Suporte avançado de vida em cardiologia

Suporte avançado de vida em cardiologia

(Parte 4 de 5)

O combitubo e a ML são atualmente considerados alternativas aceitáveis ao tubo endotraqueal para o manejo da via aérea avançada.

Um mal posicionamento de um tubo endotraqueal pode resultar em complicações graves e até mesmo fatais. Por isso, somente profi ssionais de saúde experientes e habilitados devem realizar a intubação endotraqueal. Na maioria dos estados (EUA), os atos de prática médica especifi cam o nível da equipe que pode realizar este procedimento. Por razões clínicas, a intubação deve ser restrita aos profi ssionais de saúde que preencham os seguintes requisitos:

• São bem treinados. • Realizam intubação freqüentemente.

• Recebem treinamento freqüente de reciclagem nessa habilidade.

• O posicionamento do tubo endotraqueal é incluído no âmbito da prática defi nido por regulamentação governamental. e

• Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidência de complicações e minimizá-las.

O posicionamento de um tubo endotraqueal é uma parte importante da tentativa de ressuscitação. Contudo, é uma prioridade menos importante que o fornecimento de compressões torácicas contínuas, de alta qualidade e com poucas interrup ções, fornecendo desfi brilação quando necessário e establecendo a via IV/IO.

Intubação Endotraqueal

© 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association20

Técnica da Intubação Endotraqueal

Muitos profi ssionais de saúde de SAVC não realizam intubação, devido às restrições profi ssionais citadas acima. Contudo, todos os membros da equipe de ressuscitação devem compreender o conceito de intubação endotraqueal e os passos envolvidos no procedimento. Os membros da equipe podem ajudar na intubação endotraqueal e devem saber como integrar as compressões e as ventilações quando um tubo endotraqueal está em posição.

Este conhecimento é freqüentemente mais importante que saber realizar o procedimento propriamente dito.

Todos os profi ssionais de saúde de SAVC devem compreender o seguinte:

• Quando intubar • Como confi rmar o posicionamento adequado do tubo

• Como integrar as compressões torácicas e as ventilações

• Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo

• Como verifi car e monitorizar uma oxigenação e ventilação efi caz

Indicações para Intubação Endotraqueal

• Parada cardíaca, quando a ventilação com bolsa-valva-máscara não é possível ou efi caz.

• Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratório que não seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatórias não invasivas

• O paciente não é capaz de proteger a via aérea (ou seja, coma, arrefl exia ou parada cardíaca)

Manobra de Pressão Cricóide

Durante a intubação endotraqueal em adultos que estejam recebendo RCP, um terceiro profi ssional de saúde não envolvido na aplicação de compressões ou ventilações pode aplicar pressão cricóide (Figura 9). Esta manobra pode proteger contra a regurgitação do conteúdo gástrico e ajudar a assegurar o posicionamento do tubo no orifício traqueal. Este profi ssional de saúde deve manter a pressão cricóide até que o tubo endotraqueal seja colocado, que o cuff do tubo endotraqueal seja insufl ado e que o posicionamento adequado do tubo seja confi rmado.

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Os passos para a manobra de pressão cricóide são:

Passo Ação 1Localizar a proeminência da cartilagem tireóide (pomo de Adão).

2Localizar a depressão de tecido mole abaixo da cartilagem tireóide (membrana cricotireóidea).

3Localizar a proeminência de tecido duro imediatamente abaixo dessa depressão (cartilagem cricóide).

4Aplicar pressão fi rme, enquanto pressiona com o polegar e o indicador, ao mesmo tempo em que aplica pressão fi rme em direção à parte posterior do paciente e um pouco em direção à cabeça. Esta ação pressiona a traquéia para trás, contra o esôfago, comprimindo-o. A pressão cricóide facilita a intubação, pois comprime o orifício traqueal em direção ao campo visual da pessoa que está realizando a intubação.

5Libere a pressão somente quando o posicionamento adequado do tubo for confi rmado e o cuff estiver insufl ado, ou quando instruído a fazer essa liberação pela pessoa que está realizando a intubação.

Ventilação com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compressões Torácicas

Durante a parada cardíaca ou respiratória, faça o seguinte:

— Quando estiver praticando esta habilidade, tente compreender qual é a
— Forneça um volume levemente maior para pacientes muito obesos.

• Volume: O volume deve ser sufi ciente para causar uma elevação visível do tórax. quantidade exata de volume, quando a bolsa de ventilação for comprimida. • Freqüência: Forneça 8 a 10 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 6 a 8 segundos), enquanto aplica ventilação durante a RCP e 10 a 12 ventilações por minuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 5 a 6 segundos), para ventilação sem compressões torácicas (isto é, para parada respiratória sem parada cardíaca). Cada ventilação deve durar 1 segundo.

