O Exame Vascular

O Exame Vascular

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O Exame Vascular Emil Burihan

Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

O Exame Vascular

Emil Burihan José Carlos Costa Baptista-Silva

O exame clínico das doenças vasculares periféricas baseia-se na procura e interpretação de sintomas e sinais que podem aparecer no local de uma alteração.

Mais de 90% das doenças vasculares periféricas podem ser diagnosticadas clinicamente desde que esse exame seja realizado de maneira sistemática e cuidadosa. Ao final do exame, pode-se chegar a um diagnóstico anatômico e funcional e ao grau de acometimento de órgãos e tecidos.

Existem poucas áreas da Medicina nas quais as condições encontradas levam sozinhas tão rapidamente ao diagnóstico somente com base na história e no cuidadoso exame clínico, como acontece na doença vascular.

As semiologias arterial, venosa e linfática enquadram-se nos quatro parâmetros clássicos: inspeção, palpação, percussão e ausculta.¹

Na doença arterial oclusiva, que se constata na forma mais freqüente de procura da consulta médica, a coleta dos dados da história do doente e o exame físico completo podem nos fazer chegar a um diagnóstico anatômico bastante preciso. No campo das doenças venosas, a semiologia clássica elementar davanos e continua dando os dados essenciais para diagnóstico e terapêutica.

Por um princípio didático e para mais fácil compreensão, separamos neste capítulo o exame clínico realizado nas doenças arteriais, nas doenças venosa e nas doenças linfáticas.

Anamnese. Já na identificação dos doentes há alguns dados que ajudam no diagnóstico das doenças arteriais: sexo, idade, profissão. A doença arterial crônica mais freqüente é de origem aterosclerótica; é mais freqüente nos homens e na faixa etária dos 50 aos 70 anos.

Algumas doenças inflamatórias, as chamadas vasculites podem ocorrer no homem e na mulher. A tromboangeíte obliterante acomete o homem moço entre os 20 e 30 anos de idade, ao passo que a arterite de Takayasu é mais freqüente nas mulheres jovens em mais de 80% dos casos.5

Com relação à profissão, algumas pessoas que trabalham muito com as mãos, como os digitadores, têm trauma por esforço

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Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro repetitivo, que pode desencadear fenômenos vasoespásticos e eventualmente lesões digitais.

Na história da doença arterial é importante perguntar o tempo de aparecimento dos sintomas e de que modo surgiram; se abruptamente, sugerem uma arteriopatia aguda, ou se lenta e progressiva, uma arteriopatia obstrutiva crônica.

Arteriopatia crônica obstrutiva

Sintomas

Decorrem da diminuição ou da abolição do fluxo arterial, isto é, da isquemia dos tecidos, e dependem dos graus de obstrução arterial e de desenvolvimento da circulação colateral. Os mais importantes são: a) claudicação intermitente; b) dor da neuropatia isquêmica; c) dor em repouso.

Claudicação intermitente

A claudicação intermitente é um sintoma patognomônico da obstrução arterial crônica e é um dos sintomas mais específicos da

Medicina. O termo claudicar vem do latim, do verbo claudicare e significa coxear ou mancar; é empregado de maneira rotineira, na prática clínica.

A característica da dor na claudicação intermitente é o seu aparecimento apenas após o exercício muscular, como a deambulação. A dor pode iniciar-se como uma sensação de cansaço ou fraqueza, passando freqüentemente a ser referida como constrição, aperto ou câimbra e pode chegar a ser insuportável, obrigando o indivíduo a parar de andar. A dor vai cessando, diminuindo de intensidade e desaparece completamente com o repouso. Não há nenhum tipo de dor nas extremidades com estas características.

A localização da dor vai depender do local da obstrução arterial, mas é freqüente nas panturrilhas, podendo ocorrer nas coxas e nas regiões glúteas. Quanto maior for a isquemia, mais curta será a distância que o indivíduo consegue andar antes do aparecimento da dor

(distância de claudicação) e maior será o período de recuperação da dor, isto é, maior será o tempo exigido para que a dor desapareça completamente.

