação. Às vezes, são necessárias várias amostras para se verificar alguma anormalidade. A Tabela 2 resume os parâmetros mais importantes a serem analisados.

Coleta da Amostra: Recomenda-se um período de abstinência de 2-3 dias. A amostra é colhida por masturbação e deve ser levada ao laboratório dentro de 1-2 horas.

Volume de Esperma: O normal é de 2-6 ml. São baixos em casos de ejaculação retrógrada, e elevados em casos de longa abstinência ou inflamação das glândulas acessórias. Ausência de frutose, ou pH elevado indicam obstrução do trato ejaculatório ou disfunção da vesícula seminal.

Concentração dos Espermatozóides: O limite inferior da normalidade segundo a OMS, é de 20 milhões/ml, porém alguns defendem o valor de 5 milhões/ml.

Motilidade dos Espermatozóides: É a percentagem de espermatozóides com movimentos ativos no ejaculado. AOMS e muitos laboratórios utilizam a taxa de 50%; a Sociedade para Tecnologia Reprodutiva Assistida exige motilidade de 40% para definir que a infertilidade é decorrente de fator masculino.

Morfologia dos Espermatozóides: Utilizandose "critérios rigorosos" a maioria dos espermatozóides dos homens normais apresenta pequenas anormalidades. Os homens com 15% de espermatozóides normais possuem taxas normais de fertilização em programas de fertilização in vitro, enquanto que nos com menos de 4% as taxas são muito reduzidas; entre 4-14% as taxas são intermediárias.

Leucócitos: Embora a medida dos parâmetros acima descritos serem a análise padrão do sêmen, a apreciação dos leucócitos (que podem ser linfócitos) pode revelar processos inflamatórios ou a presença de células germinativas imaturas (defeito na espermatogênese - prognóstico sombrio para a fertilização). Pela OMS são anormais ejaculados com mais de 1 milhão de leucócitos/ml.

Análise da Penetração doa Espermatozóides (Teste da Penetração em Ovo de Hamster): Tenta medir a capacidade dos espermatozóides de realizarem a capacitação, fundirem-se e penetrarem na

GINECOLOGIA VOLUME 3/2004 - INFERTILIDADE19

Tabela 2 - Análise do Sêmen (Espermograma)

Parâmetro

Volume de esperma Concentração dos espermatozóides Motilidade dos espermatozóides

Morfologia dos espermatozóides Leucócitos

Valores normais segundo a OMS

2-6ml > 20 milhões/ml

> 15% < 1 milhão/ml membrana do ovócito, além de sofrerem descondensação nuclear. Após incubação, os óvulos (sem zona pelúcida e corona radiata) são expostos ao gameta masculino. A presença de uma ou mais cabeças tumefeitas no interior do ovócito revela penetração. O valor prognóstico do teste de penetração é controverso e os seus resultados não podem ser tomados como definitivos, no entanto, esta avaliação pode ser útil para demonstrar anormalidades dos espermatozóides em casais com infertilidade inexplicada.

Avaliação Adicional: Se forem encontradas alterações na análise do sêmen, a avaliação de um urologista se faz necessária para a procura de alguma alteração anatômica (hipospádia, ejaculação retrógrada, obstrução do ducto deferente e alterações testiculares), infecção (micoplasma e clamídia), alterações genéticas ou endócrinas e varicocele.

Dentre todos esses fatores, a varicocele e o fator idiopático são os mais importantes. A varicocele é uma dilatação anormal das veias do cordão espermático, em geral do lado esquerdo, devido à inserção da veia espermática na veia renal em um ângulo próximo de 90° neste lado, o que dificulta o retorno venoso (do lado direito a veia espermática se dirige diretamente para a veia cava inferior em um ângulo bem mais suave). Em consequência da dilatação venosa, há um aumento da temperatura em ambos os testículos (mesmo que o defeito seja unilateral). Este fenômeno ocasiona diminuição do volume testicular, comprometimento da qualidade do sêmen e redução dos níveis séricos de testosterona.

