Drenagem Torácica

Drenagem Torácica

DRENAGEM DE TÓRAX

  • Cirurgia torácica e cardíaca

1 - Generalidades

  • A pleura possui dois folhetos: um visceral, aderente ao tecido pulmonar e; um parietal, aderente às estruturas da parede torácica. Esta dupla aderência é a responsável pela manutenção da expansão torácica, ao longo do ciclo respiratório. Sem essa força de tração o tecido pulmonar estaria permanentemente colapsado em torno dos ramos brônquicos

O espaço pleural

  • espaço virtual entre os dois folhetos - é ocupado pelo liquido pleural. Este liquido tem por função reduzir o atrito entre os folhetos pleurais, durante o movimento respiratório.

Este liquido, segundo AGAREZ, é composto por:

  • Volume: 1 a 2 ml em cada espaço Proteínas: 1,77 g/dl Células : 4.500/ml

  • Monocitos - 54 % Células degenerativas - 30 % Linfócitos - 10 % Polimorfonucleares - 4 % Células mesoteliais - 5

Um aumento patológico deste volume liquido (por sangue, exsudados, etc.) vai afetar a força aspirativa do espaço pleural. O mesmo se verificar  se existir ar no espaço pleural. A pressão negativa pré-existente, resultante do campo de forças exercido pelo tecido pulmonar e pela pressão intra-pleural colóido-osmótica, ir  então diminuir (ou mesmo ser anulada), com conseqüente colapso pulmonar (parcial ou total).

As trocas gasosas a nível alvéolo-capilar dependem de diversos fatores, de entre os quais salientamos:

  • 1) volume circulante de sangue saturado de dióxido de carbono, nos capilares pulmonares;

  • 2) a quantidade de oxigênio que atinge o alvéolo;

  • 3) a permeabilidade da membrana alvéolo-capilar.

Sempre que há um derrame, independentemente da sua etiologia ou do seu conteúdo (liquido ou gás), vai haver uma diminuição da superfície total disponível para a efetivação das trocas gasosas, isto é, vai ocorrer uma diminuição da capacidade vital e da compliance pulmonar

Se essa coleção de liquido ou de ar atinge proporções que coloquem em risco a vida do doente dever-se-á proceder à sua remoção através de drenagem torácica.

A técnica da drenagem torácica consiste na colocação de um cateter torácico no espaço pleural, e a sua conexão a um sistema de drenagem. Este sistema é composto por uma série de tubos e por um recipiente coletor do produto drenado, colocados de modo a funcionar num único sentido (o do pulmão para o recipiente coletor).

2 - Indicações e Finalidades

A decisão de colocar uma drenagem torácica baseia-se em diversos fatores, tais como:

  • - extensão do pneumotórax (mais de 20 % do campo pulmonar);

  • sinais e sintomas apresentados;

  • - doença pulmonar subjacente

Segundo BENZ, a presença de dificuldade respiratória, dor moderada ou severa e agravamento do derrame são indicadores para colocar uma drenagem torácica.

Segundo SANCHES, ao instituir-se uma drenagem torácica pretende-se

  • 1) Drenar para o exterior o liquido ou gas acumulados;

  • 2) Restaurar a pressão do espaço pleural;

  • 3) Reexpandir o pulmão colapsado.

Por sua vez, as indicações mais comuns da drenagem torácica são:

  • - pneumotórax; - hemotórax; - derrame pleural; - fistula bronco pleural; - cirurgia intra-torácica.

3 - Princípios em que se baseia a drenagem torácica

  • A drenagem torácica pode executar-se por ação:

  • 1) gravitacional; 2) de pressão positiva intrapleural; 3) de pressão negativa no sistema de drenagem.

3.1 - Ação gravitacional

  • O ar e/ou os fluidos deslocam-se de um nível mais alto para um nível mais baixo, isto é, deslocam-se dos valores de maior pressão para os de menor pressão. Ao colocar os frascos coletores a um nível inferior ao do tórax estamos a estabelecer um circuito cujo sentido é do tórax para os frascos. A inversão desse sentido leva a que seja re-introduzido o produto drenado na cavidade pleural, com conseqüente aumento do derrame e um agravamento do potencial para a infecção.

3.2 - Pressão Positiva Intrapleural

  • O ar e os fluidos em excesso contidos na cavidade pleural estão sob tensão, ou seja, estão sujeitos a um valor de pressão mais elevada que os contidos no frasco coletor, colocado a um nível mais baixo que o tórax. esta pressão leva a que esse ar e esses fluidos sejam deslocados em direção ao frasco coletor.

3.3 - Pressão Negativa no sistema

  • Este processo é o oposto do anterior. Ao ser aplicada, no sistema de drenagem, uma pressão inferior à existente na cavidade torácica estamos a forçar o movimento do liquido e do ar, contidos na cavidade pleural, em direção ao frasco coletor.

