Dengue: manual de Enfermagem

Dengue: manual de Enfermagem

(Parte 4 de 5)

• Realizar assepsia do termômetro usando álcool a 70%.

• Registrar na folha de gráfico ou observação de enfermagem o dado obtido.

dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms33

Oral36,4 a 37,4ºC
Retal36,2 a 37,8ºC
Axilar35,9 a 36,7ºC

Verificação de temperatura, valores normais e variações

HipotermiaAbaixo de 36ºC Febre.................................. 37,8 a 39ºC
Estado febril37,5 a 37,7ºC Hiperpirexia........................ 39,1 a 42ºC

Variações anormais de temperatura:

2 Pulso

Objetivo a) Conhecer e avaliar as condições do sistema cardiovascular contribuindo para o diagnóstico e tratamento das doenças.

Materiais a) Relógio com ponteiro de segundos. b) Caneta.

Procedimentos

• Reunir os materiais. • Higienizar as mãos.

• Colocar os dedos indicador e médio sobre a pele onde passa uma artéria.

Locais mais indicados: artérias temporal, facial, carótida, radical, cubital, umeral, femural e dorsal.

• Contar as pulsações durante um minuto, observando ritmo e intensidade, evitando verificar o pulso se a criança estiver chorando, após procedimento, manipulação ou após exercícios físicos, e se estiver dormindo, não despertar.

• Registrar na observação de enfermagem, quando houver dificuldade na verificação e/ou forem encontrado valores anormais, comunicando o médico imediatamente.

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Recém-nascido120 a 170bpm (90 a 160bpm)
Lactente80 a 160bpm
Criança de 1 a 5 anos80 a 110bpm
Criança 6 a 10 anos90bpm
Adolescentes60 a 90bpm
Adultos60 a 100bpm

Freqüência do pulso normal Fonte: TRALDI, 2004

3 Freqüência cardíaca

Objetivos a) Conhecer e avaliar as condições cardiocirculatórias do paciente, contribuindo para o diagnóstico e tratamento das doenças.

Materiais a) Álcool 70º. b) Estetoscópio de acordo com faixa etária. c) Relógio com ponteiro de segundos. d) Bolas de algodão, solução desinfetante.

Procedimentos

• Reunir os materiais. • Higienizar as mãos.

• Orientar o paciente ou o acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.

• Colocar o paciente deitado ou sentado, evitando realizar o procedimento se o menor estiver irritado ou chorando, pois irá alterar o resultado. • Realizar assepsia do estetoscópio e colocá-lo no ouvido.

• Colocar o diafragma do estetoscópio no quinto espaço intercostal, próximo ao mamilo esquerdo, localizando onde o som é mais forte. • Contar durante um minuto os batimentos cardíacos.

• Recolher os materiais e vestir o paciente.

• Higienizar as mãos.

• Registrar na observação de enfermagem e avisar o médico quando forem encontrados valores anormais. • Fazer a desinfecção do estetoscópio e guardar.

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Freqüência cardíaca Freqüência – BPM

4 Pressão arterial

Objetivo a) Avaliar as condições cardiocirculatórias, contribuindo para o controle das doenças e auxiliando no diagnóstico e tratamento.

Materiais a) Estetoscópio. b) Esfignomanômetro de acordo com a idade da criança ou diâmetro do braço do paciente. c) Bolas de algodão. d) Álcool 70º. e) Bandeja.

Procedimentos

• Reunir os materiais. • Higienizar as mãos.

• Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.

• Colocar a criança em posição confortável e com o membro apoiado.

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• Colocar o manguito, do tamanho apropriado à idade da criança, acima da prega do braço. • Realizar assepsia do estetoscópio.

• Localizar a artéria, utilizando os dedos indicador e médio.

• Insuflar o manguito até o desaparecimento da pulsação.

• Continuar insuflando mais 30mmHg.

• Colocar o estetoscópio (diafragma) no local de ausculta da artéria.

• Abrir a válvula da pêra lentamente observando a indicação do manômetro.

