Amenorréia

Amenorréia

(Parte 6 de 8)

• Dosagem de progesterona no meio da fase lútea (21°-23°dia)

• Monitorização do LH

• Biópsia do endométrio (melhor, mas muito invasivo)

• Monitorização por ultra-som

• Defeito na fase lútea

Fator Tubário-Peritoneal :

• Exame inicial: HSG

• Padrão ouro: laparoscopia

Fator Cervical:

• Teste de Sims-Huhner (pós-coito) • Abortamento recorrente

• Síndrome de Asherman

• HSG + laparoscopia

Fator Imunológico:

• Anticorpos antiespermatozóides • Trauma vaginal ou testicular

• Torção do testículo

• Reversão de vasectomia

• Infecção do trato genital

Infecções:

• Chlamydia trachomatis • Ureaplasma urealyticum

• Mycoplasma sp

2 MEDCURSO - "Do INTERNATO A RESIDÊNCIA"

Com exceção do uso do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), as opções para tratamento clínico para a infertilidade masculina são de benefício questionável. O tratamento com GnRH pulsátil é indicado em homens inférteis com disfunções hipotalâmicas (hipogonadismo hipogonadotrófico) secundárias ou não ao pan-hipopituitarismo, incluindo aqueles com síndrome de Kallman (ver apostila de amenorréia). Nos homens com disfunção ejaculatória retrógrada, podem ser usados agonistas alfaadrenérgicos (fenilefrina por exemplo), os quais aumentam o tônus do esfíncter uretral interno.

O citrato de clomifeno (que pode funcionar como agonista e antagonista parcial do estrogênio dependendo do tecido alvo) foi usado por sua ação no eixo hipotalâmico-hipofisário com aumento dos níveis de FSH, LH e testosterona, porém não foram observadas melhoras nas taxas de gravidez.

O tratamento clínico da infertilidade associada a anticorpos anti-espermatozóides já foi tentado com várias técnicas incluindo o uso de preservativos para evitar o contato dos espermatozoides com o organismo feminino e glicocorticóides como uma forma de dessensibilização. Essas técnicas não mostraram resultado. A melhor opção nestes casos parece ser a fertilização in vitro após a preparação dos espermatozoides. O tratamento cirúrgico consiste na correção de varicocele e reversão cirúrgica da vasectomia, inseminação artificial e técnicas de reprodução assistida.

A inseminação artificial inclui vários procedimentos para a introdução de sêmen total ou espermatozóide processado no trato reprodutivo feminino, permitindo a interação entre os gametas na ausência de coito, aumentando a eficiência do processo. Para ser efetuada, é necessária preparação prévia do sêmen a ser utilizado para que haja a capacitação.

Os espermatozoides preservam sua capacidade de fertilização por 24 a 48 horas após a ejaculação. A inseminação pode ser intrauterina, intraperitoneal, perfusão da trompa por espermatozoides, inseminação intracervical e inseminação intrafolicular, todas apresentando taxas de sucesso semelhantes. Normalmente, associa-se à inseminação uma técnica de indução da ovulação, mesmo em mulheres que não apresentem disfunção ovulatória (superovulação), para aumentar a eficácia do processo.

A inseminação com esperma de doador também é uma opção eficaz e pode ser uma boa alternativa, principalmente em casais inférteis com um fator feminino significativo, e que não desejem uma técnica de reprodução assistida, ou em mulheres que busquem engravidar sem um parceiro.

As pacientes com infertilidade por esse fator possuem as maiores taxas de sucesso com o tratamento. A terapia inclui várias formas clínicas de indução da ovulação. Quando ovários policísticos se encontram presentes, procedimentos cirúrgicos são empregados (ressecção em cunha do ovário ou cauterização ovariana). O indutor da ovulação de primeira linha para o tratamento de infertilidade pelo fator ovulatório é o citrato de clomifeno. Essa droga, apesar de ser um estrogênio sintético fraco, se liga a receptores estrogênicos no hipotálamo e os bloqueia (funciona como antagonista). Este fenômeno impede que os estrogênios ovarianos exerçam um papel inibitório sobre o hipotálamo, uma vez que seus receptores se encontram ocupados. Como consequência, ocorre um aumento da produção de GnRH (produzido pelo hipotálamo), que leva à uma maior secreção de gonadotrofinas (LH e FSH) pela hipófise e posterior estímulo à ovulação.

