distúrbios do equilíbrio ácidobásico

distúrbios do equilíbrio ácidobásico

A gasometria arterial é um exame invasivo que mede as pressões parciais de oxigênio e gás carbônico, incluindo o pH, obtidos através de uma amostra de sangue.

  • A gasometria arterial é um exame invasivo que mede as pressões parciais de oxigênio e gás carbônico, incluindo o pH, obtidos através de uma amostra de sangue.

  • Estado de oxigenação: PaO2

  • Ventilação: PaCO2

  • Condições ácido-básica: pH e HCO3.

GASÔMETRO:

  • GASÔMETRO:

  • Os valores são obtidos por comparação dos parâmetros da amostra com os padrões internos do gasômetro.

  • Aferição: sódio, potássio, cloro, cálcio, além de dispositivos para dosar hemoglobina, hematócrito, glicose e lactato sérico;

  • Exige calibração com peridiocidade.

TÉCNICA DE COLETA:

  • TÉCNICA DE COLETA:

  • Material: seringa, agulha 25 x 7mm, escalpe 22 ou 23 (punção pediosa), seringa com heparina liofilizada, heparina sódica, anti-séptico, luva de procedimento.

  • Impregnar o interior da seringa com heparina, desprezar o excesso, manter heparina (0,2ml) no espaço morto – risco de falsear a amostra ↓ PCO2 e pH.

Procedimento:

  • Procedimento:

  • Prova de Allen:

  • Utilizado para avaliar a presença de circulação colateral adequada para a mão pela artéria ulnar;

  • avaliação subjetiva da coloração da mão ao se comprimir os pulsos radial e ulnar e, portanto, mais sujeitos a erros de interpretação.

  • Técnica:

  • Comprimir as artérias ulnar e radial;

  • Orientar paciente a fechar e abrir a mão até que se torne pálida;

Liberar a pressão apenas sobre a artéria ulnar;

  • Liberar a pressão apenas sobre a artéria ulnar;

  • Observar o retorno da coloração da mão.

  • Circulação ulnar adequada: coloração retornar em 5 a 7 segundos;

  • Circulação ulnar inadequada: coloração retornar em 7 a 15 segundos;

  • Técnica de coleta:

  • Informar ao paciente sobre o procedimento;

  • Posicionar o paciente, de modo que a região a ser puncionada fique apoiada sobre uma superfície firme;

Proceder a escolha da punção:

  • Proceder a escolha da punção:

  • Artéria radial: distante de nervos, encontra-se mais superficial

  • Artéria braquial;

  • Artéria pediosa;

  • Artéria tibial posterior;

  • Artéria femoral: escolha em hipotensão severa.

  • Calçar luva de procedimento;

  • Hiperextensão do punho, palpar a artéria numa distância de 1-2 cm do punho;

  • Proceder a anti-sepsia da pele;

Fixar a artéria entre os dedos indicador e médio;

  • Fixar a artéria entre os dedos indicador e médio;

  • Puncionar em um ângulo de 35º-45º, ou perpendicularmente em caso de artéria femoral;

  • Introduzir a agulha em direção ao vaso, até que reflua sangue pulsátil, empurrando o êmbolo, e se preencha a seringa;

  • Introduzir a agulha até um plano duro, tracionar lentamente até que o sangue reflua;

  • Retirar lentamente a agulha até região subcutânea, se não se obtém sangue após a punção, e reintroduzi-la, corrigindo sua angulação, trajetória e profundidade.

