Suporte avançado de vida em cardiologia

Suporte avançado de vida em cardiologia

(Parte 3 de 5)

Máscara de Venturi A máscara de Venturi permite um fornecimento mais confi ável e controlado de concentrações de oxigênio de 24% a 50%. Use a máscara de Venturi em pacientes com retenção de dióxido de carbono (CO2). Os pacientes que têm altos níveis crônicos de CO2 no sangue e hipoxemia moderada a grave podem desenvolver depressão respiratória, caso haja redução do fl uxo que os estimula a respirar (oxigênio).

• Uma máscara de Venturi pode controlar adequadamente a concentração de oxigênio inspirado. Use-a em pacientes com DPOC, que geralmente têm hipercapnia crônica (altas concentrações de CO2) e hipoxemia de intensidade leve à moderada.

• A administração de altas concentrações de oxigênio a pacientes com DPOC em estádio terminal pode produzir depressão respiratória, pois o aumento na PaO2 elimina o efeito estimulante da hipoxemia nos centros respiratórios.

• Nunca mantenha oxigênio suplementar para pacientes que tenham angústia respiratória e hipoxemia grave apenas porque você suspeita de um fl uxo ventilatório hipóxico. Se a administração de oxigênio deprimir a respiração, dê suporte para a ventilação.

As concentrações de oxigênio fornecidas podem ser ajustadas para até 24%, 28%, 35% e 40%, usando um fl uxo de 4 - 8 l/min, e para 40% a 50%, usando um fl uxo de 10 - 12 l/min. Observe o paciente atentamente, procurando detectar depressão respiratória. Use um oxímetro de pulso para titular rapidamente até o nível desejado de administração de oxigênio.

Ventilação com Bolsa-Valva-Máscara

ResumoUm dispositivo bolsa-valva-máscara, que tipicamente consiste de uma bolsa auto-infl ada e uma válvula sem refl uxo, pode ser usado com uma máscara facial ou com uma via aérea avançada (Figura 3). A ventilação com bolsavalva-máscara é uma habilidade desafi adora e requer treino considerável até adquirir competência na técnica. Os profi ssionais de saúde podem fornecer ventilação com bolsa-valva-máscara com ar ambiente ou com oxigênio, caso utilizem um balão auto-infl ável. Este dispositivo fornece ventilação com pressão positiva quando usado sem uma via aérea avançada e, portanto, pode produzir insufl ação gástrica e suas complicações.

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Uso com Via Aérea Avançada

Os dispositivos de via aérea avançada, como a máscara laríngea (ML) e o combitubo esofagotraqueal, estão atualmente dentro da área de atuação dos profi ssionais de saúde do serviço de emergência em várias regiões (com a autorização específi ca de um grupo médico de controle). Esses dispositivos podem fornecer alternativas aceitáveis aos dispositivos bolsa-valva-máscara, quando usados por profi ssionais de saúde bem treinados e com experiência sufi ciente em seu uso. Ainda não está bem defi nido se esses dispositivos são mais ou menos complicados de utilizar que a máscara de bolso. É preciso ter treinamento para utilizar o dispositivo bolsa-valva-máscara e cada uma das vias aéreas avançadas de modo seguro e efi caz.

Dicas para Realizar Ventilação com Bolsa- Valva-Máscara

• Insira uma cânula orofaríngea o quanto antes, se o paciente não tiver refl exo de tosse ou de vômito, para ajudar a manter a via aérea.

• Não existe um volume corrente específi co recomendado para adultos.

Ao invés disso, o volume corrente deve ser sufi ciente para produzir uma elevação visível do tórax.

• Muitos profi ssionais de saúde não podem criar uma vedação hermética entre a máscara e a face usando apenas uma mão. A mão que segura a máscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinação da cabeça e pressionar a máscara contra a face, enquanto eleva o queixo. Realize e mantenha a inclinação da cabeça e depois use os dedos polegar e indicador para formar um “C”, pressionando os bordos da máscara contra a face da vítima. Depois, use os demais dedos para elevar o ângulo da mandíbula e abrir a via aérea (Figura 4A).

Figura 3. Dispositivo bolsa-valva-máscara em RCP com 2 profi ssionais de saúde.

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• Por essas razões, muitos especialistas recomendam que 2 profi ssionais de saúde experientes e bem treinados trabalhem juntos durante a ventilação com bolsa-valva-máscara. Um profi ssional de saúde deve manter a máscara com 2 mãos, criando uma vedação hermética entre a máscara e a face, enquanto eleva o queixo do paciente. O outro comprime a bolsa lenta e suavemente por 1 segundo por ventilação (Figura 4B).

