Baixe Trombose venosa profunda e outras Notas de estudo em PDF para Fisioterapia, somente na Docsity! Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 1 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo Castro INTRODUÇÃO Comum em todas as especialidades médicas, a trombose venosa profunda continua sendo a doença mais negligenciada no cenário clínico atual (Clagett, 1988). A não classificação do risco de trombose venosa profunda e/ou embolismo pulmonar de todos os doentes hospitalizados, a ausência de profilaxia adequada nos doentes, o diagnóstico por vezes não tão óbvio e simples, resultam, por vezes, no tratamento de doentes que não têm trombose venosa profunda ou no não tratamento de que a tem. Qualquer uma das duas situações devem ser evitadas. Na prevenção da trombose venosa profunda e do embolisno pulmonar, existem uma ampla variedade de procedimentos que podem ser utilizados. São classificados como mecânicos (por exemplo, meia elástica, compressão pneumática intermitente, fisioterapia motora) ou farmacológicos (por exemplo, heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular, anticoagulante oral), ambos são efetivos e devem ser utilizados sempre que possível, de acordo com o grau de risco de trombose venosa profunda e/ou embolismo pulmonar. A principal questão é como fazer o diagnóstico. Na trombose venosa profunda o diagnóstico clínico não sistemático não é suficiente (Anand, 1998), no entanto, o diagnóstico clínico com auxílio de um questionário nos permite classificar o risco do indivíduo ter trombose venosa profunda em pequeno, médio e grande. A associação deste questionário e um exame complementar (ultra -sonografia) pode ser na maior parte das vezes suficiente para tomar a decisão clínica (Wells, 1995; Wells, 1997). O tratamento da trombose venosa profunda tem por objetivo evitar que o doente tenha as complicações associadas à doença (morte, embolismo pulmonar, recorrência da trombose venosa profunda e síndrome pós-trombótica) e as complicações associadas ao uso dos medicamentos (hemorragias e fraturas). O uso dos medicamentos pode causar outros eventos adversos que não são tão comuns, e se uso deve está atendo a interação medicamentosa que ode existir com outros medicamentos que o doente esteja utilizando. Todo esse cenário leva a uma reflexão e à uma postura agressiva para prevenir e tratar adequadamente os doentes que tenham fatores de riscos ou que venha a apresentar fatores desencadeantes da trombose venosa profunda. Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 2 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Embora seja descrito separadamente o embolismo pulmonar é uma entidade nosológica em íntima associação com a trombose venosa profunda, apesar do quadro clínico bastante distinto entre uma e outra situação as duas possuem etiologias semelhantes. Assim é comum a descrição das duas doenças com o nome de doença tromboembólica venosa ou tromboembolismo venoso ou eventos tromboembólicos. No entanto, nenhuns dos dois nomes são apropriados. O embolismo pulmonar tem como característica importante com freqüência necessitar de cuidados intensivos com oxigenioterapia, suporte ventilatório e medidas de suporte geral, o que implica num quadro clínico mais grave que a trombose venosa profunda. Em 5 a 10% dos casos o doente em tratamento da trombose venosa profunda evolui com embolia pulmonar clinicamente importante. Apesar da sua intima associação o embolismo pulmonar não é objetivo desse capítulo. Necrópsia Flebografia Ultra-sonografia Acompanhamento clínico Diagnóstico da TVP (Padrão Ouro) O diagnóstico de certeza na trombose venosa profunda é realizado pela necropsia ou pela flebografia. No entanto, a ultra-sonografia e o acompanhamento clínico podem ser utilizados para o diagnóstico da trombose venosa profunda. Diagnóstico Resposta: - Estudos de acurácia - Estudos coortes - Ensaio clínico randomizado Questões clínicas: - Qual a acurácia dos itens da anamnese? - Qual a acurácia dos itens do exame físico? - Qual o melhor exame complementar? No diagnóstico da trombose venosa profunda as questões clínicas relevantes são apresentadas ao lado. Diferente das perguntas sobre tratamento, em diagnóstico não irá existir apenas um tipo de estudo para responder a estas perguntas. A resposta poderá vir a partir de ao menos três tipos de estudos gerando respostas com um grau de certeza muito bom. Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 5 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro D-dimer testing as an adjunct to ultrasonography in patients with clinically suspected deep vein thrombosis Bernardi et al. BMJ 1998;317:1037-1040 (17 October ) Objective: to investigate the efficacy of using a rapid plasma D-dimer test as an adjunct to compression ultrasound for diagnosing clinically suspected deep vein thrombosis. Design: prospective cohort study. Setting : University research and affiliated centres. Subjects: 946 patients with clinically suspected DVT. Main outcome measure: patients with normal ultrasonograms were not treated with OA and were followed for 3 months for thromboembolic complications. Bernardi et al, (1998) avaliaram o uso do D- dímero associado a ultra-sonografia para o diagnóstico da trombose venosa profunda. Note que este é outro estudo coorte. 946 patients with suspected deep vein thrombosis Anticoagulant treatment Compression ultrasound 260 (27%) abnormal686 (73%) normal D-dimer test 598 (87%) normal 88 (13%) abnormal 3 (0.4%) venous thromboembolic complications during 3 months follow-up Repeat compression ultrasound at 1 week 83 (94%) normal 5 (6%) abnormal BMJ 1998 Oct 17;317:1037- 1040. Doentes com suspeita de trombose venosa profunda fazem o ultra-som e naqueles que o ultra -som foi normal é realizado o d-dímero. Encontra-se menos de 1% de eventos tromboembólicos quando o ultra-som e o d- dímero são normais. É importante lembrar que este estudo não fez uma classificação do doente de acordo com o exame clínico em alto, moderado ou baixo. Outros estudos (1 ano) Le Blanche AF, et a l. Angiology. 1999 Nov ;50(11):873-82. Aschwanden M, et a l. J Vasc Surg. 1999 Nov ;30(5):929-35. Lennox AF, et a l. J Vasc Surg . 1999 Nov;30(5):794-804. Watanabe R, et a l. Rinsho Byori . 1999 Sep;47(9):887-90. Scarano L, et a l. Blood Coagul Fibrinolysis. 1999Jul;10(5):245-50. Roussi J, et al . Spinal Cord. 1999 Aug;37(8):548-52. Lowe GD, et a l. Thromb Haemost. 