parto, aborto e puerperio

parto, aborto e puerperio

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E atribuição do gestor municipal e estadual conhecer a relação entre a oferta e a demanda por leitos obstétricos e planejar o sistema de atendimento desde o pré-natal até o parto, de baixo e alto risco. As vagas obstétricas, na malaria dos municípios, necessitam ser avaliadas, em conjunto com sua concentração e distribuição por complexidade. Agrava a situação o fato de que, muitas vezes, o gestor local não tem controle das vagas, estando submetido aos prestadores de serviço local, uma vez que parte dos municípios não tem leitos obstétricos próprios.

A distribuição dos hospitais segundo a natureza jurídica no Brasil apresenta a seguinte composição:

Como se observa neste gráfico, os hospitais privados e filantrópicos conveniados somam 63% do total de serviços disponíveis. A gestão das vagas, em geral, fica mais complicada, do ponto de vista gerencial, conforme este percentual aumenta, chegando em alguns municípios à totalidade dos serviços. Em relação específica às vagas obstétricas, esta questão é mais complexa porque o evento do parto é considerado urgência e atualmente precisa estar dentro dos limites de cesáreas estabelecidos por portaria ministerial. O fato mais grave é que os serviços conveniados e contratados do SUS, que detêm a maioria dos leitos obstétricos, escolhem as pacientes que serão admitidas em trabalho de parto, priorizando as de baixo risco, para evitar a assistência às intercorrências da mãe e do recém-nascido, que representarão um custo maior, e para reduzir o número de cesarianas.

Classificação dos hospitais com leitos obstétricos (maternidades), segundo número de partos anuais e natureza jurídica. Brasil, fevereiro de 1998.

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS)

É dentro deste contexto que o Ministério da Saúde, exercendo seu papel normatizador e regulador, vem implantando um conjunto de ações, através de portarias ministeriais com o objetivo de estimular a melhoria da assistência obstétrica. A análise destas portarias, e em alguns casos de seus impactos iniciais, compõe o panorama da assistência obstétrica atual e permite sua melhor compreensão.

x Portaria MS/GM 2.815, de 29 de maio de 1998

Esta portaria inclui na tabela do Sistema de Informações Hospitalares do SUS o procedimento "parto normal sem distócia realizado por enfermeiro obstetra"e tem como finalidade principal reconhecer a assistência prestada por esta categoria profissional, no contexto de humanização do parto. Atualmente, o número de enfermeiros obstetras atuando no país ainda é muito baixo, embora se estime que o número de partos realizado seja bem superior àquele registrado no SUS. Por esta razão, o Ministério da Saúde esta fomentando técnica e financeiramente a realização de cursos de especialização em enfermagem obstétrica. Estão sendo apoiados 5 cursos que deverão formar especialistas em todo país.

A magnitude desta ação programática está representada pela capacitação de 854 enfermeiras obstetras para a rede do SUS, cerca de 50% do número de profissionais formadas nos últimos 20 anos pelas instituições de ensino superior brasileiras.

Portarias x MS/GM 3.016, de 19 de junho de 1998 x MS/GM 3.482, de 20 de agosto de 1998 x MS/GM 3.477, de 20 agosto de 1998

Considerando a importância da atenção obstétrica e perinatal e a necessidade de organização desta assistência, estas portarias normatizam a implantação de programas estaduais de Referência Hospitalar para atendimento à gestação de alto risco. Constitui-se em medida indispensável cormo principal objetivo de garantir melhor qualidade à gestação de alto risco e reduzir o índice de morbimortalidade materna e neonatal. Com os recursos aplicados, o processo de adequação das maternidades para o atendimento às gestantes de alto risco vem gradativamente se desenvolvendo em todos os estados brasileiros, com a capacitação de profissionais de saúde, reestruturação de área física, aquisição de equipamentos e disponibilização de mais leitos obstétricos para atenção a essas gestantes.

Portarias x MS/GM 2.816, de 29 maio de 1998 x MS/GM 865, de 03 de julho de 1999 x MS/GM 466, de 14 de junho de 2000 x MS/GM 426, de 04 de abril de 2001

Estas portarias determinam o pagamento de um percentual máximo de cesarianasem relação ao número total de partos de cada hospital. A introdução, em 1998, destes limites percentuais para o pagamento de cesarianas realizadas pelo Sistema Único de Saúde - SUS, tem sido responsável, em uma primeira análise, pela redução do número de mulheres submetidas a riscos cirúrgicos desnecessários.

As taxas de cesarianas apresentadas ao Sistema Único de Saúde - SUS declinaram de 32% em 1997, para 28% em 1998, 25% em 1999 e 24% em 2000. Mesmo considerando a possibilidade de incorreções devidas ànotificação de uma cesariana como parto normal, ou ainda a não apresentação ao SUS das contas referentes ao excesso de cesarianas pela instituição, a redução da freqüência de partos cirúrgicos no Sistema Único de Saúde - SUS parece ter sido ainda assim significativa, a ponto de fazer declinar pela primeira vez, nos últimos vinte anos, o número total de cesarianas realizadas no Brasil.