Observar obstrução da seringa;

  • Observar obstrução da seringa;

  • Aspirar o sangue puxando-se cuidadosamente o êmbolo da seringa, caso a pulsação não seja forte o suficiente para fazer o sangue subir e preencher a seringa (hipotensão/hipovolemia);

  • Comprimir o ponto de punção durante 5 a 10 minutos, avaliar transtornos da coagulação;

  • Eliminar eventuais bolhas de ar;

  • Promover a mistura do sangue com a heparina, girando a seringa entre as palmas das mãos;

  • Identificar a seringa com dados do paciente;

Enviar a amostra imediatamente ao laboratório (10-15minutos) ou conservar a 4ºC até 30 minutos;

  • Enviar a amostra imediatamente ao laboratório (10-15minutos) ou conservar a 4ºC até 30 minutos;

  • Desprezar amostra após 30 minutos devido a perda da estabilidade do sangue para gases (↓PO2 e ↑ PCO2);

  • Aguardar de 20 a 30 minutos para se realizar nova punção;

TÉCNICA DE COLETA A PARTIR DE UM CATÉTER ARTERIAL:

  • TÉCNICA DE COLETA A PARTIR DE UM CATÉTER ARTERIAL:

  • Permite a obtenção não dolorosa de amostras de sangue;

  • Amostras arteriais frequentes (mais 4 punções em 24h) tem indicação para inserção de um catéter intra-arterial;

  • Calçar luva de procedimento;

  • Realizar assepsia da torneirinha 3 vias;

  • Aspirar e desprezar 5-10ml de sangue do catéter;

  • Aspirar 1ml de sangue em seringa heparinizada;

COMPLICAÇÕES:

  • COMPLICAÇÕES:

  • Dor local;

  • Traumatismo arterial;

  • Espamo arterial;

  • Trombos arteriais;

  • Sangramento com formação de hematomas;

  • Lesão de nervos;

  • Deslocamento de placas de ateroma e embolias periféricas (artéria femoral);

  • Infecção.

A equação abaixo ilustra as reações que devem estar em constante equilíbrio para manter o pH.

  • A equação abaixo ilustra as reações que devem estar em constante equilíbrio para manter o pH.

  • CO2 + H2O H2 CO3 H+ + HCO3 ־

  • A queima de glicose pela célula libera gás carbônico, que por sua vez reage com a água e forma ácido carbônico. O ácido carbônico é um ácido fraco e se dissocia em hidrogênio e bicarbonato.

As reações químicas orgânicas depedem de um estreito equilíbrio entre substâncias ácidas e básicas

  • As reações químicas orgânicas depedem de um estreito equilíbrio entre substâncias ácidas e básicas

  • O íon H+ é o ponto central da regulação ácido-básica

    • Meios ácidos possuem mais H+
    • Meios básicos possuem menos H+
  • A concentração de íons H+ pode ser aferida numa escala logarítimica denominada de escala de pH, que varia de 0 a 14

  • Meios ácidos possuem pH<7  maior [H+]

  • Meios básicos possuem pH>7  menor [H+]

A precisa regulação dos íons hidrogênio é essencial, uma vez que as atividades de quase todos os sistemas enzimáticos e outros processos intracelulares são significativamente influenciados pela concentração de H+.

  • A precisa regulação dos íons hidrogênio é essencial, uma vez que as atividades de quase todos os sistemas enzimáticos e outros processos intracelulares são significativamente influenciados pela concentração de H+.

  • Na UTI 90% dos pacientes apresentam distúrbios do equilíbrio ácido-base.

Um pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácido-básico, pois pode ter ocorrido compensação.

  • Um pH normal não indica necessariamente a ausência de um distúrbio ácido-básico, pois pode ter ocorrido compensação.

  • Os mecanismos homeostáticos mantém o pH dentro de uma faixa de normalidade (7,35 – 7,45)

  • O desequilíbrio ácido-básico é atribuído a distúrbios ou do sistema respiratório (PaCO2) ou metabólico.

O equilíbrio ácido-básico se mantém constante nos líquidos corporais através dos mecanismos: sistemas-tampão, rins e pulmões.

  • O equilíbrio ácido-básico se mantém constante nos líquidos corporais através dos mecanismos: sistemas-tampão, rins e pulmões.

  • Sistema tampão:

  • Qualquer substância que possa, reversivelmente, ligar-se aos ínos hidrogênios;

  • Os íons hidrogênios são neutralizados por tampões intracelulares ou extracelulares;

  • O principal sistema-tampão extracelular do corpo é o sistema do bicarbonato-ácido carbônico.

Intracelular: troca de H+ por K+ e Na+.

