CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA, Notas de estudo de Nutrição

Baixe CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA e outras Notas de estudo em PDF para Nutrição, somente na Docsity! GADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA QU "Q o Je un VD «O Õ CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA MINISTÉRIO DA SAÚDE OBESIDADE Cadernos de Atenção Básica - n.º 12 Brasília - DF 2006 © 2006 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é de responsabilidade da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs Cadernos de Atenção Básica, n. 12 Série A. Normas e Manuais Técnicos Tiragem: 1.ª edição - 2006 - 50.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica SEPN 511, bloco C, Edifício Bittar IV, 4.º andar CEP: 70058-900, Brasília - DF Tels.: (61) 3448-8040 Fax.: (61) 3448-8248 Homepage: www.saude.gov.br/nutricao Supervisão Geral: Luis Fernando Rolim Sampaio e Antonio Dercy Silveira Filho Equipe de elaboração: Ana Beatriz Vasconcellos (Coordenadora Geral da Política de Alimentação e Nutrição) Jorginete de Jesus Damião (INAD/RJ) Sheila Rotenberg (INAD/RJ) Suzete Marcolan (INAD/RJ) Colaboradores especiais: Ana Paula Machado Lins (INAD/RJ) Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro (CGPAN/DAB/SAS) Clarice Terra Fagundes (INAD/RJ) Fabiana Pereira Kessler (INAD/RJ) Inês Rugani Ribeiro de Castro (INAD/RJ) Luciene Burlandy (UFF/RJ) Rosane Valéria Viana Fonseca Rito (INAD/RJ) Thais Salema Nogueira de Souza (Conselho Regional de Nutricionista - 4ª Região ) Revisão técnica: Andréa Leitão Ribeiro (CGAB/DAB/SAS) Andreia Soares Nunes (CGAB/DAB/SAS) Anelise Rizzolo de Oliveira Pinheiro (CGPAN/DAB/SAS) Celina Marcia Passos de Cerqueira e Silva (CGAB/DAB/SAS) Dillian Goulart (CGPAN/DAB/SAS) Luciana Sardinha (CGPAN/DAB/SAS) Maria de Fatima Cruz Correia de Carvalho (CGPAN/DAB/SAS) Patrícia Chaves Gentil (CGPAN/DAB/SAS) Apoio técnico: Isabella Costa (CGPAN/DAB/SAS) - Estagiária Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica _____________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Obesidade / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. - Brasília : Ministério da Saúde, 2006. 108 p. il. - (Cadernos de Atenção Básica, n. 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ISBN 85-334-1066-2 1. Obesidade. 2. Programas e políticas de nutrição e alimentação. I. Título. II. Série. NLM WD 210-212 ____________________________________________________________________________________________________________ Catalogação na fonte - Editora MS - OS 2006/0051 Títulos para indexação: Em inglês: Obesity Em espanhol: Obesidad Apresentação 1 Introdução 2 Promoção da saúde: alimentação saudável e atividade física 3 Epidemiologia: relevância do problema 3.1 Evolução da obesidade no Brasil 3.2 Determinantes do sobrepeso e da obesidade 4 Conceito e classificação 4.1 Conceito de obesidade 4.2 Obesidade e co-morbidades 4.3 Abordagem subjetiva da obesidade 5 Diagnóstico nutricional - Avaliação do estado nutricional 5.1 O diagnóstico coletivo de saúde e nutrição: Sistema Nacional de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) 6 Tratamento e acompanhamento nutricional 6.1 Acompanhamento do usuário com excesso de peso 6.2 Orientação alimentar com vistas à promoção do peso saudável 6.3 Trabalho com grupos: uma estratégia para a construção coletiva do conhecimento 7 Um olhar sob a perspectiva das fases do curso da vida 8 Atribuições e competências da equipe de saúde 8.1 Organização da atenção na prevenção e acompanhamento da obesidade 8.2 Papel dos profissionais da equipe de saúde na prevenção e acompanhamento do sobrepeso/obesidade 8.3 O nutricionista na prevenção e acompanhamento da obesidade Referências Anexos Anexo A Anexo B Anexo C Anexo D Anexo E Anexo F Anexo G 06 07 09 16 16 17 20 20 21 23 27 27 33 33 42 52 59 74 74 79 81 93 99 100 102 103 104 104 105 106 S U M Á R I O C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 8 O panorama mundial e brasileiro de doenças crônicas não transmissíveis tem se revelado como um novo desafio para a saúde pública. A complexidade do perfil nutricional que ora se desenha no Brasil revela a importância de um modelo de atenção à saúde que incorpore definitivamente ações de promoção da saúde, prevenção e tratamento de doenças crônicas não transmissíveis. As prevalências de sobrepeso e obesidade cresceram de maneira importante nos últimos 30 anos. Neste cenário epidemiológico do grupo de doenças crônicas não transmissíveis, destaca-se a obesidade por ser simultaneamente uma doença e um fator de risco para outras doenças deste grupo, como a hipertensão e o diabetes, igualmente com taxas de prevalência em elevação no país. O modo de viver da sociedade moderna tem determinado um padrão alimentar que, aliado ao sedentarismo, em geral não é favorável à saúde da população. A Política Nacional de Alimentação e Nutrição tem entre seus propósitos a promoção de práticas alimentares e modos de vida saudáveis, e neste contexto a prevenção e o tratamento da obesidade configuram-se grandes desafios. Este material tem como objetivo subsidiar os profissionais de saúde da atenção básica da rede SUS, incluindo a Estratégia de Saúde da Família, na atenção ao paciente obeso, com ênfase no manejo alimentar e nutricional. Um dos principais destaques desta publicação é uma abordagem integral e humanizada do paciente com excesso de peso, com enfoque na promoção da saúde e prevenção de outras doenças crônicas não transmissíveis, a fim de incluir nas rotinas dos serviços de saúde da atenção básica a abordagem nutricional como uma prática efetiva e cotidiana. A inserção da abordagem temática sobre alimentação e nutrição na atenção básica é uma demanda emergente. Espera-se que o Caderno de Atenção Básica - Obesidade seja o primeiro passo para aprofundar e qualificar a atenção integrada às doenças crônicas não transmissíveis. José Gomes Temporão Secretário de Atenção à Saúde A P R E S E N T A Ç Ã O 11 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A A promoção da saúde pode ser definida como o processo de envolvimento da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida, incluindo uma maior participação no controle deste processo. [...] Os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o meio ambiente. A saúde deve ser vista como um recurso para a vida e não como um objeto de viver (BRASIL, 1999b). E sta definição de promoção parte de uma concepção ampliada de saúde que, mais do que ausência de doença, é aqui entendida como um direito que deve ser garantido e preservado, sendo determinada pelo acesso à renda, moradia, alimentação, educação, trabalho, lazer, transporte e serviços em geral, tendo reflexo também, nas atitudes e escolhas cotidianas. A saúde é um processo em permanente construção, sendo, ao mesmo tempo, individual e coletivo (Carta de Otawa apud BRASIL, 1999b; CASTRO et al., 2002). Nesta perspectiva, para que a promoção da saúde se dê plenamente, é fundamental que ela não se restrinja ao setor saúde, devendo ser construída por meio de uma ação intersetorial do poder público em parceria com os diversos setores da sociedade (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 2005). Vale destacar que o conceito de intersetorialidade é aqui entendido como um processo de construção compartilhada, em que os diversos setores envolvidos são tocados por saberes, linguagens e modos de fazer de seus parceiros, e que implica a existência de algum grau de abertura para dialogar e o estabelecimento de vínculos de co-responsabilidade e co-gestão pela melhoria da qualidade de vida da população (CAMPOS, 2004). Além da intersetorialidade, outros princípios devem nortear as iniciativas de promoção da saúde: o da eqüidade, vinculado ao compromisso ético de diminuição das iniqüidades; o do desenvolvimento humano e social, o da diversidade, que valoriza a riqueza das diferenças entre as pessoas e culturas, e o da qualidade de vida no ecossistema (BRASIL, 1999b; BUSS, 2000). A partir desses princípios, os campos de ação da promoção da saúde abarcam a construção de políticas públicas saudáveis, incluindo a criação de ambientes favoráveis à saúde; a reorientação dos serviços de saúde; o desenvolvimento de habilidades pessoais e o reforço à participação popular (BRASIL, 1999b; BUSS, 2000, CASTRO et al. 2002). 2 - P R O M O Ç Ã O D A S A Ú D E : A L I M E N T A Ç Ã O S A U D Á V E L E A T I V I D A D E F Í S I C A C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 12 Entre as diversas ações necessárias para a promoção da saúde da população estão as de promoção de hábitos saudáveis. Dentro do atual contexto epidemiológico da população, merecem destaque as ações de promoção da alimentação saudável, da prática regular de atividade física e de prevenção e controle do tabagismo. As ações de promoção da saúde devem combinar três vertentes de atuação: incentivo, proteção e apoio. A seguir, para ilustrar a descrição de cada uma destas vertentes, são dados exemplos de ações no campo da promoção da alimentação saudável e da atividade física, temas de interesse para a promoção do peso saudável e prevenção da obesidade. As medidas de incentivo difundem informação, promovem práticas educativas e motivam os indivíduos para a adoção de práticas saudáveis. São exemplos desta vertente as ações educativas desenvolvidas na rede básica de saúde, no cotidiano das escolas e nos ambientes de trabalho, além das atividades de sensibilização e mobilização para a adoção de hábitos saudáveis (ex: campanhas publicitárias, eventos de mobilização). As medidas de apoio tornam mais factível a adesão a práticas saudáveis por indivíduos e coletividades informados e motivados. São exemplos desta vertente a rotulagem nutricional dos alimentos; os programas de alimentação institucional, como o Programa Nacional de Alimentação Escolar, que busca garantir a oferta de alimentação saudável para alunos do ensino público fundamental; a disponibilização de alimentos e preparações saudáveis nas cantinas de escolas e ambientes de trabalho; a criação de espaços que favoreçam a amamentação no ambiente de trabalho; a criação de grupos de apoio para mulheres que estão amamentando; a viabilização de espaços públicos seguros para a prática regular de atividade física e a promoção de atividades físicas em ambientes comunitários. As medidas de proteção impedem que coletividades e indivíduos fiquem expostos a fatores e situações que estimulem práticas não saudáveis. São exemplos desta vertente a regulamentação da venda e propaganda de alimentos nas cantinas escolares; a regulamentação de publicidade dirigida ao público infantil e a regulamentação da rotulagem de produtos dirigidos a lactentes. Ou seja, ações efetivas de promoção da saúde combinam iniciativas dirigidas aos indivíduos e coletividades e, também, ao ambiente, aqui entendido como os diversos âmbitos da vida cotidiana (comunidade, escola, ambiente de trabalho, meios de comunicação, comércio etc.). Escolhas aparentemente individuais são fortemente relacionadas aos hábitos coletivos. Os hábitos ou "estilo de vida", expressos por práticas cotidianas, não são iguais para todos, mas também não são puramente atitudes individuais conscientes, isoladas e imutáveis (CHOR, 1999; MENDONÇA, 2005). O estilo de vida vincula-se ao conjunto de comportamentos, hábitos e atitudes, ou seja, são expressões socioculturais de vida, traduzidas nos hábitos alimentares, no gasto energético do trabalho diário, nas atividades de lazer, entre outros hábitos, vinculados 13 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A aos processos de adoecimento, especialmente, quando relacionados às doenças crônicas nãotransmissíveis (PAIM, 1997; POSSAS,1989; CHOR, 1999; MENDONÇA, 2005). Ao se investir numa estratégia de educação em saúde que se propõe somente a prover informação aos indivíduos para promover uma decisão informada sobre os riscos à saúde, desconsidera-se esta vasta rede de condicionantes e coloca-se o indivíduo como o maior responsável pela sua saúde, ou melhor, o "culpado pela sua doença". É preciso, então, compreender os diversos determinantes dos comportamentos humanos, que são construções sócio-históricas. Assim, o desafio para os profissionais seria o de desenvolver intervenções de saúde apropriadas, sem se tornarem reguladores e vigilantes da vida e do prazer alheios (CHOR, 1999; CAMPOS, 2004). A atenção básica de saúde é um espaço privilegiado para o desenvolvimento das ações de incentivo e apoio à adoção de hábitos alimentares e à prática regular da atividade física. Cabe ressaltar que essas ações, além de garantir a difusão de informação, devem buscar viabilizar espaços para reflexão sobre os fatores individuais e coletivos que influenciam as práticas em saúde e nutrição na sociedade, lançando mão de metodologias que estimulem o espírito crítico e o discernimento das pessoas diante de sua realidade e promovam a autonomia de escolha no cotidiano, a atitude protagonista diante da vida e o exercício da cidadania. A autonomia implica necessariamente a construção de maiores capacidades de análise e de co-responsabilização pelo cuidado consigo, com os outros, com o ambiente; enfim, com a vida (CAMPOS, 2004), sem, portanto, desconsiderar que as soluções para os problemas passam por ações que devem ter sustentação cultural, política e econômica. Portanto, esta busca pela autonomia demanda ações que fortaleçam as capacidades dos indivíduos e dos grupos para terem o máximo poder sobre suas próprias vidas, o que pressupõe também a revisão das relações sociais desiguais sobre as quais são construídas suas vidas (SMEKE; OLIVEIRA, 2001). O desafio é ajudar as pessoas a buscarem uma adequação entre os cuidados à saúde e o seu ritmo de vida, incorporando as mudanças possíveis, sem, no entanto, deixar que esses cuidados se tornem mais um fator de estresse cotidiano. O importante é buscar o equilíbrio possível (RIO DE JANEIRO, 2005). Promoção da Alimentação Saudável A Promoção da alimentação saudável é uma das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição ("promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis") e integra as estratégias citadas pela Política Nacional de Promoção da Saúde, compondo o eixo "promoção de hábitos saudáveis, com ênfase à alimentação saudável, atividade física, comportamentos seguros e combate ao tabagismo". Além disso, é apontada como C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 16 • buscar o balanço energético e o peso saudável; • limitar o consumo de gorduras; • aumentar o consumo de frutas, legumes e verduras, cereais integrais e oleaginosas (amêndoas, castanhas etc.); • limitar o consumo de açúcares livres; • limitar o consumo de sal (sódio) de todas as fontes e assegurar que o sal seja iodado. Destaca-se que para que os indivíduos possam realizar seu direito à escolha, é preciso garantir a disponibilidade de alimentação adequada, o que implica a oferta de refeições saudáveis, saborosas, em ambientes agradáveis - seja em restaurantes (comerciais e institucionais), creches, escolas, hospitais (alimentação de funcionários, usuários e acompanhantes), locais de trabalho ou em suas proximidades, e em qualquer estabelecimento público que ofereça refeições. Desta forma, as medidas de promoção da alimentação saudável devem se adequar aos diferentes espaços públicos, como as redes de ensino e de saúde, meios de comunicação de massa, indústrias, locais de comercialização de alimentos, organizações sociais e governamentais (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004). Promoção da Atividade Física A prática regular de atividades físicas proporciona uma série de benefícios, como por exemplo: aumenta a auto-estima e o bem-estar, alivia o estresse, estimula o convívio social, melhora a força muscular, contribui para o fortalecimento dos ossos e para o pleno funcionamento do sistema imunológico. Além disso, é um importante fator de proteção contra a obesidade, o diabetes, as doenças cardiovasculares, alguns tipos de câncer e alguns transtornos mentais (BRASIL, 2001a). Portanto, promover a atividade física é uma ação prioritária na promoção de hábitos saudáveis. Atualmente, a OMS recomenda a prática de atividades físicas de intensidade leve ou moderada diariamente ou na maior parte dos dias da semana, sendo que, para a prevenção de doenças cardiovasculares, diabetes e alguns tipos de câncer, a recomendação é de pelo menos 30 minutos e, para o controle do peso, de pelo menos 60 minutos diários de atividade física. Essas atividades podem ser praticadas de forma contínua (30 ou 60 minutos seguidos) ou acumulada ao longo do dia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). Na promoção da prática regular de atividade física, é fundamental estimular que as pessoas adotem um estilo de vida mais ativo em seu cotidiano (optando, por exemplo, por caminhar e subir escadas em vez de usar carro ou ônibus para distâncias pequenas 17 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A e elevador ou escada rolante). Além disso, é fundamental, também, estimular que elas identifiquem que atividades físicas lhes dão prazer. Só desta forma esta prática se tornará regular e sustentável. Um fator imprescindível para a promoção da prática regular de atividade física é a criação e utilização de espaços públicos seguros que facilitem a incorporação desta prática no cotidiano. A segurança nas ruas é um fator imprescindível para a garantia desses espaços, assim como o planejamento urbano, devendo prever instalações para recreação, ciclovias, condições das calçadas, investimentos em parques e equipamentos públicos. Várias iniciativas já são desenvolvidas neste sentido em nosso país: criação de ciclovias e pistas para caminhadas, revitalização de praças, uso do estacionamento de supermercados e shopping centers, construção de espaços adequados dentro dos ambientes de trabalho, fechamento de ruas em determinados horários do dia, entre outros. Destaca-se que diferentes estratégias devem ser pensadas conforme a realidade local. Na atenção básica de saúde, é fundamental investir nas parcerias com outras instituições com o intuito de estimular a população a desenvolver o hábito de praticar atividade física, bem como de viabilizar seu acesso a espaços e iniciativas que facilitem esta prática. