Doenças sexualmente transmissíveis

Doenças sexualmente transmissíveis

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Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids20 principais síndromes (abordagem sindrômica) ou doenças transmitidas pelo sexo, lembrando que, na mulher, diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomática durante período variável de tempo.

É importante frisar que obter informações fidedignasparaa realização de uma anamnese consistente e precisa implica na construção de uma relação de confiançaentreoprofissional de saúde e o indivíduo em atendimento. Para tal, o profissional deve ter em mente que, no contexto assistencial das DST, questões sobre sexualidade, fidelidade,prazer,desprazer, violência, conceito de risco, de doença, de saúde e outros, são apresentados das mais variadas formas, de acordo com a história de cada um dos interlocutores (paciente e profissional), seu meio socioeconômico e sua personalidade.

Sabemos que as DST implicam em práticas de foro íntimo e são decorrentes do exercício da sexualidade. Sendo assim, os profissionais têm a oportunidade ímpar de conversar sobre aspectos da intimidade da vida da pessoa em atendimento e, portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuais do paciente, assim como de seus próprios valores. Dessa forma, atitudes de preconceito, juízos de valor e imposição de condutas poderão ser evitadas e, apesar das eventuais diferenças, o diálogo será garantido.

Caso contrário, conseqüências negativas poderão ocorrer, como por exemplo: omissão de informações necessárias para a realização do diagnóstico ou despreocupação quanto à real gravidade da doença ou, por outro lado, superdimensionála, causando, desta forma, angústias desnecessárias ou até mesmo desajustes conjugais.

Nesse sentido, entendemos que o paciente deverá ser visto como um todo, constituído por sentimentos, crenças, valores, aspectos determinantes das práticas de risco e atitudes diante do tratamento prescrito. Seu comportamento orgânico também não se restringe aos órgãos genitais; lembremos que outras doenças (ex.: diabetes, dermatoses, imunodeficiências, etc.), o estado nutricional e o uso de medicamentos, podem interferir tanto no diagnóstico como no tratamento das DST.

No atendimento motivado por DST, os profissionaisde saúde deverão incluir o exame clínico-genital minucioso que contemple a busca de outras DST, educação para redução de riscos, orientação sobre cuidados higiênicos, oferecimento do teste de sífilis,hepatiteBeanti-HIV,aconselhamento,estímulo à adesão ao tratamento, promoção do uso de preservativos, busca de parceiros sexuais e a notificaçãodocaso.Sempre que possível, deverá ser feita a pesquisa e a observação de achados que possam identificaroutrasdoenças,pormeio de: inspeção geral, controle de pressão arterial, palpação de mamas, toque retal; a citologia oncótica de colo de útero deverá ser realizada quando houver indicação e por ocasião do retorno da paciente.

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Exame físico

Observar pele, particularmente a palma das mãos, plantas dos pés; mucosas orofaríngea e dos genitais e palpar os gânglios de todos os segmentos corporais (cabeça, tronco e membros). Quaisquer lesões (ulceradas ou não, em baixo ou alto relevo, hiperêmica, hipercrômica, circular, irregular, circinada etc.), no abdômen, dorso, couro cabeludo, e principalmente, na região perineal, deverão ser anotadas e correlacionadas com a história em questão.

Doenças como sífilis podem ter, além da região genital, outros locais de infecção. A gonorréia pode apresentar formas diferentes da enfermidade abrangendo regiões não-genitais (ex.: faringite, osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite etc.). O eritema multiforme e a cefaléia, podem acompanhar o linfogranuloma venéreo.

Assim como essas observações, muitas outras poderiam ser feitas, já que as DST não devem ser procuradas por sinais isolados, mas sim por um conjunto de informações e de dados clínicos que possam sugerir o diagnóstico.

Exame genital masculino

Para uma melhor inspeção, tanto da região inguinal quanto dos órgãos genitais externos, o paciente deverá estar em pé, com as pernas afastadas, e o clínico sentado. Para a região ano-retal, o paciente deverá curvar-se para a frente, afastando as nádegas com suas próprias mãos ou, melhor ainda, deitado em decúbito lateral com leve anteflexãodotroncoedacoxa não encostada na maca.

Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumorações, ulcerações, fístulas, fissurasetc.Notarpossíveis desvios do eixo peniano, aberturas anômalas da uretra, assimetria testicular, processo inflamatóriodabolsaescrotal. Sempre que possível, efetuar o toque retal à procura de tumorações e saliências, além de alterações da próstata.

