Suporte avançado de vida em cardiologia

Suporte avançado de vida em cardiologia

(Parte 5 de 5)

Esses dispositivos variam desde simples e baratos até complexos e caros.

Detectores de

CO2 Expirado (Qualitativos)

Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmões, geralmente com uma mudança da cor. Esse sistema simples pode ser usado como um método inicial para confi rmar o posicionamento correto do tubo, mesmo em pacientes em parada cardíaca (Figura 10). O dispositivo de detecção qualitativo que demonstra a presença do CO2 expirado indica o posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausência de resposta ao

CO2 pelo detector (isto é, os resultados são negativos para o CO2) geralmente signifi ca que o tubo está no esôfago, principalmente em pacientes com circulação espontânea.

© 2006 Edição original em inglês: American Heart Association © 2008 Edição em português: American Heart Association26

CO2 não detectado, mas o tubo está na traquéia: O tubo está realmente na traquéia, mas uma leitura negativa para CO2 leva à remoção desnecessária do tubo. Essas leituras negativas mais comumente ocorrem porque a pro- dução de CO2 expirado é mínima em casos de parada cardíaca. As compressões torácicas durante a RCP produzem um fl uxo sangüíneo para os pulmões estimado em 20% a 3% do normal; portanto, há pouca ou quase nenhuma expiração de CO2. As leituras negativas também ocorrem em pacientes com uma grande quantidade de espaço morto (ou seja, uma embolia pulmonar signifi cativa).

Figura 10. Confi rmação do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimétrico da presença de dióxido de carbono expirado: a cor púrpura indica falta de dióxido de carbono – provavelmente o tubo está colocado no esôfago. B, Indicador colorimétrico de dióxido de carbono expirado: a cor amarela indica a presença de dióxido de carbono e tubo localizado na via aérea. Note que a detecção do dióxido de carbono não pode assegurar a profundidade adequada da inserção do tubo. O tubo deve ser mantido em posição e depois fi xado, após a verifi cação de seu posicionamento correto.

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CO2 detectado, mas o tubo está no esôfago. O tubo está situado no esôfago, contudo, detectou-se CO2, levando à uma intubação esofágica prolongada. Essas leituras positivas já foram relatadas em animais experimentais que haviam ingerido grandes quantidades de líquidos carbonatados antes da pa- rada. Isso resulta em liberação de CO2 do estômago em direção ao esôfago durante a RCP. Para evitar esse problema, os fabricantes sugerem avaliar as leituras do detector de CO2 após fornecer cerca de 5 a 6 ventilações.

Monitores Quantitativos de CO2 Expirado

O monitor quantitativo de CO2 expirado é um dispositivo de confi rmação manual. Este dispositivo é um capnômetro. Ele fornece uma leitura quanti- tativa única da concentração de CO2 em um determinado ponto no tempo.

O capnógrafo fornece uma amostra contínua do nível de CO2, à medida que esse gás varia em todo o ciclo da ventilação.

Esses monitores podem confi rmar o posicionamento correto do tubo endotraqueal em segundos após uma tentativa de intubação. Eles também podem detectar a deterioração do paciente associada ao declínio das condições clínicas ou ao deslocamento do tubo endotraqueal. O deslocamento é um evento adverso perigosamento comum durante o transporte externo de um paciente.

Detectores Esofágicos Os detectores esofágicos (Figura 1) aplicam uma força de aspiração à extremidade inserida do tubo endotraqueal. A força de aspiração é criada quando você puxa o êmbolo de uma seringa calibrosa (60 a 100 ml) para trás ou comprime completamente um bulbo de aspiração fl exível. Uma vez comprimido, o bulbo é fi xado com fi rmeza à extremidade do tubo que sai da boca e depois liberado. Se a ponta do tubo estiver situada no esôfago, a aspiração puxará a mucosa esofágica contra a ponta do tubo, impedindo a movimentação do êmbolo ou a reexpansão do bulbo de aspiração. Nesse caso, não haverá expansão ou haverá uma reexpansão muito lenta.

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Diferentemente do detector de CO2 expirado, o detector esofágico não depende do fl uxo de sangue. Contudo, embora o dispositivo geralmente seja sensível para detectar o posicionamento do tubo endotraqueal no esôfago, ele não é específi co para o posicionamento do tubo endotraqueal na traquéia. Além disso, ele pode levar a resultados enganosos em pacientes com obesidade mórbida, gravidez em estágio fi nal ou com estado de mal asmático. Não existem evidências de que o detector esofágico seja um dispositivo preciso para a monitorização contínua do posicionamento do tubo endotraqueal. Por essas razões, o detector esofágico deve ser considerado um dos vários métodos para confi rmação do posicionamento do tubo endotraqueal.

Os resultados sugerem que o tubo não está no esôfago, quando ele efetivamente está no esôfago. Existem várias maneiras pelas quais o detector esofágico pode sugerir que o tubo esté na traquéia (aspiração não mantida no bulbo), quando o tubo realmente está no esôfago. O detector esofágico indica que o tubo está na traquéia por rápida reexpansão do bulbo de aspiração. Mas as ventilações ou a RCP prévias com bolsa-valva-máscara, podem preencher o estômago ou o esôfago com ar, fazendo com que o bulbo se expanda novamente ou o êmbolo seja puxado. O profi ssional de saúde desavisado, pensando que o tubo está na traquéia, pode deixá-lo no esôfago, cometendo um erro potencialmente fatal.

Consulte a Tabela 2 para uma comparação do desempenho qualitativo de detector esofágico e do dispositivo de CO2 expirado, em termos de respostas corretas e das causas mais comuns dos resultados enganosos.

