Choque circulatório: aspectos básicos de fisiopatologia e terapêutica

Choque circulatório: aspectos básicos de fisiopatologia e terapêutica

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Dopamina: catecolamina ativadora de receptores alfa l, beta l e dopaminérgicos.

Determina vasoconstrição nos órgãos não vitais e dilatação do leito renal e coronariano, além de atividade inotrôpica positiva sem atividade cronotrópica. Estes efeitos seletivos são dose dependente, isto é, de 2-5 ug/kg/min há aumento do fluxo sanguíneo renal e coronariano e de 5-10 ug/kg/min inotropismo. Doses maiores aumentam a freqüência cardíaca e contraem os vasos renais. Deve ser diluída em soro, na proporção de 200 mg/500 ml e administrada gota a gota. Soluções alcalinas causam a sua inativação.

Os efeitos colaterais (hiperatividade adrenérgica) podem ser rapidamente abolidos pela redução da velocidade ou pela interrupção da infusão (curta meia-vida). O extravasamento causa necrose isquêmica do tecido perivascular.

Dobutamina: catecolamina sintética com inotropismo sem alterar o cronotropismo. Promove aumento do fluxo urinário através da melhora do débito cardíaco. Por não ativar receptor alfa l não mantém a pressão arterial, podendo inclusive reduzir a pressão diastólica, o que exige a sua suspensão se o paciente se tomar hipotenso. A dose é de 2,5-10 ug/kg/min, e as características farmacocinéticas são semelhantes as da dopamina.

Metaraminol: adrenérgico de ação mista que tem efeitos sobre o coração, vasos e rins semelhantes aos da noradrenalina. A dose inicial é de 1 ug/min podendo ser alterada na dependência do efeito pressórico desejado.

Fenilefrina: agonista alfa-l puro, que causa vasoconstrição intensa com bradicardia reflexa, a dose é de 20-200 ug/min.

7.7.2— Vasodilatadores Úteis nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda grave, reduzem a pré e/ou pós-carga, o que atenua a congestão pulmonar e reduz o trabalho cardíaco. Indicados também para reduzir o espasmo arterial da hiperatividade simpática, que ocasionalmente persiste após a reposição volêmica, impedindo a normalização da perfusão tecidual.

Nitroprussiato de sódio: vasodilatador com ação direta no músculo liso arteriolar e venular. A redução da resistência periférica facilita a ejeção ventricular esquerda, aumentando o débito em tomo de 30% e reduzindo a pressão capilar pulmonar. Pacientes chocados com baixo débito, resistência periférica aumentada e refratariedade aos agentes inotrôpicos positivos, podem responder bem ao nitroprussíato, melhorando da função ventricular, a perfusão tecidual e o débito urinário. A dose é de 1 ug/kg/min após a diluição de 1 ampola de 50 mg em 500 ml de solução de glicose 5%. O frasco e o equipo devem ser protegidos da luz. Utilização deve ser monitorada com cuidado, especialmente comportamento da pressão sangüínea.

7.7.3- Cardiotônicos e antiarrítmicos No choque cardíogênico ou quando ocorre falência cardíaca secundária ao choque, surge a necessidade de se administrar drogas que restaurem a função miocárdica, como:

Glicosídeos digitálicos: são drogas com ação inotrópica positiva indicadas quando há redução severa da capacidade contrátil do miocárdio. A dosagem varia com o caso, sendo baseada no grau de redução da freqüência cardíaca e nas alterações eletrocardiográficas de intoxicação.

Na emergência o mais indicado é Lanatosideo C, por ser mais potente e ter ação e eliminação mais rápida que os outros. A dose total média de digitalização varia de 0,022 a 0,044 mg/kg; desta 25-50% deve ser lentamente injetada na veia. Após 1 hora mais 25% e assim por diante até a obtenção do efeito desejado. São indispensáveis na digitalização rápida o conhecimento da potassemia e monitoração eletrocardiográfica. São drogas de baixo índice terapêutico e de elevado potencial tóxico.

Glucagon: é um polipeptídeo com atividade cardioestimuladora, sem efeito arritmogénico, que usado com digital potencializa o inotropismo positivo deste, através da redução da potassemia. Promove aumento do débito urinário, da excreção de sódio, da P.A. e redução da pressão venosa, o que o torna importante no choque cardiogênico.

A dose é de 50 ug/kg EV, e pode ser repetida após 30 minutos. Além do custo elevado, induzem vomito e hiperglicemia.

Gluconato de Cálcio: indicado quando as ações deletérias da hiperpotassemia, sobre o miocárdio, se evidenciam. A dose é de 10-20 ml/kg EV lentamente, em solução a 10%.