O primeiro batimento refere-se à pressão sistólica (máxima) e continuam diminuindo os batimentos até que haja ausência do som ou mudança de tonalidade, isto refere-se à pressão diastólica (mínima).

• Deixar o ponteiro do manômetro em zero e repetir o procedimento para comprovar o resultado, em caso de dúvida ou dificuldade na verificação. • Retirar o aparelho do braço do paciente e deixá-lo confortável.

• Recolher o material, fazer desinfecção do estetoscópio e guardar.

• Registrar na observação de enfermagem e comunicar o médico em caso de anormalidade.

Freqüência respiratória

Objetivo a) Conhecer e avaliar as condições respiratórias da criança. b) Detectar precocemente complicações.

Material Relógio com ponteiro de segundos.

Procedimentos

• Reunir os materiais. • Higienizar as mãos.

• Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.

• Manter o paciente em posição confortável, evitando que se irrite ou chore.

• Expor a região do tórax e do abdome, de modo a observar os movimentos respiratórios. • Conferir os movimentos respiratórios durante um minuto.

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• Observar os casos de dispnéia, cianose, ruídos respiratórios e obstrução nasal. • Registrar os dados na observação de enfermagem ou folha de controle.

• Comunicar o médico sobre alterações encontradas.

Recém-nascido30 – 80 mov./min.
6 meses20 – 30 mov./min.
1 ano20 – 40 mov./min.
2 a 4 anos20 – 40 mov./min.

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Anexo B Dor – Mensuração

1 escalas de Mensuração da dor

Escala de Intensidade da Dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 pior dorsem dormédia dor w.saudeemmovimento.com.br

2 escala de dor Visual-numérica Ex: 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10

Classificação da dor

Zero (0) = Ausência de dor Um a três (1 a 3) = Dor de fraca intensidade Quatro a seis (4 a 6) = Dor de intensidade moderada Sete a sove (7 a 9) = Dor de forte intensidade Dez (10) = Dor de intensidade insuportável dengue: manual de enfermagem – adulto e criança

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Anexo C

Protocolo de Oxigenoterapia

1 objetivo a) Fornecer uma concentração de oxigênio maior que 21% a fim de atender às necessidades metabólicas do organismo.

2 Formas de administração

• Oxi-Hood ou capacete. • PAP-Nasal (oxigênio por pressão positiva).

• Máscaras.

• Cateter.

2.1 oxigênio em oXi-Hood

Utiliza-se o Oxi-Hood para concentrar o oxigênio em um espaço menor, permitindo a manutenção adequada da fração de oxigênio do ar aspirado

(FiO2 , podendo ser misturado com ar comprimido).

tabela de leitura de gases oxigênioL/Min ar ComprimidoL/Min. totalL/Min

Fonte: Manual de assistência ao recém-nascido.MS. Fórmula para cálculo de mistura de ar e oxigênio, p.72.

Conc. O2 desejada = 21 x (l/min (ar) + 100 x l/min (O2) l/min (total de ar e O2) dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms40

Materiais a) Oxi-Hood de acordo com o tamanho da criança. b) Fluxômetro de oxigênio e ar comprimido. c) Umidificadores. d) Borracha para extensão.

Procedimentos

• Observar as condições respiratórias da criança. • Reunir o material.

• Higienizar as mãos.

• Montar e testar o equipamento: » adaptar os fluxômetros aos pontos de oxigênio e ar comprimido da rede, se necessário; » colocar água destilada nos umidificadores;

» conectar as borrachas nos umidificadores e adaptá-los aos fluxômetros;

» abrir os fluxômetros para testar a saída de gases;

» conectar a outra extremidade da borracha ao Oxi-Hood;

» observar a concentração desejada, abrindo ou fechando os fluxômetros de oxigênio e ar comprimido. • Colocar o Oxi-Hood em torno da cabeça da criança.

• Observar as reações da criança.

• Higienizar as mãos.

• Registrar o procedimento realizado, bem como as condições do menor.