1999 Jun;81(6):879-86. Wel ls PS, et a l. Thromb Haemost. 1999 Apr;81(4):493-7. Stey C, et al . Schweiz Rundsch Med Prax. 1999 Mar 11;88(11):463-70. Egermayer P, et a l. Thorax . 1998 Oct;53(10):830-4. Legnani C, et al . Blood Coagul Fibrinolysis. 1999 Mar;10(2):69-74. Kahn SR, et al . Thromb Haemost. 1999 Mar;81(3):353-7. Anderson DR, et a l. Arch Intern Med. 1999 Mar 8;159(5):477-82. Ciavolella M, et al . Angiology. 1999 Feb;50(2):103-9. Cal iezi C, et a l. Thromb Haemost. 1999 Jan;81(1):50-3. Bounameaux H, et a l. Blood Coagul Fibrinolysis. 1998 Nov;9(8):749-52. Dentro des te contexto, o uso do questionário no exame clínico e do ultra -som são benéfico no diagnóstico da trombose venosa profunda, no entanto o d-dímero por sua variabilidade de “kits” disponíveis e resultados aparentemente discordantes, e o volume d e publicações tentando responder sobre o benefício do uso deste teste, só serão resolvidos por meio de uma revisão sistemática sobre o assunto, para que responda qual o real valor de utilizar o d- dímero. Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 6 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Controvérsia atual Diagnóstico clínico Ultra-sonografia D-dímero D-dímero Ultra-sonografia X Doente Revisão sistemática da literatura Assim, a controvérsia atual é no doente com suspeita clínica de trombose venosa profunda realizado a classificação em alto, moderado e baixo risco. Qual deve ser o exame complementar a seguir, o ultra-som ou o d- dímero. Em virtude da maior consistência dos estudos sobre o ultra -som, a dúvida é o d- dímero deve ser utilizado? Se a resposta é sim, em que situações? Só uma revisão sistemática da literatura poderá mapear este tema e trazer informações utilizáveis. Doentes com TVP Modelo clínico Moderado riscoBaixo risco Alto risco US - US + US - US + US - US + US - US + RepetirExclue Exclue TVP Fleb - Fleb + Flebo Exclue TVP TVP TVP Fleb - Fleb + Flebo Exclue TVP Baseado nos dados apresentados, os doentes com suspeita clínica de trombose venosa profunda dos membros inferiores devem ser classificados em baixo, moderado ou alto risco utilizando o questionário. Em seguida, realizar a ultra -sonografia e de acordo com seu resultado, excluir ou confirmar a trombose venosa profunda. Em algumas situações, quando existir discordância entre a classificação clínica e o ultra-som deve ser realizado a flebografia. Diagnóstico diferencial das causas de edema unilateral ou assimétrico • A. Pressão hidrostática aumentada – 1. trombose venosa profunda – 2. insuficiência venosa – 3. cisto popliteo (Cisto de Baker's) • B. Permeabilidade capilar aumentada – 1. celulite – 2. trauma • C. Obstrução linfática (local) O diagnóstico diferencial na trombose venosa profunda é fundamental. Como foi visto no questionário sobre diagnóstico é fundamental determinar se existe uma hipótese tão provável ou mais que a trombose venosa profunda com a responsável pelo quadro clínico. Nos quadro ao lado as alternativas diagnósticas para o edema unilateral ou assimétrico. • A. Redução da pressão oncótica – 1. Desnutrição – 2. Insuficiência hepática – 3. Síndrome nefrótica – 4. Enteropatia que causa perda de proteína Diagnóstico diferencial das causas de edema bilateral Os diagnósticos diferenciais para o edema bilateral. Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 7 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro • B. Aumento da pressão hidrostática – 1. insuficiência cardíaca congestiva – 2. insuficiência renal – 3. uso de drogas de retém sal (eg, corticóides , estrogenos) – 4. insuficiência venosa – 5. mestruação – 6. gestação Diagnóstico diferencial das causas de edema bilateral • C. Increased capillary permeability – 1. Vasculite sistémica – 2. Edema idiopático – 3. reação alérgicas • D. Obstrução linfática (retroperitoneal ou generalizado) Diagnóstico diferencial das causas de edema bilateral Figura 1 - Flegmasia cerulea dolens. Quadro mais grave da trombose venosa profunda, leva a isquemia arterial com necrose da extremidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS O desafio atual no diagnóstico e no tratamento da trombose venosa profunda é incorporar os resultados da pesquisa clínica ao dia-a-dia para permitir ao médico que tome a decisão conhecendo o grau de certeza que estar envolvido com cada item da decisão. Neste ponto Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular tem a responsabilidade em formar um grupo para elaborar as diretrizes clínicas sobre o tema. Esta elaboração de diretrizes deverão ser utilizada em outras doenças e copiada por outras especialidades. Devido a rapidez que são atualizadas para cada uma destas informações é necessário uma atualização constante sobre cada um dos procedimentos descritos aqui. Acesse com freqüência o conteúdo desse capítulo (URL: http://www.lava.med.br/livro) e o sítio (URL: http://www.evidencias.com/aldemar) aonde procuro atualizar constantemente as informações sobe a trombose venosa profunda. Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 10 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro FONTE DE FINANCIAMENTO Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (Planejamento, execução e redação). Aventis Pharma ltda (Passagens aéreas e hotel). ESPECIALIDADES DE ABRANGÊNCIA Todas as especialidades clínicas e cirúrgicas. DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DAS EVIDÊNCIAS Foram identificados 120 publicações na busca de referências bibliográficas realizada nas bases de dados: a) MEDLlNE (1966-2000), b) EMBASE (1973-2000), c) LILACS (1985-2000), d) Base da Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas (Cochrane Library 2000, fascículo 4). Foi utilizado uma intersecção da estratégia para trombose venosa (apêndice A) e da estratégia para revisões sistemáticas/meta-análises (apêndice B). Foi realizada seleção dos artigos pela leitura do título e do resumo, quando necessário foi utilizado o texto completo. Associada a busca eletrônica, outros artigos foram sugeridos por especiali stas. A avaliação da qualidade dos estudos foi realizada utilizando os roteiros publicados no JAMA (EBMWG, 1992). GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DAS EVIDÊNCIAS Estudos sobre diagnóstico Estudos sobre tratamento e prevenção 01 Revisão sistemática de estudos de acurácia de boa qualidade 01 Revisão sistemática de ensaios clínicos aleatórios ou ensaio clínico aleatório com tamanho da amostra maior que 1000 doentes 02 Estudos de acurácia (padrão ouro, observação cega e amostra representativa) 02 Ensaio controlado aleatório com intervalo de confiança pequeno 03 Alta sensibilidade ou baixa especificidade 03 Outros ensaios clínicos aleatórios 04 Revisão sistemática de estudos 5 ou 6. 