Avaliação da propriocepção e equilibrio

Avaliação da propriocepção e equilibrio

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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

2.2.1 Receptores Proprioceptivos

Os proprioceptores são receptores mecânicos, também chamados de mecanorreceptores, que são sensibilizados durante a deformação articular, levando informações sobre a angulação e velocidade do movimento (BACARIN et al., 2004).

Os impulsos nervosos originados nesses receptores podem ser conscientes ou inconscientes. Os inconscientes não despertam sensação, sendo utilizados pelo SNC para regular a atividade muscular através do reflexo miotático ou dos vários centros envolvidos na atividade motora, em especial o cerebelo. Os impulsos proprioceptivos conscientes atingem o córtex cerebral e permitem a um indivíduo ter percepção corporal (noção espacial, atividade muscular e movimento articular), sendo responsáveis pelo sentido de posição e de cinestesia (MACHADO, 2005).

Os estímulos mecânicos são convertidos pelos proprioceptores em atividade elétrica, direcionando-os aos elementos neurais das vias aferentes no SNC, o qual irá processar e modular respostas motoras em seus centros de forma consciente ou inconsciente (BACARIN et al., 2004).

Os principais proprioceptores são: a) Receptores articulares:

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•mecanorreceptores tipo I: situam-se na camada externa da cápsula fibrosa. Responsáveis pela disposição ordenada dos músculos tônicos de adaptação lenta;

•mecanorreceptores tipo I: situam-se na camada inferior da cápsula fibrosa. Responsáveis pelo sentido do movimento ordenado aos músculos fásicos de adaptação lenta;

•mecanorreceptores tipo I: situam-se próximos aos ligamentos da articulação. Responsáveis pelo efeito inibidor dos reflexos sobre os neurônios motores (SILVESTRE e LIMA, 2003).

2.2.2 Propriocepção no equilíbrio

A palavra propriocepção refere-se aos processos sensoriais envolvidos na consciência da postura e do movimento. O sistema proprioceptivo tem seu foco em três variáveis: a percepção da posição, do movimento e da força do membro (COHEN, 2001). A propriocepção descreve ainda as mudanças no equilíbrio, assim como o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos em relação ao corpo (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000). O sistema visual, vestibular, a sensibilidade dos membros inferiores e o “sentido muscular” (propriocepção) são

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 sentidos do equilíbrio. A integração dessas informações sensoriais participa do controle do equilíbrio (GAGEY e WEBER, 2000).

Informações de origem somatossensorial, através de proprioceptores musculares, cutâneos e articulares, conjuntamente com informações do sistema visual e do sistema vestibular, oferecem conhecimento da estruturação do corpo no espaço ao sistema nervoso central, proporcionando ações motoras para a manutenção do equilíbrio postural, pela contração dos músculos antigravitacionais (BARCELLOS e IMBIRIBA, 2002).

Coordenação, equilíbrio e habilidades motoras funcionais são interdependentes e são afetados pelos sistemas sensoriais, particularmente os sistemas somatossensorial e proprioceptivo. A coordenação e o equilíbrio precisam estar presentes para que se aprenda e desempenhe habilidades funcionais. Quando há alguma lesão músculo-esquelética ou neuromuscular e desenvolve-se comprometimentos subseqüentes como perda de força, imobilidade dos tecidos moles ou perda da resistência física, a coordenação, equilíbrio e habilidades funcionais poderão ser também afetados, levando a incapacidades e deficiências (KISNER e COLBY, 1998). A coordenação neuromuscular desempenha importante papel na manutenção do equilíbrio na posição ereta (ELLENBECKER, 2002).

A informação aferente de mecanorreceptores é analisada no sistema nervoso central para posição e movimento da articulação, de modo que possam ser avaliados os estados estáticos em comparação com os estados dinâmicos, equilíbrio em comparação com desequilíbrio. Após processada e avaliada, essa informação proprioceptiva é capaz de influenciar o tônus muscular, controle motor e percepções cognitivas ou consciência cinestésica (ELLENBECKER, 2002).

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O risco de quedas também relaciona-se com a propriocepção, já que a presença de instabilidade deve-se a oscilação postural (DELISA e GANS, 2002).

2.2.3 Proprioceptores do joelho

O sistema proprioceptivo recebe informações de receptores musculares, cutâneos e articulares e utiliza estes estímulos sensoriais para determinar onde os membros se encontram no espaço, a amplitude e a velocidade de seus movimentos. Os receptores musculares são a fonte predominante das informações proprioceptivas, mas os receptores cutâneos e articulares também contribuem para os processos que envolvem a percepção (COHEN, 2001).

Os proprioceptores são inervados nas articulações por ramos articulares com origem nos nervos destinados aos músculos, tendões e tecidos profundos associados de cada articulação. As sensações articulares do joelho são o único componente de um sistema de estabilização dinâmica, visto que há alteração na propriocepção após uma lesão no joelho (HARRELSON et al., 2000). A maioria dos receptores articulares descarregam próximo dos extremos do movimento. Geralmente, durante a flexão e a extensão máximas, assim, não produzem um sinal inteligível relacionado à posição da articulação (COHEN, 2001).

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A informação proprioceptiva protege a articulação contra lesões causadas pelo movimento que excede a amplitude de movimento fisiológica e normal, e ajuda a determinar o apropriado equilíbrio entre forças sinergistas e antagônicas (ELLENBECKER, 2002).

Os receptores são classificados por localização em: articulares (presente nas articulações), profundos (músculos, tendões e ligamentos) e superficiais (cutâneos). Os receptores articulares estão localizados dentro da cápsula articular, ligamentos e em todas as estruturas intra-articulares existentes no corpo. A cápsula articular contém quatro tipos de receptores distintos de terminações nervosas: Corpúsculos de Ruffini, receptores de Golgi, corpúsculos de Paccini e terminações nervosas livres (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).