Figura 9. Pressão cricóide.

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• Ciclos de compressão - ventilação: Quando a via aérea avançada estiver assegurada, o profi ssional de saúde que aplica as compressões torácicas deve realizá-las à freqüência de, pelo menos, 100 por minuto, sem pausas para ventilação. O profi ssional de saúde que realiza as compressões deve trocar de funções a cada 2 minutos.

Assim que o paciente chegar ao hospital, deve ser submetido à uma radiografi a de tórax o quanto antes, para determinar a profundidade de inserção do tubo endotraqueal. Procure detectar o posicionamento incorreto no brônquio principal.

Nunca espere a radiografi a de tórax para checar o mal posicionamento do tubo no esôfago. Você deve detectar a inserção esofágica imediatamente, checando o posicionamento do tubo logo após sua inserção. Confi rme o posicionamento adequado por exame físico e usando as técnicas de confi rmação discutidas a seguir (no item Confi rmação Clínica e de Dispositivo do Posicionamento do Tubo Endotraqueal).

Tome cuidado para evitar o aprisionamento de ar nos pacientes com condições associadas a aumento da resistência expiratória, como pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica grave ou asma. O aprisionamento de ar pode resultar em um efeito de pressão expiratória fi nal positiva (PEEP), que pode reduzir signifi cativamente a pressão arterial. Nesses pacientes, use taxas de ventilação mais lentas para permitir uma expiração mais completa. Em casos de hipovolemia, restaure o volume intravascular.

Complicações da Colocação do Tubo Endotraqueal

Várias complicações podem ocorrer com a intubação endotraqueal.

Se o tubo endotraqueal for inserido no esôfago, o paciente não receberá ventilação ou oxigenação, a menos que ainda esteja respirando espontaneamente. Se você ou sua equipe não for capaz de reconhecer a intubação esofágica, o paciente poderá sofrer uma lesão cerebral permanente ou ir a óbito.

Seja cauteloso ao remover e reposicionar um tubo endotraqueal colocado incorretamente. Use a ventilação bolsa-valva-máscara e depois reintube, após abordar as prioridades maiores (isto é, compressões torácicas contínuas, desfi brilação, se necessário, e o acesso IV). O tubo endotraqueal ajuda a reduzir o risco de insufl ação gástrica, mas o processo de inserção requer a interrupção das compressões torácicas e pode produzir complicações adicionais.

Caso um laringoscópio ou tubo não estejam prontamente disponíveis ou se a tentativa de intubação não foi bem sucedida nos primeiros 30 segundos, volte a aplicar a ventilação com bolsa-valva-máscara. Forneça oxigênio a 100% e tente a intubação novamente em 20 a 30 segundos.

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Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos

A intubação endotraqueal pode causar traumatismo signifi cativo para o paciente, incluindo:

• Laceração dos lábios ou língua, por pressão forçada entre a lâmina do laringoscópio e a língua ou bochecha • Dentes lascados

• Traquéia ou faringe lacerada pela extremidade do estilete ou do tubo endotraqueal • Lesão das cordas vocais

• Perfuração faringe-esofágica

• Vômitos e aspiração do conteúdo gástrico nas vias aéreas inferiores

• Liberação de altos níveis de epinefrina ou norepinefrina, que podem elevar a pressão arterial, provocar taquicardia ou arritmias

Inserção de Tubo Endotraqueal em Um Brônquio

A inserção do tubo endotraqueal no brônquio principal direito (mais comum) ou no brônquio principal esquerdo é uma complicação freqüente. A intubação incorreta ou a intubação não diagnosticada em um brônquio pode resultar em hipoxemia devido à subinsufl ação do pulmão não envolvido.

Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brônquio, ausculte os sons respiratórios bilaterais no tórax. Também procure detectar a expansão simétrica de ambos os lados, durante a ventilação.

Se você suspeitar que o tubo foi inserido no brônquio principal esquerdo ou direito, faça o seguinte:

• Desinsufl e o cuff do tubo. • Puxe o tubo para fora 1 a 2 cm.

• Confi rme o correto posicionamento do tubo.

• Cheque novamente os sinais clínicos do paciente, incluindo a expansão torácica, os sons respiratórios e evidências de oxigenação.

Você pode solicitar uma radiografi a portátil de tórax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicação é uma responsabilidade clínica. Você pode solicitar uma radiografi a após a confi rmação clínica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posição do tubo.