• Esses problemas com vedação e volume não ocorrem quando o dispositivo bolsa-valva-máscara é fi xado à extremidade de uma via aérea avançada (p. ex., tubo endotraqueal, combitubo, ou ML).

Figura 4. A, Técnica do clamp E–C boca-a-máscara para a manutenção da máscara, enquanto eleva a mandíbula. Posicione-se próximo da cabeça do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da máscara (formando uma letra “C”) enquanto usa o terceiro, quarto e quinto dedos (formando a letra “E”) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-máscara por 2 profi ssionais de saúde. Aquele que estiver próximo da cabeça da vitima inclina a cabeça do paciente e veda a máscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mão criando uma letra “C”, para fornecer uma vedação hermética ao redor dos bordos da máscara. Os 3 dedos restantes (formando a letra “E”) levantam a mandíbula da vítima (isso mantém a via aérea aberta). O segundo profi ssional de saúde comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), até que haja elevação do tórax. Ambos devem observar a elevação do tórax.

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Ventilação com Via Aérea Avançada e Compressões Torácicas

Quando o paciente tem uma via aérea avançada assegurada durante a RCP, 2 profi ssionais de saúde não mais aplicarão ciclos de RCP (isto é, compressões interrompidas por pausas para ventilação).

• As compressões torácicas são aplicadas à freqüência de 100 por minuto. • O profi ssional de saúde que aplica as ventilações realiza 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto).

• Os profi ssionais de saúde devem revezar funções a cada 2 minutos para evitar a fadiga daquele que realiza as compressões e a deterioração da qualidade e velocidade de aplicação das compressões torácicas. • Minimize as interrupções nas compressões torácicas.

• Evite a ventilação excessiva (muitas ventilações ou ventilações com volume excessivo).

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Resumo O combitubo (Figura 5) é uma via aérea avançada que é uma alternativa aceitável ao uso de um tubo endotraqueal. O combitubo é um dispositivo de via aérea invasivo, com 2 cuffs de balão infl áveis. É inserido sem a visualização das cordas vocais. O tubo tem maior probabilidade de penetrar no esôfago que na traquéia. Quando o tubo realmente penetra no esôfago, ocorre a ventilação através das aberturas laterais adjacentes às cordas vocais e a traquéia. Se o tubo penetra na traquéia, a ventilação ainda pode ocorrer por uma abertura na extremidade do tubo.

Os estudos demonstram que profi ssionais de saúde com todos os níveis de experiência são capazes de inserir o combitubo e de aplicar ventilação comparável àquela da intubação endotraqueal. As vantagens do combitubo estão principalmente relacionadas à facilidade de treinamento. Contudo, somente profi ssionais de saúde treinados e experientes no uso do combitubo devem colocar o dispositivo, pois pode ocorrer complicações fatais.

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo Parte 2 — Manejo da Via Aérea Avançada

A = obturador esofágico, ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B

C = tubo endotraqueal; ventilação através da abertura distal se a extremidade proximal estiver inserida na traquéia

D = cuff faríngeo: insufl ado através do cateter = E F = cuff esofágico/traqueal; insufl ado através do cateter = G H = marca dos dentes; combitubo inserido às cegas até a marca alcançar o nível dos dentes

Figura 5. Combitubo esofagotraqueal. 14

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Colocação do Combitubo Os passos para a colocação do combitubo às cegas são:

Passo Ação

1Preparo do equipamento: Cheque a integridade de ambos os cuffs, de acordo com as instruções do fabricante e lubrifi que o tubo.

2Preparo do paciente: Forneça oxigenação e ventilação, faça a sedação quando as condições clínicas indicarem a necessidade e posicione o paciente. Verifi que se há as seguintes contra-indicações para a inserção do combitubo (de acordo com as instruções do fabricante):

• Menos de 16 anos ou altura inferior às recomendadas pelo fabricante para adultos ou adultos muito pequenos. • Presença de refl exo de vômitos

• Doença esofágica conhecida ou suspeita

• Ingestão de substâncias cáusticas

• Segure o dispositivo com os cuffs desinfl ados, de forma que a curvatura do tubo esteja adaptada à curvatura da faringe.

• Eleve a mandíbula e insira o tubo suavemente, até que as linhas pretas do tubo

(Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (não force e não tente realizar a inserção por mais de 30 segundos).

• Insufl e o cuff proximal/faríngeo (azul) com 100 ml de ar (insufl e com 85 ml para o combitubo menor). Depois, insufl e o cuff distal (branco ou transparente) com 15 ml de ar (insufl e com 12 ml para o combitubo menor).

A = obturador esofágico; ventilação na traquéia através das aberturas laterais = B

D = cuff faríngeo (insufl ado) F = cuff esofágico/traqueal insufl ado H = marcas dos dentes, insira até as linhas de marcação no nível dos dentes

Figura 6. Combitubo esofagotraqueal inserido no esôfago.