2.2 oxigênio sob pressão positiva (CPaP)

Consiste em administrar uma mistura de oxigênio e ar comprimido em concentração conhecida e fluxo de 8l/min, através de uma peça nasal, tendo a parte expiratória conectada a um frasco com selo d’água de 5cm. Com o CPAP nasal, produz-se pressão positiva contínua nas vias aéreas, além da administração de oxigênio. Com esse sistema melhoramos a expansão pulmonar e a perfusão sanguínea.

Materiais a) Frasco para drenagem torácica. b) Borracha para extensão (3).

c) Fluxômetro para O2 e ar comprimido com umidificadores. d) Soro fisiológico ou água destilada.

dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms41 e) Cateter para Cpap. f) Fita métrica. g) Fita hipoalérgica.

Procedimentos

• Reunir o material. • Higienizar as mãos.

• Colocar soro fisiológico e/ou água destilada no frasco para drenagem torácica, até a altura de 5cm. • Colocar a borracha de extensão dentro do frasco sem a tampa.

• Montar na unidade da criança o sistema de ar comprimido e O2, com umidificador e borracha de extensão.

• Adaptar a extremidade do cateter à borracha de extensão do frasco de drenagem. • Levar o sistema montado à unidade da criança.

• Unir as extremidades do ar comprimido e O2, para formar uma única saída. • Adaptar a outra extremidade do cateter na terminação única.

• Testar o sistema abrindo o fluxômetro na concentração desejada, com o fluxo de 8 l/min. • Orientar o acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.

• Adaptar o cateter nas narinas da criança, fixando-o com fita hipoalérgica.

• Observar as condições da criança, inclusive a posição da cabeça em extensão.

• Higienizar as mãos.

• Registrar no prontuário o procedimento realizado, bem como as condições da criança.

2.3 oxigênio sob máscara

Objetivo

Oferecer oxigênio em concentração muito variável, devido à facilidade de deslocamento. Usa-se preferencialmente em situação de urgência até conseguir outro equipamento.

Materiais a) Máscara. b) Borracha para extensão. c) Fluxômetro com umidificador.

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Procedimentos

• Reunir o material. • Higienizar as mãos.

• Escolher a máscara de acordo com o tamanho da criança, de modo que cubra a boca e nariz. • Adaptar a máscara à extensão da borracha ligada ao umidificador.

• Ajustar o fluxo de oxigênio (3 a 5 litros) de acordo com a indicação.

• Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento realizado.

• Ajustar a máscara à face da criança, observando suas reações: » fixar a máscara com fita elástica;

» observar a posição da cabeça da criança, que deve ficar em extensão;

» observar as condições da pele no local onde a máscara está em contato;

» higienizar as mãos;

» registrar no prontuário o procedimento realizado, inclusive as condições do menor.

2.4 oxigênio sob cateter

Objetivo

Consiste em oferecer ao paciente maior oxigenação em concentração moderada.

Materiais a) Fluxômetro com umidificador. b) Borracha para extensão. c) Cateter de acordo com o tamanho do paciente (4, 6 e 8). d) Fita hipoalérgica. e) Rótulo de identificação. f) Bandeja. e) Água destilada estéril.

Procedimentos

• Reunir o material. • Orientar o paciente e/ou o acompanhante sobre o procedimento a ser realizado.

• Montar o fluxômetro e o umidificador nas fontes de ar comprimido e oxigênio.

• Higienizar as mãos.

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• Medir o tamanho do cateter a ser introduzido na orofaringe (medir do lóbulo da orelha à ponta do nariz, marcando com fita hipoalérgica).

• Introduzir o cateter nasal, não lubrificado, em uma das narinas e fixá-lo com fita hipoalérgica.

• Testar o funcionamento do equipamento, abrindo as válvulas do fluxômetro e constatando a saída dos gases.

• Ajustar o fluxômetro na quantidade de litros de oxigênio a ser administrado por minuto. • Adaptar a extremidade do cateter na borracha de extensão.

• Observar as reações do paciente, inclusive a posição da cabeça em extensão e aspirando quando necessário.

• Identificar o umidificador: nome do paciente, unidade de internação, leito e outras observações necessárias. • Higienizar as mãos.