  • Intracelular: troca de H+ por K+ e Na+.

  • 60% pelas proteínas dos músculos esqueléticos;

  • 40% por fosfatos orgânicos e inorgânicos

Extracelular:

  • Extracelular:

  • Rins: Regulam a concentração de H+, através da secreção de íons Hidrogênio H+, reabsorção ou produção de Bicarbonato (HCO3-);

  • A compensação renal p/ os desequilíbrios é relativamente lenta (horas/dias);

  • Existem 20 partes de bicarbonato (HCO3-) para 1 parte de ácido carbônico (H2CO3).

Pulmões: Regulam a concentração de H+ , ajustando a concentração de Gás carbônico (CO2 );

  • Pulmões: Regulam a concentração de H+ , ajustando a concentração de Gás carbônico (CO2 );

  • “A manutenção de um pH constante depende de uma perfeita integração entre pulmão e rim, com auxílio de sistemas químicos que controlam pequenas variações do pH”.

Acidoses

  • Acidoses

    • Metabólica
    • Respiratória
    • Mista
  • Alcaloses

    • Metabólica
    • Respiratória
    • Mista
  • Acidose/Alcalose compensada

pH: 7,35 a 7,45

  • pH: 7,35 a 7,45

  • PaO2: 80 a 100 mmHg

  • PaCO2: 35 a 45 mmHg

  • SaO2: acima de 95%

  • HCO3: 22 a 28 mEq/L

  • BE: - 2 a +2

PO2 (80-100mmHg): Pressão exercida pelo oxigênio dissolvido no plasma.

  • PO2 (80-100mmHg): Pressão exercida pelo oxigênio dissolvido no plasma.

  • Avalia a hipoxemia arterial;

  • Saturação de O2: (95 a 99%): Quantidade de oxigênio que a hemoglobina está carreando em comparação com a quantidade de oxigênio que a hemoglobina pode carrear.

VERIFICAÇÃO DO pH:

  • VERIFICAÇÃO DO pH:

  • O valor do pH da amostra indica o estado do equilíbrio ácido-base;

  • Um pH normal demonstra a ausência de desvios ou sua completa compensação.

PaCO2 (35-45mmHg): refere-se à pressão ou tensão exercida pelo gás CO2 dissolvido no sangue;

  • PaCO2 (35-45mmHg): refere-se à pressão ou tensão exercida pelo gás CO2 dissolvido no sangue;

  • Depende da ventilação pulmonar;

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3

  • CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3

  • ↑PaCO2 = ↑ H+ = ↓ pH = Acidose respiratória

  • ↓PaCO2 = ↓ H+ = ↑ pH = Alcalose respiratória

  • CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3

O componente respiratório é avaliado pela quantidade de ácido carbônico existente no sangue.

  • O componente respiratório é avaliado pela quantidade de ácido carbônico existente no sangue.

  • Um valor anormal da PCO2,

  • indica a origem respiratória do distúrbio.

VERIFICAÇÃO DAS BASES:

  • VERIFICAÇÃO DAS BASES:

  • A quantidade de bases disponíveis no sangue, indica o estado do componente metabólico do equilíbrio ácido-base sendo disponíveis no organismo para a neutralização dos ácidos.

  • Os dois parâmetros mais utilizados na prática, são a concentração de bicarbonato e o excesso de base;

Quando o bicarbonato está baixo, significa que parte da reserva de bases foi consumida; em consequência o pH do sangue se reduz, configurando o quadro de acidose metabólica.

  • Quando o bicarbonato está baixo, significa que parte da reserva de bases foi consumida; em consequência o pH do sangue se reduz, configurando o quadro de acidose metabólica.

  • Quando, ao contrário, o bicarbonato está elevado, significa que há excesso de bases disponíveis no sangue. O excesso das bases eleva o pH, configurando o quadro da alcalose metabólica.

CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + ↑ HCO3

  • CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + ↑ HCO3

  • ↑HCO3 = ↓H+ =↑ pH = alcalose metabólica

  • CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ ↑ H+ + HCO3

  • ↓HCO3 = ↑H+=↓pH = acidose metabólica

O termo excesso de bases, do inglês "base excess" (BE) exprime o resultado positivo e o termo déficit ou deficiência de bases, "base deficit" (BD) para exprimir o resultado negativo.

  • O termo excesso de bases, do inglês "base excess" (BE) exprime o resultado positivo e o termo déficit ou deficiência de bases, "base deficit" (BD) para exprimir o resultado negativo.

  • Um déficit de bases indica a existência de acidose metabólica, enquanto o excesso de bases indica alcalose metabólica.

ACIDOSE METABÓLICA:

  • ACIDOSE METABÓLICA:

  • Redução do pH (pH< 7,35);

  • Redução do bicarbonato plasmático( < 22 mEq/l);

  • ↑[H+] → Hiperventilação → PCO2 ↓

  • Compensação: Hiperventilação

Causas:

  • Causas:

  • Redução de excreção de substâncias ácidas (Insuficiência Renal);

  • Perda de bases (fístulas digestivas, diarréia, perda de secreção biliar, pancreática (Acarreta em retenção de cl- como mecanismo compensatório);

  • Ingestão de ácidos (salicilato);

  • ↑ da produção endógena de ácidos (acidose láctica, cetoacidose diabética)

    • Leva ao acúmulo de ácidos.

O íon Hidrogênio é tamponado por HCO3 , fazendo com que as concentrações de bicarbonato caia.

  • O íon Hidrogênio é tamponado por HCO3 , fazendo com que as concentrações de bicarbonato caia.

  • Acidose láctica:

  • Metabolismo aeróbico (glicólise aeróbica)→ Piruvato → CO2 + H2O;

  • Metabolismo anaeróbico (Glicólise anaeróbica) → Piruvato → H+ + Lat -;

Acidose grave: pH< 7,2 ocorrem:

  • Acidose grave: pH< 7,2 ocorrem:

  • Redução da contratilidade miocárdica;

  • Vasodilatação;

  • Redução da atividade das aminas vasoativas.

  • Tratamento:

  • Corrigir a causa básica;

  • Corrigir déficit bicarbonato apenas em acidose grave.

ALCALOSE METABÓLICA:

  • ALCALOSE METABÓLICA:

  • Aumento do pH (pH >7,45);

  • Aumento do bicarbonato plasmático ( > que 26 mEq/l);

  • ↓[H+] → Hipoventilação → PCO2 ↑.

  • Causas:

  • Perdas de H+ pelo trato gastrintestinal;

  • Terapia diurética (perda de K+);

  • Hipocalemia: Conservação de K+, leva a perda de H+.

Hipocloremia: 80% do sódio é absorvido em troca de cl-, diante ↓ [cl-], o sódio deve ser trocado por K+ ou H+;

  • Hipocloremia: 80% do sódio é absorvido em troca de cl-, diante ↓ [cl-], o sódio deve ser trocado por K+ ou H+;

  • ↑ reabsorção de HCO3-.

  • Quadro clínico:

  • Confusão mental, parestesias, tetania e crise convulsiva, contrações ventriculares prematuras.

  • Tratamento:

  • Hidratação com SF0,9%- depleção de volume;

  • Acetozolamida – excretar mais HCO3-;

  • KCL – excretar mais K+ e Cl- no lugar de ácidos;

ACIDOSE RESPIRATÓRIA:

  • ACIDOSE RESPIRATÓRIA:

  • Redução do pH (pH< 7,35);

  • Retenção de CO2 (CO2 > 45mmHg) – Hipercapnia;

  • Compensação: após 12 a 48h ↓ eliminação renal de HCO3

  • Causas:

  • Distúrbios neuromusculares e pulmonar (DPOC), depressão do sistema nervoso central (sedativos, anestésicos), P.O cirurgia abdominal alta, toracotomias;→ Hipoventilação alveolar.

Quadro clínico:

  • Quadro clínico:

  • Estado agudo: FR↑, PA ↑, com evolução para confusão mental, torpor e coma.

  • Tratamento:

  • Corrigir distúrbios ventilatórios.