04 Revisão sistemática de estudos de coorte 05 Padrão ouro, observação cega sem amostra representativa. 05 Estudo analítico de coorte 06 Padrão ouro sem observação cega nem amostra representativa 06 Estudo descritvo de coorte de desfechos clínicos 07 Revisão sistemática de estudos 8 e 9 07 Revisão sistemática de estudos caso-controle 08 Observação cega, amostra representatica sem padrão ouro. 08 Estudos caso-controle 09 Observação cega ou amostra representatica ou padrão ouro. 09 Série de casos 10 Opinião de especialistas não baseada em pesquisa clínica 10 Opinião de especialistas não baseada em pesquisa clínica Adaptado de: URL: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html OBJETIVO v Propor uma orientação de como deve ser realizada a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. PROCEDIMENTOS v História clínica e exame físico. v Exames complementares (ultra-sonografia e flebografia). v Procedimentos que incluem orientações educativas, uso de medicamentos, meias anti -trombóticas e compressão pneumática intermitente. Formatados: Marcadores e numeração Formatados: Marcadores e numeração Formatados: Marcadores e numeração Formatados: Marcadores e numeração Formatados: Marcadores e numeração Formatados: Marcadores e numeração Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 11 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro DESFECHOS CLÍNICOS v Os desfechos clínicos na trombose venosa profunda são: mortalidade (geral e específica), embolia pulmonar, recorrência de trombose venosa profunda, síndrome pós-trombótica, hipertensão pulmonar e qualidade de vida. PRINCIPAIS RECOMENDAÇÔES v É recomendada a criação, em cada hospital, de uma comissão de tromboembolismo venoso para monitorizar e implementar as recomendações de prevenção, diagnóstico e tratamento do tromboembolismo. v Cada medicamentos e procedimentos recomendados possuem contra-indicações, precauções, interações e reações adversas, verifique as orientações dos fabricantes antes de utilizá-los. PREVENÇÃO v Todo doente que venha a ser internado deve ser avaliado quanto o risco de desenvolver trombose venosa profunda. Esta avaliação deve ser registrada no prontuário médico. v O tipo de prevenção a ser utilizado deve ser baseado no risco de desenvolvimento da trombose venosa profunda. v Para enquadramento em uma das categorias de risco para indicação de profilaxia, cada doente deve ser avaliado individual e cuidadosamente para o risco de desenvolver tromboembolismo venoso, levando-se em conta os vários fatores de risco e as contra-indicações do tratamento, especialmente o risco hemorrágico, para então se prescrever o método profilático que possa ser o melhor para ele, em termos de resposta risco-benefício e custo-benefício. Ø O protocolo de profilaxia de trombose venosa profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) pode auxiliar no processo de classificação de risco e definição do tipo de profilaxia (Caiafa, 2001). Este protocolo possui duas versões; a) uma programa de computador, b) formulário impresso. v Todos os pacientes, de qualquer idade, com história de trombose venosa ou de embolia pulmonar ou que sejam sabidamente portadores de trombofilia, quando submetidos a qualquer intervenção cirúrgica ou a qualquer situação clínica que exija repouso, devem ser considerados como pacientes de alto ou muito alto risco para o tromboembolismo venoso. v Os doentes cirúrgicos ou clínicos com alto risco de sangramento, seja pelo tipo de cirurgia (p.ex. neurocirurgia), seja por outros fatores associados, devem ser tratados preferencialmente com métodos físicos (compressão pneumática intermitente e meia elástica). v Os doentes submetidos à anestesia raquídiana ou peridural, devido ao risco de hematoma peridural, não devem receber anticoagulantes imediatamente antes da punção ou da retirada de cateter peridural. v Os fatores de risco a considerar são: idade, imobilização, cirurgias, câncer, trombofilia, varizes, obesidade, infecção, trauma, gravidez e puerpério, tempo de cirurgia, anestesia com duração maior que 30 minutos, anestesia geral, uso de estrógenos, insuficiência cardíaca. v A meia elástica para prevenção da trombose venosa profunda pode ser utilizada nos doentes com risco moderado e alto em associação com o uso de medicamentos. Também pode ser utilizada nos intervalos das sessões de compressão pneumática intermitente. A meia para ser útil deve ser confeccionada de acordo com as medidas do membro inferior de cada doente. v O uso de filtro de veia cava inferior deve ser realizado em doentes com alto risco de tromboembolismo venoso nos quais é contra-indicado o uso de anticoagulantes. v Os doentes com trombofilia devem receber profilaxia em situações de risco. É contra -indicado nesses doentes do sexo feminino o uso de anticoncepcionais orais e da reposição hormonal. v Os doentes oncológicos devem receber prevenção durante a quimioterapia e mantido até a confirmação da cura. Nos doentes com cateter venoso central para quimioterapia o uso de anti -vitamina K (varfarina 1 mg) é recomendado. DIAGNÓSTICO v O diagnóstico da trombose venosa profunda deve ser realizado pela anamnese e exame físico. Os itens de risco a serem considerados são: história prévia de trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar, câncer; paralisia, paresia, ou imobilização recente do membro inferior; recente confinamento no leito por mais que três dias ou uma grande cirurgia dentro de quatro semanas; sensação dolorosa localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo; edema em todo o membro inferior; edema na panturrilha (mensurado de forma padronizada, por exemplo, de mais que 3 cm quando comparada com a perna assintomática, medido 10 cm abaixo da protuberância tibial); edema depressível (maior na perna Formatados: Marcadores e numeração Formatados: Marcadores e numeração Formatados: Marcadores e numeração Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 12 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro sintomática); dilatação das veias superficiais (não varicosa); diagnóstico diferencial tão ou mais provável quanto a trombose venosa profunda. v A ultra-sonografia é o exame complementar de escolha para confirmar a trombose venosa profunda. Nos casos em que a ultra-sonografia confirma a trombose venosa profunda o tratamento deve ser iniciado imediatamente. Nos casos em que a ultra-sonografia teve resultado duvidoso deve ser realizada a flebografia; quando essa confirmar a trombose iniciar o tratamento imediatamente, quando essa não confirmar a trombose devem ser procurada outras causas para justificar o quadro clínico. Nos casos em que a ultra-sonografia não confirmar a trombose, deve-se repeti-la em 3 a 7 dias ou realizar a flebografia. Quando o resultado não confirmar a trombose, devem ser procuradas outras causas para justificar o quadro clínico; quando confirmar iniciar o tratamento imediatamente. v Nos doentes com trombose venosa profunda nos quais o fator desencadeante não for identificado devem ser procurados outras causas de trombose (por exemplo, trombofilia). v Pode ser utilizada a escala para diagnóstico da trombose venosa profunda (Wells, 1997) como auxílio na anamnese e exame físico. v A ultra-sonografia para o diagnóstico nas veias femorais e poplíteas pode ser ut ilizada em modo cinzento para as veias distais e ilíacas usar a ultra-sonografia color-doppler. v Na impossibilidade de realizar exames confirmatórios (ultra-sonografia ou flebografia), diante da suspeita clínica o tratamento deve ser iniciado. v As indicações dos testes de trombofilia nos doentes com tromboembolismo venoso são: a) pacientes com menos de 50 anos sem neoplasias, b) pacientes com história familiar de tromboembolismo venoso, c) familiares jovens de pacientes com trombofilia, d) mulheres com história familiar de tromboembolismo venoso que estão grávidas ou que pretendem engravidar ou que pretendem tomar anticoncepcional ou que pretendem reposição hormonal. Ø A realização dos testes de trombofilia, no presente momento, não devem ser realizados em: a) todos os pacientes, b) todas mulheres que pretendem tomar anticoncepcional ou realizar reposição hormonal, c) todas as mulheres que engravidam. TRATAMENTO v A heparina em doses terapêuticas é o medicamento de escolha no tratamento da trombose venosa profunda. Podem ser utilizadas, tanto a heparina não fracionada (HNF), por via intravenosa, assim como a heparina de baixo peso molecular (HBPM), por via subcutânea. v O tratamento da trombose venosa profunda pode ser ambulatorial ou hospitalar. Ø No tratamento ambul atorial, tanto nos doentes com trombose venosa profunda proximal ou distal, é necessário a confirmação da trombose com exame objetivo e o preenchimento de todos os critérios apresentados no algoritmo 3. A heparina a ser utilizada será a heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica (note que existe variação de acordo com o fabricante). A verificação do número de plaquetas deve ser realizada no terceiro e no quinto dia do uso da heparina). A duração do uso da heparina não deve ser menor que cinco dias. A anti -vitamina K (varfarina) deve ser iniciado junto com a heparina na dose de 5 mg. A decisão de suspender o uso da heparina deve ser realizado quando o RNI (valores de 2 até 3) forem alcançados por dois dias consecutivos, a anti -vitamina K (varfarina) é mantida em dose ajustada. Ø O tratamento hospitalar da trombose venosa profunda pode ser realizado com a heparina não fracionada ou com a heparina de baixo peso molecular. Ao utilizar a heparina não fracionada (5000 UI/ml), via endovenosa, iniciar com dose de ataque (80 UI/kg) e seguir com uso contínuo (18 UI/kg/h) em bomba de infusão calibrada e ajuste da dose pelo TTPa (valores: 1,5 e 2,5 vezes o tempo inicial, solicitar com 6 horas e diariamente). Ao utilizar a heparina de baixo peso molecular via subcutânea utilizar dose terapêutica (note que existe variação de acordo com o fabricante) e verificar o número de plaquetas no terceiro e no quinto dia. O uso da anti -vitamina K (Varfarina) deve ser iniciado junto com a heparina e a associação deve ser mantida por, ao menos, cinco dias. O RNI deve ser verificado diariamente a partir do terceiro dia e a heparina descontinuada apenas quando o RNI (valores: 2 até 3) tenham sido obtido por dois dias consecutivos; caso contrário, a heparina deve ser mantida até que esse objetivo tenha sido alcançado. Na descontinuação do uso da heparina deve ser mantida a varfarina em dose ajustada. Na impossibilidade do uso da varfarina para o tratamento de manutenção, pode ser utilizado a heparina não fracionada ou a heparina de baixo peso molecular em doses terapêuticas. Ø A anti -vitamina K (Varfarina) pode ser utilizado em dois esquemas: a) iniciar com 10 mg nos dois primeiros dias, seguido por 5 mg no terceiro e quarto dia, no terceiro dia iniciar ajuste da dose de acordo com o RNI; b) iniciar com 5 mg nos primeiros quatro dias, no terceiro dia ajustar a dose de acordo com o RNI. Formatados: Marcadores e numeração Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 15 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro TVP proximal ou distal diagnosticada por exame objetivo Critérios Para Tratamento Domiciliar : 1. Aderência ao tratamento domiciliar 2. Sem necessidade de hospitalização por outras causas 3. Sem sinais de embolia pulmonar 4. Sem sinais de sangramento recente 5. Sem cirurgia de grande porte nas últimas 2 semanas 6. Sem disfunção renal 7. Acesso fácil ao serviço de origem 8. Sem histórico prévio de plaquetopenia induzida por heparina Administrar HBPM, SC, em dose terapêutica. • Verificar plaquetas a cada dois dias. • Iniciar varfarina no mesmo dia; dose inicial de 5 mg. • Manter HBPM por, ao menos, 5 dias. RNI entre 2 e 3 por dois dias consecutivos? Continuar HBPM, SC. Verificar RNI diariamente Descontinuar HBPM e manter com varfarina em dose ajustada Tratamento Ambulatorial da Trombose Venosa Profunda Produzido pelo Grupo de Elaboração de Diretrizes em Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular www.sbacv.org.br simnão Doente preenche TODOS os critérios de inclusão Retornos curtos após tratamento inicial para ajuste de TP TVP distal com fator desencadeante Varfarina por 3 meses Demais TVPs Varfarina por 6 meses Persistência dos fatores desencadeantes? Não Sim Manter Varfarina