As taxas de ovulação após tratamento com citrato de clomifeno ficam em torno de 80-85%, enquanto que as taxas de concepção alcançam os 40%. A incidência de gestações múltiplas é de 5-8%.

Em pacientes que não respondem ao tratamento com citrato de clomifeno, e para aquelas que apresentam disfunção ovulatória secundária ao hipogonadismo hipogonadotrófico, pode-se tentar a indução ovulatória com gonadotrofinas. Com este método, o crescimento folicular é estimulado pela gonadotrofina da menopausa humana, uma mistura de FSH e LH purificados extraídos da urina de mulheres na menopausa. Quando os folículos estiverem maduros (monitorização por ultra-sonografia transvaginal e dosagem de estradiol) administra-se uma dose de hCG a qual simula o pico de LH no meio do ciclo menstrual, devido a sua semelhança com esses hormônios, e induz a ovulação. Os problemas desta técnica são o alto índice de gestações múltiplas (1 a 4%) e a síndrome da hiperestimulação ovariana a qual pode causar a ruptura do órgão levando a graves consequências sistêmicas que trazem risco de vida. Felizmente, os casos graves da síndrome ocorrem somente em 0,8-2% das pacientes tratadas. Recentemente o FSH e o LH recombinante têm substituído a gonadotrofina da menopausa humana e o hCG na indução da ovulação.

O tratamento com GnRH pulsátil também está disponível e tem sua melhor indicação em mulheres com infertilidade por fator ovulatório secundária à insuficiência hipotalâmica (infertilidade hipogonadotrófica). A resposta é boa (80-93%), com baixas taxas de gravidez múltipla (8%).

Em pacientes selecionadas, podem ser adicionadas bromocriptina (inibidor da prolactina em casos de infertilidade associada à hiperprolactinemia) e dexametasona (em casos associados a hiperandrogenismo) aos esquemas padrões de indução ovulatória. O defeito da fase lútea pode ser tratado com o uso de progesterona ou citrato de clomifeno, ambos com a mesma eficácia.

4.3- Fator Tubário e Peritoneal

Com o progresso das técnicas de fertilização assistidas, as indicações de tratamento cirúrgico para estes fatores tendem a tornar-se cada vez mais limitadas. O tratamento cirúrgico inclui a correção da doença perianexial (aderências pélvicas, correção de doença tubária proximal, distal ou combinada e correção de anormalidades tubárias iatrogênicas, como por exemplo, a laqueadura tubária).

O tratamento clínico e cirúrgico da endometriose é analisado no texto sobre este tema.

O tratamento para essa anormalidade é direcionado para que se consiga a perviedade anatômica cervical e a produção da quantidade adequada de muco receptivo. As alterações anatômicas são corrigidas cirurgicamente. Na impossibilidade do tratamento cirúrgico, a inseminação artificial e as técnicas de reprodução assistida devem ser utilizadas, pois as medidas clínicas para melhorar a qualidade do muco cervical são, em sua maioria, controversas e pouco eficazes.

O tratamento é predominantemente cirúrgico e consiste na remoção de pólipos intra-uterinos (histeroscopia), leiomiomas (miomectomias) e lise de sinéquias (curetagem e colocação de DIU). O papel dessas anormalidades na infertilidade e o mecanismo através do qual elas atuam têm sido questionados. Entretanto, o restabelecimento da anatomia intra-uterina normal antes da reprodução assistida é técnica de rotina. Pode-se utilizar hormonioterapia pós-operatória para prevenir sinéquias.

Muitas vezes as pacientes procuram o consultório por ansiedade. No tratamento da infertilidade inexplicada é essencial considerarmos a elevada taxa de gestações espontâneas entre as pacientes não tratadas com esse diagnóstico. Dos múltiplos tratamentos disponíveis, os mais frequentemente utilizados são a indução ovulatória com ou sem inseminação intra-uterina e as técnicas de reprodução assistida. A adoção é uma alternativa viável para muitos casais e deve ser apresentada como alternativa inclusive simultaneamente ao tratamento da infertilidade, juntamente com sólido acompanhamento médico e apoio psicossocial .

