Fisiopatologia Procedimientos Práticos

Fisiopatologia Procedimientos Práticos

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Existen dos tipos de receptores para la AT-I que son lod AT1 y los AT2, los de mayor actividad biológica sobre líquidos y electrolitos son los AT1.

Figura 2. Sistema renina angiotensina aldosterona. (Modificado de Weber, Kari T. ALDOSTERONE IN CONGESTIVE HEART FALIURE. N Engl. J Med Vol. 345, No 23 , Diciembre 6, 2001)

oxidativas. La otra enzima3--hidroxiesteroide deshidrogenasa, es miembro

En la zona glomerular de la glándula suprarrenal la Angiotensina I estimula la liberación de aldosterona. La producción de aldosterona es también estimulada por potasio, catecolaminas, corticotropina y endotelinas. Se sintetiza a través de 4 enzimas, colesterol desmolasa (CYP11A), 21-hidroxilasa (CYP21), y aldosterona sintetasa (CYP11B2) son citocromos 450 (CYP), los cuales aceptan electrones del NADPH a través de proteínas accesorias y usan oxigeno molecular para realizar las hidroxilaciones u otras conversiones de una familia de deshidrogenasas pequeñas, estas enzimas remueven un hidrógeno del substrato para reducirlo a un cofactor nucleótido, en este caso NAD+ a NADH. Recientemente se ha visto la presencia de ARN mensajero de aldosterona sintetasa en células endoteliales y la posible producción de está en el sistema vascular.

La aldosterona existe en dos conformaciones (18- aldehído y hemiacetato) que son interconvertibles; la variedad hemiacetato predomina bajo condiciones fisiológicas.

La principal acción de la aldosterona es la retención de sodio y excreción de potasio, en las células tubulares colectoras y de la porción distal del túbulo contorneado distal y la excreción de potasio. Al unirse la aldosterona a su receptor aumenta la tasa de síntesis de proteínas como Na/K ATPasa de la membrana basolateral. Aumenta la síntesis de proteínas de canales en la membrana luminal, que permite la difusión rápida de los iones de Na+ de la luz al interior de la célula, posteriormente el sodio es bombeado activamente por la bomba Na/K ATPasa de la membrana basolateral, y el potasio es excretado por modificación del gradiente transtubular de potasio. Por tanto, la aldosterona no posee un efecto inmediato sobre el transporte de sodio, ya que pasarán, 30 minutos para que aparezca nuevo ARN mensajero y unos 45 minutos para que empiece aumentar el transporte de sodio(1,2,9,15,21).

Figura 6. Mecanismos de acción de la aldosterona. Modificado de Gennari, F. John HYPOKALEMIA N Engl. J Med Vol. 339 No. 7 Agosto 13 1998 p 451-458

Péptidos Natriuréticos:

El péptido natriurético auricular (PNA) es un péptido de 28 aminoácidos que es normalmente sintetizado en la aurícula y un poco menos en los ventrículos y es liberado a la circulación durante la distensión auricular. El Péptido natriurético cerebral (B) es un péptido de 32 aminoácidos que es sintetizado en los ventrículos cerebrales y es liberado a la circulación, el péptido natriurético auricular actúa a nivel del glomérulo y del túbulo colector en el glomérulo causa vasoconstricción de arteriola eferente y dilatación de arteriola aferente aumentando la tasa de filtración. En el túbulo colector, disminuye la reabsorción de sodio incrementando la excreción de sodio, también inhibe la secreción de renina y aldosterona. Causa inhibición transporte de sodio Na+/K+ ATPasa es inotrópico cardíaco y aumenta la reactividad vascular. Los efectos del péptido natriurético cerebral en el riñón o en la renina o aldosterona plasmática aparentan ser similares al péptido natriurético auricular.

Mecanismo de la sed

Se cataloga como un arco reflejo primitivo que se dispara a nivel de los centros hipotalámicos como respuesta a perdidas de agua. El principal estimulo para la producción de agua es la sed, mediada por un aumento en la osmolalidad efectiva o una disminución del volumen extracelular o presión sanguínea. Los osmorreceptores localizados en la porción anterolateral del hipotálamo son estimulados por un aumento de la tonicidad. Osmoles inefectivos como la glucosa, no juegan papel en la estimulación de la sed. El umbral normal para la estimulación de la sed es de 295 mOsm/Kg y varía entre individuos(1,2,8,10,21).

La importancia de estos trastornos reside en los cambios de volumen celular y que alteran su fisiología siendo potencialmente mortales, sobre todo en el caso de las neuronas.