Figura 1. Detector esofágico: técnica do bulbo de aspiração. Segure o tubo em posição, até confi rmar que ele está na posição correta e depois fi xe-o.

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Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de

CO2 Expirado e Esofágicos

A Tabela 2 enumera as possíveis causas de resultados enganosos usando detectores de CO2 expirado e detectores esofágicos para confi rmar o correto posicionamento do tubo endotraqueal. As colunas (verticais) indicam a leitura e a localização real do tubo endotraqueal. As linhas (horizontais) indicam os resultados esperados usando (A) um detector de CO2 expirado colorimétrico ou (B) um detector esofágico do tipo bulbo. Com ambos os dispositivos, considere que o profi ssional de saúde fez um esforço de intubação consciencioso e que o tubo endotraqueal esteja na traquéia.

Tabela 2. Motivos para Resultados Enganosos Usando o Detector de CO2 Expirado e um Detector Esofágico.

A. Detector de CO2 Expirado Colorimétrico

LeituraLocalização Real do Tubo

Endotraqueal: Traquéia

Localização Real do Tubo Endotraqueal: Esôfago (ou Hipofaringe)

Detecção de Dióxido de Carbono

Alteração da cor (ou conforme especifi cado pelo fabricante)

(positivo = CO2 presente)

Tubo endotraqueal na traquéia Continuar a aplicar ventilações.

Razões para a aparente de- tecção de CO2, apesar do tubo estar localizado no esôfago

Causas: Distensão gástrica, ingestão recente de bebidas carbonatadas, fontes não pulmo- nares de CO2

Conseqüências: Intubação esofágica não reconhecida pode levar à morte por iatrogenia

CO2 Não Detectado

Ausência de alteração da cor (ou conforme especifi cado pelo fabricante) (negativo =

Ausência de detecção de

CO2 com o tubo situado na traquéia

Causas: Estado de fl uxo sangüíneo baixo ou ausente (p. ex., parada cardíaca); qualquer parada cardíaca com RCP ausente, prolongada ou de má qualidade.

Conseqüências: Leva à remoção desnecessária de um tubo endotraqueal colocado adequadamente. As tentativas de reintubação aumentam as chances de outras conseqüências adversas.

Ausência de detecção de CO2 e o tubo não está situado na traquéia (isto é, tubo situado no esôfago)

Causas: Os profi ssionais de saúde colocaram o TET no esôfago/ hipofaringe. Ocorreu um evento adverso potencialmente fatal.

Conseqüências: O profi ssional de saúde reconhece que o tubo endotraqueal não está na traquéia; é adequadamente e rapidamente identifi cado; o tubo é removido imediatamente; o paciente é reintubado.

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B. Detector Esofágico

LeituraLocalização Real do Tubo Endotraqueal: Esôfago

Localização Real do Tubo Endotraqueal: Traquéia

Compatível Com Tubo no Esôfago

O bulbo não é preenchido novamente ou é preenchido lentamente (> 5 segundos × 2), ou a seringa não pode ser aspirada, sugerindo que a ponta do tubo endotraqueal esteja no esôfago

O dispositivo sugere que o tubo está localizado no esôfago, quando está localizado no esôfago

Causas: O profi ssional de saúde posicionou o tubo no esôfago/hipofaringe. Ocorreu um evento potencialmente fatal.

Conseqüências: O profi ssional de saúde reconhece corretamente que o tubo endotraqueal está no esôfago; o tubo endotraqueal é removido imediatamente; o paciente é reintubado.

O dispositivo sugere que o tubo está no esôfago, quando, na verdade, está situado na traquéia

Causas: Secreções traqueais (muco, conteúdo gástrico, edema pulmonar agudo); inserção no brônquio principal direito; traquéia compressível (obesidade mórbida, últimos estágios da gravidez).

Conseqüências: Leva à remoção desnecessária de um tubo endotraqueal colocado adequadamente. As tentativas de reintubação aumentam as chances de outras conseqüências adversas.

Compatível Com Um Tubo na Traquéia

O bulbo é preenchido imediatamente ou a seringa pode ser aspirada, sugestivo de que o tubo endotraqueal esteja na traquéia

Os resultados sugerem que o tubo NÃO está situado no esôfago (isto é, ele está na traquéia) quando, na verdade, ele ESTÁ no esôfago

Causas:

• Condições que aumentam a expansão pulmonar (p. ex., DPOC, estado de mal asmático).

• Condições que preenchem o estômago com ar (p. ex., história recente de ventilação bolsa-a-máscara, ventilação boca-a-máscara ou boca-aboca).

• Condições que causam tono insufi ciente no esfíncter esofágico ou aumento da pressão gástrica (gravidez em fase terminal).

Conseqüências: A intubação esofágica não reconhecida pode levar à morte.

Os resultados sugerem que o tubo NÃO está situado no esôfago (isto é, ele está na traquéia) e, de fato, ele ESTÁ na traquéia.

O detector esofágico indica que o tubo endotraqueal está na traquéia.

Continue a aplicar as ventilações.

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Ritmos Principais em SAVC

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Aspectos Básicos

A Figura 12 mostra a anatomia do sistema de condução cardíaca e sua relação com o ciclo cardíaco ao ECG.

Parte 1— Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG

Figura 12. Anatomia do sistema de condução cardíaca: relação com o ciclo cardíaco ao ECG. A, Coração: anatomia do sistema de condução. B, Relação do ciclo cardíaco com anatomia do sistema de condução.

Ramo esquerdo

Nó sinusal Feixe de Bachmann

Vias internodais

Feixe de His

Ramo direito

Divisão posterior

Divisão anterior Fibras de Purkinje

Intervalo QT

Despolarização ventricular

Repolarização ventricular

Período refratário absoluto

Período refratário relativo

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