Administração Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitação

A administração endotraqueal de medicamentos é feita se o acesso IV ou IO não puder ser estabelecido. As vias IV e IO são as vias preferíveis para a administração de medicamentos. Os profi ssionais de saúde usam a regra mnemônica NAVEL para lembrar-se de naloxona, atropina, vasopressina, epinefrina e lidocaína, que são os medicamentos que podem ser administrados por tubo endotraqueal. Use a via de administração endotraqueal somente se você não puder obter um acesso IV/IO. Além disso, você deve usar uma dose aproximadamente 2 a 2,5 vezes maior que a dose para a administração IV/IO. Misture a dose do medicamento com 5 a 10 ml de solução salina normal ou com água destilada. (Nota: A absorção de epinefrina e de lidocaína é maior quando esses medicamentos são diluídos com água destilada, mas a água pode causar mais efeitos adversos sobre a PaO2.)

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• Como mencionamos acima, as doses de medicações para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV – cerca de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administração via endotraqueal é de pelo menos 2 a 2,5 mg.

• Depois de administar a medicação através do tubo endotraqueal, realize 1 a 2 ventilações adequadas para facilitar a deposição do fármaco nas vias aéreas.

• Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento são administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentração sérica dos medicamentos administrados via endotraqueal é muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.

Confi rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Físico

Confi rme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilação aplicada com bolsa-valva-máscara. Esta avaliação não deve requerer a interrupção das compressões torácicas. Nenhuma técnica de confi rmação única, incluindo sinais clínicos ou a presença de vapor de água no tubo ou no dispositivo, é completamente confi ável, principalmente quando houver uma parada cardíaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliação clínica e no dispositivo para confi rmar o correto posicionamento do tubo. O ideal é utilizar um dispositivo de detecção de CO2, para permitir detectar o CO2 expirado. Quando a bolsa é comprimida, procure auscultar sobre o epigástrio e obser- var a movimentação da parede torácica. Se você escutar um borbulhamento gástrico e não observar expansão da parede torácica, a intubação foi feita no esôfago. Pare de aplicar as ventilações. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, então:

• Reinicie imediatamente as compressões torácicas, caso a RCP esteja sendo realizada.

• Reinicie a ventilação com bolsa-valva-máscara ou considere a possibilidade de usar uma via aérea avançada alternativa.

• Somente tente a intubação novamente após ter reoxigenado o paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilações com bolsa-valva-máscara, usando oxigênio a 100%).

• Se a parede torácica se elevar adequadamente e o borbulhamento gástrico não for ouvido após a intubação, proceda à ausculta dos campos pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estômago, os campos pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares médio axilares esquerdo e direito. Documente a localização dos sons respiratórios no prontuário médico do paciente. Caso você tenha qualquer dúvida, suspenda a aplicação de ventilações pelo tubo.

• Se ainda houver dúvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o laringoscópio para observar se o tubo está passando através das cordas vocais.

• Caso o tubo pareça estar em posição, confi rme novamente a marca do tubo nos dentes anteriores (notada previamente, após inserir o tubo 1 a 2 cm depois das cordas vocais). • Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com fi ta adesiva.

• Depois de fi xar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo comercial usado para segurar o tubo em posição não impeça o paciente de morder e ocluir a via aérea.

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Confi rmação do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Dispositivos Qualitativos e Quantitativos

As Diretrizes AHA para RCP e ACE de 2005 recomendam a confi rmação do posicionamento do tubo endotraqueal tanto por avaliação clínica quanto por um dispositivo específi co. A fi xação do dispositivo à bolsa antes desta ser unida ao tubo aumenta a efi cácia e reduz o tempo de interrupção das compressões.

Os profi ssionais de saúde sempre devem usar tanto a avaliação clínica quanto um dispositivo para confi rmar a localização do tubo endotraqueal imediatamente após o posicionamento, e cada vez que o paciente for movimentado. A avaliação detalhada das tentativas de intubação fora do hospital concluíram que os tubos endotraqueais são (1) muito mais difíceis de serem colocados adequadamente nestas condições e (2) altamente susceptíveis ao mal posicionamento e ao deslocamento. O treinamento adequado, a supervisão, a experiência clínica freqüente e um processo de melhora da qualidade são fundamentais para realizar uma intubação bem sucedida.

Há vários dispositivos eletrônicos e mecânicos disponíveis para uso dentro e fora do hospital. Existem vários modelos de detectores de CO2 expirado (qualitativo, quantitativo e contínuo) e de dispositivos detectores esofágicos.

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