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 18 3 - E P I D E M I O L O G I A : R E L E V Â N C I A D O P R O B L E M A 3.1 Evolução da obesidade no Brasil O panorama da evolução nutricional da população brasileira revela, nas duas últimas décadas, mudanças em seu padrão. As tendências temporais da desnutrição e da obesidade definem uma das características marcantes do processo de transição nutricional do país. Ao mesmo tempo em que declina a ocorrência da desnutrição em crianças e adultos em ritmo bem acelerado, aumenta a prevalência de sobrepeso e obesidade. No entanto estes agravos continuam a co-existir, ainda que a desnutrição atinja grupos populacionais mais delimitados, representando situação de extrema gravidade social, pois expõe os indivíduos a maior risco de adoecer e morrer (BATISTA FILHO, 2003; MONTEIRO, 1995). Em função da magnitude da obesidade e da velocidade da sua evolução em vários países do mundo, este agravo tem sido definido como uma pandemia, atingindo tanto países desenvolvidos como em desenvolvimento, entre eles o Brasil (SWINBURN et al., 1999; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004). Atualmente, 12,7% das mulheres e 8,8% dos homens adultos brasileiros são obesos, sendo esta prevalência mais alta nas regiões Sul e Sudeste do país. Esta tendência de aumento da obesidade foi registrada para os homens e mulheres de todas as faixas de renda, no período de 1974 a 1989. No período seguinte (1989-2003), os homens continuaram apresentando aumento da obesidade independentemente de sua faixa de renda, enquanto, entre as mulheres, somente aquelas com baixa escolaridade e situadas nas faixas de renda mais baixas (entre as 40% mais pobres) apresentaram este aumento (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004). Quanto às diferenças de gênero e idade, pode-se observar que as prevalências de obesidade são semelhantes nos dois sexos até os 40 anos, idade a partir da qual as mulheres passam a apresentar prevalências duas vezes mais elevadas que os homens. As prevalências de obesidade em adultos são maiores à medida que aumenta a idade. Entretanto, a partir dos 55 anos, entre os homens, e 65 anos, entre as mulheres, observa- se diminuição da prevalência deste agravo (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004). Uma vez que esses achados são provenientes de estudos transversais, provavelmente refletem a menor longevidade de pessoas obesas. Já entre crianças e adolescentes brasileiros, identifica-se aumento do excesso de peso em ritmo acelerado: em 1974, observava-se uma prevalência de excesso de peso de 4,9% entre as crianças entre 6 e 9 anos de idade e de 3,7% entre os adolescentes de 10 a 18 anos. Já em 1996-97, observou-se 14% de excesso de peso na faixa etária de 6 e 18 anos em nosso país (WANG et al., 2002). Os dados acima apresentados demonstram a relevância da obesidade como problema de saúde pública em nosso país. 21 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A As mudanças no perfil epidemiológico, com o aumento da prevalência de doenças crônicas e degenerativas, impuseram uma reorientação analítica no campo da saúde, ressurgindo as correlações causais entre condições de trabalho, condições de moradia, alimentação, atividade física e outros aspectos ligados à vida urbana/rural e o perfil de saúde e doença de grupos populacionais (MENDONÇA, 2005; CHOR, 1999; GARCIA, 1997; MONDINI; MONTEIRO, 2000). Estudos têm apontado a existência de uma rede de fatores que expressam as múltiplas interações entre a saúde, o mercado global de alimentos, a mídia, as políticas agrícolas estatais, os processos de urbanização, o perfil de educação, o acesso aos transportes e ao lazer (MENDONÇA; ANJOS, 2004). Mudanças recentes nas relações entre nações, como o crescente intercâmbio de informações, práticas e bens de consumo, aliadas à urbanização acelerada, com a conseqüente alteração nas relações entre tempo e espaço, a valorização de objetivos econômicos, a diversificação e acentuação do consumo, a competitividade e o individualismo, refletem-se nas práticas alimentares e no estado nutricional de diversas formas (BURLANDY, 2004). No Brasil, a concentração de pobres nas áreas metropolitanas, observada pelo fenômeno de metropolização da pobreza, tem imposto desafios importantes para o setor público. Neste cenário, o fenômeno da obesidade parece configurar-se como um desses desafios, à medida que se observa o crescimento da obesidade no contexto da pobreza (FERREIRA, 2003). Com relação à associação entre obesidade e pobreza, Sawaya (1997) discute algumas hipóteses: a primeira seria de que as populações em situações de carência teriam uma susceptibilidade genética para o desenvolvimento da obesidade, como fator protetor em escassez de alimentos. Desta forma, quando em situações de abundância alimentar, tais "genes ligados à obesidade" poderiam se tornar deletérios ou não protetores, levando ao ganho ponderal excessivo. Uma segunda hipótese seria de que uma desnutrição energético-protéica precoce poderia promover a obesidade no futuro. A terceira hipótese levantada pela autora discute a possibilidade de que, independentemente de fatores genéticos, a melhoria das condições de vida seria o fator preponderante para o excesso de peso na população. Esta melhoria estaria associada a fatores como alta ingestão calórica com redução do consumo de fibras, aumento do consumo de gorduras e açúcares e redução da atividade física. Esta última relação tem sido apontada por outros estudos (SICHIERI, 1998; PEÑA; BACALLAO, 2000; MONDINI; MONTEIRO, 2000; SAWAYA, 1997). Ainda segundo Peña e Bacallao (2000), alimentos como frutas e vegetais frescos não seriam tão acessíveis à população de baixa renda, visto que tais indivíduos dariam preferência a alimentos com alta densidade energética, por serem estes mais baratos, mais saborosos e conferirem maior saciedade. Como se pode observar, a obesidade está relacionada às maneiras de viver e às condições efetivas de vida e saúde de sociedades, classes, grupos e indivíduos, que são construções históricas e sociais. Entretanto, historicamente, as abordagens de prevenção e controle deste agravo têm se concentrado basicamente em estratégias educacionais, comportamentais e farmacológicas. Ainda que essas estratégias possam ser importantes no âmbito individual, não serão suficientemente efetivas para a prevenção e controle da obesidade em âmbito populacional, se não estiverem associadas a medidas que contemplem as diversas dimensões do ambiente (física, econômica, política e sociocultural) de forma a torná-lo menos obesogênico (LESSA, 1998; SWINBURN et al., 1999). C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 22 4 - C O N C E I T O E C L A S S I F I C A Ç Ã O 1 Para crianças menores de 7 anos deve-se utilizar o índice peso/idade (BRASIL, 2004a) 4.1 Conceito de obesidade A obesidade pode ser definida, de forma resumida, como o grau de armazenamento de gordura no organismo associado a riscos para a saúde, devido a sua relação com várias complicações metabólicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). A base da doença é o processo indesejável do balanço energético positivo, resultando em ganho de peso. No entanto, a obesidade é definida em termos de excesso de peso. O índice de massa corporal (IMC) é o índice recomendado para a medida da obesidade em nível populacional e na prática clínica 1 . Este índice é estimado pela relação entre o peso e a estatura, e expresso em kg/m 2 (ANJOS, 1992). ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) = PESO (KG) ESTATURA 2 (M 2 ) Além do grau do excesso de gordura, a sua distribuição regional no corpo interfere nos riscos associados ao excesso de peso. O excesso de gordura abdominal representa maior risco do que o excesso de gordura corporal por si só. Esta situação é definida como obesidade andróide, ao passo que a distribuição mais igual e periférica é definida como distribuição ginecóide, com menores implicações à saúde do indivíduo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). A obesidade integra o grupo de Doenças e Agravos Não Transmissíveis (DANTs). As DANTs podem ser caracterizadas por doenças com história natural prolongada, múltiplos fatores de risco, interação de fatores etiológicos, especificidade de causa desconhecida, ausência de participação ou participação polêmica de microorganismos entre os determinantes, longo período de latência, longo curso assintomático, curso clínico em geral lento, prolongado e permanente, manifestações clínicas com períodos de remissão e de exacerbação, lesões celulares irreversíveis e evolução para diferentes graus de incapacidade ou para a morte (PINHEIRO, 2004). Sendo assim, a obesidade traz aos profissionais desafios para o entendimento de sua determinação, acompanhamento e apoio à população, nas diferentes fases do curso de vida. 23 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 4.2 Obesidade e co-morbidades A obesidade é um dos fatores de risco mais importantes para outras doenças não transmissíveis, com destaque especial para as cardiovasculares e diabetes. Muitos estudos demonstram que obesos morrem relativamente mais de doenças do aparelho circulatório, principalmente de acidente vascular-cerebral e infarto agudo do miorcádio, que indivíduos com peso adequado (FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE SOCIEDADES OBESIDAD, 1998; FRANCISCHI, 2000). O excesso de peso está claramente associado com o aumento da morbidade e mortalidade e este risco aumenta progressivamente de acordo com o ganho de peso. Observou-se que o diabetes mellitus e a hipertensão ocorrem 2,9 vezes mais freqüentemente em indivíduos obesos do que naqueles com peso adequado e, embora não haja uma associação absolutamente definida entre a obesidade e as doenças cardiovasculares, alguns autores consideram que um indivíduo obeso tem 1,5 vezes mais propensão a apresentar níveis sanguíneos elevados de triglicerídeos e colesterol (WAITZBERG, 2000). As doenças e agravos não transmissíveis têm expressão clínica após longo tempo de exposição aos fatores de risco e da convivência assintomática do indivíduo, mesmo quando os fatores de risco podem ser perceptíveis, como o tabagismo, etilismo, pouca atividade física e o excesso de peso (BRASIL, 2001a). O sobrepeso por si não tem efeito imediato no desenvolvimento de doenças crônicas, porém a história de excesso de peso pode contribuir para variações nos riscos à saúde. Três questões devem ser consideradas: idade de aparecimento, duração e padrões de flutuação de peso, isto é, oscilações de peso (DUARTE, 2005). A combinação do IMC com outros fatores, como por exemplo, tabagismo, hipertensão, dislipidemia, diabetes mellitus, pode levar a riscos diferentes de adoecer. Da mesma forma, o excesso de peso resultante da combinação do baixo consumo de frutas, legumes e verduras, fonte de fibras e substâncias antioxidantes, alto consumo de gorduras saturadas, açúcares e álcool associado à pouca atividade física pode apresentar diferentes conseqüências em relação ao desenvolvimento de dislipidemias 2 e doença coronariana, em virtude da pré-disposição genética (FRANCISCHI, 2000). Embora indivíduos com excesso de peso possam apresentar níveis de colesterol mais elevados do que os eutróficos, a principal dislipidemia associada ao sobrepeso e a obesidade é caracterizada por elevações leves a moderadas dos triglicerídeos e diminuição do HDL colesterol (DUARTE, 2005). 2 Dislipidemias são alterações metabólicas lipídicas decorrentes de distúrbios em qualquer fase do metabolismo lipídico, que ocasionem repercussão nos níveis séricos de lipoproteínas. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 26 para quem o risco de engordar não consiste em "contrair" uma obesidade mórbida, senão em deixar de ter um corpo socialmente aceitável: o perigo, neste caso, seria deixar de ser magro. Embora o indivíduo possa apresentar um IMC considerado como excesso de peso, este pode não comprometer as atividades cotidianas, não sendo identificado como risco. Em estudo realizado com mulheres obesas usuárias de serviços da rede básica de saúde, Mendonça (2005) relata que, para as mulheres, a percepção da obesidade não passa por mensurações comparáveis a um padrão estabelecido, mas sim por comparações de suas medidas ao longo do tempo, tais como as mudanças de manequim na compra de roupas, ou representado pela silhueta, onde se destaca a cintura como parâmetro, ou também ao valor limite caracterizado pela barreira dos 100 quilos, ou ainda pela manutenção ou impedimento à capacidade de locomoção e de trabalho. A representação do estado de saúde/doença como capacitação/ incapacitação para o trabalho é tradicional nas classes trabalhadoras. A doença comumente é percebida por meio da dor ou outro sintoma que possa impedir as atividades laborais cotidianas (LUZ,1998). A percepção de doença e sua visibilidade são importantes para a busca ou não da atenção à saúde. Como ressaltam Luz (1998) e Minayo (1989), ao indagarem sobre em que situação a população procura atendimento médico, esta tende a afirmar que só o busca "em último caso", quando não "suporta mais". Em outras palavras, aparentemente as pessoas procuram retardar ao máximo o contato com a instituição médica, talvez devido aos transtornos para o seu cotidiano que tal busca represente. Este fato agrava- se ainda mais quando se trata da percepção de saúde-doença para os homens. Outra questão salientada pela autora (LUZ, 1997) diz respeito à presença da relação entre dor e doença. Este dado é interessante, uma vez que há doenças graves que podem se desenvolver sem dor, e sem gerar, a princípio, incapacidade, como o caso em questão, o excesso de peso. A obesidade, como já explicitado, é uma doença não transmissível, que tem como características: longo período de latência, longo curso assintomático, curso clínico em geral lento, prolongado e permanente, manifestações clínicas com períodos de remissão e de exacerbação e de múltiplas determinações, com forte componente ambiental. Destaca-se que há, em muitos casos, ausência de dor física, porém, há sofrimento, há dor psicossocial. Entretanto, para os profissionais de saúde, ancorados na visão tradicional da medicina, estar doente é ser portador de uma patologia orgânica, de origem genética ou provocada por infecção/transmissão de bactérias ou vírus. O que ultrapassa essa definição não se enquadra na categoria da doença. A doença é uma entidade identificável e erradicável com uso de medicamento ou cirurgia, e o doente, por sua vez, define-se pela presença de patologia diagnosticável, sendo as doenças divididas em interessantes e desinteressantes. As segundas seriam as corriqueiras, ordinárias, que não demandariam 27 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A muito do médico em termos de conhecimento, enquanto as primeiras seriam as de difícil diagnóstico e/ou tratamento, por sua raridade e /ou complexidade (LUZ, 1997, 1998). Diante das reflexões anteriores, torna-se importante indagar: o acúmulo do peso, por ser muitas vezes silencioso, em muitos casos gradual durante um período longo, inicialmente indolor e para os médicos nem sempre diagnosticado, e quando visível, sem tanta "importância" do ponto de vista do aparato técnico-científico, como lidar com a obesidade como uma doença? A obesidade é percebida, interpretada e influenciada pelo sistema social. Valores socioeconômicos relacionados ao excesso de peso podem, portanto, variar de uma sociedade para outra, nos diferentes contextos históricos. Neste sentido, a corpulência que, no passado, esteve associada à idéia de saúde, no imaginário coletivo de hoje tem seu significado transformado. Padrões definidos para obesidade assumem contornos distintos em cada sociedade e também entre diferentes grupos sociais (LINS, 1999). Através dos séculos, nas diversas culturas e sociedades, o corpo adquiriu conotações, significados, importância e tratamentos diferentes. As formas de sentir, de pensar e de agir dos sujeitos são influenciadas pelas significativas mudanças na qualidade de vida das sociedades e, conseqüentemente, acarretam transformações no imaginário que estes constroem sobre saúde e representações sociais das doenças. Para a criança pequena há uma valorização da corpulência, bebê gordinho é sinônimo de bebê saudável e bem cuidado, para todos ou quase todos os grupos sociais. Chammé (1996) refere-se ao caso do "modelo Bebê Johnson" idealizado sobre a figura de um bebê do sexo masculino, branco, de olhos azuis, feições suaves e robusto, traduzindo elevado peso ao nascer e ganho de peso previsto com excesso de calorias, garantindo-lhe contornos arredondados. Este modelo vai ao encontro da preocupação dos pais em superalimentar seus bebês, garantindo assim a manutenção e ampliação de todo um esquema da indústria alimentar para a primeira infância, em substituição do aleitamento materno por superdosagens de leite em pó e açúcares específicos. Com o crescimento da criança, na fase escolar, já não se espera tanta corpulência, o excesso de peso já pode trazer algumas dificuldades em atividades físicas, a corpulência pode começar a ser motivo de "chacotas", o que se intensifica na fase de adolescência. Rito (2004), em estudo com gestantes obesas, identificou que a percepção corporal da obesidade foi expressa por vários adjetivos, tais como "cheinha", "gordinha", "pouco mais de peso" e "forte", sendo o termo obeso (a) restrito a situações consideradas por elas como limite, que se caracterizou pela conotação negativa atribuída ao excesso de peso. Ressalta-se que nas vezes que o termo obeso foi utilizado, este estava associado a pessoas que haviam ultrapassado os 100 quilos, o que, de acordo com Fischler (1995), representa a ''rotundade absolta", uma vez que os números redondos ganham significados mágicos. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 28 Esta mesma autora observou que as mulheres referiram que os comentários com conotações negativas em relação à obesidade foram feitos por pessoas que não faziam parte do círculo familiar ou de amigos próximos. Com relação ao cônjuge, a maioria não denotou a exigência da perda de peso, observando-se a preferência dos parceiros por corpos arredondados, quadris largos e coxas grossas. Em estudo realizado com mulheres obesas de um assentamento rural no estado do Rio de Janeiro, as concepções do grupo sobre obesidade expressam suas concepções de saúde-doença e suas representações de corpo. A "gordura", por um lado, é considerada um agravo à saúde, reproduzindo o discurso das ciências, mas também expressa as experiências vividas, por vezes contradizendo este mesmo discurso. Foi observado que nem sempre existe uma relação direta entre a obesidade e determinado agravo. Assim, esta associação é desmerecida e questionada pela população (DAMIÃO, 1999). Para as classes populares, há uma valorização estética da corpulência e da gordura, especialmente entre as mulheres. A gordura parece ser vista como um símbolo do seu poder na família, sem conotação negativa; ao contrário, entre elas parece imperar um padrão estético próprio de apreciação da corpulência, oposto ao das classes privilegiadas (ZALUAR, 1985; BOLTANKI, 1989; TONIAL, 2001). A percepção da obesidade em homens e mulheres também pode ser distinta: como alguns estudiosos têm observado, a obesidade pode estar associada às idéias de sucesso econômico, força política e condição social, ou ao contrário, um corpo discriminado, sem controle. A esse respeito, Fischler (1995) define as sociedades modernas como "lipófobas", ou seja, odeiam a gordura. Atualmente, tem vigorado uma nova ética em relação ao corpo: o culto narcisista, dietético, higiênico e terapêutico (TONIAL, 2001; FELIPO, 2003; FERREIRA, 2003). Avanços recentes da ciência médica têm reforçado construções mecânicas e materialistas do corpo, num mundo onde milhões de cirurgias plásticas corretivas e reconstrutivas acontecem por ano. Na sociedade de consumo, para vender e ampliar as vendas, os comerciantes e profissionais dos cuidados do corpo vêm contribuindo para difundir novos hábitos (LINS, 1999). As heterogeneidades, as diferentes determinações e concepções sobre o excesso de peso implicam estratégias e propostas de intervenções diferenciadas, tanto em nível individual como coletivo. 