mini manual de traumatologia

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Figura 2. Cambios patológicos de la enfermedad de Perthes con su expresión radiológica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO. Clínicamente se presenta con claudicación insidiosa de la marcha, dolor moderado y limitación de la movilidad de la cadera, especialmente abducción y rotación interna. Los estudios de laboratorio son negativos. Radiológicamente se aprecian cinco fases: inicial (radiografía normal u osteopenia), densificación, fragmentación (con o sin visualización de la fractura subcondral o signo de la uñetada de Waldeström), reosificación y remodelación (MIR 98-99F, 194). Cuando existe afectación bilateral deben descartarse otras afecciones como la displasia epifisaria múltiple, enfermedades inflamatorias, hipotiroidismo, anemia de células falciformes o enfermedad de Gaucher. La resonancia magnética puede definir mejor la extensión de la osteonecrosis en fases iniciales, pero no está claro que su utilidad justifique el coste.

Existen varios sistemas para valorar la extensión radiológica de la osteonecrosis. Actualmente el más aceptado es el sistema del pilar lateral de Herring (A: no colapso, B: colapso de menos del 50% del pilar lateral, C: colapso del más del 50% del pilar lateral). La clasificación de Caterall (afectación del 25%, 50%, 75% ó 100% de la epífisis) ha perdido vigencia (figura 20). La tabla 9 recoge los factores de mal pronóstico de la enfermedad de Perthes.

Tabla 8. Factores de mal pronóstico en la enfermedad de Perthes

Generales Edad de comienzo avanzada (<6 años, pronóstico excelente; >6 años, incidencia elevada de coxartrosis secundaria) Obesidad

Sexo femenino

Clínicos Limitación de movilidad

Radiológicos Extensión de la lesión (pilar lateral de Herring, grados de

Caterall) Subluxación lateral (>20%)

Otros (calcificaciones externas a la epífisis, reacción metafisaria, horizontalización de la fisis, signo de Courtenay-Cage)

TRATAMIENTO. El primer objetivo del tratamiento es recuperar la movilidad completa de la cadera, especialmente la abducción (si no se consigue, debe descartarse la existencia de una cadera en bisagra). Conseguido el restablecimiento del rango de movilidad, existen dos opciones de tratamiento:

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Observación. Indicada en pacientes en el grupo A de Herring o

I-I de Caterall, exceptuando niños > 10 años. Algunos autores defienden observar a todos los niños < 6 años independientemente de la extensión de la lesión.

Procedimientos de contención. El objetivo de estos procedimientos es contener la cabeza femoral en el interior del acetábulo para favorecer su remodelación, aunque no parece existir ninguna modalidad que la contenga por completo. Pueden emplearse ortesis en abducción y rotación interna (Atlanta, Newington, Scottish-Rite) o realizar osteotomías. No existe consenso sobre cuándo plantearse la realización de osteotomías, si es mejor realizar osteotomías femorales o pélvicas y si en ocasiones es conveniente asociarlas. En los pacientes con deformidad residual puede estar indicada la realización de una osteotomía pélvica de reconstrucción o femoral valguizante.

Figura 23. Clasificación de Herring.

2.2.5. Epifisiólisis femoral proximal. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA. Deslizamiento entre el cuello femoral y la epífisis femoral proximal, quedando esta última posterior e inferior. Es la causa más frecuente de dolor, claudicación de la marcha y limitación de la movilidad de la cadera del adolescente. Es 2-3 veces más frecuente en pacientes de color y en el sexo masculino (en el que se produce entre los 1 y los 16 años) que en el femenino (10-14 años). Se asocia a obesidad (el 70% están por encima del percentil 95), hiperactividad, retroversión femoral, alteraciones endocrinas que alteran la fisis (hipogonadismo, hipotiroidismo, déficit de GH, hipopituituarismo), raquitismo renal y síndrome de Down. Clásicamente se pensaba que la incidencia de bilateralidad era del 25-30%, pero actualmente se reconocen cifras mayores (40-60%), especialmente cuando se asocia alguna endocrinopatía.

Figura 24. Línea de Klein-Trethowan (izquierda) y desplazamiento posteroinferior de la cabeza femoral en la epifisiólisis femoral proximal (derecha).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO. Clínicamente se manifiesta por cojera y dolor con la actividad que se localiza en la cara anterior del muslo proximal (2/3 de los casos) o la rodilla (1/3); los pacientes con dolor en la rodilla se diagnostican de forma más tardía, y por lo tanto suelen presentar mayor desplazamiento. El miembro se encuentra en rotación externa y la limitación de la rotación interna aumenta a medida que se flexiona la cadera, hallazgo muy característico (MIR 9-00F, 101; MIR 98-9F, 198; MIR 97-98F, 210). Desde el punto de vista clínico se distinguen presentaciones crónicas (más de 3 semanas de duración) y agudas, que a su vez se dividen en estables (toleran la carga) e inestables (no toleran la carga, incluso con bastones, su movilidad está muy limitada y tienen peor pronóstico).