Como ya se dijo antes, el sodio es el responsable aproximadamente de 80% de la osmolaridad por lo que se utiliza la medición de Na+ plasmático como sinónimo de osmolaridad. Aunque en la mayoría de las veces esto es correcto, existen muchos casos en que la concentración de Na+ puede ser normal e incluso baja, la osmolaridad plasmática en realidad está aumentada a expensas de otros solutos (hiperglicemia, infusión de manitol, azotemia, intoxicación por metanol, etanol ò etilengicol). No podemos hablar en realidad de osmolaridad plasmática sin hablar de volumen, ya que en la mayoría de los casos ésta se modifica por pérdidas o ganancias de agua que diluyen o concentran los líquidos corporales, por lo que propone la siguiente clasificación(1,2,7,8,21).

La hiponatremia se define como una disminución de la concentración sérica de sodio a un nivel por debajo de 135 mMol por litro. La hiponatremia es uno de los más comunes desordenes hidroelectrolíticos, se encuentra aproximadamente en 3% de los pacientes hospitalizados y en 30 % de los pacientes en unidades de terapia intensiva. Las manifestaciones clínicas de la hiponatremia son atribuidas a la expansión intracelular (edema celular). El edema celular ocurre cuando la hiponatremia se ha asociado con la hipotonicidad. La expansión del volumen intracelular es la mayor consecuencia en cerebro lo cual lleva a un aumento de la presión intracraneala(5,7,1).

Figura 7. Causas de hiponatremia. Modificado de Weisberg S. Lawrence. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPONATREMIA. En Kelleys Textboock of medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000. pp1151-1156

Normalmente, al líquido extracelular e intracelular corresponde 40 y 60% respectivamente (A). Con el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, los volúmenes del líquido extracelular e intracelular se expanden (debido a una pequeña perdida de sodio y potasio que ocurre durante los inicios del síndrome) (B). La retención de agua puede llevar a una hiponatremia hipotónica sin la anticipada hiposmolalidad en pacientes que han acumulado osmoles inefectivos como urea (c). Un desplazamiento del agua del volumen intracelular al extracelular, manejado por solutos en el volumen extracelular, resulta en una hiponatremia hipertónica

(translocacional) (D). La depleción de sodio (y la consecuente retención de agua usualmente contrae el volumen extracelular pero expande volumen intracelular. Al mismo tiempo, la retención de agua puede ser suficiente para reestablecer el volumen del líquido extracelular a lo normal o incluso mayor a los niveles normales (E). Hipernatremia hipotónica en estados de retención de sodio envuelve expansión de ambos compartimientos, pero predominantemente del líquido extracelular (F). La ganancia de sodio y la perdida de potasio asociado a un defecto en la excreción de agua, como ocurre en la insuficiencia cardiaca tratada con diuréticos lleva a la expansión de fluidos extracelulares pero contracción de fluidos intracelulares (G).

Figura 8. Distintos estados hiponatrémicos. Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 p 1581- 1589

ESTADOS HIPEROSMOLARES Hipernatremia

La hipernatremia es encontrada en cerca de 1% de los pacientes hospitalizados. Debido a que la tonicidad de los fluidos corporales es estrechamente regulada, la hipernatremia es un desorden del muy joven o del anciano o del muy enfermo. Contrariamente a la hiponatremia, la hipernatremia siempre implica hipertonicidad.

La hipernatremia representa un déficit de agua en relación con los niveles de sodio, el cual puede resultar de una perdida de agua pura o una perdida de líquidos hipotónicos o una ganancia de sodio hipertónico. Las perdidas de agua pura cuentan con la mayor parte de los casos de hipernatremia. Puede ocurrir en ausencia de déficit de sodio (perdida de agua pura) o con su presencia (perdida hipotónica). La ganancia de sodio hipertónico usualmente resulta de intervenciones clínicas o ingestas accidentales (una cucharada de sal = 350 mEq/L). Debido a que la hipernatremia sostenida puede ocurrir solo cuando la sed esta deteriorada o el acceso al agua es imposibilitado, los grupos de alto riesgo son pacientes con alteraciones del estado mental, pacientes entubados, infantes y personas ancianas, la hipernatremia en infantes por lo regular ocurre debido a diarrea y en personas ancianas con estados febriles. Deterioros en la sensación de la sed también ocurren en pacientes ancianos(8,10).

