Trombose venosa profunda

Trombose venosa profunda

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Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo

16/05/2003 Página 1 de 24 Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo Castro

Comum em todas as especialidades médicas, a trombose venosa profunda continua sendo a doença mais negligenciada no cenário clínico atual (Clagett, 1988). A não classificação do risco de trombose venosa profunda e/ou embolismo pulmonar de todos os doentes hospitalizados, a ausência de profilaxia adequada nos doentes, o diagnóstico por vezes não tão óbvio e simples, resultam, por vezes, no tratamento de doentes que não têm trombose venosa profunda ou no não tratamento de que a tem. Qualquer uma das duas situações devem ser evitadas.

Na prevenção da trombose venosa profunda e do embolisno pulmonar, existem uma ampla variedade de procedimentos que podem ser utilizados. São classificados como mecânicos (por exemplo, meia elástica, compressão pneumática intermitente, fisioterapia motora) ou farmacológicos (por exemplo, heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, anticoagulante oral), ambos são efetivos e devem ser utilizados sempre que possível, de acordo com o grau de risco de trombose venosa profunda e/ou embolismo pulmonar.

A principal questão é como fazer o diagnóstico. Na trombose venosa profunda o diagnóstico clínico não sistemático não é suficiente (Anand, 1998), no entanto, o diagnóstico clínico com auxílio de um questionário nos permite classificar o risco do indivíduo ter trombose venosa profunda em pequeno, médio e grande. A associação deste questionário e um exame complementar (ultra-sonografia) pode ser na maior parte das vezes suficiente para tomar a decisão clínica (Wells, 1995; Wells, 1997).

O tratamento da trombose venosa profunda tem por objetivo evitar que o doente tenha as complicações associadas à doença (morte, embolismo pulmonar, recorrência da trombose venosa profunda e síndrome pós-trombótica) e as complicações associadas ao uso dos medicamentos (hemorragias e fraturas). O uso dos medicamentos pode causar outros eventos adversos que não são tão comuns, e se uso deve está atendo a interação medicamentosa que ode existir com outros medicamentos que o doente esteja utilizando.

Todo esse cenário leva a uma reflexão e à uma postura agressiva para prevenir e tratar adequadamente os doentes que tenham fatores de riscos ou que venha a apresentar fatores desencadeantes da trombose venosa profunda.

Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo

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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Embora seja descrito separadamente o embolismo pulmonar é uma entidade nosológica em íntima associação com a trombose venosa profunda, apesar do quadro clínico bastante distinto entre uma e outra situação as duas possuem etiologias semelhantes. Assim é comum a descrição das duas doenças com o nome de doença tromboembólica venosa ou tromboembolismo venoso ou eventos tromboembólicos. No entanto, nenhuns dos

O embolismo pulmonar tem como característica importante com freqüência necessitar de cuidados intensivos com oxigenioterapia, suporte ventilatório e medidas de suporte geral, o que implica num quadro clínico mais grave que a trombose venosa profunda. Em 5 a 10% dos casos o doente em tratamento da trombose venosa profunda evolui com embolia pulmonar clinicamente importante. Apesar da sua intima associação o embolismo pulmonar não é objetivo desse capítulo.

Necrópsia Flebografia

Ultra-sonografia Acompanhamento clínico

Diagnóstico da TVP (Padrão Ouro)

O diagnóstico de certeza na trombose venosa profunda é realizado pela necropsia ou pela flebografia. No entanto, a ultra-sonografia e o acompanhamento clínico podem ser utilizados para o diagnóstico da trombose venosa profunda.

Diagnóstico

Resposta:

- Estudos de acurácia - Estudos coortes

- Ensaio clínico randomizado

Questões clínicas:

- Qual a acurácia dos itens da anamnese? - Qual a acurácia dos itens do exame físico?

- Qual o melhor exame complementar?

No diagnóstico da trombose venosa profunda as questões clínicas relevantes são apresentadas ao lado. Diferente das perguntas sobre tratamento, em diagnóstico não irá existir apenas um tipo de estudo para responder a estas perguntas. A resposta poderá vir a partir de ao menos três tipos de estudos gerando respostas com um grau de certeza muito bom.

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Opções no Diagnóstico

Exames complementares

• Flebografia, Cintilografia, Ultra-sonografia, Tomografia, Ressonância

• D-dímero • Plestimografia, Termometria

Observação Clínica • Sinais e sintomas

• História prévia de TVP/EP

• Fatores de risco / Fatores precipitantes

As opções no diagnóstico podem ser agrupadas: a) observação clínica, b) exames complementares. Na observação clínica são três os itens fundamentais para o diagnóstico clínico a trombose venosa profunda.

Diagnóstico Clínico

Wells et al. Lancet 1995;345:1326-30.