Esses limites foram estabelecidos para serem cumpridos de forma gradual, considerando o processo de adaptação da rede hospitalar aos novos padrões e a responsabilidade das secretarias estaduais e municipais em divulgar e assessorar os prestadores de serviços para implementar medidas que visem a redução dessas taxas.

Considerando as dificuldades para a redução real das taxas de cesárea, a Portaria 466 estabelece que os hospitais,sob a coordenação estadual, poderão ter diferentes limites para o parto cirúrgico, contemplando a complexidade de cada serviço obstétrico a fim de atender asmulheres com segurança.

Esta medida representa uma tentativa de corrigir distorções geradas com as portarias anteriores, possibilitando instituições de nível terciário que atendem gestações e partos de risco poderem ter, de fato, uma porcentagem maior de cesarianas. Além disso, contempla a sobrecarga de cesarianas que as maternidades públicas e universitárias experimentaram após a implementação das portarias, por terem que absorver o excedente de potencias cesarianas recusadas pelo setor conveniado.

Esta última portaria, de abril de 2001, estabelece os limites de cesárea para este ano, por hospital, nos estados que não aderiram ao pacto de controle estadual estabelecido pela portaria anterior.

• Portaria 2.883, de 04 de junho de 1998 • Portaria 1.406, de 15 de dezembro de 1999

O Prêmio Galba de Araújo foi instituído em 1998 com o propósito de revelar ao Brasil experiências inovadoras na gestão pública, privilegiando o acolhimento da mulher e seu companheiro, no momento do parto.A avaliação de maternidades em todo país, nestes dois anos, demonstrou que épossível qualificar e também humanizar serviços, encontrando soluções viáveis, muitas vezes simples e de baixocusto, quando há o compromisso de oferecer o melhor àpopulação.Para esta avaliação, os critérios utilizados contemplam práticas assistenciais baseadas em evidências cientificas e que respeitam a autonomia damulher e seu acompanhante, compreendendo o parto como um momento único na vida de cada mulher.

Portarias • MS/GM 569, de 01 de junho de 2000

• MS/GM 570, de 01 de junho de 2000

• MS/GM 571, de 01 de junho de 2000

• MS/GM 572, de 01 de junho de 2000

Este conjunto de portarias institui o Programa de Humanização no Pré- Natal e Nascimento, com seus diferentes componentes de incentivo à Assistência Pré-Natal, a organização, regulação e novos investimentos na Assistência Obstétrica, estabelecendo uma nova sistemática de pagamento da assistência ao parto.

Este programa apresenta duas características marcantes: o olhar para a integralidade da assistência obstétrica e a afirmação dos direitos da mulher incorporados coma diretrizes institucionais. O objetivo principal é reorganizar a assistência, vinculando formalmente o pré-natal ao parto e puerpério, ampliando o acesso das mulherese garantindo a qualidade com a realização de um conjunto mínimo de procedimentos.

No âmbito deste programa, o Ministério da Saúde revisou os manuais técnicos de Assistência Pré-Natal e Gestação de Alto Risco e, em parceria com a FEBRASGO, elaborou um Manual destinado ao atendimento das Urgências e Emergências Maternas. Estes manuais foram distribuídos para a rede de unidades básicas e hospitalares e para todos os profissionais filiados à FEBRASGO. O Ministério da Saúde também distribuiu, em parceria com a OPAS, o Guia Prático para Assistência ao Parto Normal. Os serviços de saúde também receberam Cartões da Gestante e instrumental técnico para a realização do Pré-natal, compondo um kit obstétrico: estetoscópio de Pinard, fita obstétrica, disco de idade gestacional e tabela de peso/altura.

Para estimular a participação das mulheres, foram distribuídas dois milhões de agendas com informações sobre a gestação, o parto e os cuidados com os recém-nascidos.

O conjunto dessas medidas tornar-se-á efetivo quando, somados a elas, os profissionais de saúde transformarem sua prática na direção de uma relação mais humanizada e segura. É nessa perspective que este manual foi elaborado. O parto precisa ser resgatado como o momento do nascimento, respeitando todos os seus significados devolvendo à mulher o seu direito de ser mãe com humanidade e segurança.

Éfundamental para a humanização do parto a adequado preparo da gestante para o momento do nascimento, e esse preparo deve ser iniciado precocemente durante o pré-natal. Isto requer um esforço muito grande, mas plenamente viável, no sentido de sensibilizar e motivar os profissionais de saúde da rede básica e fornecer-lhes instrumentos para o trabalho com as gestantes. Além dos aspectos técnicos propriamente ditos, o preparo para o parto envolve, também, uma abordagem de acolhimento da mulher e seu companheiro no serviço de saúde, incluindo o fornecimento de informações desde as mais simples, de onde e como o nascimento deverá ocorrer, o preparo físico e psíquico da mulher, idealmente uma visita à maternidade para conhecer suas instalações físicas, o pessoal e os procedimentos rotineiros, entre outros.

