Prevenção de úlceras nos membros inferiores em pacientes com diabetes mellitus

Prevenção de úlceras nos membros inferiores em pacientes com diabetes mellitus

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PACE, A.E.; FOSS, M.C.; VIGO, K.O.; HAYASHIDA, M. Fatores De Risco Para Complicações Em Extremidades Inferiores De Pessoas Com Diabetes Mellitus. Rev. Bras. Enferm., v.5, n.5, p.514-521, 2002.

Ana Emília Pace1, Milton César Foss2, Kátia Ochoa- Vigo3, Miyeko Hayashida4

O estudo analisou fatores de risco para complicações em pés de pessoas com diabetes em Unidade Ambulatorial. Os dados foram obtidos por meio de entrevista semi-estruturada, avaliação de pés e exames laboratoriais. Os riscos tiveram a análise segundo Zavala e Braver e Sistema de Classificação do Consenso Internacional sobre Pé Diabético, mediante estatística descritiva. Nos resultados, a idade média foi 53,3±13 anos, tempo da doença 12,9±9 e 58% tinham ensino fundamental incompleto. Dentre os riscos, identificou-se complicações microvasculares, hipertensão arterial, nível glicêmico inadequado, sedentarismo, uso de sapatos inapropriados, somadas às alterações dermatológicas e estruturais. No risco para úlceras, obteve-se 19,1% entre as categorias 2 e 3. Os dados reforçaram necessidade de atendimento primário com ênfase na avaliação de riscos e educação do paciente.

PALAVRAS-CHAVE: diabetes mellitus, pé diabético, fatores de risco

This study analyzed risk factors for feet complications on people with diabetes assisted in an outpatient unit. Data were collected by means of semi-structured interviews, feet evaluation and laboratory tests. Risks were analyzed according to Zavala and Braver and the Classification System of the International Consensus on the Diabetic Foot based on descriptive statistics. Results showed that the mean age was 53.3±13 years old, the duration of the disease was 12.9 ± 9 and 58% of the patients had incomplete elementary education. Among the risks, the following were identified:

Docente do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo - EERP, USP. Docente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP. Aluna do Programa Interunidades de Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem de São Paulo e Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da USP. Enfermera Especialista em Laboratório da EERP - USP.

microvascular complications, arterial hypertension, inadequate glycemic level, sedentarism and the use of inappropriate shoes in addition to dermatological ad structural alterations. Concerning risks for ulcers, 19.1% were obtained in categories 2 and 3. The results reinforce the need for primary care with emphasis on risk evaluation and patient education.

KEY WORDS: diabetes mellitus, diabetic foot, risk factors.

El estudio analizó los factores de riesgo para complicaciones en los pies de personas con diabetes en una Unidad Ambulatorial. Los datos se obtuvieron mediante entrevista semiestructurada, evaluación de los pies y análisis de laboratorio. Los riesgos se analizaron según Zavala y Braver y por el Sistema de Clasificación del Consenso Internacional sobre Pie Diabético, mediante estadística descriptiva. En los resultados, el promedio de Ia edad fue 53,3±13 años, el tiempo de la enfermedad el 12,9±9y el 58% tenían escolaridad fundamental incompleta. Entre los riesgos, se identificaron complicaciones microvasculares, hipertensión arterial, nivel de glicemia inadecuado, sedentarismo, uso de zapatos inapropiados, que se suman a Ias alteraciones dermatológicas y estructurales. En el riesgo para úlceras, se obtuvo el 19,1 % entre Ias categorías 2 y 3. Los datos refuerzan Ia necesidad de asistencia primaria con énfasis en Ia evaluación de los riesgos y educación del paciente.

PALABRAS CLAVE: diabetes mellitus, pie diabético, factores de riesgo

Dentre as doenças crônicas que vêm tendo índices elevados de morbimortalidade, o diabetes mellitus vem se destacando. Na Declaração das Américas sobre Diabetes (ALLEYNE, 1996), este distúrbio é considerado uma pandemia de proporções crescentes. Estima-se que até o ano 2010, o número de casos nas Américas crescerá para 45 milhões, levando em conta o envelhecimento demográfico da população e as tendências relativas aos fatores de risco subjacentes, relacionados com o processo de modernização dos países em desenvolvimento.