3 hospitais (n = 529) Freqüência [135/529 (25%)]

Suspeita de TVP (n = 100) - Sinais e sintomas

- Fatores de risco da TVP - Diagnóstico alternativo

RISCO: alto / moderado / baixo

Wells et al. (1995) avaliaram o exame clínico e a ultra-sonografia no diagnóstico da trombose venosa profunda. Verificaram, a já conhecida informação de que apenas 25% dos doentes que são admitidos no pronto atendimento com sinais clínicos (dor e edema) tem realmente trombose venosa profunda dos membros inferiores. Utilizando três itens: a) sinais e sintomas, b) fatores de risco, c) diagnóstico alternativo, estes autores elaboraram um questionário que classifica o doente como de alto, moderado ou baixo risco para trombose venosa profunda

Diagnóstico Clínico

Wells et al. Lancet 1995;345:1326-30.

Valor preditivo positivo

Alto 85% (75% a 92%) Moderado 3% (35% a 41%)

Baixo 5% (3% a 8%)

Ultra-sonografia

Sensibilidade 78% (69% a 85%) Especificidade 98% (96% a 9%)

VPP 91% (84% a 96%) VPN 98% (96% a 9%)

AltoModerado Baixo
US +100% 96% 63%
US -32% 16% 2%

Com esta classificação melhora a acurácia do exame clínico (valores expressos com valor preditivo positivo). O mesmo estudo permitiu a avaliação da ultra-sonografia (não colorido, avaliando a compressibilidade das veias femoral e poplítea em dois pontos). E o mais importante, nenhum dos dois métodos isoladamente, é acurado para o diagnóstico da trombose venosa profunda, no entanto, a classificação clínica seguida do ultra-som na maior parte das vezes resolve nosso problema clínico.

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Clinical model for predicting pretest probability for DVT Wells et al. Lancet 1997;350:1795-8.

Clinical features Score

•Active cancer1 •Paralysis, paresis, or recent leg immobilisation1

•Recently bedridden for more than 3 days or major surgery, within 4 weeks1 •Localised tenderness along the distribution of the deep venous system1

•Entire leg swollen1 •Calf swelling by more than 3 cm when compared with the asymptomatic leg (measured 10 cm below tibial tuberosity)1

•Collateral superficial veins (non-varicose)1

•Alternative diagnosis as like or greater of DVT-2

High >2; Moderate 1 or 2; Low <1

A dificuldade maior para utilizar o questionário anterior é a sua complexibilidade. Por isso, os mesmos autores, em 1997, publicam uma versão simplificada do questionário. Utilizando os mesmos princípios da sua primeira versão, que ao final classifica o doente como de alto, moderado e baixo risco de ter trombose venosa profunda.

Prevalence of venous thromboembolism initially and on follow-up, according to pretest probability of DVT derived by the clinical model

PPPFrequency of VTE Alto 53 (75%) de 71 (63% to 84%) Moderado32 (17%) of 193 (12% to 23%) Baixo 10 (03%) of 329 (02% to 06%)

Wells PS, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8.

P = Patient pretest probability; VTE = Venous thromboembolism

Este questionário simplificado alcançou resultados semelhantes (compare estes resultados com os anteriores).

Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected DVT

Cogo et al. BMJ 1998 Jan 3;316:17-20.

Objective: To evaluate the safety of withholding anticoagulant treatment from patients with clinically suspected deep vein thrombosis but normal findings on compression ultrasonography.

Design: prospective cohort study (6 months). Setting: University research centres in four hospitals. Main outcome measures: venous thromboembolism.

A avaliação decisiva da segurança do ultra-som (não colorido, sem doppler, por compressão em três pontos do membro inferior) foi realizada por este estudo. Note que é um estudo de coorte.

Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected DVT

Cogo et al. BMJ 1998 Jan 3;316:17-20.

2113 sample analysed1702

Ultrasonography 1702 abnormal

412 (24%)1290 (76%) normal

21 returned abnormal

9 (0.7%)(0.3% to 1.2%)normal 12

372 excluded

1741 eligible 32 refused

1703 included

O resultado mais importante é que naqueles doentes em que o ultra-som não demostrou a trombose venosa profunda, ao final de 6 meses, menos de 1% dos doentes evoluíram com trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Para aumentar o grau de certeza o número de doentes utilizados foi fundamental (n = 1702).

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Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis

Bernardi et al. BMJ 1998;317:1037-1040 (17 October )

Objective: to investigate the efficacy of using a rapid plasma D-dimer test as an adjunct to compression ultrasound for diagnosing clinically suspected deep vein thrombosis.

Design: prospective cohort study. Setting: University research and affiliated centres. Subjects: 946 patients with clinically suspected DVT.

Main outcome measure: patients with normal ultrasonograms were not treated with OA and were followed for 3 months for thromboembolic complications.

Bernardi et al, (1998) avaliaram o uso do D- dímero associado a ultra-sonografia para o diagnóstico da trombose venosa profunda.