Sintomas de isquemia crônica ocorrem nos membros superiores, dependendo também da isquemia tecidual, e com as mesmas características, isto é, aparecem com o exercício e cessam com o repouso.

Sintomas de origem neurológica: Neuropatia isquêmica

Os doentes com obstrução arterial podem apresentar queixas de parestesia, hipoestesia, anestesia, paresia e mesmo paralisia, e esses sintomas são decorrentes da isquemia dos nervos.

Dor em repouso

Na isquemia crônica a dor em repouso pode ser uma evolução da claudicação intermitente; surge insidiosamente, piora à noite, principiando ou agravando-se pela exposição ao frio. A dor em repouso é em geral muito intensa; é descrita como uma das piores dores, com tendência a agravar-se durante a noite ou com o frio. Para aliviá-la os doentes em geral colocam o membro em posição pendente fora do leito. Esta dor não responde aos analgésicos comuns nem aos opiáceos e às vezes só melhora com a revascularização do membro.

A dor em repouso pode aparecer também no local em que ocorreu um trauma.

Outras queixas: os doentes podem referir queda de pelos, alterações ungueais, esfriamento dos pés, alteração da cor da pele (palidez e ou cianose).

Impotência erétil: a impossibilidade de manter ereção peniana pode ser um dos sintomas precoces dos doentes com a arteriopatia obstrutiva dos membros inferiores.

Exame físico

O exame físico de um doente com arteriopatia obstrutiva consta de inspeção, palpação, percussão e ausculta.

Inspeção: no exame físico podem ser observadas as alterações da cor da extremidade, na parte mais distal do membro, como palidez e cianose. Deve ser comparativa entre um pé e outro e também no próprio membro.

Quando em posição horizontal não se detecta alteração da cor; algumas manobras para

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Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro tornar mais evidente essas alterações podem ser realizadas:

a) elevação das extremidades: os membros inferiores são elevados entre 45 e 60°, podendo se recomendar flexão e extensão dos dedos dos pés. Nos indivíduos normais as mãos e os dedos sofrem discreta palidez; quando existe obstrução arterial o membro mais acometido torna-se mais pálido do que o contralateral (figura 1).

Figuras 1 e 2 – Hiperemia reativa.

b) posição pendente (figura 2). Quando após a elevação do membros estes são colocados em posição pendente, existe uma hiperemia. No membro normal a volta da coloração leva até 10 segundos, para ocorrer tornando-se mais hiperêmico do que o normal. Quando existe obstrução arterial, além de um retardo na volta à coloração inicial, a extremidade passa a apresentar uma coloração mais intensa ou eritrocianótica.

Figuras 3 e 4 – Hiperemia reativa (posição pendente das extremidades) c) tempo de enchimento venoso (figura 3). As veias são esvaziadas durante a elevação do membro e mede-se o tempo que ocorre para o seu enchimento. Nos indivíduos normais esse tempo é de até 10 segundos.

Quando há obstrução no sistema arterial, esse tempo é retardado. Após o enchimento venoso aparece o rubor pendente.

d) rubor pendente (figura 4).

Alterações tróficas: pode haver atrofia do membro ou parte dele e ainda da massa muscular. A pele é seca e descamativa, atrófica e com ausência de pêlos, as unhas apresentam-se espessadas, secas e quebradiças.

Úlceras isquêmicas: podem se formar espontaneamente ou após um trauma e são extremamente dolorosas. Na arteriopatia obstrutiva tendem a ser unilaterais e aparecer nos dedos, no dorso, na margem externa do pé e na região calcânea. Na tromboangeíte obliterante tendem a ser mais distais junto às margens ungueais e ao espaço interdigital.

Gangrena: em geral é do tipo seca e sem secreções; quando já bem estabelecida, forma a linha de demarcação. No início é dolorosa, mas quando se delimita rapidamente cessa a dor (figuras 5 e 6).

Figura 5 – Delimitação do nível de necrose.

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