Amenorréia

Amenorréia

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É ainda motivo de muita controvérsia quanto à sua etiologia, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.

Teria como causa principal uma redução da produção de progesterona pelo corpo lúteo, levando a um mau desenvolvimento do endométrio secretor e falha da implantação. Essa queda da produção de progesterona pode ter várias causas subjacentes, entre elas um desenvolvimento folicular inadequado e uma secreção inadequada de LH e FSH. Além disso, o distúrbio pode estar associado à hiperprolactinemia e ocorrer em mulheres nos extremos da idade reprodutiva, cujos ciclos menstruais flutuam.

Devido ao desconforto e inconveniência associados a múltiplas biópsias endometriais, necessárias para confirmar o diagnóstico (o que faz com que alguns autores prefiram a dosagem de progesterona no meio da fase lútea para este fim), além das incertezas quanto ao tratamento (progesterona ou citrato de clomifeno), a investigação do defeito na fase lútea deve ser limitada a pacientes que estejam sob alto risco para esse diagnóstico (mulheres com encurtamento da fase lútea confirmado por gráficos de temperatura basal ou com história de abortamentos espontâneos recorrentes) ou para aquelas em que todas as outras possibilidades já tenham sido afastadas.

2.3- Fatores Tubários e Peritoneais

São responsáveis por 30-40% dos casos de infertilidade feminina.

2.3.1 - Fatores Tubários

Incluem lesão ou obstrução das tubas de Falópio, geralmente associados à doença inflamatória pélvica (DIP) ou cirurgias pélvicas ou tubárias anteriores.

Incluem aderências peritubárias ou periovarianas, que geralmente resultam de doença inflamatória pélvica — DIP - (principal fator), cirurgia prévia ou endometriose .

É alto o fndice de infertilidade após um único episódio de DIP (12%) e se torna maior na medida em que ocorrem novos surtos da doença. São descritas taxas de até 54% após 3 casos. As infecções por clamídia podem ser subclínicas e provavelmente são as responsáveis pela maior parte dos casos de infertilidade em mulheres com lesão tubária documentada e sem qualquer fator de risco atribuível.

2.3.4- Exames de Escolha

Histerossalpingograf ia (HSG): Exame inicial para se documentar a perviedade tubária, devendo ser realizado entre o 6o e o 1 1o dia do ciclo, ou seja, sempre após cessar o fluxo menstrual (evitando infecção) e sempre antes da ovulação (evitando injeção de material estranho — contraste radiológico - intrauterino e provável abortamento ou dificuldade de implantação do ovo, bem como a irradiação no início da gestação).

Trata-se basicamente de uma série de radiografias da pelve, após a instilação de contraste radiopaco através do colo uterino, para demonstrar a anatomia uterina e tubária e verificar possíveis má-formações e obstruções. Se a trompa é pérvia, o contraste deve extravasar para a cavidade abdominal bilateralmente. Doenças tubárias, principalmente distais, são bem observadas pela HSG, no entanto, um exame normal não descarta uma patologia pélvica, especialmente adesões e endometriose.

A infecção ocorre em 1-3% dos procedimentos e quase exclusivamente em mulheres com processos infecciosos atuais ou prévios. Desta forma, antes da realização da HSG, um exame ginecológico e uma avaliação laboratorial simples são recomendados (exame bimanual para a identificação de massas, VHS eta).

A HSG causa dor e o uso de antiinflamatórios não esteróides é aconselhado para o alívio dos sintomas. Embora o uso de profilaxia antibiótica seja um assunto controverso, costuma-se administrar 1OOmg de doxiciclina duas vezes ao dia, começando 24h antes do procedimento e se estendendo por 3 a 5 dias após.

Histerossonografia: Técnica de ultra-sonografia semelhante a HSG, onde é injetado contraste ou soro fisiológico na cavidade uterina durante procedimento de USG transvaginal. Permite a avaliação da permeabilidade tubária e pode ser associada ao Doppler colorido. Até o momento, a HSG tem se mostrado superior a histerossonografia, apesar deste método ser mais rápido, menos doloroso e não utilizar radiação.

Faloscopia (ou Tuboscopia): Técnica derivada da angioplastia coronariana, visualiza diretamente o interior das tubas uterinas permitindo a remoção de debris e dilatação por balão em caso de espasmo do óstio tubário. É um método promissor no diagnóstico e tratamento da infertilidade por fator tubário, principalmente em casos de obstrução proximal.

Laparoscopia: É o "padrão ouro" para o diagnóstico de doença tubária e peritoneal e, em geral, o último procedimento diagnóstico a ser utilizado em uma investigação de infertilidade. Permite a visualização de todos os órgãos pélvicos e a detecção de miomas uterinos, aderências pélvicas e endometriose. Embora a HSG possa sugerir estas lesões, ela tem baixa sensibilidade especificidade para a confirmação diagnóstica (76% e 83% respectivamente). Desta forma, achados anormais na HSG devem ser confirmados com visão direta à laparoscopia. O exame também tem a vantagem de permitir o tratamento imediato das lesões encontradas.