Note que este é outro estudo coorte.

946 patients with suspected deep vein thrombosis

Anticoagulant treatment

Compression ultrasound

260 (27%) abnormal686 (73%) normal

D-dimer test 598 (87%) normal88 (13%) abnormal

3 (0.4%) venous thromboembolic complications during 3 months follow-up

Repeat compression ultrasound at 1 week 83 (94%) normal5 (6%) abnormal

BMJ 1998 Oct 17;317:1037-

Doentes com suspeita de trombose venosa profunda fazem o ultra-som e naqueles que o ultra-som foi normal é realizado o d-dímero.

Encontra-se menos de 1% de eventos tromboembólicos quando o ultra-som e o d- dímero são normais. É importante lembrar que este estudo não fez uma classificação do doente de acordo com o exame clínico em alto, moderado ou baixo.

Outros estudos (1 ano)

Le Blanche AF, et al. Angiology. 1999 Nov;50(1):873-82. Aschwanden M, et al. J Vasc Surg. 1999 Nov;30(5):929-35.

Lennox AF, et al. J Vasc Surg. 1999 Nov;30(5):794-804. Watanabe R, et al. Rinsho Byori. 1999 Sep;47(9):887-90.

Scarano L, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 1999Jul;10(5):245-50. Roussi J, et al. Spinal Cord. 1999 Aug;37(8):548-52.

Lowe GD, et al. Thromb Haemost. 1999 Jun;81(6):879-86.

Wells PS, et al. Thromb Haemost. 1999 Apr;81(4):493-7. Stey C, et al. Schweiz Rundsch Med Prax. 1999 Mar 1;8(1):463-70.

Egermayer P, et al. Thorax. 1998 Oct;53(10):830-4. Legnani C, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 1999 Mar;10(2):69-74.

Kahn SR, et al. Thromb Haemost. 1999 Mar;81(3):353-7. Anderson DR, et al. Arch Intern Med. 1999 Mar 8;159(5):477-82.

Ciavolella M, et al. Angiology. 1999 Feb;50(2):103-9. Caliezi C, et al. Thromb Haemost. 1999 Jan;81(1):50-3.

Bounameaux H, et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998 Nov;9(8):749-52.

Dentro deste contexto, o uso do questionário no exame clínico e do ultra-som são benéfico no diagnóstico da trombose venosa profunda, no entanto o d-dímero por sua variabilidade de “kits” disponíveis e resultados aparentemente discordantes, e o volume d e publicações tentando responder sobre o benefício do uso deste teste, só serão resolvidos por meio de uma revisão sistemática sobre o assunto, para que responda qual o real valor de utilizar o d- dímero.

Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo

16/05/2003 Página 6 de 24 Pitta GBB, Castro A, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Controvérsia atual

Diagnóstico clínico Ultra-sonografia

D-dímero D-dímero

Ultra-sonografia X

Doente

Revisão sistemática da literatura

Assim, a controvérsia atual é no doente com suspeita clínica de trombose venosa profunda realizado a classificação em alto, moderado e baixo risco. Qual deve ser o exame complementar a seguir, o ultra-som ou o d- dímero. Em virtude da maior consistência dos estudos sobre o ultra-som, a dúvida é o ddímero deve ser utilizado? Se a resposta é sim, em que situações? Só uma revisão sistemática da literatura poderá mapear este tema e trazer informações utilizáveis.

Doentes com TVP Modelo clínico

Moderado riscoBaixo riscoAlto risco US -US +US -US +US -US +

US -US + RepetirExclue

Exclue TVP

Fleb -Fleb + Flebo

Exclue TVP

Fleb -Fleb + Flebo

Exclue TVP

Baseado nos dados apresentados, os doentes com suspeita clínica de trombose venosa profunda dos membros inferiores devem ser classificados em baixo, moderado ou alto risco utilizando o questionário. Em seguida, realizar a ultra-sonografia e de acordo com seu resultado, excluir ou confirmar a trombose venosa profunda. Em algumas situações, quando existir discordância entre a classificação clínica e o ultra-som deve ser realizado a flebografia.

Diagnóstico diferencial das causas de edema unilateral ou assimétrico

•A. Pressão hidrostática aumentada –1. trombose venosa profunda

–2. insuficiência venosa –3. cisto popliteo (Cisto de Baker's)

•B. Permeabilidade capilar aumentada

–1. celulite –2. trauma

•C. Obstrução linfática (local)

O diagnóstico diferencial na trombose venosa profunda é fundamental. Como foi visto no questionário sobre diagnóstico é fundamental determinar se existe uma hipótese tão provável ou mais que a trombose venosa profunda com a responsável pelo quadro clínico. Nos quadro ao lado as alternativas diagnósticas para o edema unilateral ou assimétrico.

•A. Redução da pressão oncótica –1. Desnutrição

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