31 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Índices recomendados: Fases do curso da vida Índices e Pontos de Corte para Sobrepeso e Obesidade Crianças (menores de 10 anos) Peso/Altura (P > 97°) Adolescentes ( >10 anos e < 20 anos) IMC percentilar por idade e sexo (P > 85°) Adultos ( 20 anos e < 60 anos ) IMC ( > 25 sobrepeso e > 30 obesidade) Idosos ( > 60 anos) IMC ( > 27 sobrepeso) Gestantes (> 10 e < 60 anos) IMC por semana gestacional (verificar tabela SISVAN) O diagnóstico de risco de sobrepeso em crianças menores de 10 anos O crescimento é um processo dinâmico e contínuo ao longo da vida. A utilização dos indicadores antropométricos é considerada um dos melhores parâmetros para avaliação e acompanhamento da saúde da criança (BRASIL, 2002a, 2004a; MONTEIRO, 1997). Para avaliação do estado nutricional de crianças, utiliza-se como referência a população do National Center for Health and Statistics - NCHS (1977), recomendada pela WHO (1995), pois as crianças em condições adequadas de saúde têm crescimento semelhante em diferentes etnias. Para classificação do estado nutricional utiliza-se o percentil (P). O ponto de corte para risco de sobrepeso é o > P97 (percentil noventa e sete) para o índice P/A (peso para altura). Ressalta-se que não se deve perder de vista a importância do acompanhamento do crescimento linear; assim, o índice altura por idade (A/I) deve, quando possível, ser avaliado em todas as consultas, especialmente quando o peso por idade (P/I) estiver elevado. Para o diagnóstico de obesidade em crianças deve-se também utilizar medidas complementares, como dobras cutâneas triciptal e subescapular, avaliando-as de acordo com os índices recomendados por faixa etária. Nos serviços de saúde, a realização destas medidas exige uma capacitação prévia, por não ser usualmente utilizada (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). O diagnóstico de sobrepeso em adolescentes A adolescência é um período de constante transformação tanto biológica quanto psicossocial, nas quais a nutrição desempenha um papel importante. O diagnóstico nutricional neste grupo etário apresenta uma complexidade adicional, uma vez que a maturação sexual influencia a interpretação dos resultados. Adolescentes de mesma idade, sexo, massa corporal e estatura encontram-se em momentos diferentes de maturação sexual (ANJOS et al, 1998). O grande incremento do crescimento físico que ocorre na puberdade recebe o nome de estirão puberal. O ganho de estatura na adolescência corresponde à cerca de 20- C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 32 25% da estatura final adulta e 50% do peso corporal. A composição corporal também sofre alteração neste período em relação à quantidade de massa magra, percentual e distribuição de gordura, aumentando as diferenças entre meninos e meninas. A maturação sexual é acompanhada por meio do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, que ocorre na puberdade. O estagiamento desta maturação foi sistematizado por Tanner (1989), considerando o desenvolvimento dos caracteres sexuais femininos e masculinos, desde seu início até o completo desenvolvimento físico, parada do crescimento e aquisição de capacidade reprodutiva. Esta seqüência é conhecida como estagiamento puberal ou critérios de Tanner (Anexo A). O uso da antropometria para este grupo fundamenta-se basicamente na evidência de que o crescimento físico e a própria maturação sexual dependem fundamentalmente das condições nutricionais. Embora no acompanhamento clínico a avaliação da maturação sexual seja importante, o risco de excesso de peso é medido principalmente a partir dos índices antropométricos. Assim, os indicadores como o peso e a estatura adquirem grande importância no diagnóstico do estado nutricional. Para o diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional de adolescentes, utiliza- se como parâmetro a distribuição do Índice de Massa Corporal (IMC) segundo idade e sexo, da referência National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Para o diagnóstico nutricional da obesidade, deve-se calcular o IMC conforme descrito anteriormente. A partir do valor obtido, deve-se compará-lo com a referência através das tabelas de percentil de IMC por idade e sexo. Para o diagnóstico de excesso de peso, o ponto de corte estabelecido para adolescentes é > Percentil 85, correspondendo à classificação de Sobrepeso (BRASIL, 2004a). São apresentadas a seguir as tabelas de percentil de IMC por idade e sexo, para adolescentes com idade maior ou igual a 10 e menor de 20 anos. Fonte: Brasil, 2004a. 33 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Outras medidas como as dobras cutâneas tricipital e subscapular podem ser úteis para a melhor avaliação da composição corporal e diagnóstico da obesidade. No entanto, estas medidas são menos factíveis para o uso nos serviços de saúde e exigem treinamento adicional para sua aferição (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995). O diagnóstico de sobrepeso e obesidade em adultos O manual de orientações do Sisvan adota como ponto de corte para o sobrepeso o IMC > 25 e < 30 e para obesidade o IMC > 30, com base na recomendação da OMS. A obesidade é definida como um IMC igual ou superior a 30 kg/m2, mas pode também ser subdividida em termos de severidade da obesidade, segundo o risco de outras morbidades associadas: assim IMC entre 30-34,9 denomina-se obesidade I, IMC entre 35-39,9 denomina-se obesidade II e IMC entre 40-44,9 denomina-se obesidade III (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). Embora o IMC seja uma medida simples e de fácil utilização para os serviços, a distribuição regional de gordura está mais relacionada com a variação do risco de adoecer e morrer do que simplesmente o total de gordura corporal. A obesidade central está correlacionada a risco aumentado de várias doenças, inclusive o risco de doenças cardiovasculares e diabetes não-insulino dependente. Existem alguns métodos utilizados para a avaliação da gordura abdominal (localização central) como a relação cintura/quadril - RCQ, que consiste num indicador complementar para o diagnóstico nutricional, uma vez que tem boa correlação com a gordura abdominal e associação com o risco de morbimortalidade (BRASIL, 2004a). Considera-se como risco para doenças cardiovasculares valores de Relação Cintura/ Quadri l > 1 para homens e > 0,85 para mulheres (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). O diagnóstico de sobrepeso em idosos (> 60 anos) A antropometria é muito útil para o diagnóstico nutricional dos idosos, pelas vantagens já descritas. No entanto algumas características específicas a este grupo devem ser consideradas. A massa corporal magra declina com o envelhecimento, principalmente depois de 65 anos para homens e 75 para mulheres. Essa diminuição está relacionada à redução do conteúdo da água corporal e da massa muscular, sendo mais evidente no sexo masculino (TAVARES, 1997). A estatura também pode declinar com a idade, chegando a 1 a 2 cm por década, sendo isto mais acentuado nas idades mais avançadas. Esta perda reflete mudanças no formato e altura dos discos intervertebrais, mudanças posturais e perda do tônus muscular. Outras mudanças incluem alterações ósseas em decorrência da osteoporose; mudança na quantidade e distribuição do tecido adiposo com aumento da localização abdominal; substituição da massa muscular por gordura e alteração na elasticidade e na capacidade de compressão dos tecidos. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 36 Promover a alimentação saudável e a prática de atividade física, assim como acompanhar o estado nutricional e de saúde da população usuária da atenção básica devem fazer parte do cotidiano das ações de saúde. Além do fator econômico, condicionante do estado nutricional, devem ser investigadas outras questões envolvidas na complexa relação entre saúde, nutrição e sociedade. A prática em saúde deve partir do núcleo biológico (enfermidade, sintomas, queixa) para os aspectos subjetivos e sociais, avaliados caso a caso. O profissional deve fazer um deslocamento da ênfase na doença para centrá-la sobre o sujeito concreto, um sujeito portador de alguma enfermidade em um contexto social específico (CAMPOS, 2003). O excesso de peso pode ter conseqüências e gravidades distintas conforme o sujeito e o contexto em questão. Os mesmos valores de IMC encontrados em indivíduos diferentes, se comparados com o padrão, podem demandar condutas e respostas diferenciadas, abrindo espaço para o imprevisível. Assim, na prática clínica é importante conhecer os aspectos genéricos dos processos saúde-doença, mas também aprender com as diferenças, por isto, é importante saber escutar, (re) criar, decidir. Mas decidir ponderando, ouvindo outros profissionais, expondo incertezas, compartilhando as dúvidas, o que demanda um trabalho em equipe (CAMPOS, 2003). O olhar generalista, o trabalho em equipe multiprofissional e a articulação intersetorial podem dar suporte às equipes e resolutividade aos problemas de saúde. Desta forma, o profissional necessita desenvolver habilidades técnicas, sensibilidade, reflexão crítica, criatividade, visão interdisciplinar, cooperatividade, transformando a sua prática. A meta do acompanhamento deve ser a apropriação, pelo usuário com excesso de peso, do seu próprio corpo, do autocuidado, do resgate da sua auto-estima e o controle das co-morbidades. As mudanças necessárias para esta apropriação, para a busca de uma vida saudável, podem ser de médio ou longo prazo, ou seja, em prazo maior do que a expectativa. Neste sentido, pode-se perceber a necessidade de construção de espaços coletivos onde algumas questões afloradas ou não percebidas na consulta podem ser mais bem investigadas e trabalhadas em grupos. Da mesma forma, questões individuais identificadas nos grupos podem demandar uma consulta específica. Há evidências de que o apoio social melhora o prognóstico com relação à mudança no estilo de vida. Muitos indivíduos com peso excessivo encontram a motivação e a energia necessárias para manter seus planos de alimentação saudável por meio do apoio de seus "iguais". O apoio do grupo é uma das mais potentes e terapêuticas formas 37 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A de ajuda. Além deste, deve-se considerar também o apoio emocional e social da família, de amigos e de colegas. Grupos de qualidade de vida, de pessoas com excesso de peso, de adolescentes, de idosos, enfim, grupos de convívio, tendem a ser importantes espaços de participação e solidariedade, pois o isolamento adoece (FELIPO, 2003). No acompanhamento dos usuários com sobrepeso/obesidade em consulta individual ou coletiva, deve-se incentivar a fala, a escuta pelo profissional da história psicossocial, dos hábitos alimentares, da história clínica individual e familiar, valorizando suas vivências e experiências, suas queixas, dúvidas, medos e ansiedades. A construção de vínculo A humanização é um eixo articulador das práticas em saúde, propõe uma mudança na cultura da atenção aos usuários e na gestão dos processos de trabalho, é baseada na co-responsabilidade considerando as necessidades, desejos e interesses dos diferentes atores (BRASIL, 2003). Compreende-se que a construção de vínculo, além de corresponder à política de humanização em saúde, é um recurso terapêutico. É uma estratégia que qualifica o trabalho em saúde, entendendo a terapêutica como uma parte essencial da clínica que estuda e põe em prática meios adequados para curar, reabilitar, aliviar o sofrimento e prevenir possíveis danos em pessoas vulneráveis ou doentes (CAMPOS, 2003). Minayo (1989) destaca que as pessoas, quando procuram o atendimento ambulatorial fora dos momentos emergenciais, estão à procura de um serviço que ofereça bom atendimento, associado a profissionais de saúde que dispensem uma relação pessoal, afetiva, atenciosa e de escuta a suas histórias, sofrimentos, queixas, medos e ansiedades. A formação de vínculo, tanto na consulta individual como coletiva, parece ser um caminho promissor na busca da adesão ao tratamento e acompanhamento do sobrepeso/ obesidade. O estabelecimento da relação de confiança entre usuários e profissionais de saúde é, sem dúvida, um ponto prioritário. Este é um processo que deve ser construído no dia-a-dia, por meio das rotinas, das relações pessoais, da integração dos profissionais envolvidos no cuidado à saúde. Segredos, questões íntimas, aspectos da sexualidade, de violência, por vezes associados à obesidade, só são relatados após o estabelecimento de vínculo, de confiança, de cumplicidade. Em contrapartida, o profissional também precisa ter confiança, acreditar no potencial de aprendizado, de mudança quando se almeja a autonomia da população. O roteiro da consulta como um guia prático O roteiro de consulta deve apenas orientar o profissional na conversa que ele terá com o público atendido. As respostas serão tanto mais ricas quanto mais o usuário perceber que de fato está conversando com alguém e não sendo interrogado. Portanto, C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 38 as perguntas devem ser feitas de forma mais aberta e interativa possível (olhando para as pessoas) para que se sintam à vontade para falar de sua realidade. Nem sempre as perguntas devem ser fechadas, mas podem ser oriundas da conversa, a partir de falas sobre as suas condições de vida, suas atividades laborais e cotidianas, sua alimentação. É a partir deste relato que o profissional obtém informações e poderá guiar a sua conduta. A história psicossocial, os hábitos alimentares, a história clínica individual e familiar, os dados clínicos, laboratoriais e antropométricos devem ser identificados por meio de uma consulta acolhedora. Com base nessa anamnese, deve-se construir junto com o usuário um plano de ação, no qual são apontados aspectos que podem ser valorizados e estimulados por já fazerem parte do cotidiano alimentar e de vida, e os aspectos que precisarão ser transformados, escolhendo estratégias viáveis de serem incorporadas pelo usuário no seu dia-a-dia, conforme o seu diagnóstico clínico-nutricional. Nas consultas de acompanhamento, é importante que sejam atualizados os dados de anamnese psicossocial, da história alimentar, da avaliação antropométrica (peso, IMC e outros dados), da evolução do estado nutricional, das alterações bioquímicas e clínicas e do controle das co-morbidades. Em relação à orientação alimentar, durante o acompanhamento do usuário com excesso de peso, é necessário também que o profissional possa avaliar constantemente o processo, identificando dificuldades e pensando em novas estratégias. O retorno do usuário e sua freqüência ao serviço são importantes não somente do ponto de vista da assistência à saúde propriamente dita, mas permitem maior interação entre o profissional e o usuário, maior possibilidade de diálogo, conseqüentemente, maior espaço para o aprofundamento das questões relativas à saúde e nutrição. Na consulta individual ou no trabalho coletivo, as falas, as frases e as conversas são carregadas por temas da comunidade, seus assuntos, sua vida. O debate de cada um deles possibilita, a partir do diálogo, aprofundar a compreensão da realidade (VASCONCELOS, 1998). Tanto nas consultas como nos grupos buscam-se as individualidades, o desejo e a história de cada um, que são fatores preponderantes na busca do emagrecimento e de qualidade de vida. Valorização de ganhos na saúde e no bem-estar O acompanhamento do excesso de peso com vistas à manutenção do peso saudável, com base na revisão de práticas de saúde e alimentares, como já foi dito, não é de retorno em curto prazo. Faz-se necessário entender que a perda de peso é gradativa. 41 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A necessário, para que a cirurgia ofereça um mínimo de risco para a saúde, devendo ser alertados ainda quanto ao custo-benefício deste procedimento. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 1998; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE, 2003; MENDONÇA, 2005). Ter preocupação com a saúde e com o corpo é uma atitude bastante saudável. No entanto, prender-se a padrões estéticos, principalmente corporais, e buscar alcançá-los a qualquer custo pode ser uma grande armadilha. Buscar metas inatingíveis pode gerar grande frustração. É importante lembrar que, na perspectiva da promoção de saúde, as diferenças precisam ser respeitadas e as comparações, evitadas. A auto-estima e o senso crítico são elementos fundamentais para vencer os desafios que a vida apresenta; assim, os profissionais devem buscar, em sua prática, contribuir para o desenvolvimento dessas habilidades (RIO DE JANEIRO,2005). No que diz respeito ao corpo, sua aparência, seu modelamento, devem ser trabalhados em todos os encontros com os usuários, a partir do autocuidado, incluindo o incentivo à prática de atividade física e de lazer. Promoção da atividade física no cotidiano e no lazer Ser ativo fisicamente resulta em benefícios para a saúde individual e coletiva. A prática regular de atividade física está relacionada com a melhoria da capacidade cardiovascular e respiratória, da resistência física e muscular, da densidade óssea e da mobilidade articular, da pressão arterial em hipertensos, do nível de colesterol, da tolerância à glicose e da ação da insulina, do sistema imunológico, do risco de cânceres de cólon e de mama nas mulheres, entre outros benefícios, não menos importantes, como a prevenção de osteoporose e diminuição de lombalgias, aumento da auto-estima, diminuição da depressão, alívio do estresse, aumento do bem-estar e redução do isolamento social. Em relação à promoção do peso saudável, o incremento da atividade física aliado à alimentação saudável são os eixos centrais a serem trabalhados na busca pela qualidade de vida. A atividade física é um fator determinante do gasto de energia e, portanto, do equilíbrio energético e do controle de peso. Mesmo que no início do acompanhamento o indivíduo alcance somente um nível de atividade física leve, o fato de deixar de ser sedentário traz resultados positivos quanto à melhoria de qualidade de vida e de bem- estar geral, além de resultados específicos em relação aos riscos de saúde e ao controle das co-morbidades. A prática de atividade física regular combinada com a alimentação saudável promove redução no peso corporal maior que apenas a alimentação de forma isolada, além de aumentar a perda de gordura, preservar a massa magra e diminuir o depósito de gordura visceral (MATSUDO, 1999). C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 42 Por todos estes benefícios, o incentivo e apoio à prática de atividade física regular deve ser parte das estratégias dos profissionais de saúde com vistas à manutenção do peso saudável. Para a população em geral, recomenda-se pelo menos trinta minutos de atividade física, na maior parte dos dias da semana, de forma contínua ou acumulada (BRASIL, 2001a). O incentivo e o apoio à adoção de "modos de viver ativos" devem ser uma prioridade no acompanhamento dos usuários. Dessa forma, busca-se promover a melhoria da saúde e da qualidade de vida da população por meio de ações que permitam aos cidadãos conhecer, experimentar e incorporar a prática regular de atividades físicas (BRASIL, 2005). As práticas corporais são expressões individuais e coletivas do movimento corporal advindo do conhecimento e da experiência em torno do jogo, da dança, do esporte, da luta, da ginástica etc, construídas de maneira sistemática (nos espaços formais das aulas de educação física nas escolas, por exemplo) e/ou de maneira não sistemática (nos espaços de lazer, no tempo livre). Esta definição amplia as possibilidades de organização e escolha dos modos de relacionar-se com o corpo e de movimentar-se, entendidos como benéficos à saúde de sujeitos e coletividades. Assim, são incluídas as caminhadas, a capoeira, as danças, o tai chi chuan, o shiatsu, a yoga, entre outros. A adoção destas práticas favorece, em especial, ações que reduzam o consumo de medicamentos, estimulam a grupalidade e a formação de redes de suporte social, possibilitando a participação ativa dos usuários (BRASIL, 2005). Destaca-se que as questões relacionadas com a atividade física compreendem a realização dessas atividades no trabalho, no esporte, na escola, no lazer e nos outros espaços cotidianos. Assim, os profissionais devem considerar os diversos aspectos do planejamento urbano, como os transportes coletivos, a segurança, a existência de praças públicas, clubes, que possibilitem a realização de atividades físicas durante o tempo livre. A equipe de saúde pode promover, nas unidades de saúde e na comunidade, atividades coletivas que propiciem a atividade física, considerando as diversas fases do curso da vida, tais como jogos e brincadeiras com bola e peteca, caminhadas coletivas, gincanas, trabalhos corporais, manuais, bailes, festas folclóricas, capoeira, teatro. No entanto, a tarefa de promover o envolvimento da população com a prática de atividade física abrange todos os profissionais. A proposta é que qualquer atividade da vida cotidiana deve ser valorizada e estimulada. Com o usuário com obesidade e sobrepeso, por vezes é difícil iniciar com atividades moderadas ou intensas, devido, entre outras questões, aos problemas respiratórios e músculo-esqueléticos, comuns a este grupo. 43 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A O incentivo à adesão às atividades rotineiras, em casa e em seu entorno, em vez de programas estruturados em centros ou locais especiais, de exercícios de baixa a moderada intensidade, como caminhadas de forma solitária ou em grupos, de dança, de atividades do cotidiano familiar, como levar o cachorro para passear, limpar o quintal, andar ou pedalar para ir à praça, à padaria, à feira e outros locais das tarefas do dia-a-dia, pode melhorar a adesão deste grupo ao modo de viver ativo. A motivação para adesão a um modo de vida mais ativo é o grande desafio. Deve-se identificar estratégias que propiciem esta adesão e debater junto aos grupos suas vantagens, a identificação dos obstáculos para a mudança, o auxílio para a descoberta de cada indivíduo de suas formas prazerosas e adequadas ao cotidiano de se movimentar, entre outros pontos. A existência de atividades na própria unidade de saúde envolvendo práticas corporais pode trazer resultados positivos em relação à promoção destas práticas. Práticas alimentares como práticas sociais A alimentação envolve um conjunto de valores e significados, que são de ordem cultural, psicológica, social e simbólica. A relação entre comida e prazer é muito próxima. Assim, ao construir uma rotina alimentar, o profissional interfere em vários aspectos da vida de indivíduos ou grupos. Na prática alimentar cotidiana de pessoas com excesso de peso, parece haver uma atração por alimentos com alto teor de gordura e açúcar (salgados, frituras, bolos, doces...). Destaca-se que a preferência por açúcar também está ancorada na história do Brasil. A sacarose e outros carboidratos agem como sedativos, elevando os níveis de serotonina; assim, a satisfação associada ao prazer que estes alimentos conferem intensifica a preferência por alimentos doces. Não comemos somente nutrientes, comemos afetos, prazeres, saúde, ansiedades, doces lembranças do passado. Assim, a reeducação alimentar deve ser gradativa, negociando as substituições alimentares, despertando novos prazeres, sugerindo alimentos, preparações saudáveis, mas também acessíveis, prazerosas e bonitas, considerando os aspectos econômicos, culturais e sensoriais do sabor e da aparência. Para ter uma alimentação saudável não é preciso excluir "coisas gostosas", mas é preciso saber equilibrar evitando os exageros e o consumo freqüente de alimentos altamente calóricos. Deve-se desmistificar a idéia de que tudo que é gostoso engorda e é caro, apresentando alternativas, possibilitando que o usuário descubra o quanto uma alimentação rica em alimentos de baixa densidade calórica (frutas, legumes e verduras, leguminosas, cereais integrais, leite e derivados, carnes com pouca gordura) pode ser saborosa, e com o mesmo orçamento familiar (RIO DE JANEIRO, 2005). C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 46 Açúcar simples O açúcar simples também é fonte de carboidratos. Recomenda-se uma ingestão inferior a 10% do valor energético total (VET), pois é um alimento que possui alta densidade energética e é rapidamente digerido no estômago. Deve-se desestimular sua utilização como adição em preparações e orientar o consumo moderado de doces em geral, biscoitos, coberturas de bolos e em bebidas açucaradas (refrigerantes, refrescos artificiais). Grupo das frutas, legumes e verduras Estes alimentos atuam como reguladores do metabolismo, favorecendo uma série de funções orgânicas necessárias para o crescimento normal e manutenção da saúde. Têm papel relevante na formação dos ossos e outros tecidos, sendo importantes fontes de vitaminas, sais minerais e fibras, sendo recomendado o consumo diário de maior variedade possível. De acordo com a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF, 2003), a participação de frutas, legumes e verduras na alimentação da população brasileira permaneceu relativamente constante desde a pesquisa anterior equivalente, entre 3 e 4% do total de calorias consumidas (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004), e aquém da recomendação da ingestão de 400 gramas ou mais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003), o que equivale a 9 - 12 % das calorias totais em uma dieta de 2000 calorias. Dentre as recomendações da Estratégia Global para a Promoção da Alimentação Saudável, Atividade Física e Saúde, documento da OMS do qual do Brasil é signatário, o incentivo ao consumo de frutas, legumes e verduras (FLV) tem sido priorizado em âmbito internacional, visando à prevenção de diversas doenças não transmissíveis associadas à alimentação. Neste sentido, a recomendação da OMS é de que sejam consumidos diariamente pelo menos 400g de FLV, sendo corroborada pelo Guia Alimentar para a População Brasileira, o qual recomenda o consumo diário de 6 porções desses alimentos, distribuídas da seguinte forma: pelo menos três porções de frutas e três de legumes e verduras. Não há problema em ultrapassar a quantidade mínima recomendada, uma vez que estudos demonstram que quanto maior a participação de calorias advindas de FLV na alimentação, mais saudável será a dieta. Outra recomendação importante é o incentivo ao consumo de alimentos com cores diferentes, o que vai garantir a variedade alimentar, com diferentes nutrientes e sabores (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003; INSTITUTO BRASILEIRO DE ORIENTAÇÃO ALIMENTAR, 2005). O consumo de frutas, legumes e verduras (FLV) crus e cozidos, com casca e bagaço (daqueles que são comestíveis) e o seu aproveitamento integral com o uso de talos e folhas, deve ser estimulado. O uso deste grupo em preparações de massas, de arroz e de carnes torna a alimentação menos calórica, mais nutritiva, colorida, além de proporcionar mais saciedade. 47 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A O consumo da quantidade adequada de fibras alimentares é importante na alimentação e na redução de peso, pois contribui para a redução na ingestão energética, o aumento no tempo de esvaziamento gástrico, a diminuição da secreção de insulina e o aumento da sensação de saciedade. Manter uma alimentação rica em frutas, legumes e verduras (FLV) pode reduzir o risco de acidentes cerebrovasculares, de outras doenças cardiovasculares, de diabetes tipo 2, além de proteger contra certos tipos de câncer, como de boca, estômago e cólon. Há dois tipos de fibras: as insolúveis e as solúveis em água. As fibras insolúveis dão textura firme a alguns alimentos, como o farelo de trigo e frutas, legumes e verduras. Estas fibras ajudam o intestino a funcionar melhor, pois retêm uma quantidade maior de água, produzindo fezes mais macias e com mais volume. As principais fontes são os farelos de trigo, os grãos integrais, nozes, amêndoas, amendoim, casca de frutas como maçã, pêra e legumes e verduras como ervilha fresca, cenoura crua entre outras. Já as fibras solúveis, depois de ingeridas se transformam em gel, permanecendo mais tempo no estômago e dando uma sensação maior de saciedade. Esse "gel" atrai as moléculas de gordura e de açúcar, que são eliminadas pelas fezes. Dessa forma, as fibras solúveis ajudam a reduzir os níveis de colesterol e glicemia do sangue. São encontradas nas leguminosas (feijão, lentilha, ervilha), nas sementes, nos farelos de aveia, de cevada, de arroz, nas frutas, legumes e verduras. Atualmente são conhecidos os efeitos protetores e preventivos de algumas frutas, legumes e verduras. Estes vegetais apresentam compostos que têm a capacidade de modificar processos celulares, com efeitos fisiológicos protetores. As frutas, legumes e verduras são potentes antioxidantes naturais tais como uvas vermelhas, maçã, tomate, cereja, amora, morango e jabuticaba, frutas cítricas, vegetais verdes escuros e alaranjados, batata, berinjela, cebola, alho, grãos como soja e aveia, frutas oleaginosas. Destaca-se que alguns alimentos deste grupo são também ricos em potássio, tais como laranja, banana, couve, água de coco, que podem prevenir cãibras, reduzir o risco de desenvolver cálculos renais e ajudar a diminuir a perda óssea, indicados a todos, em especial, aos portadores de hipertensão arterial. Grupo das carnes (bovinos, suínos, aves e peixes) e ovos Seu consumo deve ser estimulado nas grandes refeições, dando preferência a carnes magras, de boi, peixe e aves sem pele, carne branca de porco, como lombinho, e ovos. A recomendação de ingestão é de uma porção /dia num plano alimentar de 2.000 calorias. Estes alimentos são ricos também em gorduras, e colesterol, por isso, devem ser consumidos com moderação. Ressalta-se que o uso de vísceras, carnes salgadas e gordurosas, e de embutidos tais como salsicha, lingüiça, presunto, entre outros, deve ser desestimulado. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 48 As carnes são também excelentes fontes de ferro. O ferro é usado para transportar o oxigênio no sangue. A prevalência de anemia ferropriva no Brasil é alta, especialmente entre crianças, adolescentes, mulheres em idade fértil e gestantes. Assim, na alimentação saudável, devem estar presentes diariamente alimentos fonte de ferro heme (carnes) e outros que contenham ferro não heme, produtos de origem vegetal, como o feijão, sendo que, para melhor aproveitamento, estes devem ser consumidos com alimentos fontes de vitamina C. Grupo do leite e derivados Além de ser fonte de proteína de alto valor biológico, são os maiores fornecedores de cálcio. Os produtos lácteos são os queijos, requeijões, iogurtes e coalhadas. Dietas ricas em leite ou produtos lácteos ajudam na formação de ossos e dentes, na contração muscular e na ação do sistema nervoso, podendo reduzir o risco de osteoporose. O consumo de produtos lácteos é especialmente importante para a saúde óssea durante a infância e adolescência, quando a massa óssea está em formação. Os adultos devem preferir os produtos com baixo teor de gordura, desnatados ou versões light. Grupo dos feijões e outros alimentos vegetais ricos em proteínas As leguminosas são grãos contidos em vagens ricas em tecido fibroso. Os grãos secos como o feijão, lentilha, grão de bico e soja, embora sejam consideradas proteínas incompletas, quando consumidos junto a cereais tais como o arroz, milho e trigo realizam combinações protéicas de valor semelhante ao das proteínas completas, por isso essas combinações devem ser estimuladas. Consumir arroz e feijão diariamente faz parte de uma alimentação saudável. Algumas espécies de grãos podem ser consumidas quando ainda verdes (ervilhas e vagens). A soja é comumente utilizada na produção de derivados como o produto leitoso de soja, o queijo tofu, a farinha de soja e o seu resíduo, que é sobra da preparação do leite, com a qual é feita a "carne de soja". Entretanto, recomenda-se que deve ser preferencialmente consumida em grão. Estes três grupos (carnes, leite e feijões) representam a fonte principal das proteínas, que têm como função a construção de tecidos, músculos, estrutura óssea e cartilagens no corpo humano. Cerca de 10 a 15% do consumo calórico da alimentação diária devem ser fornecidos por este grupo de alimentos. Destaca-se que a necessidade de proteína no início da vida é muito maior do que na vida adulta, devido ao intenso ritmo de crescimento. O mesmo acontece em situações específicas, como a gravidez, a amamentação, a recuperação de cirurgias ou de acidentes e a prática profissional de esportes. 51 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Tipos de Ácidos Graxos Alimentares Tipos de Ácidos Principais Fontes Efeito sobre as Graxos lipoproteínas Monoinsaturados Azeitona e azeite de oliva, Reduzem o LDL-c e Ômega 9 óleo de canola, amendoim, elevam o HDL-c castanha-de-caju, amêndoas, nozes, abacate. Poliinsaturados Óleos de peixe, salmão, truta, Reduzem o LDL-c e TG Ômega 3 cavala, sardinha, arenque. e elevam o HDL-c Poliinsaturados Óleos vegetais de milho, soja, Reduzem o LDL-c Ômega 6 açafrão, semente de girassol. e o HDL-c Saturados Leite integral, manteiga, Elevam o LDL-c queijo amarelo, sorvete, carne vermelha, leite de coco, óleo de coco e palma. Trans A maioria das margarinas com Elevam o LDL-c 80% de lipídeos, gorduras e reduzem o HDL-c vegetais hidrogenadas, biscoitos, bolos, tortas, batata-frita e pães industrializados. Fonte: Duarte, 2005. Água Tão importante quanto os nutrientes, a água desempenha um papel fundamental para a saúde. 0 corpo libera água e necessita de sua reposição e a sede é um sinal de sua necessidade. Por isso, sua ingestão deve ser estimulada, recomendando-se um consumo de cerca de dois a três litros por dia. A água apresenta funções plástica, condutora, termo-reguladora, solvente, protetora e excretora em nosso organismo. Está presente em todas as células do nosso corpo, sendo que 60 a 75% do corpo humano são compostos por água. A água funciona como meio de transporte ao conduzir todas as substâncias que circulam pelo sangue; mantém a temperatura ideal do corpo humano por meio da sua retenção ou eliminação, pelo suor e pela urina; por diferentes mecanismos, tem uma função protetora de partes do organismo, tais como o olho e as articulações; dissolve os alimentos, participando da digestão. Destaca-se que, para esta C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 52 função, a água deve ser ingerida nos intervalos e não durante as refeições, pois dificulta o processo digestivo uma vez que pode diluir o suco gástrico. A água facilita também a excreção do que não foi aproveitado pelo organismo, dissolvendo as substâncias a serem eliminadas pelo suor, respiração, urina e fezes. Além disso, seu consumo evita a constipação intestinal. Além da água, deve-se estimular a ingestão de outros líquidos, tais como sucos de frutas, água de coco, assim como desestimular o consumo de refrigerantes, água gaseificada, sucos industrializados e bebidas alcóolicas. Ao contrário do que se imagina, o álcool contido no chope, na cerveja e em outras bebidas pode desidratar e interferir nas demais funções descritas anteriormente. Sal Além do sódio encontrado normalmente nos alimentos in natura, ingerimos este nutriente diariamente no sal (cloreto de sódio-NaCl) que é acrescentado às preparações, e também nos alimentos industrializados, nos quais são acrescidos derivados de sódio para conservação 6 . O consumo de sódio de todas as fontes deve ser limitado de maneira a contribuir no controle da pressão arterial e reduzir o risco de doenças coronarianas e acidente vascular encefálico. Na busca de alternativas para enfrentar a falta de tempo, as famílias muitas vezes acabam optando por refeições de preparo rápido e fácil, incorporando o uso de alimentos industrializados. Este é um dos motivos pelos quais o consumo diário de sódio por pessoa é elevado, em torno de 2 a 7 g (equivalente a 6-18g de cloreto de sódio), quando a recomendação é de 1,7g de sódio/dia, o que equivale a 5g de cloreto de sódio (NaCl) por dia (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004; BRASIL, 2004a). Desta forma, os profissionais devem orientar o uso moderado do sal, evitando-se o uso de saleiro à mesa de refeições, dando preferência ao uso de temperos naturais como tomate, cebola, alho, louro, limão, vinagre, cheiro-verde, ervas, em vez de temperos condimentados, picantes e industrializados. Hoje, obrigatoriamente, todos os alimentos industrializados devem apresentar rótulo nutricional. Os consumidores têm direito a receber uma informação exata, padronizada e compreensível sobre o conteúdo dos produtos alimentícios que lhes permita adotar 6 bicarbonato de sódio (agente fermentante, regulador da acidez); carbonato de sódio (neutralizante), caseinato de sódio (texturizante), hexametafosfato de sódio (emulsificante, sequestrante, texturizante), hidróxido de sódio (é um agente que dá brilho e retira a casca, neutralização) pectinato de sódio (estabilizador, espessador), glutamato monossódico (aromatização), stearail-2-lactilato de sódio (emulsificador, confere plasticidade) (Rotmam, 1987). 