Alguns estudos, entretanto, levantaram certa controvérsia sobre a real importância da varicocele como fator de infertilidade ao demonstrarem taxas de gestações espontâneas semelhantes em casais em que o homem teve e naqueles em que ele não teve varicocele. Apesar disso, esta desordem continua sendo um fator reconhecido de infertilidade. A cirurgia para a correção da varicocele pode não melhorar a qualidade do sêmen, sobretudo em indivíduos com um tempo prolongado de doença.

Os distúrbios da ovulação são responsáveis por 30- 40% de todos os casos de infertilidade feminina e estão entre as causas mais facilmente diagnosticáveis e tratáveis de infertilidade. Inicialmente, a ovulação deve ser documentada.

2.2.1- Métodos de Documentação da Ovulação Temperatura corporal basal: É o método mais fácil e barato de se detectar a ovulação. A paciente registra sua temperatura pela manhã (antes de se levantar, comer, ou beber) em um gráfico. O registro deve ser feito diariamente acompanhado da hora em que houve o coito.

A progesterona é sabidamente um hormônio termogênico. Sua secreção (dada apenas após a ovulação, durante a fase lútea) irá elevar a temperatura em aproximadamente 0,6°C acima da temperatura basal (36,1 - 36,6°C), resultando em um gráfico de temperatura bifásico. A ovulação ocorre geralmente 1 dia antes da elevação da temperatura e a fase lútea dura, no mínimo, 10 dias. Na ausência de ovulação, não há formação do corpo lúteo, a secreção de progesterona não ocorre e a temperatura corporal se mantém estável, resultando em um gráfico monofásico.

A principal desvantagem da medida da temperatura corporal basal consiste na sua incapacidade de assegurar, com cem por cento de certeza, que realmente não ocorre ovulação em mulheres que demonstram um gráfico monofásico. Uma pequena parte delas tem a ovulação confirmada por outros métodos apesar da temperatura não ter sofrido a elevação esperada.

Desta forma, mulheres que apresentam um gráfico claramente bifásico apresentam certamente ciclos ovulatórios, mas traçados monofásicos, quando presentes, requerem a confirmação do estado ovulatório da paciente por outros métodos.

Dosagem de Progesterona no Meio da Fase Lútea: A elevação dos níveis de progesterona constitui evidência indireta de ovulação. A dosagem deve ser feita no momento do pico sérico do hormônio, que ocorre em torno do meio da fase lútea, entre o 21° e o 23° dias de um ciclo de 28 dias. Valores superiores a 3ng/ml nesta época, confirmam a ovulação. Pelo caráter pulsátil de secreção do hormônio, eventualmente podem ser encontrados níveis baixos (coleta de sangue entre os picos). Várias amostras podem ser, portanto, necessárias para se determinar com certeza a presença ou não de ovulação. Uma amostra com níveis altos confirma a ovulação, porém níveis baixos não a descartam.

Monitorização do LH: A ovulação ocorre cerca de 34-36 horas após o início do pico de LH, e 10-12 horas após o LH atingir seu valor máximo. Deve-se esperar uma elevação de três vezes o nível basal para se estabelecer o pico do hormônio.

Biópsia do Endométrio: A constatação de endométrio secretor à biópsia confirma, com absoluta certeza, a ovulação. É um método invasivo, devendo ser realizado cerca de 2 a 3 dias antes do início esperado da menstruação. De forma geral, um teste de gravidez é solicitado antes do procedimento, apesar do risco de abortamento em uma gestação inicial ser pequeno.

Por se tratar de um método invasivo, a biópsia do endométrio é mais usada para diagnóstico de defeitos na fase lútea do que para a simples detecção da ovulação. Nesta última situação, a melhor época para o procedimento é o meio da fase lútea. Duas biópsias mostrando um atraso no desenvolvimento histológico do endométrio de mais de 2 dias em relação ao dia real do ciclo, demonstram a alteração.

Monitorização por Ultra-Som: Ultra-sonografias seriadas podem ser usadas para a documentação do desenvolvimento do folículo dominante, até a diminuição do seu tamanho e aparecimento de líquido no fundo de saco, sinais que caracterizam a ovulação.

2.2.2- Defeito na Fase Lútea

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