Acreditação -Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar

Acreditação -Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar

(Parte 1 de 13)

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Assistência à Saúde

Série ASérie ASérie ASérie ASérie A. n.117. n.117. n.117. n.117. n.117 3ª Edição revista e atualizada

Brasília-DF 2001

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Sistemas e Redes

Assistenciais. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar / Secretaria de Assistência à Saúde, Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. 3.ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

86 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos; n.° 117) ISBN - 85-334-0401-8

1. Acreditação Hospitalar. 2. Indicadores de qualidade em assistência a saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde. I. Brasil. Secretaria de Assistência à Saúde. II. Brasil. Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais. IV. Título. V. Série.

NLM WX 153 DB8

2001. Ministério da Saúde É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Série A. Normas e Manuais Técnicos, n.° 117

1ª Edição - 1998 - 5.0 exemplares 2ª Edição - 1999 - 30.0 exemplares 3ª Edição revista e atualizada - 2001 - 10.0 exemplares

José Serra Ministro de Estado da Saúde Renilson Rehen de Souza Secretário de Assistência à Saúde Alberto Beltrame Diretor do Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais

Elaboração, distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais Coordenação-Geral de Gestão Hospitalar Esplanada dos Ministérios, bloco G, 9.o andar, sala 915 CEP: 70058-900, Brasília, DF Tel.: (61) 315 2596

Colaboração: Organização Nacional de Acreditação – ONA Presidente do Conselho de Administração Luiz Plínio Moraes de Toledo

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

PORTARIA N° 1970/GM EM 25 DE OUTUBRO DE 200109
APRESENTAÇÃO1
INTRODUÇÃO13
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES GERAIS15
1PRINCÍPIOS GERAIS DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR15
2D IRETRIZES GERAIS15
Instituição Acreditadora15
2.2Avaliador, Avaliador-líder e Equipe de Avaliadores16
2.3 Preparação da Avaliação16
2.4 Visita18
2.5 Término do Processo19
2.6 Recurso19
2.7 Código de Ética19

2.1Inscrição no Processo de Avaliação e Contratação da

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO21
1AS SEÇÕES E SEUS FUNDAMENTOS21
2O RIENTAÇÕES ESPECÍFICAS23
3S EÇÕES E SUBSEÇÕES27
3.1 Liderança e Administração27
3.1.1 Direção27
Direção - Nível 127
Direção - Nível 227
Direção - Nível 328
3.1.2 Administração28
Administração - Nível 128
Administração - Nível 229
Administração - Nível 329
3.1.3 Garantia da Qualidade29
Garantia da Qualidade - Nível 129
4SERVIÇOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA31
4.1 Corpo Clínico31
Corpo Clínico - Nível 131
Corpo Clínico - Nível 231
Corpo Clínico - Nível 332
4.2 Enfermagem32
Enfermagem - Nível 132
Enfermagem - Nível 23
Enfermagem - Nível 33
5SERVIÇOS DE ATENÇÃO AO PACIENTE/CLIENTE34
5.1 Internação34
Internação - Nível 134
Internação - Nível 235
Internação - Nível 335
5.2 Referência e Contra-Referência36
Referência e Contra-Referência - Nível 136
Referência e Contra-Referência - Nível 236
Referência e Contra-Referência - Nível 337
5.3 Atendimento Ambulatorial37
Atendimento Ambulatorial - Nível 137
Atendimento Ambulatorial - Nível 238
Atendimento Ambulatorial - Nível 338
5.4 Emergência39
Emergência - Nível 139
Emergência - Nível 240
Emergência - Nível 340
5.5 Centro Cirúrgico40
Centro Cirúrgico - Nível 141
Centro Cirúrgico - Nível 241
Centro Cirúrgico - Nível 342
5.6 Anestesiologia42
Anestesiologia - Nível 142
Anestesiologia - Nível 243
Anestesiologia - Nível 343
5.7 Obstetrícia43
Obstetrícia - Nível 345
5.8 Neonatologia45
Neonatologia - Nível 145
Neonatologia - Nível 246
Neonatologia - Nível 346
5.9 Tratamento Intensivo46
Tratamento Intensivo - Nível 146
Tratamento Intensivo - Nível 248
Tratamento Intensivo - Nível 348
5.10 Hemoterapia48
Hemoterapia - Nível 148
Hemoterapia - Nível 249
Hemoterapia - Nível 350
5.1 Reabilitação50
Reabilitação - Nível 150
Reabilitação - Nível 251
Reabilitação - Nível 351
5.12 Medicina Nuclear51
Medicina Nuclear - Nível 152
Medicina Nuclear - Nível 252
Medicina Nuclear - Nível 353
5.13 Radioterapia53
Radioterapia - Nível 153
Radioterapia - Nível 254
Radioterapia - Nível 354
6SERVIÇOS DE APOIO AO DIAGNÓSTICO5
6.1 Laboratório Clínico5
Laboratório Clínico - Nível 15
Laboratório Clínico - Nível 256
Laboratório Clínico - Nível 356
6.2 Diagnóstico por Imagem57
Diagnóstico por Imagem - Nível 157
Diagnóstico por Imagem - Nível 257
Diagnóstico por Imagem - Nível 358
6.3 Métodos Gráficos58
Métodos Gráficos - Nível 359
6.4 Anatomia Patológica60
Anatomia Patológica - Nível 160
Anatomia Patológica - Nível 260
Anatomia Patológica - Nível 361
7SERVIÇOS DE APOIO TÉCNICO E ABASTECIMENTO61
7.1 Arquivo Médico61
Arquivo Médico - Nível 161
Arquivo Médico - Nível 262
Arquivo Médico - Nível 362
7.2 Controle de Infecções63
Controle de Infecções - Nível 163
Controle de Infecções - Nível 263
Controle de Infecções - Nível 364
7.3 Estatísticas64
Estatísticas - Nível 164
Estatísticas - Nível 265
Estatísticas - Nível 365
7.4 Farmácia6
Farmácia - Nível 16
Farmácia - Nível 26
Farmácia - Nível 367
7.5 Nutrição e Dietética67
Nutrição e Dietética - Nível 167
Nutrição e Dietética - Nível 268
Nutrição e Dietética - Nível 369
7.6Central de Processamento de Roupas – Lavanderia69