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Passo Ação

4Confi rme a localização do tubo e selecione a via para ventilação. Para selecionar a via adequada para usar com a ventilação, você deve saber onde a ponta do tubo está localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esôfago ou na traquéia.

• Posicionamento esofágico: Os sons respiratórios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigástricos. Fornecer ventilação através da via azul (proximal/ faríngea). Esta ação fornece ventilação através dos orifícios laterais ou faríngeos, situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrará na traquéia. Como a ponta do tubo está situada no esôfago, não use o tubo distal (branco ou transparente) para a ventilação. O cuff distal também estará situado no esôfago; a insufl ação desse cuff impede que as ventilações que você aplica através do tubo faríngeo penetrem no esôfago.

• Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratórios estão ausentes e os sons epigástricos estão presentes quando você tenta fornecer ventilação através da via azul (proximal/faríngea). Pare imediatamente de fornecer ventilações através da via azul e forneça através da via distal (branca ou transparente), que se abre na extremidade do tubo na traquéia. Com o posicionamento endotraqueal do tubo, o cuff distal realiza a mesma função que o cuff no tubo endotraqueal. A detecção do CO2 expirado (através da via de ventilação branca ou transparente) deve ser usada para confi rmar o posicionamento, principalmente se o paciente tiver uma perfusão adequada.

• Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratórios quanto os sons epigástricos estão ausentes. Desinsufl e ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsufl ando o cuff azul e depois reinsufl ando o cuff branco (ou transparente) (veja os passos acima). Caso os sons respiratórios e epigástricos ainda estejam ausentes, remova o tubo.

5Insira um abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento do combitubo. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção do combitubo.

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ResumoA ML (Figura 7) é um dispositivo de via aérea avançado, considerado uma alternativa aceitável para o tubo endotraqueal. A ML é composta de um tubo com uma projeção semelhante a uma máscara, com cuff na extremidade do tubo.

Inserção da Máscara Laríngea

Os passos para inserção às cegas da ML (Figura 8) são:

Passo Ação

1Preparo do equipamento: Checar a integridade da máscara e do tubo, de acordo com as instruções do fabricante. Lubrifi car somente a superfície posterior do cuff, para evitar o bloqueio da abertura da via aérea.

2Preparo do paciente: Fornecer oxigenação e ventilação, sedar quando indicado e posicionar o paciente. Note que o uso da ML apresenta risco de regurgitação e aspiração em pacientes não responsivos. Você deve ponderar os riscos e os benefícios do estabelecimento de uma via aérea, usando este dispositivo específi co.

3Técnica de inserção (Figura 8):

• Coloque a ML na faringe e introduza-a às cegas, até sentir resistência. A resistência indica que a extremidade distal do tubo alcançou a hipofaringe.

• Insufl e o cuff da máscara. A insufl ação do cuff empurra a máscara contra a abertura traqueal, permitindo que o ar fl ua através do tubo em direção à traquéia.

• A ventilação através do tubo é feita para a abertura no centro da máscara e a traquéia.

• Para evitar traumatismos, não use força excessiva em qualquer momento durante a inserção da ML.

• Nunca superinsufl e o cuff após sua insufl ação. A pressão intracuff excessiva pode resultar em mal posicionamento do dispositivo ou causar lesão faringolaríngea (p. ex., dor de garganta, disfagia ou lesão nervosa).

Acessórios de Vias Aéreas Avançadas: Via Aérea com Máscara Laríngea

Figura 7. Máscara laríngea (ML).

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Passo Ação

4Insira o abridor de boca, forneça ventilação e continue a monitorizar as condições do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstrução da via aérea e de lesão do tubo. Mantenha o abridor de boca em posição até a remoção da ML.

Figura 8. Inserção da máscara laríngea (ML).

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Resumo O posicionamento do tubo endotraqueal fornece um manejo da via aérea avançada. O tubo endotraqueal:

• Mantém a via aérea patente • Permite fornecer altas concentrações de oxigênio

• Facilita o fornecimento de um volume corrente fi nal para manter uma insufl ação adequada do pulmão

• Pode proteger a via aérea da aspiração do conteúdo gástrico ou de outras substâncias na boca, faringe ou via aérea superior • Permite uma aspiração efi caz da traquéia

• Promove uma via alternativa para a administração das medicações de ressuscitação, quando o acesso intravenoso (IV) ou intra-ósseo (IO) não pode ser obtido. Essas medicações são atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína. Contudo, note que o fornecimento de medicamentos e os efeitos da farmacoterapia após a administração endotraqueal são menos previsíveis que os observados quando os medicamentos são aplicados pela via IV/IO.

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