Insuficiência cardíaca

Insuficiência cardíaca

A III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica descreve a insuficiência cardíaca como uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender as necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento.

  • A III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica descreve a insuficiência cardíaca como uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para atender as necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento.

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A INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA ESTÃO AUMENTANDO

  • A INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA ESTÃO AUMENTANDO

  • A população brasileira está ficando mais velha

  • (2000: 15 milhões; 2020: 30 milhões)

  • Aumento na prevalência de precursores

  • Hipertensão arterial

  • Dislipidemia

  • Diabetes

Fisiopatologia

  • Fisiopatologia

  • Da

  • IC

Principal causa é a miocardiopatia isquêmica, seguida pelas miocardiopatias idiopática e hipertensiva; no Brasil, a miocardiopatia chagásica ainda é prevalente.

  • Principal causa é a miocardiopatia isquêmica, seguida pelas miocardiopatias idiopática e hipertensiva; no Brasil, a miocardiopatia chagásica ainda é prevalente.

  • Atualmente, a insuficiência cardíaca tem sido vista como uma doença da circulação e não apenas do coração. Quando o débito cardíaco cai após agressão miocárdica, mecanismos neuro-hormonais são ativados com o objetivo de preservar a homeostase circulatória. Embora originalmente vista como uma resposta compensatória benéfica, a liberação endógena de neuro-hormônios vasoconstritores parece exercer papel deletério no desenvolvimento da insuficiência cardíaca congestiva, pelo aumento da sobrecarga de volume e da pós-carga do ventrículo com contratilidade já diminuída.

Isso leva à progressão da insuficiência cardíaca já existente.

  • Isso leva à progressão da insuficiência cardíaca já existente.

  • Esses neuro-hormônios podem exacerbar as anormalidades metabólicas já existentes, ocasionando o aparecimento de arritmias cardíacas. Por esses mecanismos, a ativação neuro-hormonal contribui de maneira significativa para os sintomas de insuficiência cardíaca, assim como está envolvida na alta mortalidade dos portadores dessa doença.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

  • Sistema renina-angiotensina-aldosterona

  • Endotelina

  • Arginina-vasopressina

  • O diagnóstico da IC fundamenta-se em um julgamento clínico baseado na história, com detalhamento dos sintomas, avaliação dos sinais clínicos e rigoroso exame físico.

  • Elaborada pela New York Heart Association (NYHA) em 1964 e até hoje é utilizada para classificar os portadores de IC. Baseia-se em sintomas (limitação da tolerância aos esforços).

Os sintomas cardinais do paciente com IC são dispnéia (progressiva aos esforços) e fadiga, que predominantemente ocorrem no esforço e sofrendo influência com a terapia medicamentosa. Cabe ressaltar que a ausência desses sintomas não exclui a presença de IC. Outros sintomas podem ocorrer como:

  • Os sintomas cardinais do paciente com IC são dispnéia (progressiva aos esforços) e fadiga, que predominantemente ocorrem no esforço e sofrendo influência com a terapia medicamentosa. Cabe ressaltar que a ausência desses sintomas não exclui a presença de IC. Outros sintomas podem ocorrer como:

  • - relacionados à congestão venosa pulmonar: dispnéia de esforço, ortopnéia, tosse (improdutiva ou acompanhada de expectoração serosa ou hemoptóica), dispnéia paroxística noturna, respiração de Cheyne-Stokes, edema agudo de pulmão (que muitas vezes se associa a sudorese profusa, pele fria e cianose), “asma cardíaca”

  • - relacionados à congestão venosa sistêmica: plenitude pós-prandial, dor no hipocôndrio direito e epigástrio (desencadeada ou exarcebada por esforços e/ou refeições), sensação de peso e dor nos MMII associado à presença de edema

  • - relacionados à redução do DC: manifestações de hipoperfusão cerebral (insônia, cefaléia, confusão, irritação, dificuldade de concentração, alterações de memória, síncope, pré-síncope), sudorese, cianose, oligúria, nictúria e palpitações.

Diagnóstico Diferencial

  • Diagnóstico Diferencial

  • descondicionamento físico

  • dispnéia psicogênica

  • Dispnéia embolia pulmonar

  • DPOC

  • asma brônquica

  • pneumonias

  • insuficiência venosa crônica

  • Edema doença oclusiva venosa pélvica

  • posição pendente dos membros por tempo prolongado

  • hepatopatias

  • nefropatias

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  • obstrução da VCI

  • neoplasia

  • Estase jugular bócio mergulhante

  • mediastinite fibrosante

  • aneurisma de aorta descendente

  • pós-irradiação

- Abdome: fígado palpável e doloroso, ascite (em casos mais avançados). A presença de refluxo hepatojugular, fígado palpável/doloroso, edema de MMII (e ascite) representam hipervolemia e/ou disfunção do VD com insuficiência tricúspide geralmente secundária à hipertensão pulmonar causada pela disfunção do VE;