até que os fatores de risco estejam resolvidos Terapia de Manutenção com Anti-vitamina K (Varfarina) Produzido pelo Grupo de Elaboração de Diretrizes em Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular www.sbacv.org.br Manter Varfarina até que os fatores de risco estejam resolvidos Não Solicitar ultra-sonografia venosa e/ou pletismografia para estabelecer o padrão pós- tratamento Persistência dos fatores de risco? Sim Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 16 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Avaliação do risco Risco baixo • Operações em pacientes de menos de 40 anos, sem outros fatores de risco; • Operações menores (de menos de 30 minutos e sem necessidade de repouso prolongado) em pacientes de mais de 40 anos sem outro risco que não idade; • Trauma menor. Risco moderado • Cirurgia maior (geral, urológica ou ginecológica) em pacientes de 40 anos a 60 anos sem fatores adicionais de risco. • Cirurgia em pacientes de menos de 40 anos tomando estrógenos. Alto risco • Cirurgia geral em pacientes de mais de 60 anos; • Cirurgia geral em pacientes de 40-60 anos com fatores de risco adicionais; • Cirurgia maior em pacientes com história de TVP ou EP pregressa ou trombofilia; • Grandes amputações. • Cirurgias ortopédicas maiores; • Cirurgias maiores em pacientes com neoplasias malignas; • Cirurgias maiores em pacientes com outros estados de hipercoagulabilidade ; • Traumas múltiplos com fraturas de pélvis, quadril ou membros inferiores. Baixo risco • Movimentação no leito • Deambular precoce Prevenção da Trombose Venosa Profunda (doentes cirúrgicos) Produzido pelo Grupo de Elaboração de Diretrizes em Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular www.sbacv.org.br Risco moderado • Heparina, SC, 5.000 UI, 12/12 horas à Iniciar 2 - 4 horas antes da cirurgia – se anestesia geral à Iniciar 1 hora após punção – se for bloqueio • HBPM, SC, dose menor, 1x ao dia à Iniciar 2 horas antes da cirurgia se anestesia geral à Iniciar 12 horas antes da cirurgia se bloqueio • Maior risco de hemorragia: meias anti-trombóticas Alto risco • HBPM - SC, maior dose profilática 1x ao dia à Iniciar 12 horas antes da cirurgia • Heparina SC- 5.000 UI, 8/8 horas à Iniciar 2 horas antes da cirurgia se anestesia geral à Iniciar 1 hora após punção se bloqueio • Grande risco hemorrágico: compressão pneumática intermitente. Reavaliar diariamente para presença de trombose venosa Observações: • O protocolo de profilaxia de trombose venosa da SBACV (Caiafa, 2001) pode auxiliar na classificação do risco e definição da profilaxia. • Doentes com risco de hemorragia utilizar meias elásticas anti- trombóticas ou compressão pneumática intermitente • As HBPM não são intercambiáveis, não se devendo, portanto, alternar-las em mesmo tratamento. • As injeções subcutâneas devem ser administradas nos quadrantes superiores e laterais do abdome, alternando o lado a cada injeção. Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 17 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Avaliação do risco Risco baixo • Qualquer doente Risco moderado • Pacientes de mais de 65 anos acamados por doenças clínicas sem outros fatores de risco Alto risco • Qualquer doença, associada a TVP ou EP prévia • Qualquer doença, associada a trombofilia • Infarto do miocárdio • Doenças associadas a outros fatores de risco para TVP • Acidente vascular encefálico • Lesão de medula • Pacientes em UTI Baixo risco • Movimentação no leito • Deambular precoce Prevenção da Trombose Venosa Profunda (doentes clínicos) Produzido pelo Grupo de Elaboração de Diretrizes em Trombose Venosa Profunda da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular www.sbacv.org.br Risco moderado • Heparina SC, 5.000 UI, 2 vezes ao dia • HBPM, SC, dose menor 1X ao dia Alto risco • HBPM, SC, dose maior • Heparina, SC, 5.000 UI, 3X ao dia • Heparina em doses corrigidas (TTPA = 1,5 X, seis horas após injeção sc) • Varfarina - manter INR 2 - 3 Reavaliar diariamente para presença de trombose venosa Observações: • O protocolo de profilaxia de trombose venosa da SBACV (Caiafa, 2001) pode auxiliar na classificação do risco e definição da profilaxia. • Doentes com risco de hemorragia utilizar meias elásticas anti- trombóticas ou compressão pneumática intermitente • As HBPM não são intercambiáveis, não se devendo, portanto, alternar-las em mesmo tratamento. • As injeções subcutâneas devem ser administradas nos quadrantes superiores e laterais do abdome, alternando o lado a cada injeção. APÊNDICES Apêndice A - Estratégia para trombose venosa profunda, sintaxe para o PUBMED. "Venous Thrombosis" [MeSH Terms] OR "Thromboembolism" [MeSH Terms] OR "Pulmonary Embolism" [MeSH Terms] OR "pulmonary embolism" [Text Word] OR thromboembolis* [Text Word] OR ((vein* [Text Word] OR venous [Text Word]) AND Thrombos* [Text Word] OR Tw thrombophleb* [Text Word] Apêndice A - Estratégia para revisão sistemática/meta-análise, sintaxe para o PUBMED (Castro 1998, Jadad 2000). "meta-analysis" [publication type] OR meta-anal* [Text Word] OR metaanal* [Text Word] OR metanal* [Text Word] OR ((quantitativ* [Text Word] OR systematic* [Text Word] OR methodologic* [Text Word]) AND (review* [Text Word] OR overview* [Text Word] OR evaluation* [Text Word])) OR ("review" [publication type] AND (medline [Text Word] OR pubmed [Text Word] OR cochrane [Text Word])) REFERÊNCIAS Clagett, 1998. Clagett GP, Anderson FA Jr, Geerts W, Heit JA, Knudson M, Lieberman JR, Merli GJ, Wheeler HB. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1998 Nov;114(5 Suppl):531S-560S. Castro, 1998. Castro AA, Atallah AN, Clark OA. Locating and Appraising Systematic Reviews [letter, comment]. Ann Intern Med 1998;128(4):322-3. Comment on: Ann Intern Med 1998;126(7):532-8. Jadad, 2000. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M, Stevens R. Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000 Feb 26;320(7234):537-40. EBMWG, 1992. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH, for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users' guides to the medical literature: I. how to get started. JAMA. 1993;270(17):2093-2095. Disponível em URL: http://www.cche.net/principles/content_all.asp Formatados: Marcadores e numeração Formatados: Marcadores e numeração Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 20 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Denke MA. Hormone replacement therapy: Benefit and safety issues. [Journal] Current Opinion in Lipidology. Vol 7(6) (pp 369- 373), 1996. Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook AM, Cheah G. A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfract ionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Arch Intern Med. 2000 Jan 24;160(2):181-8. PMID: 10647756; UI: 20112282 Dunn CJ. Sorkin EM. Agnelli G. Alhenc -Gelas M. Bergqvist D. Cziraky MJ. Eriksson BI. Lane DA. Monreal M. Nurmohamed MT. Wallentin L. Dalteparin sodium. A review of its pharmacology and clinical use in the prevention and treatment of thromboembolic disorders. [Journal] Drugs . Vol 52(2) (pp 276-305), 1996. Escoffre-Barbe M. Oger E. Leroyer C. Grimaux M. Le Moigne E. Nonent M. Bressollette L. Abgrall J-F. Soria C. Amiral J. Ill P. Clavier J. Mottier D. Evaluation of a new rapid D-dimer assay for clinically suspected deep venous thrombosis (Liatest D- dimer). [Journal] American Journal of Clinical Pathology. Vol 109(6) (pp 748-753), 1998. Falaschi F, Palla A, Battolla L, Paolicchi A, Boraschi P, Bartolozzi C. [Systematic evaluation of the pulmonary circulation with computerized tomography: normal and post-embolic pathologic features]. Radiol Med (Torino). 1993 Sep;86(3):227-33. Italian. PMID: 8210530; UI: 94023245 Freedman KB, Brookenthal KR, Fitzgerald RH Jr, Williams S, Lonner JH. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jul;82-A(7):929-38. PMID: 10901307; UI: 20356479 Gabriel Botella F, Labios Gomez M, Balaguer Martinez JV, Fernandez Llopez A. [Prevention of venous thromboembolism: unfractionated hepar ins and low-molecular weight heparins. Analysis of these 2 options]. An Med Interna. 1999 Nov;16(11):590-600. Review. Spanish. PMID: 10638004; UI: 20103359 Garrett TJ. Vahdat LT. Kinne DW. Systemic adjuvant therapy of breast cancer. [Journal] Journal of Surgical Oncology. Vol 64(2) (pp 167-172), 1997. Gent M, Roberts RS. A meta-analysis of the studies of dihydroergotamine plus heparin in the prophylaxis of deep vein thrombosis. Chest. 1986 May;89(5 Suppl):396S-400S. No abstract available. PMID: 3516587; UI: 86191520 Geva E. Amit A. Lerner-Geva L. Lessing JB. Autoimmunity and reproduction. [Journal] Fertility & Sterility. Vol 67(4) (pp 599- 611), 1997. Gheorghe C. Gheorghe L. Aposteanu G. Ionescu M. Ureche C. Oproiu Al. Pouchitis in a short series of patients with ileal pouch - Anal anastomosis. [Journal] Romanian Journal of Gastroenterology, Vol 6(1) (pp 17-23), 1997. Gibson RN. Lower limb deep venous thrombosis: A critical view of ultrasound. [Journal] Australasian Radiology. Vol 39(2) (pp 168-170), 1995. Ginsberg J. Low-molecular-weight or standard heparin: A meta-analysis. [Journal] Annals of Internal Medicine. Vol 117(SUPPL. 3) (pp 77), 1992. Goldhaber SZ. Morpurgo M. Brochier ML. Denolin H. Bosken C. Bounameaux H. Dalen JE. Fedullo PF. Gyarfas I. Kakkar VV. Muna WFT. Palla A. Perret C. Rutishauser W. Schlant RC. Torbicki A. Tsapogas MJ. Verstraete M. Wagenvoort CA. Diagnosis, treatment, and prevention of pulmonary embolism: Report of the WHO/International Society and Federation of Cardiology Task Force. [Journal] JAMA. Vol 268(13) (pp 1727-1733), 1992. Gottlieb RH, Widjaja J, Tian L, Rubens DJ, Voci SL. Calf sonography for detecting deep venous thrombosis in symptomatic patients: experience and review of the literature. J Clin Ultrasound. 1999 Oct;27( 8):415-20. PMID: 10477882; UI: 99408798 Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, Hastie TJ, Garber AM. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 1999 May 18;130(10):800-9. PMID: 10366369; UI: 99242202 Green D, Hirsh J, Heit J, Prins M, Davidson B, Lensing AW. Low molecular weight heparin: a critical analysis of clinical trials. Pharmacol Rev. 1994 Mar;46(1):89-109. Review. PMID: 8190751; UI: 94248173 Greinacher A, Eichler P, Lubenow N, Kwasny H, Luz M. Heparin- induced thrombocytopenia with thromboembolic complications: meta-analysis of 2 prospective trials to assess the value of parenteral treatment with lepirudin and its therapeutic aPTT range. Blood. 2000 Aug 1;96(3):846-51. PMID: 10910895; UI: 20372507 Haas S. Recommendations for prophylaxis of venous thromboembolism: International Consensus and the American College of Chest Physicians Fifth Consensus Conference on antithrombotic therapy. Curr Opin Pulm Med. 2000 Jul;6(4):314-20. [MEDLINE record in process] PMID: 10912639; UI: 20367767 Haines ST. Patient education: a tool in the outpatient management of deep vein thrombosis. Pharmacotherapy. 1998 Nov- Dec;18(6 Pt 3):158S-164S. Review. PMID: 9853909; UI: 99068798 Handoll HH, Farrar MJ, McBirnie J, Tytherleigh-Strong G, Awal KA, Milne AA, Gillespie WJ. Heparin, low molecular weight heparin and physical methods for preventing deep vein thrombosis and pulmonary embolism following surgery for hip fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000305. Review. PMID: 10796339; UI: 20257437 Hettiarachchi RJ, Prins MH, Lensing AW, Buller HR. Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin in the initial treatment of venous thromboembolism. Curr Opin Pulm Med. 1998 Jul;4(4):220-5. PMID: 10813237; UI: 20271345 Hirsh J. Low-molecular-weight heparin: A review of the results of recent studies of the treatment of venous thromboembolism and unstable angina. [Journal] Circulation. Vol 98(15) (pp 1575-1582), 1998. Hommes DW, Bura A, Mazzolai L, Buller HR, ten Cate JW. Subcutaneous heparin compared with continuous intravenous heparin administration in the initial treatment of deep vein thrombosis. A meta-analysis. Ann Intern Med. 1992 Feb 15;116(4):279-84. PMID: 1531108; UI: 92125689 Howard AW, Aaron SD. Low molecular weight heparin decreases proximal and distal deep venous thrombosis following total knee arthroplasty. A meta-analysis of randomized trials. Thromb Haemost. 1998 May ;79(5):902-6. PMID: 9609217; UI: 98270380 Howard PA. Dalteparin: A low-molecular-weight heparin. [Journal] Annals of Pharmacotherapy. Vol 31(2) (pp 192-203), 1997. Hull RD. Pineo GF. Prophylaxis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: Current recommendations. [Journal] CLIN APPL THROMB HEMOST, Vol 4(2) (pp 96-104), 1998. Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 21 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD001367. [MEDLINE record in process] PMID: 10908494; UI: 20368976 Hutten BA. Lensing AWA. Kraaijenhagen RA. Prins MH. Safety of treatment with oral anticoagulants in the elderly: A systematic review. [Journal] Drugs & Aging. Vol 14(4) (pp 303-312), 1999. Imperiale TF, Speroff T. A meta-analysis of methods to prevent venous thromboembolism following total hip replacement. JAMA. 1994 Jun 8;271(22):1780-5. PMID: 7515115; UI: 94254173 Iorio A, Agnelli G. Low-molecular-weight and unfractionated heparin for prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2000 Aug 14-28;160(15):2327-32. PMID: 10927730; UI: 20386818 Janssen MCH. Wollersheim H. Van Asten WNJC. De Rooij MJM. Novakova IRO. Thien Th. The post-thrombotic syndrome: A review. [Journal] Phlebology. Vol 11(3) (pp 86-94), 1996. Janssen MCH. Wollersheim H. Verbruggen B. Novakova IRO. Rapid D-dimer assays to exclude deep venous thrombosis and pulmonary embolism: Current status and new developments. [Journal] Seminars in Thrombosis & Hemostasis. Vol 24(4) (pp 393-400), 1998. Kakkar VV. Efficacy and safety of Clivarin and other LMWHs in general surgery: a meta-analysis. Blood Coagul Fibrinolysis. 1993 Dec;4 Suppl 1:S23-7; discussion S29-31. PMID: 8180326; UI: 94235788 Kandrotas RJ. Dalteparin, a low-molecular-weight heparin: Review of pharmacology and pharmacotherapy. [Journal] Journal of Pharmacy Technology. Vol 13(2) (pp 63-71), 1997. Kauczor H-U. Schwickert HC. Cagil H. Schweden F. Mildenberger P. Spiral computed tomography of the pulmonary arteries in the diagnosis of acute and chronic pulmonary embolism. [Journal] Aktuelle Radiologie. Vol 5(2) (pp 87-90), 1995. Kearon C, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS. Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster Diagnostic Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann Intern Med. 1998 Apr 15;128(8):663-77. Review. PMID: 9537941; UI: 98196596 Knecht MF. Heinrich F. Clinical evaluation of an immunoturbidimetric D-dimer assay in the diagnostic procedure of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. [Journal] Thrombosis Research. Vol 88(5) (pp 413-417), 1997. Koch A, Bouges S, Ziegler S, Dinkel H, Daures JP, Victor N. Low molecular weight heparin and unfractionated heparin in thrombosis prophylaxis after major surgical intervention: update of previous meta-analyses. Br J Surg. 1997 Jun;84(6):750-9. PMID: 9189079; UI: 97332917 Lamy O, Cornuz J, Yersin B. [Treatment of proximal deep venous thrombosis of the legs by low-molecular-weight heparin: a systematic review]. Schweiz Med Wochenschr. 1999 May 8;129(18):707-14. French. PMID: 10407944; UI: 99336282 Landefeld CS. McGuire E. Cohen AM. Clinical findings associated with acute proximal deep vein thrombosis: A basis for quantifying clinical judgment. [Journal] American Journal of Medicine. Vol 88(4) (pp 382-388), 1990. Lassen MR, Borris LC, Christiansen HM, Schott P, Olsen AD, Sorensen JV, Rahr H, Jensen HP. Clinical trials with low molecular weight heparins in the prevention of postoperative thromboembolic complications: a meta-analysis. Semin Thromb Hemost. 1991;17 Suppl 3:284-90. PMID: 1661437; UI: 92094367 Lassen MR. Backs S. Borris LC. Kaltoft-Sorenson M. Coff-Ganes H. Jeppesen E. Deep-vein thrombosis prophylaxis in orthopedic surgery: Hip surgery. [Journal] Seminars in Thrombosis & Hemostasis. Vol 25(4 SUPPL. 3) (pp 79-82), 1999. Lassen MR. Borris LC. Christiansen HM. Schott P. Olsen AD. Sorensen JV. Rahr H. Jensen HP. Clinical trials with low molecular weight heparins in the prevention of postoperative thromboembolic complications: A meta-analysis. [Journal] Seminars in Thrombosis & Hemostasis. Vol 17(SUPPL. 3) (pp 284-290), 1991. Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP. Comparison of efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in initial treatment of deep venous thrombosis: a meta-analysis. BMJ. 1994 Jul 30;309(6950):299-304. PMID: 8086867; UI: 94372657 Leizorovicz A. Bouthier J. Samama MM. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initia l treatment of deep venous thrombosis. [Journal] Drugs. Vol 52(SUPPL. 7) (pp 30-37), 1996. Leizorovicz A. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis. An updated meta-analysis. Drugs. 1996;52 Suppl 7:30-7. PMID: 9042557; UI: 97195150 Leizorovicz A. Platelet antiaggregants in the prevention of venous thrombosis: A meta-analysis which raises more questions than it answers. [Journal] Sang Thrombose Vaisseaux. Vol 7(2) (pp 75-77), 1995. Leizorovicz A. Simonneau G. Decousus H. Boissel JP. Comparison of efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in initial treatment of deep venous thrombosis: A meta-analysis. [Journal] British Medical Journal. Vol 309(6950) (pp 299-304), 1994. Lensing AW, Hirsh J. 125I -fibrinogen leg scanning: reassessment of its role for the diagnosis of venous thrombosis in post- operative patients. Thromb Haemost. 1993 Jan 11;69(1):2-7. PMID: 8446932; UI: 93190278 Lensing AW, Prins MH, Davidson BL, Hirsh J. Treatment of deep venous thrombosis with low-molecular-weight heparins. A meta-analysis. Arch Intern Med. 1995 Mar 27;155(6):601-7. PMID: 7887755; UI: 95194149 Lensing AW. Hirsh J. Kolander SA. 125I -fibrinogen leg scanning for venous thrombosis: A meta-analysis. [Journal] Annals of Internal Medicine. Vol 119(SUPPL. 3) (pp 80), 1993. Lensing AWA. Hirsh J. 125I-Fibrinogen leg scanning: Reassessment of its role for the diagnosis of venous thrombosis in post - operative patients. [Journal] Thrombosis & Haemostasis. Vol 69(1) (pp 2-7), 1993. Levine M. Gent M. Hirsh J. Leclerc J. Anderson D. Weitz J. Ginsberg J. Turpie AG. Demers C. Kovacs M. Geerts W. Kassis J. Desjardins L. Cusson J. Cruickshank M. Powers P. Brien W. Haley S. Willan A. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. [Journal] New England Journal of Medicine. Vol 334(11) (pp 677-681), 1996. Leys D. Lamy C. Lucas C. Henon H. Pruvo J-P. Codaccioni X. Mas J-L. Arterial ischemic strokes associated with pregnancy and puerperium. [Journal] Acta Neurologica Belgica. Vol 97(1) (pp 5-16), 1997. Loewen P, Sunderji R, Gin K. The efficacy and safety of combination warfarin and ASA therapy: a systematic review of the literature and update of guidelines. Can J Cardiol. 1998 May;14(5):717-26. Review. PMID: 9627529; UI: 98290999 Trombose Venosa Profunda Aldemar Araujo 16/05/2003 Página 22 de 24 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponível em: URL: http://www.lava.med.br/livro Marchetti M, Pistorio A, Barosi G. Extended anticoagulation for prevention of recurrent venous thromboembolism in carriers of factor V Leiden--cost -effectiveness analysis. Thromb Haemost. 