O "Censo de Diabetes", realizado em 1988, na população brasileira entre 30 a 69 anos, mostra uma prevalência de 7,6% (MALERBI; FRANCO, 1992), magnitude semelhante a de países desenvolvidos. No município de Ribeirão Preto, o Estudo de Prevalência de Diabetes Mellitus, realizado no período de 1996 a 1997, determinou um percentual de 12,2% para a mesma faixa etária (TORQUATO et al., 1999), o que faz pensar na possibilidade de aumento da prevalência no Brasil, uma vez que entre os dois estudos transcorreram nove anos.

O impacto do diabetes sobre as sociedades e os indivíduos é subestimado. A maior parte dos custos diretos do diabetes relaciona-se com as suas complicações, que muitas vezes podem ser reduzidas, retardadas ou, em certos casos, evitadas. Dependendo do país, as estimativas disponíveis indicam que o diabetes pode gerar de 5 a 14% das despesas de atenção de saúde.

O diabetes é uma importante causa de óbito por doença crônica não transmissível, quer como causa básica ou associada. De acordo com o documento publicado pela Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD (1997), é a quarta causa de morte no Brasil.

Os achados de Foss et al. (1989) evidenciaram que com o passar dos anos a prevalência das complicações microangiopáticas de retina e rins eleva-se, especialmente após dez a 15 anos de doença. No entanto, a prevalência de neuropatia diabética já é elevada no primeiro período (0-5 anos) após o diagnóstico, o que pode estar relacionado com a demora na realização do diagnóstico, especificamente, nos pacientes portadores de diabetes tipo 2.

A neuropatia periférica se instala em 40% dos diabéticos após 15 anos de doença, 20% dos diabéticos tipo 1 apresentam quadro de nefropatia e, nesta mesma duração, independente do tipo de diabetes, 15% apresentam retinopatia, causa importante para a cegueira. Quanto a doença vascular periférica, esta poderá estar presente em 45% dos diabéticos com mais de 20 anos de doença, estimando-se que 15% desenvolverão úlceras nos membros inferiores, gangrenas e amputações (FOSS et al., 1989).

Nos diabéticos, a incidência de doenças cerebrovasculares e coronarianas é maior do que na população não diabética. A hipertensão acomete 50% do primeiro grupo, aumentando os riscos para o desenvolvimento de retino, nefro e vasculopatias (BERNARDES. 1993).

Dentre as complicações crônicas do diabetes, destaca-se no estudo, aquelas relacionadas com os pés, que representam um estado fisiopatológico multifacetado, caracterizado pelo aparecimento de lesões e ocorrem como conseqüência de neuropatia em 80-90% dos casos, doença vascular periférica e deformidades. As lesões geralmente são precipitadas por trauma e freqüentemente complicam-se com infecção, podendo terminar em amputação quando não for instituído um tratamento precoce e adequado (SBD, 1997, PEDROSA et al.,1998).

As úlceras no pé se destacam como a causa comum que precede a uma amputação e são responsáveis por grande percentual de morbimortalidade e hospitalização entre os diabéticos (LEVIN, 1996), com um tempo médio de internação maior em 59% do que diabéticos sem úlcera (REIBER, 2001). Ressalta-se que, após instalada a úlcera, o gasto efetuado no seu cuidado eleva-se em 5,4 vezes a mais ao compará-lo com pacientes sem processos ulcerativos (RAMSEY et al., 1999), sendo que suas hospitalizações costumam ser prolongadas e recorrentes. com maior número de consultas ambulatoriais e necessidade de cuidado domiciliar (RAMSEY et al., 1999, HARRINGTON et al., 2000).