• Registrar no prontuário o procedimento realizado e as reações do paciente.

◗ ATenÇÃO!!!

Pode ser administrada a mistura de ar comprimido e oxigênio, diminuindo a concentração de oxigênio.

Objetivo Consiste em oferecer oxigênio em baixa ou média concentração.

Materiais a) Cateter nasal de acordo com o tamanho do paciente. b) Fluxômetro com umidificador. c) Borracha para extensão. d) Fita hipoalérgica. e) Rótulo de identificação. f) Bandeja.

Procedimentos

• Higienizar as mãos. • Escolher a cânula de acordo com o tamanho da criança.

• Orientar o paciente sobre o procedimento a ser realizado, inclusive como funciona.

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• Adaptar a cânula na extremidade da borracha de extensão. • Ajustar o fluxo de oxigênio, testando o equipamento.

• Introduzir as extremidades da cânula no nariz da criança.

• Ajustar e fixar com fita hipoalérgica, se necessário.

• Colocar a cabeça da criança em extensão e observar as condições do menor.

• Identificar o umidificador: nome do paciente, unidade de internação, leito e outras observações necessárias. • Higienizar as mãos.

• Registrar no prontuário o procedimento realizado, inclusive a reação da criança.

3 nebulização

Materiais a) Nebulizador completo. b) Soro fisiológico ou água destilada estéril. c) Fluxômetro de oxigênio ou ar comprimido. d) Borracha para extensão. e) Rótulo de identificação. f) Bandeja.

Procedimentos

• Identificar as crianças com prescrição de nebulização, atentando para hora, freqüência e medicamento. • Higienizar as mãos.

• Reunir os materiais.

• Colocar o medicamento e o soro fisiológico no copo do nebulizador, conforme prescrição. • Levar até a unidade do paciente.

• Orientar o paciente e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado e adaptar o sistema de nebulização à fonte de oxigênio ou ar comprimido.

• Abrir o fluxômetro, graduando o fluxo de oxigênio ou ar comprimido, não ultrapassando a 5 litros. • Testar o aparelho antes de usar na criança, observando a intensidade da névoa.

• Colocar o nebulizador próximo às narinas da criança.

• Higienizar as mãos.

• Registrar no prontuário o tratamento realizado e as condições do paciente.

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Anexo D

Cateterismo gástrico e Punção venosa

Cateterismo gástrico

Objetivos

Estabelecer um meio de alimentação, administração de medicamento ou alivio da distensão abdominal e aspiração do conteúdo gástrico.

Materiais a) Cuba rim; b) Sonda gástrica ou nasogástrica de acordo com o tamanho da criança e a viscosidade do líquido; c) Luvas; d) Gazes; e) Àgua destilada; f) Frasco coletor; g) Seringas; h) Estetoscópio; i) Fita hipoalérgica.

Procedimentos a) Reunir o material; b) Orientar a criança e/ou acompanhante sobre o procedimento a ser realizado; c) Lavar as mãos e calçar as luvas; d) Medir para determinar o tamanho da sonda (ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide, ou da ponta do nariz ao umbigo) a ser introduzida, marcando-a com fita hipoalérgica; e) Lubrificar a sonda com água destilada e introduzir em uma das narinas ou boca até a marca determinada, de maneira rápida e suave; f) Flexionar o pescoço da criança para facilitar a inserção da sonda; dengue: manual de enfermagem – adulto e criança secretaria de Vigilância em saúde / Ms46 g) Constatar a posição da sonda através de duas maneiras: • injetar 0,5 a 1 ml de ar no estômago, usando uma seringa conectada à sonda devendo auscultar com estetoscópio localizado no abdômen superior; • aspirar o conteúdo gástrico com o auxilio de uma seringa; h) Fixar a sonda na região maxilar, acima do lábio superior ou na comissura labial.

◗ ATenÇÃO!!!

Em recém-nascido, a via preferencial para sondagem deve ser a oral, uma vez que eles respiram pelo nariz.

(Parte 4 de 5)

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