Exame genital feminino

Pelas próprias características femininas, o ginecologista ou clínico, necessitará contar com a total cooperação da paciente. Para tanto, deverá captar sua confiança,descrevendotodosos procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que todo o material a ser utilizado é esterilizado. O exame deve ser realizado com a paciente em posição ginecológica.

No exame estático, deve-se observar a disposição dos pêlos, conformações anatômicas (monte de Vênus, grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, períneo, borda anal), distrofias, discromias, tumorações, ulcerações etc.

Para o exame dinâmico, utilizar luvas de procedimento, descartáveis; deve-se colocar os dedos indicador e médio na região que corresponde às glândulas de Bartholin

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(aproximadamente às 5 e 7 horas) e tracioná-las para baixo e para fora. Com isso pode-se entreabrir a vulva, que ficará completamente exposta, solicitando-se à paciente para aumentar a pressão intra-abdominal.

O exame especular deverá ser feito, após breve explicação sobre o instrumento à paciente. As coletas dos materiais deverão ser feitas antes de qualquer lubrificaçãooulimpeza, devendo ser evitada, portanto, a colocação de vaselina no espéculo. Coloca-se o espéculo esterilizado sempre com uma inclinação de 75o, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e médio para expor o intróito vaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga); observar coloração e pregueamento vaginal, além do aspecto do colo uterino, principalmente do muco cervical; notar a presença ou não de secreções, tumorações, ulcerações e roturas; efetuar corretamente a coleta de material para análise laboratorial quando em presença de secreção, de lesões vegetantes ou ulceradas. Em seguida, efetuar a limpeza do orifício externo do colo com ácido acético 5% e fazer o teste de Schiller (lugol) para evidenciar lesões do colo e ectopias. Não havendo corrimento vaginal e/ou cervical, ou após o tratamento das secreções ou lesões, coletar material para colpocitologia oncótica, quando houver indicação.

A retirada do espéculo deverá ser tão cuidadosa quanto a sua colocação, evitando-se prender o colo entre as lâminas do espéculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que causará dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando disponível o aparelho, realizar o exame colposcópico observando toda a genitália, incluindo ectocérvice, vagina, vulva e ânus.

O toque vaginal também deverá ser previamente explicado à paciente e realizado com luva estéril (sem necessidade de ter o padrão cirúrgico). Deve-se usar inicialmente o dedo indicador para deprimir o períneo posterior, o que contribuirá para o relaxamento da musculatura. Introduz-se então os dedos médios e indicador (previamente lubrificados),procurando sentir a elasticidade vaginal, presença de tumorações e/ou abaulamentos, consistência e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendo-se o colo para um lado e outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo podendo evidenciar-se processos inflamatórios.

Somente após todas estas manobras é que se deve tocar com a outra mão a parede abdominal da paciente, sempre respeitando os movimentos respiratórios e aproveitando a expiração para a palpação profunda.

A mão vaginal empurra o colo e o útero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado entre a mão abdominal e a vaginal. Durante a palpação, notar seu tamanho, consistência, mobilidade, a regularidade de sua forma, o ângulo em relação ao colo e à vagina e a possível sensibilidade da paciente.

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As regiões anexas são palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, até o fundo do fórnix, e tracionando as estruturas na pelve com a mão abdominal. As estruturas anexas (ligamento largo, trompa e ovário) são palpadas entre as duas mãos. Estas estruturas podem não ser palpáveis, principalmente em mulheres após a menopausa ou obesas. Geralmente, as trompas não são palpáveis, a menos que estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas e alterações da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistência e a sensibilidade de qualquer massa também devem ser determinados.

O toque retal, quando necessário, deverá ser explicado para a paciente, e realizado com uso de lubrificante.Facilitao exame pedir à paciente para fazer força durante a inserção do dedo examinador. Palpa-se o canal anal à procura de massas. Utilizando a mesma técnica abdomino-vaginal, as estruturas pélvicas são novamente palpadas. Deve-se prestar atenção especial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. É durante este exame que melhor se encontram massas do fundo de saco de Douglas.

Pesquisa de outras DST

As associações entre diferentes DST são freqüentes. Destacase, atualmente, a relação entre a presença de DST e o aumento do risco de infecção pelo HIV.

O cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame físico e a coleta de secreções e material para a realização do diagnóstico etiológico, o oferecimento para realização do diagnóstico sorológico anti-HIV e o aconselhamento devem fazer parte da rotina. No entanto, lembramos que a realização dos exames para detecção de anticorpos anti-HIV, sífilis e hepatite B devem ocorrer se o profissional sentir-se capacitado para realizar o aconselhamento pré e pós teste e com o consentimento pelo paciente.