Estudos vêm ressaltando a necessidade dos profissionais de saúde avaliarem os pés dos portadores de diabetes mellitus de forma minuciosa e com freqüência regular, bem como, desenvolverem atividades educativas para o seu melhor auto cuidado, associado com um bom controle glicêmico (BILD et al.. 1989. LEVIN, 1996, MAYFIELD et al.. 1998; PEDROSA et al., 1998. BOULTON. 1998. MASON et al., 1999. FRITSCHI. 2001. AMERICAN DIABETES ASSOCIATIONADA. 2002).

A avaliação dos pés constitui-se um passo fundamental para identificar alguns fatores de risco que podem ser modificados e, conseqüentemente. reduzirão o risco de ulceração e amputação na população diabética (MAYFIELD et al.,1998).

Dentre as ações básicas destacam-se a avaliação dermatológica, estrutural, circulatória e da sensibilidade tátil pressórica, além das condições higiênicas e características dos calçados, sendo estes últimos fundamentais para manter a saúde dos pés. Estas ações, se executadas principalmente pelos profissionais que atuam no nível primário de assistência, poderão contribuir para diminuir o risco de morbidades nos pés dos diabéticos e conseqüentemente, suas complicações.

O enfermeiro, integrante da equipe muldisciplinar. desempenha uma função importante nos diversos níveis de atenção à saúde, como agente cuidador e educador, em conseqüência de sua constante interação com a população adoecida. Este fato o compromete a atuar de forma decisiva na identificação e recrutamento de pessoas diabéticas que apresentam risco. Desta forma, o presente estudo, tem como objetivos identificar fatores de risco para prevenção e detecção precoce de complicações em extremidades inferiores entre pessoas com diabetes mellitus, atendidos em uma Unidade Ambulatorial de um Hospital Universitário do interior do Brasil.

Trata-se de um estudo descritivo tipo transversal, desenvolvido no Ambulatório de

Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). entre abril de 2000 a abril de 2001. Neste período foram atendidos um total de 659 pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus, com idade superior a 20 anos e de ambos os sexos. Destes, 84 participaram voluntariamente do presente estudo.

Os participantes foram identificados casualmente pelo pesquisador a partir dos prontuários destinados para a Unidade Ambulatorial e abordados na sala de espera antes ou após da consulta médica previamente agendada. Os objetivos e procedimentos do estudo eram apresentados e após solicitado o consentimento por escrito. Mediante a aquiescência dos participantes, estes eram conduzidos a uma sala privada para proceder a entrevista e ao exame dos pés pelo próprio pesquisador e/ou pelo pesquisador assistente.

Para a coleta de dados foram utilizados instrumentos semi-estruturados, considerando dados demográficos, estilo de vida, exame dos pés, doenças associadas e resultados de exames laboratoriais. Os instrumentos foram submetidos a avaliação aparente e de conteúdo por profissionais que trabalham na área e testados com pacientes por meio do estudo piloto. A partir das sugestões e dificuldades/limitações identificadas realizou-se as modificações necessárias.

Após a entrevista de aproximadamente 45 minutos, realizava-se o exame dos pés, que consistia da avaliação de seu estado geral (presença de úlceras e amputações), dermatológica (higiene, pele e fâneros), estrutural (curvatura plantar, dedos em garra e/ou sobrepostos, hallux valgus), circulatória (palpação de pulsos pediosos e tibiais posteriores, observação de rubor em pendência, palidez à elevação e queixa de claudicação) e sensibilidade (monofilamento de Semmes- Weinsten de 10g. em nove regiões plantares). Procedeu-se, também, nesta fase a avaliação do tipo de calçado utilizado.

Finalmente, solicitava-se os prontuários dos pacientes no Serviço de Arquivo Médico e

Estatística do hospital para completar os dados referentes aos exames laboratoriais (glicemia em jejum, colesterol, HDL, LDL e triglicéridios) e diagnósticos de doenças associadas.