53 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A decisões saudáveis (ORGANIZAÇÃO DAS NAÇÕES UNIDAS, 2005). O sódio deve estar descrito nos rótulos dos alimentos industrializados. O profissional de saúde deve orientar o usuário a entender os rótulos, observando o prazo de validade e a integridade das embalagens, os ingredientes e a composição nutricional, bem como estimulá-los ao hábito de leitura dos mesmos. A especificação por porção facilita o entendimento da composição em relação às calorias, aos nutrientes e alguns micronutrientes, como o sódio. Cabe ressaltar que existe no rótulo a informação sobre o Valor Diário de Referência (VD), que expressa a quantidade de nutriente no alimento em relação à recomendação para a população brasileira. Alimentos diet e light Deve-se estar atento aos produtos com denominações diet, light, low, free, que há algum tempo se avolumaram nas prateleiras dos supermercados. Estes alimentos também fornecem calorias e não podem ser consumidos de forma indiscriminada. O consumidor, entretanto, não está suficientemente esclarecido sobre o significado desses termos e sente-se pouco seguro em utilizar tais alimentos ou os utiliza de forma inadequada, devido à falta de compreensão das declarações de rotulagem. Nem todos os produtos diet e light, ao contrário do que se pensa, possuem redução calórica. O termo diet refere-se ao produto que apresenta restrição de algum tipo de nutriente, principalmente de açúcar, mas também pode ser isento de gorduras, proteínas, sódio e outros. Inicialmente, esses produtos foram desenvolvidos "sem açúcar" para os diabéticos, mas, com o tempo, os alimentos foram se diversificando e passaram a atender uma série de outras necessidades de saúde e de estética. De outra forma, o termo light só pode ser usado para designar alimentos que apresentem uma redução calórica ou de outros componentes de pelo menos 25% em relação ao produto original. Para que isso seja feito, há uma redução na quantidade de algum nutriente, como carboidratos, gorduras, proteínas ou sódio. Tanto os produtos diet quanto os light podem apresentar um valor calórico significativo. Em alguns casos, um produto diet pode ser até mais calórico do que o não diet. Um bom exemplo é o chocolate diet, em cujo processo de produção é retirado o açúcar e aumentada a quantidade de gordura. O termo "edulcorantes" é empregado para designar substâncias que apresentam ação adoçante, podendo ser de caráter natural ou artificial, e com o poder adoçante C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 56 isso, é fundamental o trabalho baseado na troca, no respeito, no diálogo e na escuta (SILVA, 2004). Neste processo não só o educando está sendo modificado, mas também o educador se modifica: os dois movimentos ocorrem ao mesmo tempo. Desta forma, a equipe de saúde necessita também de formação, de espaços de troca, de discussão, de diálogo, de repensar sua prática profissional. Para isso, faz-se necessário construir espaços de educação permanente, investir nos profissionais, destinar carga horária ao trabalho de planejamento e avaliação contínua na busca da qualidade do cuidado em saúde. Planejando um grupo educativo No planejamento das atividades devemos considerar as seguintes questões: • Quem compõe o grupo? A quem se dirige e quem compõe a equipe de coordenação? • Quais os objetivos do grupo? • Qual será a periodicidade do grupo? • O grupo será aberto ou fechado? De quantos encontros? Com quantos participantes? • Como serão construídos e trabalhados os temas? • Quais as técnicas que serão utilizadas? • Como se dará a formação dos profissionais da equipe? • Como registrar as atividades? • Como avaliar este trabalho? Do ponto de vista dos usuários, a composição do grupo deve buscar alguma homogeneidade no que diz respeito à situação de vida pela qual os participantes estejam passando. Assim, os sentimentos, as ansiedades, os medos e as fantasias podem ser expostos, de forma que os participantes, ao compartilharem vivências semelhantes, não se sintam isolados e se identifiquem com outras pessoas que também estão passando pelas mesmas situações (MALDONADO, 1982; ROTENBERG, 2002). Sendo os grupos diferenciados em relação a gênero, faixa etária, necessidades biológicas e sociais, os objetivos, os recursos e as dinâmicas utilizadas deverão ser adaptados ao perfil de cada um deles. Os grupos podem ser classificados em três modelos básicos: grupos de sala de espera, grupos fechados e grupos abertos, sendo que cada um deles tem suas especificidades e características próprias (MALDONADO, 1982). A escolha por um desses modelos vai depender da demanda, dos objetivos propostos para a criação do grupo, da infra-estrutura e do tempo disponível para o desenvolvimento desta atividade. 57 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A O modelo de grupo de sala de espera é dirigido aos usuários que estão aguardando a hora da consulta. É um grupo formado espontaneamente, sem história temporal e com um único encontro. Este grupo é muitas vezes a única alternativa viável nos serviços de saúde que não dispõem de espaço físico para atividades coletivas no próprio centro de saúde. O modelo de grupo fechado tem como característica básica a delimitação dos participantes e do tempo de duração da existência do grupo, ou seja, começa e termina com os mesmos participantes dentro de uma duração prédeterminada, porém com certa flexibilidade, de acordo com o interesse do grupo. Há inúmeras vantagens de se trabalhar com este modelo, entre elas, a formação do vínculo de confiança, decorrente do convívio, intensificando a troca de experiências semelhantes. Outra vantagem é que, como não há mudança de membros do grupo, as informações não se repetem e todos têm acesso às informações simultaneamente, diminuindo a chance de os participantes se desmotivarem, pois cada encontro é preenchido com novas experiências. Já o modelo de grupo aberto tem como característica básica a variabilidade do tempo e dos participantes, ou seja, o tempo varia para cada participante e o número destes varia de acordo com o espaço físico do local. Neste modelo, há uma rotatividade dos participantes. Esta rotatividade, pode prejudicar a motivação dos participantes e o aprofundamento de temas no grupo pois, muitas vezes, as informações são repetidas em função dos novos participantes. Entretanto, possibilita o contato com novas vivências. Porém, o coordenador deverá estar atento para que a atividade em grupo não se torne uma simples transmissão de informações sem a discussão de vivências dos participantes. Apesar da diversidade existente em cada modelo de grupo, questões como cidadania, autonomia e liberdade devem estar inseridas em todos os momentos, de forma que os participantes se percebam como sujeitos atuantes e não como meros ouvintes. Entretanto, conforme já dito, esta construção é lenta e demanda tempo, sendo, portanto, diferente da lógica enraizada na maioria das formações profissionais, que valorizam a busca de resultados imediatos e quantificáveis. Os temas e questões devem ser conduzidos de forma que a troca de informações favoreça o processo de aprendizagem, ou seja, que o grupo reflita e avalie a partir das suas experiências. Desta forma, o "saber escutar" se torna uma prática fundamental, pois a partir da escuta é que o profissional irá identificar os temas a serem explorados, refletidos e aprofundados, de acordo com a necessidade do grupo. Todos os temas e discussões devem ser pautados na busca de motivação e autonomia dos usuários. As dinâmicas de grupo, com momentos lúdicos, com incentivo à realização de trabalhos manuais, passeios culturais e motivação para atividade física, abrem espaço para a busca da saúde e nutrição, compreendidas de forma ampla e não apenas como ausência de doença (ROTENBERG, 2002; 2003) . C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 58 Uma vez que a situação nutricional e alimentar, no caso específico o sobrepeso/ obesidade, expressa não só o posicionamento do indivíduo e de seu grupamento na estrutura social, tanto do ponto de vista econômico quanto social e simbólico, mas também a forma como reagem a estes condicionantes, fica bastante clara a necessidade de uma atuação profissional que promova a articulação destes diferentes aspectos na compreensão do tema (BURLANDY,2004). As práticas educativas em saúde e nutrição devem ter como eixos centrais a promoção de saúde, compreendida como promoção da qualidade de vida e da cidadania, e o incentivo à adoção de padrões alimentares sustentáveis e que preservem a saúde, a cultura, o prazer de comer, a vida, os recursos naturais e a dignidade humana (BOOG, 2004). Nesta perspectiva, alguns exemplos de temas que podem ser abordados são o direito humano à alimentação; a segurança alimentar; o incentivo à alimentação saudável ao longo do curso da vida; o incentivo, apoio e proteção da amamentação; orientações dietéticas para indivíduos e grupos com diversos agravos nutricionais; nutrição e atividade física; nutrição e trabalho, meio ambiente, violência, relações de gênero, sexualidade e saúde reprodutiva, entre outros. Estes temas devem ser abordados no grupo de forma criativa, por meio de jogos e brincadeiras, pois a brincadeira possibilita o movimento, o envolvimento, a aproximação usuário-profissional, profissional-profissional e usuário-usuário. A opção pelo lúdico, pela brincadeira e pela conversa informal permite compartilhar experiências, vivências e aprendizados na busca de maior autonomia, auto-estima, crescimento e cidadania. O lúdico e a brincadeira possuem uma seriedade intrínseca; têm como aspecto característico representar a realidade, parafrasear a seriedade da vida. O faz-de-conta que imita a família, o amor, o trabalho, a casa, a vida. Por meio do jogo, podemos viver a experiência da criação. O jogo, de uma forma positiva, proporciona liberdade, criatividade, estabelece regras e capacidade de escolhas (SANTA ROSA, 1993). Outra forma de abordar os temas de interesse é a construção coletiva de materiais pedagógicos, tais como cartazes e outras expressões plásticas, que abordem a alimentação saudável, o aleitamento materno, a saúde e seus determinantes, a auto- imagem corporal, os papéis feminino e masculino, os rótulos dos alimentos, seus significados e usos, entre outros. Trabalhos manuais, utilização de sucatas, desenhos, corte e colagem e uso de massa de modelar permitem maior participação, discussão e proximidade entre profissionais e usuários dos serviços. Os profissionais que compõem a equipe de coordenação têm um papel de facilitador do processo ensino/aprendizagem. Para que o grupo realmente trabalhe de forma a valorizar as experiências e vivências, é preciso que os coordenadores estejam minimamente preparados para ouvir as questões que surgem durante as reuniões. Entretanto, vale ressaltar que o profissional não precisa ter respostas prontas. A partir do momento que o profissional entende e consegue trabalhar com o fato de que não sabe tudo, de que é também um sujeito com experiências de vida, com valores, crenças e costumes próprios, abre possibilidades para a troca de saberes entre profissional/grupo e entre a equipe de saúde. 61 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 7 - U M O L H A R S O B A P E R S P E C T I V A D A S F A S E S D O C U R S O D A V I D A 9 A o longo do curso da vida humana identificam-se fases que se destacam por apresentarem características peculiares e necessidades fisiológicas e psicossociais específicas (CNSAN, 2004). A abordagem alimentar e nutricional descrita nos itens anteriores tem ênfase na intervenção em adultos, e, por serem gerais, atendem também a todas as fases do curso de vida. O item a seguir destacará algumas questões relevantes que envolvem a especificidade das outras fases que devem ser consideradas pelos profissionais de saúde no contato com a população. Lactentes, pré-escolares e escolares A alimentação saudável desde o início da vida fetal e ao longo da primeira infância, contemplando a alimentação da gestante, da nutriz, o aleitamento materno e a introdução oportuna da alimentação complementar, tem impactos positivos, afetando não somente o crescimento e desenvolvimento da criança, mas também as demais fases do curso da vida. O inverso também ocorre, a alimentação inadequada pode levar ao risco nutricional, como a desnutrição ou excesso de peso, gerando um aumento da suscetibilidade para doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta, como diabetes, obesidade, doenças do coração e hipertensão. Desta forma, investir na nutrição da mulher e da criança tem benefícios de curto e longo prazo. O aleitamento materno é a primeira prática de alimentação saudável. A promoção do aleitamento materno é considerada uma das ações básicas para a promoção do pleno crescimento e desenvolvimento, redução da mortalidade infantil e prevenção de doenças na infância e na fase adulta. No entanto, para a promoção desta prática, 9 Visando à promoção da alimentação saudável, uma das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição, a Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde vem elaborando uma série de materiais de apoio, delineados de acordo com a abordagem do curso da vida, tais como: “Dez Passos para uma Alimentação Saudável: Guia alimentar para crianças menores de dois anos”; “Como está a sua Alimentação?” “Alimentos Regionais Brasileiros”; “Guia Alimentar para População Brasileira”, disponíveis em http://portal.saude.gov.br/ alimentacao (Anexos E e F). C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 62 devem ser garantidas as condições necessárias à sua realização, desde o acesso à realização do pré-natal, alojamento conjunto, o efetivo direito à licença-maternidade, direito à informação, apoio das instituições, profissionais de saúde, da família e sociedade. A ausência desses fatores é responsável pelas dificuldades enfrentadas pelas mulheres para o início e manutenção do aleitamento materno (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SEGURANÇA ALIMENTAR E NUTRICIONAL, 2004). A Iniciativa Hospital Amigo da Criança, a Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação, a Rede Nacional de Bancos de Leite Humano, o Projeto Bombeiro Amigo da Vida, a Semana Mundial de Amamentação e o investimento na adequação da legislação, como, por exemplo, a revisão da Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para lactentes são as principais estratégias de promoção da amamentação atualmente (CASTRO et al., 2004). Na rede de atenção básica, a busca pela estratégia de implantação da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação deve ser uma meta. Os serviços de saúde devem estar preparados e acessíveis tanto no pré-natal, quanto após o nascimento do bebê, no sentido de receber, apoiar e estimular a mulher, o companheiro e a família. Os profissionais de saúde devem estar sensibilizados e aptos para responder às demandas técnicas, também para dar suporte às angústias, tensões e receios, promovendo o acolhimento necessário neste período. A composição do leite materno atende às necessidades nutricionais do lactente até o sexto mês de vida, sendo desnecessária a oferta de outros alimentos, inclusive água e chás. O bebê que mama no peito tem mais saúde, cresce bem e adoece menos. Por meio amamentação exclusiva, torna-se possível evitar o risco de contaminações, diluições inadequadas de leite, prejuízos ao estado nutricional infantil, prevenindo diversas infecções como diarréia e pneumonia, que ocorrem nesta fase. Além destas vantagens, o aleitamento materno vem sendo cada vez mais valorizado por sua capacidade de fortalecer o vínculo afetivo intrafamiliar, o retorno do peso materno, protegendo a saúde e prevenindo o excesso de peso da mulher (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001). Por volta dos seis meses de idade, o leite materno sozinho já não é suficiente para satisfazer às necessidades da criança; portanto, as crianças devem começar a receber outros alimentos e o leite materno deve continuar a ser oferecido, de forma complementar, até o segundo ano de vida. Deve-se estar atento para este momento, pois, além de poder propiciar o desmame precoce, a introdução inadequada de alimentação complementar ao aleitamento, insuficiente em termos de conteúdo energético e de nutrientes, tem representado grande fator de risco para a saúde e nutrição das crianças, resultando em agravos como desnutrição, alergias alimentares, anemias, hipovitaminose A e sobrepeso. A primeira fase da infância apresenta importantes aspectos para a formação de hábitos e práticas em geral, e especificamente alimentares. Inserida no contexto familiar, a criança 63 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A começa a formar e internalizar os padrões de comportamento alimentar, em termos de sabor, olfato, textura, quantidade dos alimentos, horário e ambiente das refeições etc. Trata-se de um processo que se inicia nesta fase e estende-se por todas as demais fases do curso da vida. A alimentação complementar deve seguir os hábitos alimentares da família adaptada às necessidades fisiológicas da criança. O preparo da alimentação da criança deve ser cuidadoso, em particular para as pequenas que estão sendo apresentadas aos novos alimentos a partir do período de transição alimentar (6º mês de vida). A consistência dos alimentos deve adequar-se à maturidade fisiológica da criança, de tal forma que aos 12 meses de vida ela já consuma os alimentos próprios da família. Nesse período, a criança está formando seus hábitos alimentares, sendo uma fase essencial, já que terá repercussão no padrão alimentar do indivíduo por todo o curso da vida. Desta forma, a introdução adequada de alimentos complementares pressupõe a presença de alimentos dos diferentes grupos (frutas, legumes e verduras; cereais e leguminosas; carnes e leite), em formas de papas, purês. Deve-se evitar o consumo excessivo de farinhas, açúcar, sal, óleos e alimentos industrializados. A utilização de farinhas junto ao leite consumido pela criança, quando ocorre precocemente, além de precipitar o desmame (e prejudicar o aleitamento materno) introduz desnecessariamente uma prática capaz de contribuir para o excesso alimentar. O conceito da criança "gordinha" como sinônimo de saúde deve ser reconstruído por meio de um processo educativo compartilhado entre profissionais de saúde e a família, no sentido de sensibilizar para a necessidade de um acompanhamento nutricional, estimulando a formação de práticas alimentares saudáveis. Desta forma torna-se imprescindível a valorização do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, a partir da caderneta da criança. 