É causa de infertilidade em somente 5% dos casos. É investigado pelo teste pós-coito ou teste de Sims- Huhner, que tem por objetivo avaliar a qualidade do muco cervical, a presença e a qualidade dos espermatozóides móveis no trato reprodutivo feminino após o coito e a sua interação com o muco cervical.

Deve ser realizado 1 a 2 dias antes da data prevista da ovulação, para que o muco esteja sob o pico de ação estrogênica, o que lhe confere máxima fluidez, fato este importante para uma boa receptividade aos espermatozóides. Dois a três dias após a ovulação, devido a ação da progesterona, o muco cervical torna-se escasso, viscoso e opaco, permanecendo assim durante a menstruação e a maior parte da primeira fase do ciclo, quando o estímulo estrogênico é menos intenso. O muco nestas condições pode (embora isto não seja comprovado) funcionar como uma barreira e diminuir a penetração dos espermatozóides.

A metodologia é bem simples. Cerca de 2 a 8 horas após o coito, o muco cervical é coletado e examinado macro e microscopicamente. A filância (capacidade de formar fios quando distendido) do muco no meio do ciclo deve ser de 8 a 1Ocm e a sua cristalização, quando deixado para secar, deve formar um padrão arboriforme, confirmando o padrão estrogênico.

Deve-se avaliar também a presença de espermatozóides no muco e sua vitalidade. O número de gametas masculinos considerado normal ainda não foi definido, alguns autores usam 20 células por campo de grande aumento enquanto outros consideram qualquer número como normal. Se não há espermatozóides ou se eles estão mortos ou pouco móveis, uma análise detalhada do sêmen (espermograma) deve ser indicada, incluindo a dosagem de anticorpos anti-espermatozóides. De forma geral, o teste pós-coito não fornece dados suficientes para avaliar a qualidade do sêmen, sendo indispensável a sua análise posterior pelo espermograma.

Se o sêmen é normal, a determinação do pH do muco é o próximo passo. Valores inferiores a 7 podem criar um ambiente inóspito para os espermatozóides e influenciar na sua penetração.

Cultura para clamídia deve ser solicitada se o muco apresentar uma coloração amarelada.

Um teste pós-coito pode ser anormal por vários motivos. A causa mais comum de alteração neste exame é a sua realização no momento errado do ciclo menstrual, portanto, se é encontrado um muco anormal, o teste deve ser repetido em um próximo ciclo com documentação cuidadosa de seu momento em relação a ovulação. Se os testes forem repetidamente anormais, diversas causas podem ser assinaladas, como as hormonais (oligo-ovulação), produção de um muco cervical de má qualidade, fatores anatómicos (que impeçam a chegada dos espermatozóides ao colo), infecção e uso de certas medicações como o citrato de clomifeno. A causa pode ser ainda uma má relação muco-espermatozóides ou um esperma de má qualidade.

Nos últimos anos, o teste pós-coito tem sido motivo de muito questionamento sobre o seu real valor no diagnóstico da infertilidade. Seu principal uso atualmente é como ferramenta de triagem para indicação do teste de anticorpos anti-espermatozóides, ou para definição de um muco cervical anormal, seja por fatores hormonais, anatômicos ou infecciosos.

2.5- Fatores Uterinos, Imunológicos e Infecciosos

As alterações uterinas estão mais associadas ao abortamento recorrente do que à infertilidade propriamente dita. Apesar de determinadas anormalidades uterinas terem sido descritas como causas de infertilidade, essa relação é muito tênue. Miomas são causa rara de infertilidade, entretanto, a miomectomia abdominal pode causar infertilidade pela formação de aderência s pós-operatórias .

As malformações uterinas descritas abaixo podem ou não ter relação com a infertilidade:

Útero Unicorno: geralmente não trazem problemas para a gravidez, cuidado deve-se ter se houver um corno rudimentar com endométrio funcionante, já que uma gravidez poderia ser fatal, pelo risco de ruptura, mesmo que este corno não seja comunicante (migração transperitoneal do espermatozóide). Neste caso estaria indicada a correção cirúrgica antes da gravidez.

Útero Didelfo: se não houver vagina com fundo cego, geralmente não trazem problemas quanto à fertilidade, ao se obter a gravidez deve-se cogitar a cerclagem.

Útero Bicorno: geralmente associado a altas taxas de abortamento e complicações obstétricas, devendo-se corrigir o problema anterior a gravidez, transformando as duas cavidades em uma única , o que pode ser realizado pelas técnicas de Bret-Palmer, Strassmann e Jones. Após estas cirurgias deve-se indicar cesariana , devido ao alto risco de ruptura uterina no trabalho de parto.