  • - Abdome: fígado palpável e doloroso, ascite (em casos mais avançados). A presença de refluxo hepatojugular, fígado palpável/doloroso, edema de MMII (e ascite) representam hipervolemia e/ou disfunção do VD com insuficiência tricúspide geralmente secundária à hipertensão pulmonar causada pela disfunção do VE;

  • - Ap. Respiratório: “asma cardíaca” (presença de roncos ou sibilos devido ao broncoespasmo desencadeado pela congestão pulmonar), crepitações finas (traduzindo transudação alveolar por congestão venosa pulmonar), crepitações grossas (transudação brônquica);

- Ap. Cardiovascular:

  • - Ap. Cardiovascular:

  • Inspeção/Palpação: impulsão de meso e modificação de posição/extensão/intensidade do ictus cordis (para baixo e para fora)

  • Ausculta:  freqüência cardíaca

  • Ritmo de galope: presença de ruído protodiastólico (B3) indica disfunção sistólica e de ruído protossistólico (B4) traduz disfunção diastólica

  • Abafamento de B1 (indica disfunção sistólica importante)

  • Hiperfonese de B2 em foco pulmonar (sugere congestão pulmonar)

  • Sopros (freqüentemente em foco mitral, podendo indicar etiologia valvar ou remodelamento ventricular com dilatação de anel valvar)

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A etiologia da IC e a presença de fatores agravantes (obesidade, anemia, uremia, doenças tireoidianas, álcool etc.) ou doenças associadas podem ter importante influência no manejo destes pacientes (tratamento e prognóstico). Portanto, deve ter sido até agora pesquisado os dados epidemiológicos/regiões endêmicas, uso de substâncias tóxicas, doenças pregressas, fatores de risco coronariano, dor anginosa, história pregressa de HAS, sopros regurgitativos intensos (e alterações estruturais de valvas), pois a IC nunca deve ser considerado como diagnóstico final.

  • A etiologia da IC e a presença de fatores agravantes (obesidade, anemia, uremia, doenças tireoidianas, álcool etc.) ou doenças associadas podem ter importante influência no manejo destes pacientes (tratamento e prognóstico). Portanto, deve ter sido até agora pesquisado os dados epidemiológicos/regiões endêmicas, uso de substâncias tóxicas, doenças pregressas, fatores de risco coronariano, dor anginosa, história pregressa de HAS, sopros regurgitativos intensos (e alterações estruturais de valvas), pois a IC nunca deve ser considerado como diagnóstico final.

Eletrocardiograma

  • Eletrocardiograma

  • Alterações de ritmo: taqui ou bradiarritmias (sendo causa ou agravantes da IC)

  • Bloqueios de condução: BRE (sugere comprometimento miocárdico)

  • BRD + HBAE (é característico de doença de Chagas)

  • Sobrecarga de AE (disfunção sistólica e diastólica)

  • Sobrecarga de VE (disfunção sistólica)

  • Áreas isquêmicas

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Radiografia de tórax

  • Radiografia de tórax

  • Cardiomegalia Global(pode estar ausente em IC diastólica).

  • Inversão do padrão vascular pulmonar (o padrão normal em posição ortostática é a maior perfusão das bases; quando ocorre aumento da pressão venosa pulmonar há uma redistribuição do fluxo pulmonar com visualização da vasculatura nos ápices)

 

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  • Ecocardiografia

  • Excelente método para análise da IC, permitindo o diagnóstico diferencial das cardiopatias, quantifica lesões valvares ou congênitas e, no estudo da disfunção ventricular, caracteriza o seu tipo (sistólica e/ou diastólica) e intensidade. A ecocardiografia analisa:

  • dimensão e espessura das câmaras cardíacas

  • anatomia e função das valvas cardíacas

  • alteração de contração

  • funções sistólica e diastólica

  • complicações associadas: trombos, derrames pericárdicos, vegetações etc.

  • Pode ser uni, bidimensional ou Doppler.

Avaliação Laboratorial

  • Avaliação Laboratorial

  • Detecta presença de outras condições clínicas associadas.

  • Hemograma: anemia ou poliglobulias

  • Provas sorológicas: doenças infecciosas como Chagas, toxoplasmose, doença de Lyme, micoplasma, viroses)

  • Glicemia de jejum: diabetes

  • Creatinina e uréia séricas: insuficiência renal que pode simular ou agravar a IC ou ser secundária à IC

  • Na+ e K + plasmáticos

  • Sumário de urina: investigação de proteinúria e glicosúria

  • Enzimas hepáticas: quando estão elevadas podem indicar congestão e hipofluxo hepáticos

  • Gasometria arterial: faz diagnóstico diferencial com doenças pulmonares que mimetizam a IC

  • TSH: quando há suspeita de disfunção tireoidiana

  • TG, colesterol total e frações: para pesquisa de dislipidemias

 

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  • Medicina nuclear

  • Avalia a perfusão miocárdica, viabilidade miocárdica e função biventricular;

  • RNM/TC/Holter: utilizados em casos especiais

  • Teste de esforço

  • Apresenta um valor limitado para diagnóstico pois fadiga e dispnéia não são sintomas específicos da IC. Pode ter algum valor em pacientes com quadro sugestivo de isquemia miocárdica (observar-se-á precordialgia e alterações do segmento ST)

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  • Métodos invasivos

  • Não são utilizados para diagnóstico de IC mas para investigação etiológica.