Métodos Gráficos - Nível 2..........................................59 Central de Processamento de Roupas – Lavanderia

Nível 169

Central de Processamento de Roupas – Lavanderia -

Nível 270

Central de Processamento de Roupas – Lavanderia -

Nível 370
7.7Processamento de Materiais e Esterilização70
Higiene - Nível 172
Higiene - Nível 272
Higiene - Nível 373
7.9 Segurança e Saúde Ocupacional73
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 173
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 274
Segurança e Saúde Ocupacional - Nível 374
7.10 Serviço Social75
Serviço Social - Nível 175
Serviço Social - Nível 275
Serviço Social - Nível 376
8SERVIÇOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA76
8.1 Documentação da Planta Física76
Documentação da Planta Física - Nível 176
Documentação da Planta Física - Nível 27
Documentação da Planta Física - Nível 37
8.2 Estrutura Físico-Funcional78
Estrutura Físico-Funcional - Nível 178
Estrutura Físico-Funcional - Nível 278
Estrutura Físico-Funcional - Nível 379
8.3 Sistema Elétrico79
Sistema Elétrico - Nível 179
Sistema Elétrico - Nível 280
Sistema Elétrico - Nível 380
da Água80

7.8 Higiene ........................................................................... 72 8.4Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade Manutenção Geral, Contr. de Resíduos e

Potabilidade da Água - Nível 180

Manutenção Geral, Contr. de Resíduos e

Potabilidade da Água - Nível 281

Manutenção Geral, Contr. de Resíduos e

Potabilidade da Água - Nível 382
8.5 Segurança Geral82
Segurança Geral - Nível 182
Segurança Geral - Nível 282
9.1 Biblioteca/Informação Científica83
Biblioteca/Informação Científica - Nível 184
Biblioteca/Informação Científica - Nível 284
Biblioteca/Informação Científica - Nível 384

PPPPPARTEARTEARTEARTEARTE I I I I I PORPORPORPORPORTTTTTARIA N.°1970/GM EM 25 DE OUTUBRO DE 2001ARIA N.°1970/GM EM 25 DE OUTUBRO DE 2001ARIA N.°1970/GM EM 25 DE OUTUBRO DE 2001ARIA N.°1970/GM EM 25 DE OUTUBRO DE 2001ARIA N.°1970/GM EM 25 DE OUTUBRO DE 2001