Para análise dos fatores de risco, apresentados a seguir, considerou-se os descritos por

Zavala e Braver (2000), os quais incluem aspectos relevantes a serem levantados na avaliação dos pés, não apenas pelos sinais clínicos presentes ou ausentes, mas, também, pelos critérios psicossociais, que indiretamente influenciam no agravamento das lesões. 1. Idade e duração do diabetes, principalmente quando não estão sob controle; 2. Pacientes do sexo masculino apresentam um risco cerca de 1,6 vezes maior de sofrer amputações; 3. Baixo nível social, principalmente dos pacientes que não tiveram acesso à educação; 4. Indivíduos que vivem sozinhos e não têm relações sociais; 5. Mau controle glicêmico; 6. Morbidades: complicações crônicas do diabetes, principalmente a nefropatia e a retinopatia. 7. Fatores de risco para a arteriosclerose: tabagismo, hipertensão arterial, sedentarismo, dislipidemia; 8. Falta de educação para a convivência com o diabetes gerando falta de cuidados, principalmente o desconhecimento e os cuidados errôneos com os pés e; 9. Alcoolismo.

Os dados também foram classificados segundo o risco para desenvolver úlceras a partir do Sistema de Classificação apresentado pelo Consenso Internacional sobre Pé Diabético

(SECRETARIA SAÚDE - DF, 2001), no propósito de realizar uma análise de acordo com considerações clínicas.

Os valores laboratoriais de glicemia em jejum, colesterol, HDL, LDL e triglicéridios, foram analisados de acordo com o "Consenso de Diagnóstico, Classificação e Tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2". apresentado pela Sociedade Brasileira de Diabetes (2000).

Em relação ao índice de massa corporal (IMC), considerou-se a classificação apresentada pelo Manual de Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus (2002), e consonância com a Organização Mundial de Saúde de 1998.

Desse modo, os dados foram categorizados transcritos para um banco de dados estruturado no programa Excel e processados no EPIINFO. Para a apresentação dos mesmos utilizou-se a estatística descritiva por meio de médias, desvio padrão e percentagem.

Destaca-se que o desenvolvimento deste estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMR - USP, mediante o Processo HCRP N° 7720/9.

Nos quadros 1 e 2 estão descritas as características identificadas na população do estudo referentes aos dados demográficos, tratamento, estilo de vida. resultados dos exames laboratoriais, tipos de diabetes, complicações e calçado usual.

Estas variáveis foram agrupadas pela forma de apresentação mais indicada, ou seja, pelas médias e respectivos desvio padrão e freqüências numéricas percentuais.

O quadro 3 contêm as principais alterações identificadas nos pés por meio do exame físico.

Desta forma, procurou-se apresentar, de forma resumida, os fatores de risco para complicações nos pés dos participantes do estudo.

A classificação dos riscos para o desenvolvimento de úlceras está apresentada no quadro 4, a qual se baseou nos critérios estabelecidos pelo Consenso Internacional de Pé Diabético em 2001. versão 1999. Esta classificação considera a neuropatia e doença vascular periférica deformidades no pé, amputação ou úlcera prévia, segundo uma graduação que varia de 0 a 3, dependendo da ausência presença e combinação entre estes fatores.

Observa-se no quadro 1, uma população adulta (x =53,3 anos), com tempo médio de duração da doença maior de 10 anos (x =12,9); 85,7% tinham diabetes mellitus tipo 2 e 58,3% apenas haviam cursado o ensino fundamental incompleto (Quadro 2). Autores apontam que estas características na população podem contribuir com agravamento do diabetes mellitus, mesmo que eles não estejam diretamente associados às complicações (FOSS et al.. 1989. RICHARD, 1997. ZAVALA ; BRAVER, 2000).

Destaca-se neste aspecto, que a condição de escolaridade pode dificultar o acesso às informações menores oportunidades de aprendizagem quanto ao cuidado com a saúde, especialmente ao se considerar que no diabetes mellitus, os próprios portadores desenvolvem grande parte de seus cuidados diários.

Quadro 1 - Características clínicas das pessoas com diabetes mellitus estudadas ( n=84), apresentadas por meio da média e desvio padrão, Ribeirão Preto – SP – 2001

Características Valor Mínimo

Valor Máximo Média Desvio Padrão

Idade ( anos ) 24 80 53,3 13,4

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