Antiarrítmicos: A lidocaína está indicada na terapêutica de arrítimias no choque na dose de 1 a 2 mg/ kg na forma de “bolus” ou 40 a 80 ug/kg/min (MUIR, 1998)

7.8- ANTICOAGULANTES Deve uso restrito à fase inicial de CIVD, a heparina é contra-indicada nas fases tardias devido ao risco de desenvolvimento de coagulopatia de consumo. A dose é de 250 UI/kg EV e pode ser repetida após 4 horas.

7.9- DIURÉTICOS Hipotensão e baixa perfusão representam riscos aos rins embora cães e gatos apresentem grande resistência à isquemia renal. A normalização da volemia geralmente normaliza o débito urinário. Em situações onde o quadro de oligúria persiste após reposição volêmica drogas diuréticas podem ser úteis.

Manitol: exibe vários efeitos benéficos, no paciente em choque: aumenta o volume circulante, retém água dentro do néfron proximal, aumenta fluxo sanguíneo renal, reduz edema das células epiteliais tubulares, restabelece filtração glomerular. A dose é de 1-3 g/Kg gotejada rapidamente.

Furosemida: indicado quando o manitol não restabeleceu a diurese no prazo de 1 hora de infusão e não há sinais de necrose tubular. Usar na dose de 2 mg/kg EV. Indicado também quando há risco, ou já se instalou edema pulmonar agudo; neste caso a dose pode ser aumentada para 5-10 mg/kg EV. Potente espoliador de potássio.

8. MONITORAÇÃO CLÍNICA DURANTE O CHOQUE

8.1- TEMPERATURA Pode variar, devendo ser verificada a intervalos regulares. Os líquidos de infusão devem ser previamente aquecidos até 37°C antes de serem administrados; temperatura corporal abaixo de 33°C determina aquecimento cuidadoso, pois o aquecimento excessivo causa vasodilatação cutânea, o que poderá agravar o quadro clínico. A temperatura deve ser medida no reto e em espaço .interdigital de membro posterior. Esta última é normalmente 1 a 5°C menor que a retal. Durante o choque, a diferença entre as temperaturas retal/interdigital aumenta (maior que 5°C) indicando redução do débito cardíaco e da perfusão tecidual (quanto maior a diferença maior é o déficit de perfusão). Este procedimento pode ser útil na avaliação da evolução do choque.

8.2- PULSO O retorno da freqüência, ritmo e tônus à normalidade, durante a terapia, indica prognóstico favorável. Sua verificação deve ser feita em mais de um lugar, em função da distribuição irregular do fluxo sangüíneo no choque.

8.3- RESPIRAÇÃO O diagnóstico precoce das alterações pulmonares é fundamental, pois a evolução para estágios de lesão que não respondem à terapêutica é rápida. A recuperação da capacidade respiratória indica prognóstico favorável.

8.4- ENCHIMENTO CAPILAR É um indicador de perfusão periférica. O tempo de enchimento maior que dois segundos indica hipotensão, hipovolemia ou vasoconstrição periférica; a hiperemia das mucosas sugere sepsis e a cianose indica hipoxemia grave.

8.5- HEMATÕCRITO (HCT) E TOTAL DE SÓLIDOS(T.S.) Estes parâmetros, isoladamente, fornecem poucas informações sobre o volume circulante, mas em conjunto são valiosos na adequação correta da reposição volêmica. O Hct (normal = 35 - 48%) informa sobre alteração no número de hemácias e o T.S. a concentração de proteínas plasmáticas (normal 5,5 -8g/100ml). Uma única dosagem pode ser insuficiente, por isto recomenda-se fazer medida seriada: • perda de água — Hct e TS aumentado.

• perda de plasma —Hct aumentado e IS normal ou baixo.

• hipovolemia com anemia — Hct normal e TS aumentado.

• perda de sangue —Hct e TS baixos. No início do choque hemorrágico tanto o Hct quanto o TS podem estar normais devido aos mecanismos compensatórios, não podendo assim serem usados na avaliação da extensão da hemorragia (as alterações surgem tardiamente).Com a terapia volêmica correta a IS tende à normalização mais rapidamente que o Hct. A diferença entre o Hct do sangue periférico e o central pode informar sobre a eficiência terapêutica. Normalmente o Hct central é 3% menor que o periférico, assim um aumento na diferença indica hipoperfusâo periférica. Durante a reposição volêmica, o Hct e o IS devem ser usados para decidir qual a reposição mais adequada (cristalóides, sangue ou plasma). Uma redução do Hct para 20% e do TS para 3,5 g/100ml são toleradas pelo animal, desde que os pulmões estejam normais. Reduções maiores comprometem o fornecimento de 02 aos tecidos e podem desencadear edema pulmonar agudo. Por outro lado, um Hct maior que 50% compromete a perfusão tecidual e o trabalho cardíaco, devido ao aumento da viscosidade sangüínea.