Figura 9. Diagnostico diferencial etiológico del paciente con hiponatremia Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 p 1581-1589

Figura 10. Causas de hipernatremia. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 p 1493-1499

Perdidas de líquidos Hipotónicos a través de la piel

Sudoración copiosa (calor, ambiente húmedo, ejercicio intenso)

Perdidas de líquidos hipotónicos gastrointestinales

Vómitos extensos, succión nasogástrica, diarreas

Perdida extrarenal de agua puraHipercatabólicos en hipertiroidismo, estados febriles, ambientes secos, estados que originen hiperventilación

Perdida Renal de Agua puraDiabetes Insípida Central -Traumatismos

-Neoplasias (primitivas y metastáticas)

- sarcoidosis

- Granuloma eosinófilo

- Tuberculosis

- Histiocitosis X

- Guillian Barre

- Trastornos en gen propresofisina Diabetes insípida nefrogénica - Trastornos en el receptor V2

- Trastornos en gen acuaporina 2

- Litio

- Hipercalcemia

- Hipercalemia

Síndrome de exceso de mineralocorticoides Retención de sodio

Sodio hipertónico Iatrogénico Bicarbonato de sodio en preanimación (al 75%=890 mEq/L) , corrección de una acidosis metabólica (aumenta 8 mEq/L en una persona de 70 Kg.), corrección de una hiponatremia, ingesta de agua de mar.

Cuadro 2. Causas de hipernatremia. Modificado de Szerlip, M. Harold. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPERNATREMIA. En Kelleys Textboock of Medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000 p 1157-1161

Normalmente el fluido extracelular e intracelular se encuentran 40 y 60% respectivamente (A) . La perdida de agua pura reduce el tamaño de cada compartimiento proporcionalmente (B). Contrariamente a la creencia común el volumen extracelular esta reducido, aunque la reducción no es clínicamente evidente. Pérdidas de líquidos hipotónicos causan una relativa perdida del volumen extracelular mayor que del intracelular (D). La ganancia de sodio hipertónico resulta en una elevación del volumen extracelular pero una disminución del intracelular (E).

Figura 1. Estados hipernatrémicos. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 p 1493-1499

Hipertonicidad por hiperglucemia

La diabetes mellitus y en especial la tipo 2 ocasionan aumento de la osmolaridad, es causante de hiponatremia hipertónica debido a que cada 100 mg/dl que aumenta la glucemia disminuye 1.6 mEq/L de sodio, pero debido al mecanismo de la diuresis osmótica finalmente termina ocasionando hipernatremia, por lo tanto la natremia depende de la magnitud de la diuresis osmótica(18,20).

Figura 14. Mecanismos de hiperosmolaridad por hiperglucemia. Diagnóstico diferencial etiológico del paciente con hipernatremia

Figura 12. Diagnóstico diferencial de estados hipo e hipertónicos. Modificado de Weisberg S. Lawrence. APPROACH TO THE PATIENT WITH HYPONATREMIA. En Kelleys Textboock of medicine. Edicion 4 Ed. Lippincott Williams &Williams. 2000. pp1151-1156 Manifestaciones clínicas de estados hiposmolares

Las manifestaciones clínicas están dadas por el edema celular. El edema celular ocurre solo cuando la hiponatremia esta asociada a hipotonicidad. La principal consecuencia del edema celular es el aumento de la presión intracraneana debido a la presión que se ejerce sobre la rígida bóveda craneana. El volumen celular aumenta en 1 a 2 horas después de hipotonicidad. La pérdida de solutos es instantánea entre las primeras 6-12 horas para contrarrestar la hipotonicidad extracelular, después de 24 a 72 horas solutos orgánicos (mayormente aminoácidos) son perdidos para la adaptación celular. No hay síntomas hasta que el sodio cae hasta concentraciones de 125 mEq/L , donde se presenta anorexia, nausea y malestar. Por debajo de 120 y 110 mEq/lt el paciente experimenta, dolor de cabeza, letargo, confusión, agitación y obnubilación. Por debajo de 110 mEq/L de sodio se puede observar coma. En el caso de la cronicidad (establecimiento lento) los síntomas pueden ser más tardíos o poco frecuentes, por la pérdida de solutos cerebrales, como el cloruro de potasio y minimiza el edema; en estos casos el peligro consiste en que una reposición rápida de la osmolaridad extracelular que produciría mielinolisis pontina y extrapontina(1,2,5,7,1).

Figura 14. Daño cerebral en los estados hiposmolares. Modificado de Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 p 1581-1589 Manifestaciones clínicas de estados hiperosmolares

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