Útero Septado: grande índice de abortamentos e partos prematuros; a correção é feita por histeroscopia com destruição do septo.

Útero Arqueado: não muda o prognóstico de uma gravidez normal.

O dietilestilbestrol, um estrógeno usado entre os anos de 1949 a 1971 para pacientes com ameaça de abortamentos, provocou malformações em fetos do sexo feminino expostos a esta substância, provocando cavidades em forma de T.

Mulheres que apresentem sinéquias intra-uterinas — síndrome de Asherman — na sua forma mais grave, podem ser inférteis, mas geralmente o que ocorre é uma interferência na implantação do embrião, resultando também em abortamentos precoces. Utiliza-se a HSG (visualização dos contornos da cavidade endometrial) e a histeroscopia, para definir e tratar as alterações detectadas pelo exame contrastado.

Os espermatozóides podem ser auto-antigênicos. Demonstrou-se que a injeção de espermatozóides de um animal em outro pode desencadear uma resposta humoral e que esta resposta, com formação de anticorpos, diminuiu a fertilidade entra as espécies que participaram do trabalho.

Anticorpos anti-espermatozóides foram encontrados em homens e mulheres, são da classe IgG ou IgM e podem ser encontrados no sangue, no muco cervical e no sêmen. Entretanto, sua identificação é difícil, mesmo nos casos de infertilidade de etiologia imunológica. A formação de anticorpos anti-espermatozóides está associada à presença de trauma vaginal ou testicular, torção do testículo, reversão de vasectomia e infecção do trato genital. Em alguns casos, onde a etiologia da infertilidade não foi esclarecida pelos métodos laboratoriais tradicionais, o distúrbio imunológico deve ser considerado.

O papel das infecções genitais como agentes etiológicos da infertilidade, tem sido motivo de grande inte- resse nos últimos anos. Dos microorganismos que causam infecções do trato genital, os mais estudados têm sido a Chlamydia trachomatis, o Ureaplasma urealyticum e o Mycoplasma sp.

A Chlamydia pode produzir uma infecção assintomática no trato genital feminino que é associada à lesão tubária. Ainda é desconhecido se o tratamento de pacientes Chlamydia-positivas assintomáticas melhora a fecundidade.

Nos estudos sobre o Ureaplasma, verificou-se que 60% dos homens inférteis que tiveram suas infecções tratadas, foram capazes de engravidar suas parceiras .

Não foi demonstrada relação entre a prevalência de cervicite por Mycoplasma e taxa de infertilidade, o que não nos permite associar este microorganismo à gênese do distúrbio.

3- AVALIAÇÃO COMPLETA DO CASAL INFÉRTIL

O gráfico abaixo resume a avaliação completa do casal infértil.

De todos os procedimentos descritos podemos considerar a análise do sêmen, a documentação da ovulação e a avaliação de perviedade tubária pela HSG ou laparoscopia como essenciais. A determinação da ovulação deve ser tentada primeiramente através dos gráficos de temperatura basal e dosagem da progesterona no meio da fase lútea. Testes mais caros, como a dosagem de LH e a ultra-sonografia, ou invasivos, como a biópsia endometrial, devem ser reservados para casos em que os testes iniciais são inconclusivos. Procedimentos como o teste pós-coito, o teste da penetração em óvulo de hamster e o teste de anticorpos anti-espermatozóides são mais controversos e podem ser úteis em alguns casos, embora não sejam considerado s essenciais .

Outros testes como a determinação da data endometrial, a avaliação de varicocele e o teste para clamídia possuem ainda poucos dados que possam confirmar sua relação com a infertilidade e necessitam de mais estudos de acompanhamento apropriados. Considera-se um casal portador de infertilidade inexplicada, quando todos os testes considerados essenciais na avaliação do distúrbio são normais. Aproximadamente 10% dos casais que procuram assistência médica por infertilidade podem ser encaixados neste diagnóstico.

4- OPÇÕES DE TRATAMENTO

E importante considerar-se que pouquíssimos casais que são incapazes de conceber são portadores de infertilidade absoluta. A maioria deles se depara com fertilidade reduzida, mas pode conseguir a gravidez sem ajuda médica se as tentativas forem mantidas por um longo período. Taxas de gravidez sem tratamento em pacientes consideradas inférteis após um acompanhamento de 2 a 7 anos variam de 4 a 96%, dependendo do estudo e do fator responsável pela dificuldade para engravidar. Em face dessa impressionante taxa, devemos considerar a intervenção médica em mulheres inférteis como apenas uma forma de diminuir o tempo que levaria para se conceber.

Tabela 3 - Intertilidade pelo Fator Feminino

Fator Ovulatório:

• 3040% • Determinação da temperatura basal (gráfico bifásico)

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