choque séptico

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Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

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Professor adjunto no Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coordenador do Programa de Residência Médica em Medicina Intensiva do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Doutor em Medicina pela UFRGS.

A incidência de sepse tem aumentado ao longo das últimas décadas e, juntamente com suas seqüelas, é a principal causa de morbimortalidade em UTIs gerais. Nos Estados Unidos, na década de 1970, a incidência foi estimada entre 70.0 e 300.0 casos, dos quais 40% tinham desfecho desfavorável evoluindo para choque séptico e óbito.

Atualmente, nos EUA, são diagnosticados mais de 750.0 casos de sepse por ano, resultan do em aproximadamente 200.0 mortes, conservando a mesma taxa de mortalidade.2

No Brasil, estima-se que ocorram, pelo menos, 200.0 casos de sepse, com meta de desenvolvendo choque séptico com mortalidade de 50% (100.0 óbitos).

A mortalidade da sepse e do choque séptico permanece elevada, apesar dos avanços da medicina.3 Estes fatos devem-se a vários fatores de risco que expõem e predispõem os pacientes ao desenvolvimento de sepse.

Tabela 1 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE SEPSE

Medicina invasiva (cateteres, monitorização, diagnóstico)

Terapias imunossupressoras (câncer e transplante)

Aumento da longevidade (particularmente de pacientes com doenças crônicas como diabetes e câncer)

Incidência aumentada de infecção por germes multirresistentes

Aumento da população de pacientes com doenças imunodepressoras (por exemplo, AIDS)

1. Quais são os principais fatores de risco que expõem e predispõem os pacientes ao desenvolvimento de sepse?

2. Descreva um caso clínico de sepse ou choque séptico.

Até o início desta década, vários termos e definições imprecisas eram utilizados de forma intercambiável, o que dificultava a identificação de pacientes sépticos para instaurar precoce mente uma terapia. Em 1992, duas sociedades americanas de medicina (American College of Chest Physicians e Society of Critical Care Medicine) realizaram uma conferência de consenso para melhor definir os termos utilizados e relacioná-los com a fisiopatologia e a gravidade dos quadros inflamatórios secundários à infecção ou a outras etiologias (Tabela 2).4

Tabela2 DEFINIÇÕES DE SEPSE

Infecção: fenômeno microbiológico caracterizado por uma resposta inflamatória à presença de microorganismos ou invasão de tecido normalmente estéril do hospedeiro por esses organismos.

Hipotensão: pressão sistólica < 90mmHg ou uma redução de > 40mmHg do valor basal na ausência de outras causas de hipotensão.

Sepse grave: sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. Hipoperfusão e anormalidades de perfusão podem incluir acidose lática, oligúria, ou alteração no estado mental, mas não estão limitadas a estes sintomas.

Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue.

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: resposta inflamatória sistêmica a diversos insultos clínicos graves. A resposta é manifestada por duas ou mais das seguintes condições: Temperatura > 38oC ou < 36oC Freqüência cardíaca > 90 bat/min Continua ➜➜➜➜➜

Freqüência respiratória > 20 resp/min ou PaCO2 < 32 mmHg (4,3 kPa) Contagem de leucócitos > 12.000cels/mm3, < 4.000cels/mm3, ou > 10% de formas jovens

Sepse: síndrome da resposta inflamatória sistêmica associada à infecção.

Choque séptico: sepse com hipotensão apesar de adequada ressuscitação hídrica, juntamente com anormalidades da perfusão.

Disfunção múltipla de órgãos e sistemas: presença de função orgânica alterada em um paciente agudamente enfermo de maneira que a homeostase não pode ser mantida sem intervenção.

1. Defina sepse a partir da tabela acima. 2. Qual a diferença entre choque séptico e sepse grave?

Organismos Gram-negativos, Gram-positivos e fungos podem causar sepse e cho que séptico. Certos vírus e ricketsias podem causar a mesma síndrome. Bactérias Gram-negativas causam mais choque séptico do que bactérias Gram-positivas.

As bactérias Gram-negativas ainda são responsáveis por quase metade das infecções, mas aquelas causadas por bactérias Gram-positivas já são responsáveis por cerca de um terço dos quadros infecciosos.5,6 Infecções mistas tornaram-se mais comuns, sendo identificadas em até 14% dos pacientes.

As infecções fúngicas, especialmente as causadas pelo gênero Candida, começam a aparecer como agentes infecciosos cada vez mais comuns e correspondem a até 5% do total das infec ções em UTIs.

O Staphyllococcus foi isolado em mais da metade de pacientes com infecções por Gram-positivo, seguido em freqüência por Enterococcus sp e Streptococcus sp.

Das bactérias Gram-negativas, a Escherichia coli foi o principal agente isolado, estando Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa em segundo e terceiro lugar, respectivamente.

Qualquer sítio anatômico pode ser fonte de sepse ou choque séptico, incluindo os pulmões, abdômen, vias urinárias, sistema nervoso central ou pele.

12 ESQUEMA CONCEITUAL

Sepse e choque séptico

Definições Etiologia Patogênese e fisiopatologia Manifestações clínicas e avaliação diagnóstica

Alterações da função dos órgãos Local da infecção

Apresentação hemodinâmica Sinais de sepse

Tratamento do choque séptico

Manejo suportivo: regra do VIP V= VENTILAÇÃO / GASES

I = INFUSÃO (infusão intravenosa)

P= “PUMP”, tratamento por agentes vasoativos

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