ALCALOSE RESPIRATÓRIA:

  • ALCALOSE RESPIRATÓRIA:

  • Aumento do pH (pH >7,45);

  • Redução de CO2 (CO2 < 35mmHg) – Hipocapnia;

  • Compensação: ↑ eliminação renal de HCO3

  • Causas:

  • Dor, febre, ansiedade, Insuficiência cardíaca, estados de infecção, hipóxia, ventilação mecânica inadequada, sedação superficial → Hiperventilação alveolar.

Quadro clínico:

  • Quadro clínico:

  • Confusão mental, tontura, espasmos musculares, parestesias, tetania, crise convulsivas e arritmias cardíacas.

  • Tratamento:

  • Corrigir o distúrbio que originou a hiperventilação;

  • Aumentar o espaço morto;

  • Reduzir o volume-minuto;

  • Sedação.

Os distúrbios do equilíbrio ácido-base ativam os mecanismos de compensação. Dessa forma, se o distúrbio se prolonga, os exames poderão mostrar também o resultado da ação dos mecanismos compensadores.

  • Os distúrbios do equilíbrio ácido-base ativam os mecanismos de compensação. Dessa forma, se o distúrbio se prolonga, os exames poderão mostrar também o resultado da ação dos mecanismos compensadores.

  • O resultado dos exames laboratoriais representa o distúrbio primário e as tentativas de compensação do organismo.

1) 78anos, masc, choque séptico de origem abdominal:

  • 1) 78anos, masc, choque séptico de origem abdominal:

  • pH: 7,15

  • PaO2 = 140

  • paCO2: 18 mmHg

  • HCO3: 6 mEq/l

  • BE: -6

  • Acidose metabólica

Paciente com choque hipovolêmico

  • Paciente com choque hipovolêmico

  • pH = 7,25

  • PaO2 = 133

  • PaCO2=25 mm Hg

  • HCO3- =10,7 mEq/L

  • BE: -6

  • acidose metabólica pura

Esse mesmo paciente com choque hipovolêmico foi entubado e colocado em ventilação mecânica

  • Esse mesmo paciente com choque hipovolêmico foi entubado e colocado em ventilação mecânica

  • pH = 7,35

  • PaO2 = 133

  • PaCO2=20 mm Hg

  • HCO3- =10,7 mEq/L

  • BE: -6

  • O pH é normal

  • A PaCO2 está abaixo do esperado, temos uma acidose metabólica + alcalose respiratória;

pH = 7.30

  • pH = 7.30

  • PaO2 = 140

  • PaCO2 = 50

  • HCO3 = 24

  • BE = -6

  • SatO2 = 99%

pH = 7.58

  • pH = 7.58

  • PaO2 = 50

  • PaCO2 = 23

  • HCO3 = 22

  • BE = +5

  • SatO2 = 87%

pH = 7.32

  • pH = 7.32

  • PaO2 = 89

  • PaCO2 = 38

  • HCO3 = 15

  • BE = -7

  • SatO2 = 97%

pH = 7.50

  • pH = 7.50

  • PaO2 = 93

  • PaCO2 = 43

  • HCO3 = 31

  • BE = +3

  • SatO2 = 96%

COSTA, J.I. Gasometria Arterial. In: David, C.M. Medicina Intensiva. Rio de Janeiro: Revinter, 2004, p. 180-185.

  • COSTA, J.I. Gasometria Arterial. In: David, C.M. Medicina Intensiva. Rio de Janeiro: Revinter, 2004, p. 180-185.

  • VIEGAS,C. A. A. Gasometria Arterial. J Pneumol 28 (Supl 3) – outubro de 2002.

  • FERREIRA, C.B.N.D.; LOPES, R. D. Equilíbrio Ácido-base. In: FALCÃO, L.F.R.; GUIMARÃES, H. P.; AMARAL, J.L.G. Medicina Intensiva para graduação. São Paulo: Atheneu, 2006, p. 247-257.

SMELTEZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. V1, P.266-300.

  • SMELTEZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. V1, P.266-300.

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