O preparo da gestante para o parto abrange a incorporação de um conjunto de cuidados, medidas e atividades que têm como objetivo oferecer à mulher a possibilidade de vivenciar a experiência do trabalho de parto e parto como processos fisiológicos, sentindo- se protagonista do e processo.

É importante ressaltar que esse atendimento, quando possível, deve ser oferecido à gestante e ao acompanhante, que poderá estar a seu lado durante o pré-natal, no decorrer do trabalho de parto e parto, vivenciando junto à mulher e experiência do nascimento. O profissional de saúde desempenha um papel relevante como facilitador para o desenvolvimento desta atenção como parte dos serviços depré-natal. Também participa das orientações, aconselhamentos específicos e atividades, no preparo da mulher e seu acompanhante para o parto.

Durante o pré-natal, a gestante deve receber orientações em relação aos seguintes temas: processo gestacional, mudanças corporais e emocionais durante a gravidez, trabalho de parto, parto e puerpério, cuidados com o recém-nascido e amamentação. Tais conteúdos devem incluir

3PREPARANDO A MULHER PARA O PARTO orientações sobre anatomia e fisiologia maternas, os tipos de parto, as condutas que facilitam a participação ativa no nascimento, sexualidade e outras.

É importante considerar, nesse processo, os desejos e valores da mulher e adotar uma postura sensível e ética, respeitando-a como cidadã e eliminando as violências verbais e não verbais.

Os serviços de pré-natal e os profissionais envolvidos devem adotar as seguintesmedidas educativas de prevenção e controle da ansiedade:

• manter o diálogo com a mulher e seu acompanhante, durante qualquer procedimento realizado na consulta pré-natal, incentivando-os, orientando-os e esclarecendo-lhes as dúvidas e seus temores em relação àgestação, trabalho de parto, parto e puerpério; • informar sobre as rotinas e procedimentos a serem desenvolvidos no momento do trabalho de parto e parto, a fim de obter colaboração por parte da parturiente e de seu acompanhante; • promover visitas das gestantes e acompanhantes àsunidades de referênciapara o parto, no sentido de desmistificar e minimizar o estresse do processo de internação no momento do parto;

• informar as etapas de todo o processo do trabalho de parto e parto, esclarecendo sobre as possíveis alterações; • adotar medidas para o estabelecimento do vínculo afetivo mãefilho e o início do aleitamento materno logo após o nascimento; • dar àgestante e seu acompanhante o direito de participar das decisões sobre o nascimento, desde que não coloque em risco a evolução do trabalho de parto e a segurança da mulher e do recém-nascido.

Uma série de dificuldades práticas pode surgir durante a reorganização dos serviços de saúde para propiciar à gestante/parturiente uma assistência mais humanizada. Para contorná-las, alguns serviços tem proposto a criação de grupos de apoio. A implementação de grupos de apoio, com a participação de diferentes profissionais da equipe de saúde, como enfermeira/o, psicóloga/o, assistente social, são fundamentais para garantir uma abordagem integral, e, ao mesmo tempo, específica para atender às necessidades das mulheres e de seus parceiros e familiares durante a gravidez. Assim, o principal objetivo de um grupo de apoio como este seria o de ajudar a mulher a lidar com as vivências, e cuidar de si durante sua gravidez, bem como prepará-la para o parto e a maternidade.

O grupo de apoio aborda os aspectos cognitivos, transmitindo as informações necessárias (conteúdos educativos anteriormente citados) para os cuidados com a gravidez e o recém-nascido, os aspectos emocionais e afetivos relacionados ao estado gravídico, os aspectos referentes à preparação física para o parto, como respiração, relaxamento e os exercícios físicos que contribuirão durante a gravidez e o trabalho de parto.

Uma meta importante de um serviço que contemple estes aspectos é a de implementar o atendimento específico às mulheres grávidas utilizando recursos já existentes na rede de saúde. O atendimento poderia ser desenvolvido em uma unidade de saúde já funcionando. Podem-se utilizar os mesmos consultórios da unidade de saúde para o atendimento médico, estabelecendo um horário especifico para as atividades do programa. Para os grupos de apoio, pode-se adaptar uma sala já utilizada para reuniões de grupo e ações educativas na unidade.

O objetivo destas atividades é o de complementar o atendimento realizado nas consultas, melhorar a aderência por parte das mulheresàs indicações médicas, diminuir as ansiedades e medos em relação à gravidez, parto e puerpério, incluindo as vivências e necessidades da mãe e do recém-nascido, o aleitamento materno e a contracepção. Ao mesmo tempo, também o de realizar um trabalho corporal de relaxamento e respiração para melhorar a adequação corporal ao trabalho de parto e parto, favorecendo o parto normal.

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