Radiológicamente, en la fase de predeslizamiento sólo se aprecian alteraciones fisarias y metafisarias. La existencia de deslizamiento puede detectarse trazando la línea de Klein-Trethowan: la prolongación de la cortical superolateral del cuello corta un segmento cefálico de menor tamaño que en la cadera contralateral o incluso no llega a rozarla (figura 21).

TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES. Las epifisiólisis agudas inestables deben tratarse mediante reducción cerrada urgente y fijación con uno o dos tornillos. La demora del tratamiento de estas lesiones aumenta el riesgo de necrosis avascular. En las epifisiólisis agudas estables y crónicas, Si el desplazamiento es leve o moderado (ángulo de deslizamiento < 50º) se tratan mediante fijación in situ sin reducción con un tornillo canulado. El tornillo debe situarse en el centro de la cabeza femoral y a más de 5 m de la superficie articular, lo que favorece la epifisiodesis y reduce el riesgo de penetración intraarticular del tornillo.

Cuando el desplazamiento es grave (ángulo > 50º) se tratan mediante osteotomía.

Existe controversia sobre la necesidad de fijar profilácticamente la cadera contralateral, procedimiento recomendado especialmente en pacientes con endocrinopatía. Las principales complicaciones de la epifisiólisis son (1) necrosis avascular en las lesiones agudas no reducidas urgentemente y tras la realización de algunos tipos de osteotomía; (2) condrolisis o coxitis laminar, si el tornillo penetra intraarticulamente; y (3) coxartrosis en la edad adulta, comenzando los cambios degenerativos en la parte anterior del acetábulo.

2.2.6. Anteversión femoral persistente. DEFINICIÓN. El concepto de anteversión femoral hace referencia al hecho de que el cuello y cabeza femorales de la cadera normal no son paralelos al eje de flexoextensión (transepicondíleo) de la rodilla, sino que

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“apuntan ligeramente hacia delante”; dicha anteversión es elevada al nacimiento y normalmente involuciona con la maduración esquelética hasta alcanzar los 15 grados que suelen existir en la cadera del adulto. El término anteversión femoral persistente se aplica a pacientes en los que no se aprecia dicha involución.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO. Clínicamente se aprecia que estos niños caminan con las puntas de los pies hacia dentro (en la literatura anglosajona este cuadro clínico se denomina, de hecho, in-toeing). A la exploración, existe aumento de la rotación interna de las caderas con limitación de la rotación externa. En bipedestación observaremos cómo las rótulas se sitúan hacia medial, debiendo colocar los pies en rotación externa para conseguir que se orienten hacia anterior. Frecuentemente se encuentra que estos niños se sientan sobre la cara medial de los muslos (sedestación en “W”) y duermen boca abajo con las caderas en rotación interna. La mejor prueba complementaria para evaluar la anteversión del cuello femoral es la TC, que nos permitirá medir con exactitud la relación del eje del cuello femoral con la línea que une el borde posterior de ambos cóndilos femorales.

TRATAMIENTO. Se debe explicar a los padres lo fisiológico y poco trascendente del problema en niños pequeños, animándoles a observar cómo va corrigiéndose espontáneamente, siempre y cuando se eviten vicios posturales; es recomendable que estos niños se sienten con las piernas cruzadas (a lo indio). El uso de aparatos correctores se desaconseja. En pacientes adolescentes, sólo si la actitud plantea un problema estético grave o limitaciones para la práctica deportiva, está indicada la corrección quirúrgica mediante osteotomía femoral desrotatoria.

TEMA 3. LESIONES TRAUMÁTICAS E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS.

3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales.

3.1.1. Principios generales. Los ligamentos son estructuras que cumplen con una función mecánica (proporcionan estabilidad y además, en algunos casos, guían el recorrido articular) y propioceptiva. La mayor parte son extraarticulares, están bien vascularizados e inmersos en un ambiente conectivo, factores que conducen a su cicatrización de forma espontánea, con alguna excepción que posteriormente comentaremos (pulgar del esquiador). Algunos, sin embargo, como el ligamento cruzado anterior de la rodilla, son intracapsulares, lo cual condiciona una vascularización más crítica y un ambiente sinovial que dificulta su cicatrización.

La lesión de un ligamento se denomina esguince y se reconocen tres grados lesionales (tabla 10). El esguince grado I es una ruptura intraligamentosa de fibras que cursa con dolor selectivo en la zona de lesión, incapacidad y tumefacción mínimas y ausencia de inestabilidad. El grado I es una lesión ligamentosa completa con dolor extenso, tumefacción e incapacidad marcadas e inestabilidad franca. El grado I es intermedio.