O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais, Considerando o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar que vem sendo desenvolvido pelo Ministério da Saúde, dentro do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde, criado pela Portaria GM/MS n.º 1107, de 14 de junho de 1995;

Considerando a Portaria GM/MS n.º 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece a Organização Nacional de Acreditação como instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do Processo de Acreditação Hospitalar;

Considerando a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoria contínua da qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros, independente de seu porte, complexidade e vinculação institucional;

Considerando que o Processo de Acreditação Hospitalar é um método de consenso, racionalização e ordenação das instituições hospitalares e, principalmente, de educação permanente dos seus profissionais e que se expressa pela realização de um procedimento de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir a qualidade da assistência, por meio de padrões previamente estabelecidos;

Considerando que o estabelecimento prévio de padrões a serem atingidos pelos hospitais é condição indispensável para o desenvolvimento de programas de acreditação e que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é um instrumento específico para avaliar a qualidade assistencial destas instituições, de forma sistêmica e global;

Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, cuja aprovação é de competência do Ministério da Saúde, precisa ser periodicamente revisado e adequado à realidade dos hospitais brasileiros de forma a aperfeiçoar o Processo de Acreditação Hospitalar no País, resolve:

Art. 1º Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – 3ª Edição. § 1º O Manual ora aprovado encontra-se disponível na Internet, no endereço http://www.saude.gov.br/sas e em publicação impressa editada pelo Ministério da Saúde; § 2º A reprodução do Manual que trata este Artigo é permitida, desde que adequadamente identificadas fonte e autoria.

Art. 2º Determinar que a Organização Nacional de Acreditação – ONA e as

Instituições Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento do Processo de Acreditação Hospitalar no Brasil, exclusivamente, os padrões e níveis definidos pelo Manual aprovado por esta Portaria.

Art. 3º Delegar competência à Secretaria de Assistência à Saúde para avaliar, aprovar e promover toda e qualquer alteração julgada pertinente no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar ora aprovado.

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A missão essencial das instituições hospitalares é atender a seus pacientes da forma mais adequada. Por isso, todo hospital deve preocupar-se com a melhoria permanente da qualidade de sua gestão e assistência, buscando uma integração harmônica das áreas médica, tecnológica, administrativa, econômica, assistencial e, se for o caso, de docência e pesquisa.

O incremento de eficiência e eficácia nos processos de gestão é necessário para assegurar uma assistência melhor e mais humanizada à saúde dos seres humanos que procuram os hospitais, necessitados de cuidados e apoio.

O Ministério da Saúde tem desenvolvido grandes esforços para incentivar o aprimoramento da assistência hospitalar à população e a melhoria na gestão das instituições hospitalares. Com esse objetivo, tem implementado programas como o de Centros Colaboradores para a Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar, o de Humanização da Assistência, o de Modernização Gerencial dos Grandes Estabelecimentos e o de Acreditação Hospitalar. Tem realizado também significativos investimentos no reequipamento e na reforma de inúmeros hospitais em todo o país.

O Programa de Acreditação Hospitalar é parte importante desse esforço para melhorar a qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros. Desde 1997, o Ministério da Saúde vem persistentemente investindo em palestras de sensibilização, na criação e consensualização de padrões e níveis de qualidade, e na sistematização de mecanismos que garantam a credibilidade de todo o processo de maneira sustentável. O desenvolvimento do Programa de Acreditação Hospitalar é uma necessidade em termos de eficiência e uma obrigação do ponto de vista ético.

Esta nova edição do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é publicada no momento em que se completou a definição do formato que o processo de acreditação tomará no Brasil. O Ministério da Saúde e a Organização Nacional de Acreditação (ONA) , reconhecida formalmente como entidade competente para o desenvolvimento do processo de acreditação hospitalar, tiveram suas relações reguladas por convênio, definindo-se suas obrigações e direitos. O Ministério da Saúde e a ONA tornaram-se, assim, parceiros em todas as fases do processo, desde a habilitação de empresas acreditadoras até a certificação dos hospitais. Ao optar por este formato, o Ministério da Saúde utiliza a competência acumulada por empresas privadas, sem eximir-se da regulação de todo o processo.