10 Promoção da alimentação saudável à criança: • promoção, apoio e estímulo ao aleitamento materno exclusivo até o 6º mês e complementar até dois anos de vida ou mais; • valorização do acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, a partir da caderneta da criança; • orientação da alimentação da criança com base nos 10 passos da alimentação da criança menor de 2 anos (Anexo F); 10 O acompanhamento nutricional das crianças obesas visa à manutenção do crescimento e da saúde da criança, com ênfase na construção de hábitos saudáveis. É contra-indicada a restrição calórica acentuada, pois pode prejudicar o crescimento infantil. (Accioly et al., 2002). C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 66 Adolescência Quanto aos adolescentes, a alimentação saudável deve conter nutrientes adequados ao crescimento e às modificações corporais que ocorrem neste período. A adolescência é o período de transição entre a infância e a fase adulta (entre 10 a 19 anos), caracterizada por intensas transformações biopsicossociais. Este é um período do curso da vida em que o crescimento e o desenvolvimento (maturação sexual) se tornam mais acelerados. No acompanhamento clínico do adolescente, deve-se considerar o diagnóstico antropométrico associado à avaliação do grau de maturação sexual, existindo diferenças de composição corporal entre os sexos e entre os estagiamentos que afetam as necessidades nutricionais, o crescimento e desenvolvimento. O aumento do IMC em meninos é mais relacionado ao aumento de massa magra do que ao tecido adiposo, diferente das meninas. Nesta fase, é comum o culto exagerado ao corpo. O crescimento acelerado e muitas vezes repentino, faz com que a percepção corporal fique alterada. Enquanto as meninas tendem a seguir dietas da moda para emagrecer, que não suprem as suas necessidades nutricionais, podendo levar aos transtornos alimentares, os meninos, procurando ganhar mais massa muscular, iniciam a utilização indiscriminada de suplementos nutricionais. A família também tem menos controle sobre a alimentação dos adolescentes, já que estes têm uma vida um pouco mais independente e pertencem a um grupo no qual o comportamento alimentar é um dos itens que os identifica socialmente. O imediatismo e a procura pelo prazer e pela novidade são marcas do seu comportamento. A substituição de alimentos in natura por produtos industrializados e processados, muitas vezes mais calóricos, podem acarretar excesso de peso e carências nutricionais. Assim, a equipe de saúde deve ter disponibilidade, flexibilidade e sensibilidade para acolher e escutar as necessidades dos adolescentes. Deve estar preparada para compreender os sentimentos de conflito pertinentes a esta fase, que oscilam entre a perda da identidade infantil e a aceitação da mudança corporal. Os conflitos relacionados à sexualidade podem também estar presentes, sendo transferidos para a alimentação, acarretando em alguns o baixo peso e, em outros, o excesso de peso. É muito comum a imposição de rótulos àqueles que são "diferentes". No entanto, a graça da vida está na diferença, na diversidade entre as pessoas e por isso, salientar mensagens de estímulo à auto-estima, valorizando justamente a idéia de respeito às diferenças e reconhecimento dos limites de cada um, é uma das tarefas mais importante dos profissionais de saúde e educação (RIO DE JANEIRO, 2005). Cabe destacar que o adolescente deve ser parte ativa das ações de saúde, cabendo à equipe atendê-lo de forma desprovida de autoritarismo e de soluções prontas. Faz parte do acompanhamento resgatar a sua auto-estima para que se possa promover o desenvolvimento de sua autonomia, assim como promover sua participação social ativa 67 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A em ações comunitárias de seu interesse (protagonismo juvenil), principalmente naquelas relativas à saúde e nutrição. Os adolescentes têm direito a escolhas, mas é preciso que as opções saudáveis sejam oferecidas e sejam também acessíveis no seu cotidiano. Alimentar-se bem depende de acesso, informação e escolha. Conhecer mais sobre os alimentos/alimentação é um grande trunfo para fazer escolhas mais saudáveis. Assim, a equipe de saúde deve incentivar e facilitar a promoção do peso saudável, proporcionando informações relacionadas aos alimentos, como sazonalidade e conseqüentemente preço, análise de rótulos para compreensão da composição do alimento, data de validade e das condições das embalagens, armazenagem, sua utilização em preparações práticas, saudáveis e saborosas. Ao lado da família, a escola, o grupo social, o trabalho e a mídia têm influências sobre as escolhas, o consumo de alimentos e a prática de atividade física, e devem ser considerados pelos profissionais de saúde. A escola tem papel importante na formação de diversos valores e comportamentos, dentre estes, os que dizem respeito à nutrição e atividade física. Ressalta-se o papel da alimentação escolar (merenda, cantina) na criação e/ou incentivo de hábitos alimentares saudáveis. As práticas alimentares têm forte relação com o trabalho, pois ele determina vários aspectos das práticas cotidianas: o acesso físico ao alimento, não só pela renda adquirida, mas também pela possibilidade de realização de refeições (estabelecimentos comerciais próximo aos locais de trabalho e o horário das refeições), além dos desgastes específicos de cada processo de trabalho (BURLANDY, 2004). O adolescente que está inserido no trabalho estabelece novos horários de refeições, principalmente na situação escola-trabalho, podendo ocasionar a omissão de refeições, realizá-las fora de casa ou substituir refeições por lanches, o que pode ser mais prático e rápido, mas estes podem ser altamente calóricos e pobres em fibras, vitaminas e minerais. Neste caso, deve-se aconselhar a opção por refeições equilibradas, composta por alimentos de cada grupo, tornando o prato colorido, variado, proporcionando mais saciedade e bem-estar. Estimular práticas de lazer como andar de bicicleta, jogar bola, futebol, dançar, fazer ginástica, nadar e práticas rotineiras para aumentar atividade física, tais como subir e descer escadas, fazer caminhadas curtas no lugar da locomoção por veículo, são ações que devem fazer parte do acompanhamento da saúde do adolescente. Em paralelo, devem ser desestimulados os hábitos promotores do sedentarismo, como permanência excessiva em frente à televisão, ao computador e em jogos de videogames. Além disso, o envolvimento do adolescente com atividades de lazer ou esportivas pode alterar o seu padrão alimentar, aumentando as necessidades nutricionais e modificando as práticas alimentares. As substituições de algumas das principais refeições, como almoço e jantar, por lanches rápidos, são comuns e podem comprometer a satisfação das necessidades nutricionais nesta fase. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 68 Os serviços de saúde integrados à comunidade podem promover oportunidades coletivas para o desenvolvimento de atividade física regular, incentivando gincanas, danças, jogos, olimpíadas e outras atividades físicas. Gestantes e nutrizes A gravidez é um importante período do ciclo vital feminino, caracterizando-se por transformações biológicas, assim como por reajustes interpessoais e intrapsíquicos. O período gravídico motiva a busca dos serviços de pré-natal, constituindo-se em momento estratégico para promoção da saúde. No acompanhamento da gestante, além das questões biológicas, deve-se considerar seu contexto familiar e a rede social em que a mulher está inserida (BRASIL, 2000a). Historicamente, observa-se que o campo das ciências da saúde tem valorizado as práticas de fragmentação e vigilância de um corpo funcional biológico, deixando de lado o sujeito, sua história e seu meio social. Esse processo se agrava com relação à mulher, pela perspectiva reducionista que a vê apenas como mãe em potencial (SILVA, 1995; TONIAL, 2001) . Vários fatores podem interferir na evolução e no prognóstico da gravidez: idade materna; paridade; intervalo entre gestações e partos; infecções maternas; doenças associadas; esforço físico; tabagismo; uso de drogas lícitas e ilícitas e condições psicossociais. Além destes fatores, destacamos o estado nutricional materno, cuja avaliação deve fazer parte da rotina da assistência pré-natal 11 , o que qualifica a atenção prestada. A paridade tem sido associada ao ganho de peso, que varia segundo o número de gestações e o intervalo entre elas, número de filhos nascidos vivos, peso pré-gestacional, período de amamentação e dieta (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1995; KAC, 2001; COUTINHO, 1999). A obesidade na gestação está cada vez mais colocada como um problema de saúde pública, contribuindo para a morbimortalidade gestacional e fetal. O excesso de peso materno é fator de risco para diabetes gestacional, síndrome hipertensiva arterial, tromboembolia, macrossomia fetal, prematuridade, defeitos do tubo neural e também está relacionado ao aumento da demanda de partos cesáreos e complicações da ferida cirúrgica (JOHNSON et al., 1992; MAHAN et al., 1998). Portanto, as mulheres identificadas com excesso de peso na gravidez devem ser consideradas como gestantes de risco e receber atenção diferenciada, com orientação alimentar 12 e avaliação clínica e laboratorial específica, assim como ser referenciadas para avaliação especializada com o nutricionista. 11 O acompanhamento nutricional da gestante deve ser realizado durante toda a gravidez. A aferição do peso deve ser feita em todas as consultas e a estatura dever ser medida no primeiro atendimento. 12 Vide capítulo de orientação alimentar com vistas à promoção do peso saudável. Para a estimativa do VET visando a alcançar o ganho de peso recomendado, deve-se calcular a necessidade energética conforme indicado para adultos, a partir do peso pré-gestacional, e incluir o adicional energético gestacional diário. 71 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A pesquisadores têm se preocupado em refletir sobre as possíveis conseqüências, também para os homens, da perseguição de um determinado modelo de corpo (GOLDENBERG, 2005). A relação entre renda e excesso de peso para os homens é complexa e ainda pouco compreendida. Para as mulheres das classes populares, o corpo obeso é cúmplice da sua história de vida. Por meio dele o grupo preserva a sua identidade, mantém costumes e crenças culturais e encontra refúgio para os inúmeros dilemas impostos pela vida em meio à pobreza e à escassez. Neste sentido, o corpo obeso é o elemento de conforto que ameniza as adversidades vividas no cotidiano em meio à pobreza. A gordura parece ser vista como um símbolo do seu poder na família, sem conotação negativa; ao contrário, entre elas parece imperar um padrão estético próprio, de apreciação da corpulência, oposto ao das classes privilegiadas (ZALUAR, 1985; BOLTANSKI, 1989; SILVA, 1995; TONIAL, 2001; FERREIRA, 2003). Observa-se, então, que a obesidade e a pobreza estão intimamente relacionadas e se entrelaçam numa dinâmica própria, multifacetada. Assim, os dois fenômenos nada têm de contraditório. Na verdade, a obesidade surge como mais uma face da desigualdade social no país, assim como a desnutrição e as anemias carenciais (SICHIERI, 1998; TONIAL, 2001; FERREIRA, 2003; MENDONÇA, 2005). Embora as mulheres das classes populares demonstrem preocupação com a manutenção do "corpo forte", não almejam um corpo excessivamente gordo, relacionando este excesso ao corpo inadequado, discriminado, confluído com a idéia de um corpo "sem controle" e, como conseqüência, incapaz. " Corpo gordo é aquele que não tem espaço ... É feio, horrível" (TONIAL, 2001; FELIPO, 2003). Assim, a mulher obesa enfrenta ainda mais preconceitos envolvendo críticas depreciativas. As mulheres obesas sabem os princípios básicos de uma alimentação adequada. Conhecem quais são alimentos que engordam ou os que engordam menos. Demonstram-se preocupadas em manter a força física para o trabalho e, certamente, também têm a preocupação de manter a sensação de saciedade por mais tempo já que, freqüentemente, não fazem as principais refeições diárias. Em relação à distribuição intrafamiliar dos alimentos, as mulheres têm preocupação com a dieta familiar e muitas vezes necessitam abdicar da comida em favor dos filhos ou do marido. Na possibilidade de escolha alimentar, selecionam os alimentos que consideram mais saudáveis em favor da família (TONIAL, 2001). No campo da dietética, surge a diferenciação de alimentos com "sustança", que ficam para os trabalhadores, e alimentos mais leves, para as outras fases do curso de vida. Numa escala de prioridades entre os que trabalham fora e os que são dependentes, as mulheres são vistas como as que executam tarefas menos relevantes, mais "leves" em relação aos homens, ficando por isso numa posição hierarquicamente inferior na distribuição dos alimentos, principalmente em relação ao consumo de carnes (CANESQUI, 1978). A mulher ocupa um lugar ambíguo, ela continua como responsável pelo ambiente doméstico e, conseqüentemente, pela alimentação. Entretanto, no campo político, não ocupa arenas importantes de decisão, como sujeito de políticas que afetam o seu cotidiano. Em termos objetivos, ocorreram mudanças ligadas ao ritmo de vida moderno C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 72 que impactaram o ambiente familiar, bem como a conquista pela mulher de espaços antes não ocupados. Entretanto, eles não foram suficientes para romper a estreita relação estabelecida entre as mulheres e a alimentação. Relação simbólica e concreta observada nas situações mais cotidianas. Portanto, destacar esse problema significa ressaltar a relevância que a questão da mulher deve assumir não só nos estudos sobre cultura alimentar, mas em todos os temas ligados à Segurança Alimentar e Nutricional (BRAGA, 2004). De acordo com relatório da Organização Mundial de Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998), o número de mulheres que conciliam trabalho fora de casa e os tradicionais cuidados com a saúde da família tem aumentado, na mesma proporção em que declinam a motivação, tempo e energia para exercer todas essas atividades. Desta forma, há que se refletir como uma pessoa inserida em uma rede social cuja estrutura é extremamente desigual tem chances de modificar o seu cotidiano na busca de um estilo de vida mais saudável. No caso das mulheres, especificamente, a questão é mais complexa, já que o acúmulo de papéis exigidos pela sociedade dificulta uma mudança, o que requer necessariamente tempo para conciliação de suas tarefas diárias com o auto-cuidado que é exigido em um padrão de vida saudável (LINS,1999). Aguirre (2000) destaca que as diferenças, tanto de valor sobre o corpo, sobre saúde e beleza, como sobre a disponibilidade alimentar intrafamiliar por gênero, contribuem para a desvalorização do exercício físico por parte das mulheres, e para o consumo de alimentos menos nutritivos, os quais devem ser destinados aos homens que precisam de energia para o trabalho. Um outro aspecto interessante enfatizado pela autora refere-se à observação de que as mulheres dormem duas horas a menos que os homens e têm uma jornada de trabalho mais longa, especialmente por conta do trabalho doméstico, o que lhes diminuiria a disposição e o tempo para a prática de exercícios, em relação aos homens. Para o homem, as incertezas do mundo atual, especialmente em relação ao mercado de trabalho, podem causar-lhe insegurança e instabilidade. Na hora do lazer, usa-se a folga para comer, beber, jogar - condutas que a sociedade estimula. Estas questões, associadas à melhora das novas tecnologias e ao aumento da violência, que obriga as pessoas a permanecerem mais tempo confinadas em suas casas, conduzem a mudanças nos hábitos e nos costumes (FELIPO, 2003). As diferenças de saúde entre homens e mulheres, certamente, denotam fatores biológicos, mas também refletem comportamentos específicos dos diferentes gêneros. Os meninos desde cedo são orientados para serem provedores e protetores, como também são educados para suportar sem chorar suas dores físicas e emocionais. Assim, são reforçadas suas dificuldades de verbalizar as próprias necessidades de saúde, sofrem silenciosamente, em segredo, pois falar de seus problemas de saúde pode significar uma possível demonstração de fraqueza, de feminilização perante os outros. Ao homem caberia, então, ser forte. As noções de invulnerabilidade e de comportamento de risco também estão presentes, o que pode resultar em descuido com o próprio corpo (BRAZ, 2005; GOLDENBERG, 2005). Os homens apresentam-se em desvantagem na maioria dos indicadores de saúde, tendo maior mortalidade por quase todas as causas e menor expectativa de vida do que as mulheres. Os homens trabalhadores procuram menos os serviços de saúde, 73 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A desconsiderando em si o excesso de peso como um problema, a não ser que o mesmo esteja associado às co-morbidades, nas quais já estejam presentes os sinais e sintomas que trazem desconforto ou incapacidade para o trabalho. A idéia dos serviços de saúde como um espaço feminilizado também precisa ser transformada, de modo a incluir as necessidades de saúde dos homens. Mais importante do que ter homens na assistência é uma mudança da postura prática de todos os profissionais, sejam homens ou mulheres. Aponta-se para a necessidade de se cuidar melhor da parcela masculina da população, o que não tem merecido o devido destaque nas políticas de saúde (BRAZ, 2005). Assim, torna-se necessário que os profissionais desenvolvam ações na ótica de promoção da saúde e prevenção da obesidade, dirigidas a homens e mulheres, na comunidade, locais de trabalho, de moradia e de lazer. Mulheres na menopausa A grande maioria dos estudos tem referido associação entre o ganho de peso nas mulheres e os fatores reprodutivos, especialmente entre obesidade e menopausa. Na perimenopausa e no climatério as mudanças endócrinas clínicas, biológicas e psicossociais começam ocorrer. A menopausa em si tem grande impacto na composição corporal pelas mudanças metabólicas que promove, como a diminuição da taxa metabólica ao repouso, diminuição da síntese de colágeno, perda de massa magra e aumento de gordura corporal total, principalmente a abdominal, fatores que concorrem para o aumento da massa corporal (COUTINHO, 1999, LINS, 1999; MONTILLA, 2003; REIS et al., 2000). Neste sentido, vale destacar que é de extrema importância o estímulo e incentivo à realização de atividade física associada à alimentação saudável 13 nesta fase do curso da vida, enfatizando determinados nutrientes, como o cálcio, por exemplo. Estudos identificam que a média de consumo de cálcio é inadequada, o que compromete ainda mais a saúde óssea da mulher no climatério. O aumento na ingestão dietética deste mineral, mesmo em mulheres na pós-menopausa, poderia retardar a perda de cálcio ósseo. Assim, uma alimentação adequada instituída precocemente e mantida continuamente representa um importante fator promotor de saúde e preventivo quanto aos agravos crônicos à saúde (MONTILLA, 2003). A fase da menopausa ocorre quando provavelmente a maior parte das mulheres está reduzindo suas atividades, exercendo papel diferente do exercido durante a fase reprodutiva, podendo propiciar sentimentos de exclusão e depressão, o que pode significar uma perda, de determinados papéis sociais, nos quais a reprodução e feminilidade se confundem. 