El objetivo del tratamiento de los esguinces en ligamentos extraarticulares es acortar la fase inflamatoria aguda mediante la aplicación de un vendaje compresivo y frío local acompañado de reposo y elevación del miembro afecto (medidas que se recuerdan con el acrónimo RICE [Rest - Ice - Compression - Elevation]) para proceder lo antes posible a un régimen de movilización controlada progresiva. Generalmente se añaden antiinflamatorios como tratamiento sintomático, pero su eficacia para acortar la duración de la sintomatología no está demostrada. Conseguida la cicatrización,

Tabla 9. Cadera infantil y del adolescente.

edatinégnocaisalpsiD aredac acitpéssitirtrA airotisnartsitivoniS sehtrePed.E laromefsisiloisifipE lamixorp dadE NRe tnatcalyNRs oña8-3s oña9-4e tnecselodA ogseir.F oninemefoxeS- railimafdutixaL- saglannóicatneserP- aímosorcaM- soinmardihogilO- nóicubirtsiD- anegótameh sueruA.S- .S- β Bopurg onilucsamoxeS- edetnedecetnA- aívnóiccefni airotaripser onilucsamoxeS- dadilibalugaoc.tlA- aeníugnas socinácemserotcaF- onilucsamoxeS- dadisebO- nóicarudam.tlA- lauxes sanircodne.tlA- acinílC

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Pág. 24 se aprecia en algunos casos inestabilidad residual que puede ser subsidiaria de reconstrucción quirúrgica. Cuando se trata de un ligamento que no va a cicatrizar o va a generar inestabilidad aunque cicatrice, puede intentarse suplir la función del ligamento deficitario mediante la potenciación de determinados grupos musculares o proceder a la reconstrucción quirúrgica.

Tabla 10. Grados de lesión ligamentosa.

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3.1.2. Pulgar del guardabosques o del esquiador. Un movimiento de separación forzada del primer dedo, como ocurre cuando en un accidente de esquí el bastón queda clavado en la nieve y el primer dedo se ve forzado por el mango del bastón, lesiona el ligamento colateral cubital de la metacarpofalángica del primer dedo; en ocasiones se produce una avulsión de su inserción. Este ligamento es fundamental para la pinza de precisión entre los dedos primero y segundo (requerida en la manipulación fina de objetos por parte de cirujanos, relojeros, etc.). Si los cabos del ligamento lesionado se separan lo suficiente, puede quedar interpuesta la aponeurosis del músculo aproximador corto del pulgar, dificultando la cicatrización; dicha interposición se denomina lesión de Stener. Por ambas razones (importancia funcional y dificultad de cicatrización), la lesión completa de este ligamento es subsidiaria de tratamiento quirúrgico. Las lesiones completas se detectan comparando clínica y radiológicamente con la mano contralateral la apertura de la interlínea metatarsofalángica (bostezo) al forzar la separación del dedo. Las lesiones parciales pueden tratarse de forma conservadora.

3.1.3. Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla. Valor del derrame articular.

La presencia de derrame articular es un dato importante en la exploración de la rodilla traumática aguda. No obstante, pueden existir lesiones graves de la rodilla sin derrame debido a rotura de la cápsula articular con extravasación del líquido intraarticular. El derrame articular se detecta por inspección (la rodilla tiene un aspecto globuloso) y palpación (la rótula está separada del fémur por el aumento del volumen de líquido interpuesto, y al presionar sobre ella con la rodilla en extensión, desciende suavemente hasta contactar de pronto con el fémur, lo que se denomina “signo del témpano”).

Cuando existe un derrame importante, debe aspirarse (artrocentesis) no sólo para mejorar los síntomas del paciente, sino también por el valor semiológico del aspecto del líquido. En las lesiones meniscales, lo más frecuente es encontrar un derrame seroso de aparición diferida, aunque puede encontrarse hemartros cuando la lesión afecta al tercio periférico meniscal. Sin embargo, la causa más frecuente de hemartros en la rodilla traumática aguda es la lesión del ligamento cruzado anterior (MIR 0-01F, 85). La presencia de gotas de grasa sobrenadando en el líquido obtenido de la articulación debe hacer sospechar la existencia de una fractura articular (espinas tibiales, meseta tibial, fracturas osteocondrales, etc).

LESIONES MENISCALES. MECANISMO. Las lesiones meniscales se producen en accidentes deportivos de pacientes jóvenes y accidentes casuales de pacientes más ancianos con tejido meniscal degenerativo. Casi siempre suele existir un componente de rotación de la rodilla apoyada. La localización más frecuente de lesión meniscal es el cuerno posterior del menisco medial.

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