8.6- MONITORIZAÇÃO CARDÍACA De forma ideal todos os animais em choque deveriam ser cardiomonitorados até a completa recuperação. As anormalidades eletrocardiográficas podem inclusive fornecer informações quanto á eficácia da terapêutica.

8.7-PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC) É o parâmetro mais simples e mais barato de todos os necessários para diagnóstico, tratamento e controle evolutivo do paciente em choque. A medida feita na veia cava cranial ou átrio direito reflete o volume de sangue que retorna ao coração e a eficiência da bomba cardíaca. É particularmente útil em animais velhos ou em situações complexas com falência cardíaca secundária. Sua medida é feita através de um cateter introduzido na veia jugular externa até a veia cava cranial ou átrio direito. Após a inserção, o cateter é conectado a um manômetro de salina e a um frasco de infusão, por meio de uma torneira de 3 saídas; isto permite a administração de liquido diretamente no átrio direito quando o registro da pressão não estiver sendo feito. Flutuações de 2-5 cm no nível da água, coincidindo com a respiração, indica posição correta do cateter. O nível da PVC varia de indivíduo para indivíduo, além de depender do nível no qual o zero do manômetro é colocado. O nível zero mais satisfatório é o centro do esterno com o animal (cão ou gato) deitado de lado; neste caso a PVC normalmente varia entre 0-5 cm água. • PVC baixa indica deficiência circulatória;

• PVC alta, maior que 8-l0 cm H2O indica volume sangüíneo expandido por velocidade de infusão alta.

• PVC maior que 15 cm H2O indica falência miocárdica direita; • PVC alta associada à baixa PA, baixa pressão de pulso e tempo de enchimento capilar aumentando, indica falência miocárdica ou hiperhidratação ou tamponamento cardíaco.

Na avaliação da PVC devem ser considerados alguns fatores como: • tomada da medida com o paciente sempre na mesma posição.

• alterações menores que 3 cm H2O entre as medidas não têm valor significativo. • drogas vasoconstritoras podem elevar intensamente a PVC.

• oclusão mecânica do cateter (coágulo) pode causar falsa elevação da PVC, porém neste caso a coluna de água também para de flutuar com a respiração. • no intervalo dos registros ou a cada 6 horas lavar o cateter com salina heparinizada (2.0 UI/I).

8.8- DÉBITO URINÁRIO Medida do fluxo urinário é útil na avaliação da função renal, do grau de perfusão do órgão e inclusive da eficácia da terapia. A monitoração pode feita por cateterização de demora ou coletores. A produção normal de urina, em cães e gatos é de 0,5 a 1,0 ml/kg/hora.

8.9- PRESSÃO ARTERIAL Pode ser monitorada por método direto ou indireto. O direto requer cateterização da artéria femoral, porém a medida é mais precisa, além do cateter poder ser usado para obtenção de amostras de sangue arterial. Após ser fixado na perna do animal o cateter é ligado a um esfingomanômetro; e nos intervalos entre as medidas, ou a cada 4 horas deve ser lavado com salina heparinizada para evitar oclusão. No método indireto, a P.A. pode ser obtida, sem muita precisão, com um esfingomanômetro ou detector de fluxo ultrassónico na artéria dorsal do pé. (90-140 mmHg é considerada normal).A P.A. pode também ser estimada pela palpação isto é, pela presença ou ausência de pulso arterial: • pulso femoral ausente - P.A. de 50 mmHg ou menos.

• pulso femoral débil e pulso da artéria dorsal do pé ausente - P.A. entre 50-70 mmHg,

Mais importante que o valor absoluto da P.A. é o seu comportamento durante a terapia, ou melhor, a sua elevação no animal previamente hipotenso indica prognóstico favorável.

8.10- GASOMETRIA E EQUILIBRIO ÁCIDO/BASICO Concentração de gases sangüíneos, pH, perfil eletrolítico, lactacidemia representam parâmetros muito importantes. A oferta efetiva e o consumo efetivo de oxigênio pelos tecidos, pH e lactato sérico e medida de débito cardíaco são as medidas mais importantes na avaliação da evolução do quadro clínico assim como para estabelecimento de prognóstico.

9. CONSIDERAÇÕES FINAIS O choque é uma síndrome grave, complexa, que exige tratamento precoce e correto, além de monitoramento continuado. O conhecimento da patogênese do processo, embora ainda não entendido na sua totalidade, hoje permite diagnóstico e conduta racional frente ao problema. O choque hipovolêmico é o tipo mais comum na clínica de animais e embora inicialmente os distúrbios hemodinâmicos e metabólicos resultantes sejam corrigíveis, a demora no estabelecimento do diagnóstico e na tomada de medidas terapêuticas prontas e corretas permite a persistência e o conseqüente agravamento do quadro o que pode levar a danos irreversíveis, inclusive morte.

10 .REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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