2000 Nov;84(5):752-7. PMID: 11127850; UI: 21010835 Martineau P. Tawil N. Low-molecular-weight heparins in the treatment of deep-vein thrombosis. [Journal] Annals of Pharmacotherapy. Vol 32(5) (pp 588-598+601), 1998. Martinez Brotons F. [Prevention and treatment protocols in thromboembolic disease. A Spanish multidisciplinary cooperative study]. Med Clin (Barc). 1994 Jul 9;103(6):214-5. Spanish. No abstract available. PMID: 7967865; UI: 95057437 Midgette AS, Stukel TA, Littenberg B. A meta-analytic method for summarizing diagnostic test performances: receiver- operating-characteristic-summary point estimates. Med Decis Making. 1993 Jul-Sep;13(3):253-7. PMID: 8412556; UI: 94018454 Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Leizorovicz A, Decousus H. [Heparins and curative treatment of venous thromboembolic disease: meta-analysis]. Therapie. 1997 Jan-Feb;52(1):47-52. French. PMID: 9183922; UI: 97327135 Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B, Cucherat M, Buchmuller A, Juillard-Delsart D, Decousus H. Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparins: a meta-analysis of randomised clinical trials. Thromb Haemost. 2000 Jan;83(1):14-9. PMID: 10669147; UI: 20132631 Mismetti P. Kher A. Laporte-Simitsidis S. Efficacy of heparins in prevention of thromboembolic events in non- surgical patients: Overview. [Journal] Sang Thrombose Vaisseaux. Vol 12(2) (pp 76-82), 2000. Mismetti P. Laporte-Simitsidis S. Leizorovicz A. Decousus H. Heparins and curative treatment of venous thromboembolic disease: Meta-analysis. [Journal] Therapie. Vol 52(1) (pp 47-52), 1997. Mismetti P. Laporte-Simitsidis S. Tardy B. Queneau P. Decousus H. Prophylactic treatment of post-operative deep venous thrombosis in orthopaedic surgery of the hip with oral anticoagulant. [Journal] Clinical Trials & Meta-Analysis. Vol 28(4-5) (pp 227-240), 1993. Mohr DN. Silverstein MD. Murtaugh PA. Harrison JM. Prophylactic agents for venous thrombosis in elective hip surgery: Meta- analysis of studies using venographic assessment. [Journal] Archives of Internal Medicine. Vol 153(19) (pp 2221-2228), 1993. Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. The role of spiral volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2000 Feb 14;160(3):293-8. Review. PMID: 10668830; UI: 20132264 Nenci GG. Gresele P. The clinical use of antiplatelet agents in coronary artery disease: Established results and new perspectives. [Journal] Ospedale Maggiore. Vol 90(4) (pp 375-387), 1996. Ng CM, Rivera JO. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. Am J Health Syst Pharm. 1998 Oct 1;55(19):1995-2001. PMID: 9784786; UI: 99000964 Nielsen JD, Landorph A. [Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin in the treatment of deep venous thrombosis--a meta-analysis]. Ugeskr Laeger. 1994 Oct 3;156(40):5844-9. Danish. PMID: 7985276; UI: 95076558 Nieuwenhuizen W. Soluble fibrin as a molecular marker for a pre-thrombotic state: A mini-review. [Journal] Blood Coagulation & Fibrinolysis. Vol 4(1) (pp 93-96), 1993. Noble S. Peters DH. Goa KL. Enoxaparin: A reappraisal of its pharmacology and clinical applications in the prevention and treatment of thromboembolic disease. [Journal] Drugs. Vol 49(3) (pp 388-410), 1995. Nurmohamed MT. Rosendaal FR. Buller HR. Dekker E. Hommes DW. Vandenbroucke JP. Briet E. Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery: A meta-analysis. [Journal] Lancet. Vol 340(8812) (pp 152- 156), 1992. Nurmohamed MT. Ten Cate H. Ten Cate JW. Low molecular weight heparin(oid)s. Clinical investigations and practical recommendations. [Journal] Drugs. Vol 53(5) (pp 736-751), 1997. O'Meara JJ 3rd, McNutt RA, Evans AT, Moore SW, Downs SM. A decision analysis of streptokinase plus heparin as compared with heparin alone for deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 1994 Jun 30;330(26):1864-9. PMID: 8196729; UI: 94254970 Palmer AJ, Koppenhagen K, Kirchhof B, Weber U, Bergemann R. Efficacy and safety of low molecular weight heparin, unfractionated heparin and warfarin for thrombo-embolism prophylaxis in orthopaedic surgery: a meta-analysis of randomised clinical trials. Haemostasis. 1997 Mar-Apr;27(2):75-84. PMID: 9212355; UI: 97355874 Palmer AJ, Schramm W, Kirchhof B, Bergemann R. Low molecular weight heparin and unfractionated heparin for prevention of thrombo-embolism in general surgery: a meta-analysis of randomised clinical trials. Haemostasis. 1997 Mar-Apr;27(2):65-74. PMID: 9212354; UI: 97355873 Philbrick JT. Subcutaneous versus intravenous heparin for thrombosis: A meta-analysis. [Journal] Annals of Internal Medicine. Vol 116(SUPPL. 3) (pp 76), 1992. Pinede L, Duhaut P, Cucherat M, Ninet J, Pasquier J, Boissel JP. Comparison of long versus short duration of anticoagulant therapy after a first episode of venous thromboembolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Intern Med. 2000 May;247(5):553-62. PMID: 10809994; UI: 20270303 Pineo GF. Hull RD. Prophylaxis of venous thromboembolism following orthopedic surgery: Mechanical and pharmacological approaches and the need for extended prophylaxis. [Journal] Thrombosis & Haemostasis. Vol 82(2) (pp 918-924), 1999. Pinson AG, Becker DM, Philbrick JT, Parekh JS. Technetium-99m -RBC venography in the diagnosis of deep venous thrombosis of the lower extremity: a systematic review of the literature. J Nucl Med. 1991 Dec;32(12):2324-8. PMID: 1836023; UI: 92079078 Planes A. Vochelle N. Fafola M. Venous thromboembolic prophylaxis in orthopedic surgery: Knee surgery. [Journal] Seminars in Thrombosis & Hemostasis. Vol 25(4 SUPPL. 3) (pp 73-77), 1999. Potyk DK. Meta-analysis pitfalls: deep venous thrombosis in patients undergoing elective hip surgery. Arch Intern Med. 1994 Jun 13;154(11):1295-6. No abstract available. PMID: 8031407; UI: 94263320 Prandoni P, Piccioli A, Girolami A. Cancer and venous thromboembolism: an overview. Haematologica. 1999 May;84(5):437- 45. Review. PMID: 10329923; UI: 99262501 Prins MH. Hirsh J. A critical review of the evidence supporting a relationship between impaired fibrinolytic activity and venous thromboembolism. [Journal] Archives of Internal Medicine. Vol 151(9) (pp 1721-1731), 1991.