  • Angiografia: aterosclerose

  • Biópsia endomiocárdica: doenças infiltrativas/inflamatórias.

Tratamento não farmacológico

  • Tratamento não farmacológico

  • Monitoramento de sintomas e do peso

  • Dieta e restrição hídrica e salina

  •  Atividade Social e Laborativa

  •  Viagens

  • Vacinações

  • Evitar Fumo

  • Evitar consumo de Álcool

  •  Exercícios

Tratamento Clínico Farmacológico

  • Tratamento Clínico Farmacológico

  • Introdução ao Tratamento Farmacológico

  • Diuréticos, Antagonistas da Aldosterona, Vasodilatadores periféricos, Agentes Inotrópicos como os digitálicos, inibidores da enzima conversora da angiotensina, Antagonistas dos receptores da angiotensina II, Betabloqueadores adrenérgicos, Hidralazina associados a Nitratos.

  • Hierarquização dos Fármacos

Tratamento Invasivo e Cirúrgico

  • Tratamento Invasivo e Cirúrgico

  • Marca-Passo

  • Indicações de transplantes

  • Ventriculectomia

  • Cardiomioplastia

  • Balão Intra-Aórtico

Posição no leito:

  • Posição no leito:

  • _ Manter decúbito elevado a 30º, exceto se orientação específica

  • _ Registrar intolerância ao decúbito (ortopnéia) e elevá-lo além de 30º se necessário

  • _ Não elevar membros inferiores, na presença de ortopnéia.

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  • Retenção hídrica/Balanço hídrico:

  • Monitorar sinais clínicos de retenção hídrica:

  • • Estertores crepitantes

  • • Turgência jugular a 30º: presente/ausente

  • • Ascite: Medir circunferência abdominal a nível umbilical

 

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  • _ Monitorização do estado hemodinâmico:

  • • Pressão Venosa Central (PVC) – Deve ser mensurada a partir da linha média axilar com o paciente posicionado em decúbito dorsal horizontal, são valores normais compreendidos entre 8-12cmH2O.

  • • Pressão de Artéria Capilar Pulmonar (PAP) – Sua mensuração é permitida através do cateter de swan ganz e seus valores normais estão compreendidos entre 10-18mmHG.

  • • Pressão Capilar Pulmonar (PCP) – Mensurada também através do cateter de swan ganz e seu valor normal corresponde a 25mmHg.

Tabela de seleção de tamanho adequado de manguito AHA adaptada

  • Tabela de seleção de tamanho adequado de manguito AHA adaptada

Manejo de drogas vasoativas:

  • Manejo de drogas vasoativas:

  • _Para o cálculo, tenha à mão o peso seco do paciente e a dose prescrita da medicação;

  • _ Utilizar via exclusiva para infusão de drogas vasoativas;

  • _ Zerar bombas de infusão a cada 2h e registrar volume infundido;

  • _ Programar monitor p/ verificação de PA a cada 15 minutos;

  • _ Registrar PA a cada hora no impresso de sinais vitais.

  • Dispositivos de assistência ventricular (Balão Intra-aórtico):

  • OS EFEITOS HEMODINAMICOS ESPERADOS SÃO:

  • Aumento pressão diastólica intra-aórtica

  • Aumento do índice cardíaco

  • Aumento de suprimento de oxigênio

  • Diminuição do pico de pressão aórtica sistólica

  • Diminuição pressão diastólica final VE

  • Diminuição da pressão arterial diastólica final

  • Diminuição do pico de pressão ventricular

A Insuficiência Cardíaca é hoje uma condição endêmica, sendo a primeira causa de internação hospitalar em idosos no Brasil, apresentando elevada morbimortalidade. A implementação da consulta de enfermagem tem proporcionado a identificação e compreensão das respostas dos pacientes com insuficiência cardíaca aos problemas de saúde reais e potenciais, facilitando a escolha de intervenções que são uma alternativa de estimular medidas não-farmacológicas para melhorar a qualidade de vida através de educação para saúde, com orientações sobre alimentação, atividade física, posições de conforto, entre outras questões que possam auxiliá-los a manter uma vida mais saudável e aumentar a aderência ao tratamento.

  • A Insuficiência Cardíaca é hoje uma condição endêmica, sendo a primeira causa de internação hospitalar em idosos no Brasil, apresentando elevada morbimortalidade. A implementação da consulta de enfermagem tem proporcionado a identificação e compreensão das respostas dos pacientes com insuficiência cardíaca aos problemas de saúde reais e potenciais, facilitando a escolha de intervenções que são uma alternativa de estimular medidas não-farmacológicas para melhorar a qualidade de vida através de educação para saúde, com orientações sobre alimentação, atividade física, posições de conforto, entre outras questões que possam auxiliá-los a manter uma vida mais saudável e aumentar a aderência ao tratamento.

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