O Manual passa a incorporar a experiência acumulada durante a avaliação de dezenas de hospitais brasileiros. Foram promovidos os ajustes necessários nos padrões exigidos, de maneira a compatibilizá-los com o princípio orientador de cada

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nível : segurança e estrutura ( nível 1), organização ( nível 2), práticas de gestão de qualidade ( nível 3).

Ao colocar esta terceira edição à disposição das instituições hospitalares nacionais, confiamos que os ajustes realizados, acrescidos de uma melhor discriminação de atribuições entre o Ministério da Saúde e as empresas acreditadoras, possam auxiliar a preparação dos hospitais brasileiros para sua avaliação e acreditação. Como seus pacientes esperam, para que recebam o atendimento adequado a que têm direito.

Desde 1995, quando da criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da

Qualidade em Saúde, o Ministério da Saúde vem investindo no desenvolvimento do Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar .Várias etapas deste Programa foram cumpridas exitosamente, desde as de sensibilização e divulgação até as de definição das características específicas que este processo tomaria no Brasil, haja vista a enorme diversidade dos nossos hospitais e a pouca tradição de busca contínua da qualidade.

Todo o acúmulo conseguido nos primeiros anos foi plasmado no Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar do Ministério da Saúde, que a partir de sua primeira edição em 1998 vem se constituindo em um marco orientador para vários programas de incremento da eficiência, eficácia e efetividade dos nossos hospitais.

Esta edição incorpora as experiências com o uso cotidiano do Manual nos processos de avaliação feitos pelas empresas credenciadas pela ONA . As principais inovações são as de adequação dos princípios orientadores aos níveis, a transformação dos itens de verificação em itens de orientação e a supressão da Folha de Avaliação do Serviço/Unidade, que não se mostrou útil para o desenvolvimento do processo.

Esta edição, preserva o binômio “ avaliação – educação “. No pólo avaliação, como instrumento orientador para as equipes de avaliadores, assim como para a auto-avaliação das unidades na fase pré-acreditação. Na vertente educação, quando utilizado como instrumento provocador para os questionamentos sobre práticas e padrões aceitáveis nos serviços prestados, e contribuído para o aperfeiçoamento do perfil assistencial, através da adoção de novos hábitos e postura dos profissionais de todos os níveis e serviços.

Determina, também, através da descrição do padrão, o nível mínimo aceitável para o processo de acreditação, estabelecido em consonância com o seu princípio orientador definido, vindo assegurar a qualidade da assistência pretendida pelo Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar.

A presente publicação, na Parte I, apresenta os Princípios e Gerais e as Diretrizes orientadoras do processo de Acreditação, buscando dar conhecimento às Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares, candidatas ao processo, e pautar as ações dos Avaliadores/Instituições Acreditadoras.

A Parte I, apresenta o Instrumento de Avaliação, que objetiva sistematizar a metodologia de Avaliação das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares definindo níveis, padrões, seções e subseções. Esta definição torna-se necessária para garantir a padronização do processo de avaliação desenvolvido pelas Instituições Acreditadoras, independente da complexidade ou especialidade do Hospital.

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Nas Orientações Específicas são previstas as condutas a serem adotadas pelos Avaliadores, diante de possíveis situações peculiares.

Agrega, ainda, Bibliografia, que permitirá um melhor entendimento do processo de acreditação.

11111PPPPPRINCÍPIOSRINCÍPIOSRINCÍPIOSRINCÍPIOSRINCÍPIOSGERAISGERAISGERAISGERAISGERAIS DODODODODO PROCESPROCESPROCESPROCESPROCESSOSOSOSOSO DEDEDEDEDE ACREDITACREDITACREDITACREDITACREDITAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃO HOSPITHOSPITHOSPITHOSPITHOSPITALARALARALARALARALAR

A organização hospitalar é considerada um sistema complexo, onde as estruturas e os processos são de tal forma interligados, que o funcionamento de um componente interfere em todo o conjunto e no resultado final. Sendo assim, neste processo, não se avalia um setor ou departamento isoladamente.

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