13 Vide capítulo de orientação alimentar com vistas à promoção do peso saudável. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 76 8 - A T R I B U I Ç Õ E S E C O M P E T Ê N C I A S D A E Q U I P E D E S A Ú D E 8.1 Organização da atenção na prevenção e acompanhamento da obesidade A Atenção Básica como parte integrante do SUS caracteriza-se por desenvolver um conjunto de ações que abrangem promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Deve dar resolutividade aos problemas de saúde de maior freqüência e relevância das populações a partir da utilização de tecnologias de elevada complexidade (conhecimento) e baixa densidade (equipamentos) 14 . Ou seja, deve oferecer respostas ao conjunto de necessidades de saúde de uma comunidade e não apenas a um recorte de problemas, tendo como campos de intervenção o indivíduo, a família, o ambulatório, a comunidade e o meio ambiente. Neste sentido, torna-se necessária a sua articulação com uma rede muito mais complexa, composta por outros saberes, outros serviços e outras instituições não necessariamente do "setor" saúde, ou seja, a busca da interdisciplinaridade e da intersetorialidade, e essencialmente a busca de parcerias na comunidade e equipamentos sociais como associações, igrejas, escolas, creches, implementando novas formas de agir, mesmo em pequenas dimensões. A Atenção Básica se constitui no primeiro contato dos usuários com o sistema de saúde, contribuindo para a organização da rede e atuando de forma integrada com os demais níveis de atenção. Para que ocorra o primeiro contato é necessário considerar o acesso da população aos serviços de Atenção Básica. Esse acesso está relacionado à forma como o serviço está organizado para receber o usuário e como o usuário chega a esse serviço, incluindo todas as facilidades e barreiras que possam contribuir ou dificultar o acesso. O acolhimento é uma estratégia fundamental para a qualificação da Atenção Básica, que visa a promover mudanças no processo de trabalho, na reestruturação dos serviços de saúde voltados para a integralidade, a humanização, a eqüidade e a resolutividade da atenção. 14 É importante destacar que o conceito de densidade de equipamentos tem mudado à medida que a tecnologia evolui. Esta afirmação não deve significar que não deva haver compromisso de adequar os equipamentos disponíveis na atenção básica às peculiaridades e necessidades da clientela. 77 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Acolher, diferentemente de triar, é receber bem, com atenção e disponibilidade para escutar e valorizar as particularidades de cada caso, estabelecendo uma relação humanizada. Pressupõe a avaliação do contexto familiar e social da pessoa, para o desenvolvimento das ações em saúde e definição de um projeto terapêutico. As ações de saúde, na maioria das vezes, não estão no núcleo de competência (atividades específicas) de um profissional, mas dependem da interação e criatividade de toda a equipe. A Atenção Básica de saúde, ao trabalhar com a adscrição de uma determinada população, em um território definido, viabiliza a construção de relações contínuas, pelo estabelecimento do vínculo e da responsabilização como elementos fundamentais para alcançar a integralidade da atenção. A partir desta proximidade, permite também a percepção das dimensões subjetivas e das determinações psicossociais envolvidas nas formas de adoecer dessa população. Ao mesmo tempo, pode viabilizar uma participação da comunidade no processo de recuperação e promoção de sua saúde, o que traz para as equipes a necessidade de desenvolver em conjunto com essa comunidade, atividades que reduzam os riscos de adoecer e morrer e que melhorem as condições de vida, que possibilitem a ampliação do cuidado em saúde, por meio da promoção da responsabilização e do autocuidado. A organização de sistemas integrados dos serviços de saúde a partir de uma rede regionalizada e hierarquizada possibilita atenção de melhor qualidade e mais direcionada a responder às necessidades de saúde da população. Porém, a constituição de um sistema integrado, que facilite o acesso e permita continuidade do cuidado, melhorando a comunicação entre profissionais da atenção básica com especialistas e com os serviços de emergência, assim como melhor articulação entre as ações com enfoque coletivo e as atividades clínicas individuais, garantindo atenção integral, ainda é um desafio (GIOVANELLA, 2003). Um dos principais desafios atuais para a qualificação da atenção básica é a necessidade de avançar na integralidade e na resolubilidade da atenção. Muitos municípios já vêm desenvolvendo experiências no sentido de implementar ações para além das áreas estratégicas mínimas preconizadas. Há municípios que integraram profissionais de saúde mental e de reabilitação, nutricionistas, assistentes sociais entre outros, ao trabalho das equipes Saúde da Família. Essas equipes realizam também atividades físicas e práticas corporais voltadas para a promoção da saúde. A partir destas experiências, o Ministério da Saúde vem trabalhando no sentido de elaborar diretrizes para a inclusão dessas ações e desses profissionais no âmbito da estratégia Saúde da Família, com o objetivo de avançar na qualificação das atividades das equipes, efetivando ações que vão da promoção à reabilitação, fundamentais para a garantia da integralidade (BRASIL,2005). No que diz respeito à prevenção e acompanhamento do sobrepeso/obesidade, a possibilidade de apoio interdisciplinar pode representar um avanço, pois as equipes C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 78 teriam suporte de profissionais especialistas (saúde mental, nutricionistas, assistentes sociais, entre outros), além da possibilidade de acesso por parte do usuário às atividades físicas e práticas corporais, essenciais para a promoção do peso saudável e prevenção da obesidade. O sistema de saúde precisa ser organizado para o acompanhamento das condições crônicas e ao mesmo tempo para as condições agudas. Este enfoque prevê uma transformação no objeto de trabalho dos profissionais de saúde, pois seriam organizados com o propósito de acompanhar o ciclo evolutivo dos eventos crônicos. Destaca-se que a lógica das doenças crônicas, cujo ciclo é superior a três semanas, é diferenciada daquela utilizada nas condições agudas. Considerando que, na maioria dos casos, as condições crônicas são assintomáticas e que as pessoas só procuram o sistema de saúde no momento em que percebem alguma alteração em sua saúde, torna-se necessário antecipar esta lógica tendo uma atitude de vigilância em saúde (MUNIZ et al., 2005). É de extrema importância a atenção à obesidade em todos os níveis do sistema de saúde. Assim, quanto à organização da assistência, cabe particularmente à atenção básica ter uma atitude de promoção à saúde e de vigilância, prevenindo novos casos e evitando que indivíduos com sobrepeso venham a se tornar obesos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998). Critérios para referência e contra-referência do Obeso no SUS (ver esquema 1) a) Usuários que apresentem sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9 Kg/m 2 ) associados à co- morbidade (diabetes mellitus), ou obesidade I (IMC entre 30 e 34,9 Kg/m 2 ), ou obesidade II (IMC entre 35,0 - 39,9 Kg/m 2 ) devem receber atenção diferenciada, com orientação alimentar e avaliação clínica e laboratorial específicas. Para isto, devem ser assistidos na Atenção Básica por nutricionista em unidade de referência da área geográfica. b) Usuários com obesidade II (IMC entre 35,0 - 39,9 Kg/m 2 ) sem resposta ao tratamento e com obesidade III (IMC igual ou maior que 40,0 Kg/m 2 ) deverão ser referenciados aos serviços de média complexidade (ambulatório), sendo avaliada a necessidade de associação do tratamento com uso de fármacos. c) Usuários com obesidade II (IMC entre 35,0 - 39,9 Kg/m 2 ) com existência de co- morbidades como diabetes, hipertensão e dislipidemias ou com obesidade III (IMC igual ou maior que 40,0 Kg/m 2 ) que não obtiveram respostas em todos os planos de tratamento e foram avaliados pelos serviços de referência para o acompanhamento da obesidade, deverão ser referenciados para os serviços de alta complexidade, para avaliação da necessidade de cirurgia bariátrica (ou gastroplastia) nos centros de referência regionais/estaduais do SUS. 15 15 Portarias GM 628, de 26/04/2001 (gastroplastia, regulamento técnico e normas de credenciamento), e a GM 545, de 18/03/2002 (cirurgia plástica para submetidos à gastroplastia). 81 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 8.2 Papel dos profissionais da equipe de saúde na prevenção e acompanhamento do sobrepeso/obesidade Ações de Alimentação e Nutr ição a serem desenvolvidas pelo conjunto  de profissionais da Equipe de Saúde Para desenvolver as ações que seguem, os profissionais da equipe podem utilizar alguns materiais educativos e de apoio, produzidos pelo Ministério da Saúde, alguns deles já citados neste caderno, como o Guia Alimentar para a População Brasileira, o Guia Alimentar para crianças menores de dois anos, o Guia de Alimentos Regionais Brasileiros, entre outros. Estas e outras publicações estão disponíveis também no site www.saude.gov.br/alimentacao. • Articular atores sociais locais (escolas, produtores agrícolas, comércio), com vistas à integração de ações para promoção da Segurança Alimentar e Nutricional; • Coletar e analisar as informações sobre Vigilância Alimentar e Nutricional; • Monitorar a situação nutricional da população adstrita com base nos indicadores VAN/SIAB; • Participar no desenvolvimento de ações de promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; • Conhecer e estimular a produção e consumo dos alimentos saudáveis produzidos regionalmente; • Promover a articulação intersetorial para viabilizar o cultivo de hortas comunitárias; • Elaborar e divulgar material educativo e informativo sobre Alimentação e Nutrição com ênfase nas práticas alimentares saudáveis; • Promover ações de Segurança Alimentar e Nutricional no âmbito domiciliar, práticas seguras de manipulação, preparo e acondicionamento de alimentos; • Promover a orientação para o uso da rotulagem nutricional (composição e valor calórico) como instrumento de seleção de alimentos; • Realizar orientações nutricionais às diferentes fases do curso de vida, com atenção prioritária a hipertensos, diabéticos, nutrizes, crianças, idosos, acamados, entre outros; • Elaborar rotinas de atendimento para doenças relacionadas à alimentação e nutrição, de acordo com protocolos de atenção básica; • Participar de ações vinculadas aos programas de controle e prevenção aos distúrbios nutricionais como carências por micronutrientes, sobrepeso, obesidade, doenças crônicas não transmissíveis, entre outros. Ações específicas dos diversos profissionais das equipes Médico: Estimular a participação comunitária em ações que visem à melhoria da qualidade de vida, realizar ações de promoção de saúde, orientação de alimentação saudável e prevenção do excesso de peso; realizar consulta clínica em ambulatório e domicílios, trabalhos com grupos, aferir os dados antropométricos de peso e altura, C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 82 realizar ações de vigilância nutricional, avaliar os casos de risco e tratar agravos à saúde associados (hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes, etc), solicitar exames complementares e, quando for necessário, o apoio especializado. Usuários com sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9 Kg/m 2 ) associado à co-morbidade (diabetes mellitus) ou que apresentem obesidade (IMC maior que 30 Kg/m 2 ) deverão ser acompanhados por nutricionista; os casos de obesidade adquirida por distúrbios hormonais deverão ser referenciados para serviço de endocrinologia. Acompanhar os casos a partir da contra-referência, participar e coordenar atividades de educação permanente no âmbito da saúde e nutrição, sob a forma da co- participação, acompanhamento supervisionado, discussão de caso e demais metodologias da aprendizagem em serviço, participar das reuniões de equipe de planejamento e avaliação. Enfermeiro: estimular a participação comunitária para ações que visem à melhoria da qualidade de vida da comunidade, realizar ações de promoção de saúde, orientação de alimentação saudável e prevenção do excesso de peso, realizar ações de vigilância nutricional, acompanhar as ações dos auxiliares de enfermagem e dos agentes comunitários, realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares, aferir os dados antropométricos de peso e altura, avaliar os casos de riscos e quando for necessário buscar o apoio especializado, utilizar o serviço de nutrição, o clínico ou outros profissionais. Os usuários com sobrepeso (IMC entre 25,0 e 29,9 Kg/m 2 ) associado à co-morbidade (diabetes mellitus) ou que apresentem obesidade IMC maior que 30 Kg/m 2 , devem ter consulta com nutricionista para acompanhamento nutricional. Acompanhar o controle dos agravos à saúde associados, a partir da contra-referência, participar e coordenar atividades de educação permanente no âmbito da saúde e nutrição, sob a forma da co-participação, acompanhamento supervisionado, discussão de caso e demais metodologias da aprendizagem em serviço, e participar das reuniões de equipe de planejamento e de avaliação. Auxiliar de enfermagem: estimular a participação comunitária para ações que visem à melhoria da qualidade de vida da comunidade, realizar ações de promoção de saúde, orientação de alimentação saudável e prevenção do excesso de peso, realizar ações de vigilância nutricional, aferir os dados antropométricos de peso e altura nas pré-consultas; identificar com os agentes comunitários de saúde (ACS) as famílias e usuários em risco nutricional, participar e coordenar atividades de educação permanente no âmbito da saúde e nutrição, sob a forma da co-participação, acompanhamento supervisionado, discussão de caso e demais metodologias da aprendizagem em serviço, e participar das reuniões de equipe de planejamento e avaliação. Agente comunitário: estimular a participação comunitária para ações que visem à melhoria da qualidade de vida da comunidade, realizar ações de promoção de saúde, orientação de alimentação saudável e prevenção do excesso de peso, por meio de visitas domiciliares e de ações educativas individuais e coletivas nos domicílios e na comunidade, sob supervisão e acompanhamento do enfermeiro instrutor-supervisor lotado na unidade básica de saúde da sua referência; identificar crianças e famílias em situações de risco; identificar fatores de risco do estado nutricional na família e no domicílio; realizar aferição de peso e altura nas visitas domiciliares; identificar estratégias para melhoria do estado nutricional na comunidade e na família; participar e coordenar atividades de educação permanente no âmbito da saúde e nutrição, sob a forma da co-participação, acompanhamento supervisionado, discussão de caso e demais metodologias da aprendizagem em serviço, e participar das reuniões de equipe de planejamento e avaliação. 83 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A O acompanhamento do usuário com excesso de peso é um processo contínuo, que inclui apoio e motivação para superação dos obstáculos. Assim, a comunicação a ser estabelecida deve ser baseada na interação de saberes e na formação de vínculo. Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL,1997b), o processo interdisciplinar pode ser determinado a partir de alguns princípios: • planejamento e avaliação permanente em reuniões periódicas da equipe; para tal deve-se alocar uma parcela da carga horária dos profissionais para a sua participação nestas reuniões e em trabalhos de educação permanente; • autonomia da equipe para tomada de decisões; • participação em consultas ambulatoriais, coletivas e domiciliares e participação de todos os membros da equipe em trabalhos coletivos, de grupos e na comunidade. Desta forma, torna-se necessário o investimento em educação permanente, partindo do pressuposto que a aprendizagem deve se dar no trabalho, incorporando o aprender e o ensinar ao cotidiano das equipes. Os processos de capacitação devem ter como referência as necessidades de saúde da população, tendo como objetivo a transformação das práticas profissionais e da própria organização do trabalho. 8.3 O nutricionista na prevenção e no acompanhamento da obesidade No campo da atenção em saúde, o nutricionista se diferencia dos demais profissionais pela possibilidade de conjugar conhecimentos mais gerais em saúde com aqueles mais específicos sobre os alimentos, a técnica dietética, prescrição dietoterápica, práticas educativas em nutrição, entre outros. Desta forma, para além de informações amplas e princípios gerais sobre alimentação saudável, o que os demais profissionais da equipe também estariam aptos a fazer, o nutricionista trabalha na aplicação cotidiana destes princípios, contribuindo para a construção de práticas desde o momento da compra do alimento até o preparo, distribuição e consumo, em diferentes espaços sociais (BURLANDY,2005). No entanto, a atuação do nutricionista não deve ficar restrita às atividades específicas da área de alimentação, devendo integrar os diferentes saberes da equipe envolvida com a atenção à saúde, construir uma abordagem integral do usuário, compreendida no seu contexto familiar e social. Ou seja, atuar de forma integrada à vigilância em saúde, identificando situações de risco associadas ao sobrepeso/obesidade, tais como baixa auto-estima, questões de gênero, violência, desemprego, uso do álcool, do tabaco e outras drogas. A possibilidade de construir um processo terapêutico que considere a realidade da população é muito maior entre os profissionais inseridos na atenção básica, mas por outro lado, como salienta Bosi (1996), pode gerar dilemas quanto aos limites de atuação do nutricionista. Estes dilemas referem-se tanto ao que cabe aos demais profissionais na prática terapêutica (como psicólogos, assistentes sociais, médicos) quanto às frustrações de enfrentar seus limites em atuar nas dimensões mais estruturais do processo, que caberiam ao plano mais amplo da política. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 86 A história familiar tem por base identificar o perfil de doenças de parentes próximos e a probabilidade do risco familiar, podendo funcionar como alerta e auxiliar na conduta dietética. Devem ser investigadas doenças e alterações séricas, visando a identificar riscos à saúde e co-morbidades associadas à obesidade. Os exames devem ser solicitados no início do acompanhamento, a não ser que o usuário os tenha realizado próximo à consulta. Os principais exames laboratoriais que devem ser solicitados são glicemia de jejum, lipidograma (CT, LDL, TG e HDL), ácido úrico, hemograma completo. É importante informar sobre o preparo para realização dos exames, como a não realização de atividade física intensa fora da rotina e jejum alimentar de 8 horas, para a determinação dos níveis de glicose, e de 12 horas, para a determinação dos níveis de colesterol e triglicerídeos. O nível pressórico sérico atual e pregresso também deve ser conhecido. Quando possível, a aferição da pressão arterial deve ser realizada na pré-consulta. 6) Realizar anamnese alimentar A anamnese alimentar identifica os hábitos alimentares, a freqüência de consumo de alguns gêneros alimentícios, preferências, aversões e alergias, hábitos alimentares da família que determinam ou influenciam os do usuário, número de refeições diárias, local e ambiente onde estas são realizadas, situação de trabalho/estudo que interferem na alimentação cotidiana, substituição de refeições por lanches, omissão de refeições, monotonia de alimentos consumidos. Em relação à anamnese alimentar, o nutricionista deve estar atento na sua prática cotidiana, que a seleção, o preparo e o consumo alimentar são condicionados pelas preferências, aversões, normas, códigos e condições de acesso aos alimentos. A partir da disponibilidade do alimento, o gosto e o consumo são socialmente construídos, traduzindo-se em práticas alimentares diferenciadas nas diversas culturas e grupos sociais. Convém observar que podem ser utilizados diferentes métodos para obtenção das informações dietéticas, como freqüência alimentar e história alimentar, o registro alimentar de 1, 3, 7 ou 10 dias, recordatório alimentar de 24 horas, ou observação direta da ingestão alimentar. A escolha do método deve considerar o objetivo ou tipo de informação que se pretende conhecer (VASCONCELOS, 1995). A história alimentar consiste na obtenção de informações sobre a ingestão alimentar, custo da alimentação e sua distribuição na família, hábitos e práticas alimentares ao longo de sua história de vida, envolvendo informações que podem ser tanto pregressas quanto atuais. As informações podem ser obtidas em entrevista diretiva, ou seja, indagação direcionada sobre aceitação, intolerâncias, preferências, alergia alimentar, ou não diretiva, por meio do registro das informações relatadas pelo usuário durante a conversa. 87 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Os diários ou registros da alimentação consistem do registro pelo próprio usuário dos alimentos e quantidades ingeridas em cada refeição durante um tempo delimitado (24 horas, 3, 7 ou 10 dias ou qualquer outro período). 16 Na prática clínica, recomenda-se a solicitação de registro alimentar de pelo menos três dias, sendo dois dias habituais e pelo menos um dia de final de semana. A descrição do alimento envolve a preparação, os ingredientes e suas quantidades em cada prato, assim como a quantidade total ingerida. No recordatório alimentar, pergunta-se ao usuário sobre o tipo, ingredientes, forma de preparação e quantidades de todos os alimentos consumidos nas diferentes refeições e horários respectivos, nas últimas 24 horas ou no dia anterior. O questionário de freqüência de alimentação pode ser qualitativo ou quantitativo, oferecendo informações a respeito dos padrões dietéticos. Utiliza-se como instrumento uma lista de alimentos, perguntando-se ao usuário a freqüência com que ele consome cada alimento. No caso dos métodos semiquantitativos, também é indagando sobre porção média de consumo dos alimentos. Este método, por ser mais minuncioso, facilita a identificação de todos os grupos de alimentos consumidos, além de fornecer informações sobre o consumo de óleo e açúcar na família; porém é menos preciso quando comparado ao recordatório alimentar. A conjugação de dois ou mais métodos pode ser útil para diagnóstico completo da situação alimentar, porém, na prática clínica, o recordatório de 24 horas tem sido o método mais utilizado, pois possibilita uma identificação pontual da alimentação cotidiana do usuário. Neste momento, pode-se também conhecer hábitos cotidianos como o uso de fumo, (número de cigarros/dia; tempo de hábito tabagista; tipo de cigarro); uso de bebidas alcoólicas (tipo de bebida alcoólica consumida; quantidade e freqüência); uso de drogas ilícitas (tipo, tempo e freqüência). A anamnese alimentar realizada de forma clara possibilita um planejamento nutricional mais adequado, flexível, que atenda aos hábitos, à necessidade e às possibilidades do usuário. 7) Realizar a avaliação antropométrica 17 A avaliação antropométrica é recomendada para avaliar o estado nutricional de indivíduos, sendo adequada para diagnóstico e acompanhamento do sobrepeso e da obesidade, uma vez que as medidas antropométricas são coletadas por técnicas não invasivas que oferecem informações ou estimativas da composição corporal, muscular e reservas de gordura. 16 Deve-se estar atento para as limitações deste método, tais como exigência de que o usuário tenha habilidade para o registro escrito das informações e treinamento prévio para registro das porções. 17 Para aprofundar sobre os parâmetros utilizados, ver capítulo diagnóstico nutricional e a publicação do Brasil sobre o Sisvan (Brasil, 2004a). Caderno Vigilância Alimentar e dados e a informação em serviços de saúde/Ministério da Saúde (Brasília/ DF/2004). C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 88 Na prática clínica, as medidas mais utilizadas são peso e altura/estatura. Os parâmetros para este diagnóstico variam de acordo com cada fase do curso de vida, conforme abordado no item de Diagnóstico Nutricional. 8) Realizar diagnóstico clínico-nutricional O diagnóstico clínico-nutricional deve ser realizado com base na análise conjunta de todas as informações descritas anteriormente, quais sejam: a história social, a história clínica e bioquímica individual e familiar, a anamnese alimentar, a avaliação antropométrica, os hábitos cotidianos como fumo, uso de bebida alcoólica e prática de atividade física. Cabe lembrar que uma avaliação nutricional adequada exige também que se observe o bem-estar do usuário. A partir deste diagnóstico deve-se identificar, junto com o usuário, os aspectos passíveis de modificações e as estratégias necessárias para a promoção de sua saúde. 9) Elaborar o plano alimentar individualizado Em muitos casos não é necessário o cálculo do VET na primeira consulta, deixando- se este para a consulta subseqüente. Para fortalecer o vínculo e reduzir o número excessivo de informações técnicas, é importante garantir na abordagem inicial apenas princípios e orientações básicas. Nesta situação, o profissional deve recomendar uma alimentação saudável, considerando a avaliação antropométrica, anamnese alimentar, a história clínica e bioquímica e as queixas do usuário. Em muitos casos, apenas uma orientação alimentar já tem reflexos positivos na qualidade de vida. As metas de emagrecimento devem ser acordadas. O profissional não deve ceder à pressão por uma dieta rigorosa para buscar o emagrecimento rápido. O ideal é trabalhar com a reeducação alimentar para que novos hábitos sejam incorporados ao cotidiano do usuário e de sua família. Em muitos casos, é comum o usuário trazer dietas com efeitos mágicos orientadas por amigos ou expostas na mídia. É necessário que o profissional esteja aberto a ouvir e apontar as desvantagens destas dietas da moda. O valor energético total (VET) recomendado será calculado com base na anamnese e nas metas pactuadas, ou seja, o quanto de redução de peso se espera. Assim, o cálculo da dieta deve diminuir do VET a quantidade calórica diária correspondente ao que se deseja atingir. Cálculo do Valor Energético Total (VET) A determinação das necessidades energéticas de um indivíduo depende do seu metabolismo basal e de seu nível de atividade física diária e deve ser determinada a partir do gasto energético diário (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1985). A taxa metabólica basal (TMB) é definida como a energia mínima que mantém as funções vitais do organismo em estado de vigília e representa cerca de 50 a 70% do gasto energético diário. 91 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Agendar a próxima consulta individual subseqüente, se possível em um intervalo de quinze dias, e as demais subseqüentes com um intervalo de 30 a 40 dias. Caso seja necessário apoio especializado, referenciar para outros profissionais, serviços de saúde ou outras instituições. 11) Registrar no prontuário e no sistema de informações Destaca-se a importância do registro tanto no prontuário único como no sistema de informações local existente, como forma de dar visibilidade às ações desenvolvidas, de possibilitar a continuidade do acompanhamento do usuário por outros profissionais e de valorização do profissional. O prontuário é um documento legal destinado ao registro dos cuidados prestados por toda equipe de saúde. Deve constituir um documento único, devidamente identificado, que concentre todas as informações relativas à saúde de cada usuário, de forma contínua e integrada, apresentando o diagnóstico, tratamento e sua evolução, identificando também situações de risco à saúde. É um meio eficiente de comunicação entre profissionais, possibilitando melhor atenção ao usuário. Por este motivo, as anotações devem ser inteligíveis (ESCOLA POLITÉCNICA DE SAÚDE JOAQUIM VENÂNCIO, 1999). 12) Consultas de acompanhamento Os dados de história social, de anamnese alimentar, avaliação antropométrica, clínicos e bioquímicos devem ser atualizados. O profissional deve acompanhar a evolução do estado nutricional e de saúde e a adesão à prescrição do plano alimentar. Deve-se conversar sobre as mudanças obtidas, as dificuldades encontradas, reorientando o plano em função dos novos dados. Cabe também ao profissional utilizar como recurso o formulário de registro alimentar , que deve ser entregue ao usuário para que ele registre seu consumo em diferentes dias. Desta forma, a partir da auto-avaliação, ele e o nutricionista poderão conhecer melhor a rotina alimentar. Um olhar sobre o que está sendo consumido no dia-a-dia pode trazer descobertas e reflexões ao usuário, abrindo caminho para transformações. Nesta etapa, é necessário que o nutricionista interprete e converse sobre o registro, os hábitos, releia em conjunto o plano alimentar e o uso da lista de substituições e também oriente em relação ao preparo, sugerindo novas receitas práticas, hipocalóricas e agradáveis, tornando a alimentação um prazer. Destaca-se que o uso da lista de substituições nem sempre fica claro. Muitas vezes o usuário não consegue transformar a orientação em uma alimentação bonita, gostosa, prazerosa e saudável. As dúvidas devem ser esclarecidas em todos os contatos com o profissional. O envolvimento da família neste processo é muito importante, no apoio, no incentivo e na oferta dos gêneros que facilitem as escolhas alimentares, pois o incentivo à alimentação saudável é bom para todos. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 92 Deve-se considerar que as mudanças das práticas alimentares são lentas e envolvem questões biopsicossociais. O profissional deve acolher, apoiar e incentivar o usuário para que não desista diante das dificuldades. Faz-se necessário que o plano alimentar seja amplamente negociado a todo o momento. O objetivo é instrumentalizar para a sua autonomia, para manutenção de hábitos cotidianos saudáveis, dentro do equilíbrio possível e, consequentemente, de um peso saudável. Ao finalizar cada consulta, convém deixar claro que o profissional estará disponível para ajudá-lo neste processo. O agendamento de consultas subseqüentes vai depender da disponibilidade em função da demanda do setor. Na impossibilidade de um acompanhamento individual mensal, o profissional deve organizar um acompanhamento coletivo, que possibilitará, inclusive, uma troca maior de experiências. Cabe ao nutricionista também a participação em consultas coletivas, dirigidas às diversas fases do curso da vida, de coordenação conjunta pela equipe (ver tópico Trabalho com Grupos). A apropriação do corpo e do autocuidado Em algumas situações o usuário retorna à consulta sem o resultado esperado pelo profissional, muitas vezes expresso pela expectativa de redução de peso. Destaca-se, porém, que em geral o usuário já relata maior disposição e bem-estar, e pequenos "emagrecimentos" podem ser considerados satisfatórios, pois já alteram os resultados bioquímicos. Outras vezes, vivencia-se a situação de nenhuma alteração do peso. Estas situações deixam o profissional sentindo-se impotente e frustrado, o que leva, conseqüentemente, a depositar no indivíduo a "culpa" deste "fracasso", ou mesmo a não acreditar quando o usuário relata que cumpriu as orientações ou que realmente deseja emagrecer. Sua conduta diante da descrença faz com que este fique desestimulado a prosseguir no tratamento. A partir da colaboração da abordagem psicanalítica (GELBERT, 2005), isso se explicaria à medida que o usuário chega ao serviço, muitas vezes sem a procura espontânea, não tendo o que dizer sobre si mesmo, não se percebendo, não se reconhecendo obeso e como se aquilo não lhe dissesse respeito. O trabalho com este usuário é conseguir que ele se aproprie do próprio corpo, do que se passa com ele, e de sua própria vontade. Então, é preciso fazer um trabalho preliminar, e o melhor espaço é o trabalho em grupo. Quando se fala em obesidade, em muitos casos, é preciso entender o mecanismo da compulsão. A compulsão se define como um comportamento que ultrapassa a vontade do sujeito. Quando o usuário fala ao profissional "eu quero emagrecer, mas não consigo" ele está sendo absolutamente sincero, ou quando ele diz "eu não comi" ele também está sendo sincero. Há verdade no que ele está dizendo, há algo dele (inconsciente), que o obrigou a comer mas que não foi a sua vontade. Por sua vontade, ele estaria seguindo as orientações, porque também gostaria e é do seu desejo emagrecer. Quando o obeso chega à consulta afirmando que não comeu, em vez de se contrapor à sua realidade, o profissional deve tentar entender o que ele come. "Eles" comem, simbolicamente, o nervosismo, o desemprego, a ansiedade, o desprazer, a solidão, enfim, outros comeres (GARCIA, 1992). 93 C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A Segundo Gelbert (2005), o ser humano não é instinto, ele não come só para se alimentar, para ter saúde e não come qualquer coisa. Ele é capaz de morrer comendo sem fome, pela compulsão de "botar para dentro". O ser humano, para viver na sociedade, tem de renunciar ao instinto e tem de viver nas condições da cultura. Isto cria uma fome eterna que pode ser de comida, de objetos de consumo, de amor. No entanto, a cultura tem regras de sobrevivência, regras da sociedade, e não dá para se ter tudo, havendo necessidade de negociar com o desejo para buscar alternativas para a compulsão. Na sociedade de consumo atual há um constante lançamento de produtos, de bens que prometem a felicidade, reforçando a ilusão de que é possível alcançar a satisfação plena, com aquele biscoito, com aquela roupa; porém o sujeito não a obterá, gerando um ciclo vicioso de promessas que mantêm o indivíduo nessa infinita procura, ou então ele desiste, e neste caso, pode surgir a depressão. Cabe aos profissionais de saúde buscar junto a estes usuários alternativas que promovam o entendimento da sua compulsão, e que possibilitem buscar outras opções de prazer, sem passar pela comida. A sociedade consumista transformou sonhos e esperanças e ofereceu objetos; é preciso subverter esta ordem. O sentimento de estarem sem saída pesa sobre os obesos, literalmente falando, como uma herança destinada, um estigma que pode desencorajá-los ou impedir-lhes o acesso ao trabalho, ao lazer, a outros prazeres. O caminho para romper com o funcionamento passivo é o processo de autoconhecimento e autodesenvolvimento, a busca por uma forma social que lhes permita comportar-se como sujeitos, mais do que como vítimas passivas (FELIPO, 2003). Assim, uma das possibilidades para entender o que acontece com este usuário é buscar um trabalho coletivo, de preferência interdisciplinar, no qual as questões são comuns e a fala do outro possibilita o entendimento do que ocorre tanto para eles próprios como para os profissionais. Resgate da culinária, saúde e prazer no cotidiano da população O nutricionista deve utilizar o seu conhecimento sobre a técnica dietética, incorporando, entre suas ações, o resgate da culinária compreendida como arte, saúde, criatividade e prazer. Compreende-se que em torno da comida são transmitidos os valores, são rememoradas nossas raízes, reforçadas as relações afetivas, podendo ter vários significados como comida da lembrança, do trabalho, da sobrevivência. Diversas receitas e cardápios saudáveis podem ser elaborados pelos nutricionistas em conjunto com a equipe de saúde e usuários, atendendo à especificidade de cada fase do curso de vida (lactentes e pré-escolares, escolares, adolescentes, gestantes, nutrizes, mulheres, homens e idosos). As estratégias para este trabalho devem ser adaptadas aos recursos existentes, podendo envolver desde a troca e discussão sobre receitas e modos de preparação, degustações de novas preparações, com estímulo à elaboração conjunta, até espaços para a realização de oficinas de culinária, oportunizando o contato com novos alimentos, com antigas e novas receitas. C A D E R N O S D E A T E N Ç Ã O B Á S IC A 96 ______. Ministério da Saúde. Saúde da criança: acompanhamento do desenvolvimento infantil. Brasília, 2002a. (Série Cadernos de Atenção Básica; n. 11) (Série A. Normas e Manuais Técnicos, n. 173). ______. Ministério da Saúde. Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo assistencial. 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