4.7- Técnicas de Reprodução Assistida

Incluem a fertilização in vitro (FIV), o uso de ovócitos de doadora e a transferência intratubária de gametas ou do zigoto. Na FIV a ovulação é induzida por hMG/ hCG e os ovócitos são posteriormente resgatados diretamente dos ovários através de punção guiada por ultra-sonografia transvaginal. Após a fertilização in vitro, em torno de 3 embriões são colocados na cavidade uterina através de cateterismo transcervical. Os embriões não utilizados imediatamente podem ser criopreservados para uso posterior. As taxas de sucesso são de 16,8%. A incidência de gestações múltiplas é superior a 30% e a de gravidez ectópica é de 1,2%.

As técnicas de transferência intratubária possuem a vantagem de imitar melhor os processos reprodutivos fisiológicos. O princípio é o mesmo da FIV variando apenas o momento da transferência (gametas ou zigoto ao invés do embrião) e o local (a tuba ao invés da cavidade uterina). As taxas de sucesso são semelhantes, porém a incidência de gravidez ectópica é significativamente maior do que na FIV. A escolha do método deve ser individualizada levando-se em conta fatores anatômicos, preço e risco. Se há lesão tubária, a FIV é a melhor opção; as técnicas de transferência intratubária são mais dispendiosas e necessitam de procedimentos mais complexos.

Em 1935, Stein e Leventhal (daí o epônimo síndrome de Stein e Leventhal), descreveram a associação entre ovários policísticos bilaterais, amenorréia e hirsutismo em sete mulheres adultas, sendo quatro obesas. Um defeito primário no ovário foi referido, devido ao fato da ressecção em cunha dos ovários ter restaurado o ciclo menstrual normal nas sete pacientes, das quais duas conceberam.

Atualmente, a grande preocupação com a SOP é a participação da mesma em uma patologia muito mais complexa, chamada síndrome plurimetabólica ou síndrome X, em que a associação de diabetes, dislipidemia, obesidade e hipertensão arterial constituem no chamado quarteto letal para as coronariopatias, com o grave risco do infarto agudo do miocárdio.

O defeito fundamental na SOP permanece desconhecido e ainda sujeito a controvérsias. Todavia, as principais disfunções são resistência à insulina, hiperandrogenismo e defeito na liberação das gonadotropinas.

Hiperandrogenismo: é considerada a característica chave da síndrome, sendo fundamental para o diagnóstico. Embora os andrógenos séricos (testosterona e androstenediona) estejam geralmente elevados, um hiperandrogenismo funcional pode ser estabelecido com baixos níveis de SHBG (globulina ligadora de hormônios esteróides) e nível de andrógenos normais, o que provoca um aumento nos andrógenos livres, que são os hormônios ativos. O nível de testosterona livre pode ser estabelecido diretamente por imunoensaio, ou indiretamente, pela relação Testosterona/ SHBG, ou índice de androgênio livre.

Este excesso de andrógenos parece advir do ovário, embora existam pacientes com secreção supra-renal aumentada. Isto é suposto por pesquisas empregando análogos do GnRH ou ACTH.

Aparentemente, na SOP, a enzima principal que governa a esteroidogênese androgênica no ovário, citocromo P 450c 17 alfa, está alterada, pois as células tecais produzem níveis anormalmente elevados de andrógenos, independentemente dos níveis de LH. Parece ser o mesmo fator que fosforila a serina do receptor de insulina (causando a resistência à insulina) que também fosforila o citocromo, provocando hiperandrogenemia.

Em pacientes com SOP, a seleção do folículo dominante está alterada. Inibidores da ação do FSH (como o sistema IGF), parecem ser os responsáveis pelo distúrbio na atividade da aromatase (enzima que transforma andrógenos em estrógenos) nas células da granulosa de folículos pequenos.

Devido à baixa atividade da aromatase, os folículos permanecem num meio androgênico, o que provoca atresia folicular, perpetuando a alta produção de andrógenos, que é o produto principal de folículos atrésicos.

Anormalidades Hipotálamo-Hipofisárias: Parte das mulheres com SOP tem uma dinâmica do eixo anormal. É demonstrado um aumento no LH em frequência e amplitude. A concentração de FSH é normal ou baixa, levando a uma relação LH/FSH aumentada.

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