4 - Vias de Acesso

  • A introdução do cateter torácico é realizada por punção da parede torácica, no decurso da cirurgia ou, sob anestesia local, na unidade de internamento.

  • O local de inserção varia de acordo com o produto a remover e a sua localização. No entanto as vias mais comuns são:

a) no 2º ou 3º espaço intercostal anterior, na linha média clavicular (para drenar um pneumotórax); b) no 4º a 6º espaço intercostal, na linha média axilar (para drenar líquidos). A escolha destes locais tem a ver não só com as características físicas dos drenados (o ar tende a tomar uma posição mais elevada que o meio liquido) como também por se procurar puncionar locais em que a irrigação e a enervação não estejam no trajeto do cateter.

Pode haver necessidade de se colocar mais de um dreno no mesmo indivíduo e em locais diferentes dos atrás enunciados. Idealmente a introdução de um cateter torácico deverá ser feita sob controle radiológico.

No entanto, sabe-se que por condicionalismos diversos (sobretudo estruturais, físicos e organizacionais) tal não é praticável. Na sua impossibilidade impõe-se que, após a colocação da drenagem torácica, seja feito um exame radiológico para controle da localização do cateter e despiste de intercorrências.

5 - Sistemas de Drenagem

  • quanto ao método de manutenção do sentido do circuito:

  • - de selo de água;

  • - sob aspiração.

5.1 - Sistemas de Selo de Água

  • Nos sistemas de selo de água, uma tubuladura tem uma das extremidades mergulhada (cerca de 2 cm) num fluido contido num vasilhame. A outra extremidade encontra-se conectada, direta ou indiretamente, ao cateter torácico.

5.2 - Sistemas sob aspiração

  • Quando se pretende acelerar a reexpansão pulmonar, drenar uma grande quantidade de liquido ou de ar ou, se se pretende corrigir uma fuga de ar há que aplicar uma força aspirativa continua no sistema de drenagem.

6 - Riscos e Complicações

  • As complicações mais freqüentes são:

1) a hemorragia por lesão de um vaso (artéria intercostal, subclávia, mamaria, etc.); ou por oclusão do tubo, mascarando assim a evolução de um hemotórax; 2) infecção devida sobretudo a uma manipulação incorreta do sistema; 3) enfisema subcutâneo por deficiente posicionamento do cateter torácico; 4) abscesso da parede, resultado sobretudo de deficiente técnica ou a quebra do frasco coletor.

1) quebra do selo de água. Surge por:

  • - colocação da tubuladura proveniente do doente acima do nível de água; - o frasco com selo de água tombar; - quebra do frasco com selo de água

2) desconexão acidental dos tubos

  • Estes dois acidentes permitem a entrada brusca de ar para a cavidade pleural, do que vai resultar um pneumotórax extenso, normalmente hipertensivo

3) elevação do frasco com selo de  dágua a um nível igual ou superior ao do doente

  • acidente leva a um refluxo do produto drenado e do liquido contido nos frascos coletares para a cavidade pleural, por um processo de sifão

4) oclusão do tubo de drenagem por:

  • - acotovelamento do tubo; - compressão por o doente se deitar sobre o tubo enquanto dorme; - formação de coagulo ou de processo fibrótico junto dos orifícios de drenagem.

  • Esta situação conduz também ao desenvolvimento de processos hipertensivos no local afetado, devido à existência de um agravamento do derrame concomitante com a não efetivarão da drenagem do ar ou líquidos acumulados.

7 - Clampagem do sistema de Drenagem Torácica

  • A clampagem de uma drenagem torácica é realizada por duas pinças de Kocker, colocadas abaixo do cateter torácico. As pinças devem ser colocadas em sentido oposto e afastadas entre si cerca de 5 cm. Esta dupla clampagem destina-se a aumentar a segurança - se uma pinça se abre a outra evitará a entrada de ar na cavidade pleural.

  • Um aspecto a ter em linha de conta é a necessidade de as pontas das pinças estarem protegidas por peças de borracha, para que não sejam praticados cortes no tubo de drenagem.

Indicações da clampagem

  • 1) a desconexão acidental dos tubos ou quebra dos frascos (coletor ou de selo);

  • 2) durante as operações de mudança de frasco ou de abertura dos mesmos;

  • 3) no transporte do doente.

A clampagem não é isenta de riscos. Ela funciona como oclusivo do tubo de drenagem. Por impossibilitar a drenagem ela pode conduzir a um agravamento do derrame, com os conseqüentes riscos para o doente: lesão pulmonar; distúrbio cardíaco; alteração da ventilação. Por isso mesmo a clampagem deve ser efetuada no final da fase expiratória.

Os riscos que coloca assim o justifica. Num indivíduo com um clampe colocado, a pressão intrapulmonar pode ser aumentada diversas vezes, se o indivíduo tosse ou se o derrame se agrava. Este evento, pode vir a desencadear um agravamento da situação - por exemplo, pode reativar uma fistula bronco pleural.

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