Os corpúsculos de Ruffini são sensíveis ao alongamento da cápsula articular, alteração da pressão do fluido intracapsular, amplitude e velocidade de alteração da posição articular. Os receptores de Golgi são intraligamentares e apresentam-se ativos quando os ligamentos são solicitados nos extremos do movimento articular. Os corpúsculos de Paccini são sensíveis à vibração de alta freqüência, e as terminações nervosas livres são sensíveis ao estresse mecânico (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).

No joelho saudável e normal, estabilizadores tanto estáticos quanto dinâmicos, proporcionam sustentação. Os estabilizadores estáticos são ligamentos, meniscos e cápsula articular. Essas estruturas proporcionam estabilização à articulação dos tecidos capsuloligamentares e desempenham importante papel sensitivo, pois detectam a posição e movimento da articulação (ELLENBECKER, 2002).

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Sinais de receptores articulares e cutâneos contribuem para a propriocepção e são os mais importantes para a mão e menos críticos para as articulações mais proximais, como a do joelho (COHEN, 2001).

A inervação extrínseca das estruturas articulares é realizada por intermédio da estimulação aferente dos receptores periarticulares. Essa estimulação resulta no desencadeamento de reflexos protetores destinados a se oporem ao movimento lesivo (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).

2.2.4Proprioceptores do ligamento cruzado anterior (LCA)

No LCA, encontram-se mecanorreceptores tanto de adaptação lenta quanto de adaptação rápida e tem como objetivo informar a mudança na posição articular (BENEDITO e REIS, 2004). A maioria das estruturas nervosas está localizada no tecido sinovial ou nas estruturas endoteliais e constitui 1% do total da superfície ligamentar (KERKOUR e SALGADO, 2003).

Assim, o LCA exerce um papel importante na função sensitiva, enviando impulsos aferentes ao sistema nervoso central e, portanto, promovendo reflexos que inibem movimentos potencialmente lesivos ao joelho (MACNICOL, 2002).

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2.2.5Alteração da propriocepção com a lesão de LCA

Visto que a sensibilidade da posição e movimento de uma articulação provém da informação originada nos músculos, cápsulas articulares, ligamentos e pele, lesões dessas estruturas podem afetar a propriocepção (DELISA e GANS, 2002). Quando há lesão ligamentar, os receptores proprioceptivos ficam danificados o que compromete a aferência sensitiva que baseia a realização dos movimentos (LIANZA, 2001).

A lesão às estruturas capsuloligamentares não apenas reduz a estabilidade mecânica da articulação, mas também diminui a capacidade do sistema de limitação neuromuscular dinâmica. (ELLENBECKER, 2002).

Em seguida a uma lesão no joelho, o comprometimento do equilíbrio na posição ereta pode ser decorrente da perda da coordenação muscular que, por sua vez, poderia ter resultado da perda do feedback proprioceptivo normal (ELLENBECKER, 2002).

A sensibilidade proprioceptiva na reabilitação, após lesões, é extremamente relevante. A importância de melhorar a propriocepção pela reabilitação é demonstrada pelo risco significativamente maior de sofrer uma lesão indivíduos com alterações proprioceptivas quando comparados com indivíduos com índices proprioceptivos normais. O retorno bem-sucedido às AVDs após uma lesão

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 ligamentar parece ser até mesmo mais dependente da propriocepção que da tensão ligamentar da articulação (DELISA e GANS, 2002).

Após a reconstrução cirúrgica e recuperação da ADM e força muscular, o tratamento fisioterapêutico tem por finalidade restabelecer o equilíbrio dinâmico e estático da articulação do joelho (BENEDITO e REIS, 2004).

2.3Anatomia dos ligamentos

Os ligamentos são constituídos por feixes de fibras colágenas e fibras elásticas. Tem a função de unir ossos a outros ossos nas regiões articulares. Os ligamentos são mais resistentes em sua porção medial. A cápsula fibrosa das articulações é composta principalmente de fibras colágenas e formam verdadeiros ligamentos articulares intrínsecos (LIANZA, 2001).

Os ligamentos e cápsula articulares apresentam suprimento sanguíneo deficiente, e quando lesados, têm recuperação lenta. Porém, possuem um suprimento nervoso abundante e assim, são fontes importantes de dor (LIANZA, 2001).

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2.3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior (LCA)

Os ligamentos cruzados situam-se no interior da cápsula articular sendo o

LCA o mais fraco. Tal característica deve-se ao número reduzido de vasos sanguíneos e colágenos tipo IV. Estas estruturas são diretamente responsáveis pela função de resistência a uma determinada força de estiramento. O LCA é um dos ligamentos intracapsulares e extrasinoviais do joelho. Fixa-se medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial do côndilo femoral lateral (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).

Sua origem funde-se na inserção anterior do menisco lateral. O ligamento passa posteriormente e lateralmente para se inserir na face não articular posterior da superfície medial do côndilo femoral lateral. Esse ligamento cruza-se ao ligamento cruzado posterior entre suas inserções femoral e tibial e apresenta um comprimento médio de 3,8 cm (GOULD, 1993).

Exceto pela porção medial anterior, a maioria das fibras do cruzado anterior apresentam-se frouxas em flexão. No entanto, em extensão as fibras estão sob tensão. O principal suprimento sanguíneo dos ligamentos cruzados é proveniente de ramificações da artéria genicular medial (GOULD, 1993). Chatrenet e Kerkour (2002)

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265 citam que o LCA é irrigado pelos colaterais da artéria média, derivada da artéria poplítea.

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