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O diagnóstico de DST

Os profissionais de saúde quando estão diante de um possível caso de DST geralmente usam um dos seguintes métodos diagnósticos:

• Diagnóstico etiológico: utilização de testes laboratoriais para identificar o agente causador;

• Diagnóstico clínico: utilização da identificação de sinais e sintomas que possam caracterizar uma determinada DST; baseado na experiência pessoal de cada profissional.

O diagnóstico etiológico é o método ideal, já que permite que os profissionais de saúde saibam qual é o agente causal daquela doença e indiquem o tratamento mais adequado.

No entanto, ambos os métodos apresentam alguns problemas quando utilizados em DST.

A identificação etiológica de algumas DST requer técnicos especializados e equipamentos sofisticadosdelaboratório, nem sempre disponíveis.

As gonorréias nos homens e as tricomoníases nas mulheres podem ser diagnosticadas no momento da consulta, desde que estejam disponíveis um microscópio, insumos e um técnico treinado para a realização da bacterioscopia.

Tanto a infecção gonocócica como a causada por clamídia, nas mulheres, só podem ser diagnosticadas, atualmente, por meio de testes sofisticadosdelaboratório;astécnicas de cultura são difíceis e nem sempre estão disponíveis em unidades básicas de saúde;

Testes para outras DST, como para cancro mole e herpes, por exemplo, são até mais complexos.

Um grande número de pacientes procura tratamento para DST em unidades básicas de saúde onde nem sempre estão disponíveis os equipamentos, insumos e os técnicos habilitados para a realização do diagnóstico etiológico.

Em alguns casos, o diagnóstico etiológico pode ser muito demorado e dispendioso. Existe, necessariamente, um lapso de tempo para a apresentação dos resultados dos testes e, conseqüentemente, para o início do tratamento.

Alguns clínicos acham que, após examinar os pacientes, é fácil fazer o diagnóstico clínico de uma uretrite gonocócica, por exemplo. Porém, até mesmo os especialistas podem equivocar-se quando utilizam apenas sua própria experiência clínica. Por quê? Em muitas casos, não é possível fazer clinicamente o diagnóstico diferencial entre as várias possíveis infecções e, além disso, é comum que ocorram

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids30 infecções mistas. Um paciente que tem infecções múltiplas necessita receber tratamento para todas elas. Ao se tratar apenas uma das infecções, a outra (ou outras) podem evoluir para complicações sérias, além de continuarem potencialmente sendo transmitidas, ou seja, não se rompe a cadeia de transmissão.

Abordagem sindrômica de DST

As principais características da abordagem sindrômica são:

• classificar os principais agentes etiológicos, segundo as síndromes clínicas por eles causados;

• utilizar fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada síndrome;

• indicar o tratamento para os agentes etiológicos mais freqüentes na síndrome;

• incluir a atenção dos parceiros, o aconselhamento e a educação sobre redução de risco, a adesão ao tratamento e o fornecimento e orientação para utilização adequada de preservativos;

• incluir a oferta da sorologia para sífilis, hepatites e para o HIV.

Identificação das síndromes

Embora as DST sejam causadas por muitos microorganismos diferentes, estes apenas determinam um número limitado de síndromes. Uma síndrome é constituída por um grupo de sintomas referidos pelo paciente e sinais que podem ser

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST)Ministério da Saúde - SVS - Programa Nacional de DST/ Aids32 observados durante o exame. A tabela seguinte explica os sinais e sintomas das principais síndromes de DST e suas etiologias mais comuns.

SíndromeSintomas mais comunsSinais mais comunsEtiologias mais comuns

Corrimento vaginal

Corrimento vaginal Prurido

Dor à micção

Dor durante relação sexual

Odor fétido

Edema de vulva Hiperemia de vulva

Corrimento vaginal e/ou cervical

Vulvovaginite infecciosa: • Tricomoníase

• Vaginose Bacteriana

Corrimento uretral

Corrimento uretral

Prurido Estrangúria Polaciúria Odor fétido

Corrimento uretral(se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra)

Gonorréia Infecção por clamídia Tricomoníase Micoplasma ureoplasma

Úlcera genitalÚlcera genitalÚlcera genital Aumento de linfonodos inguinais

Sífilis Cancro Mole Herpes genital Donovanose

Desconforto ou Dor Pélvica na mulher

Dor ou desconforto pélvico

Dor durante relação sexual

Corrimento cervical

Dor à palpação abdominal

Dor à mobilização do colo

Temperatura > 37,5ºC

Gonorréia Infecção por clamídia Infecção por germes Anaeróbios

O principal objetivo da abordagem sindrômica é facilitar a identificação de uma ou mais dessas síndromes para então manejá-las de forma adequada.

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