Fisiopatologia Procedimientos Práticos

Fisiopatologia Procedimientos Práticos

(Parte 4 de 9)

Dependen de la pérdida de volumen intracelular de las neuronas, a causa de la hiperosmolaridad y van desde somnolencia a coma, paro respiratorio y muerte. Esto también está sujeto al tiempo de instalación del trastorno, si es agudo, los síntomas pueden aparecer con osmolaridad de 320 a 330 mOsm/Kg; de 360 a 380 mOsm/Kg puede haber coma y muerte.

En hiperosmolaridad aguda existe retención de electrolitos, en la crónica, la deshidratación encefálica es disminuida por la producción de solutos, llamados osmoles idiogénicos como: Glutamina Glutamato Taurina Mioinositol N-acetilaspartato Glicerofosforilcolina De nuevo representa un riesgo la corrección rápida en estos casos ya que pudiera producirse edema cerebral y mielinolisis pontina(8,10).25 Adaptación Lenta

Figura 15. Daño cerebral en los estados hiperosmolares. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 p 1493-1499 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE OSMOLARIDAD

Cuadro 3. Tratamiento de hipo e hipernatremia. Modificado de Adrogue , Horacio J. HYPERNATREMIA N Engl. J Med Vol. 342 No. 20, mayo 18 2000 p 1493-1499 y Adrogue , Horacio J. HIPONATREMIA N Engl. J Med Vol 342 No. 21 mayo 25 2000 p 1581-1589

Estados hiposmolares

El tratamiento óptimo de una hiponatremia hipotónica requiere del balance de los riesgos de hipotonicidad en relación con los riesgos de la terapia.

Pacientes con hiponatremia sintomática con orina concentrada (>200 mOsm/Kg) y euvolemia clínica o hipervolemia requieren infusión salina hipertónica. Este tratamiento puede proveer rápida corrección pero es controlada la corrección. Se puede acompañar con furosemida para evitar una expansión a causa del tratamiento del volumen extracelular. Como la diuresis inducida con furosemida es equivalente a una mitad de solución salina isotónica, ayuda en la corrección de la hiponatremia.

Además de la infusión hipertónica, el sostenimiento hormonal debe ser dado en pacientes con sospecha de hipotiroidismo o insuficiencia adrenal después de ser confirmados por exámenes de sangre.

La mayoría de los pacientes con hipovolemia pueden ser tratados con solución salina isotónica. Pacientes con convulsiones requieren anticonvulsionantes y ventilación adecuada. Pacientes con hiponatremia sintomática y orina diluida (<200 mOsm/Kg) con síntomas no tan serios requieren solo restricción de agua y observación. Si se presentan síntomas severos hay que utilizar infusión hipertónica.

No hay consecuencias para el tratamiento óptimo de hiponatremia, de cualquier manera el reemplazo debe revertir las manifestaciones clínicas, sin embargo, no tiene que ser rápido por el riesgo de desmielinización osmótica. Las consideraciones fisiológicas indican que un pequeño aumento relativo en la concentración de Na, 5%, debe reducir substancialmente el edema. Los casos reportados de desmielinización ocurren en tasas de corrección que exceden los 12 mMol por litro por día, pero en casos aislados ocurren en correcciones de 9-10 mMol en 24 horas, o 19 por litro en 48 horas. Por lo que se recomienda una corrección que no exceda de 8 mMol por litro. El grado inicial de tratamiento puede ser de 1-2 mMol por litro por hora por varias horas en pacientes con síntomas severos. Las recomendaciones para impedir la corrección rápida de hiponatremia son el cese de síntomas o el logro de una concentración de sodio de 125 – 130 mmol/L.

Después de la corrección rápida debe seguir el manejo a largo plazo.

Para saber el grado de la infusión seleccionada se tiene que ver la formula 1 de la figura anterior, esta formula es también usada para el manejo de hipernatremia. Dividiendo el cambio de sodio sérico de un periodo de tratamiento dado por el resultado de esa formula, determina el volumen de infusión requerido y por lo tanto la infusión(5,7,1).

Estados Hiperosmolares Hipernatremia

El manejo apropiado de la hipernatremia requiere dos abordajes: localizar la causa desencadenante y corregir la hipertonicidad prevalente. El manejo de la causa puede significar el detener la pérdida gastrointestinal, controlar la hiperglucemia y la glucosuria.

En pacientes con hipernatremia desarrollada en un periodo de horas (aguda), la corrección rápida mejora el pronóstico sin el riesgo de edema cerebral, debido a que la acumulación de electrolitos es rápidamente desechada por la célula. En estos pacientes, la reducción de la concentración de sodio a 1 mMol por litro por hora es apropiado.

Una corrección mas lenta es prudente en pacientes con hipernatremia crónica, debido a la acumulación se solitos orgánicos cerebrales. En estos pacientes, la reducción de sodio en un grado máximo de 0.5 mMol por litro por hora previene el edema cerebral y convulsiones. Consecuentemente, se recomienda un blanco de reducción de la concentración de Na de 10 mMol por litro por día, para todos los pacientes con hipernatremia, excepto aquellos en los que el trastorno es agudo.

El objetivo del tratamiento es una concentración de Na de 145 mMol/L.

La ruta preferida de administración de fluidos es la oral, si no es posible debe ser intravenosa. Los fluidos apropiados deben ser hipotónicos (ver cuadro 3). Entre más hipotónica sea la infusión, menor grado de infusión es requerida(8,10).

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Material: Sangre anticoagulada

Solución estándar (NaCl 18 gr) NaH2PO4 2.73gr. Na2 HPO4 0.374gr. en 200 ml de H2O

H2O bidestilada Solución glucosada al 50%

Solución glucosada al 5% Solución salina al 0.9% Tubos de ensayo Pipetas Gradillas Centrífuga

Método:

Obtener sangre de un voluntario anticoagulada con heparina. Separar los glóbulos rojos con la centrífuga. Marcar 7 tubos de la manera indicada en el siguiente cuadro.

TUBO 1TUBO 2TUBO 3TUBO 4TUBO 5 TUBO 6TUBO 7

SOL. ESTANDAR 0.9ml 0.75ml 0.65ml 0.55ml 0.45ml 0.35ml

H2O BIDESTILA DA

9.1ml 9.25ml 9.35ml 9.45ml 9.55ml 9.65ml

GLÓBULOS ROJOS .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml

Osmolaridad calculada:_ Resultados:_

4Marcar 6 tubos como indica el cuadro siguiente

TUBO 1TUBO 2TUBO 3TUBO 4TUBO 5TUBO 6

GLUCOSA 50% 5ml 4ml 3ml 2ml 1ml

H2O BIDESTILA DA

- 1ml 2ml 3ml 4ml

GLÓBULOS ROJOS .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml .1ml

Osmolaridad calculada:_

1. ¿Qué cambios observaste? _

2. ¿A qué se deben los cambios? _

3. Al someterse una célula a un medio hipo-osmolar ¿qué cambios sufre? _

4. Por el contrario si la sometes a un medio hiper-osmolar ¿qué cambios sufre? _

Firma del Instructor CASO CLÍNICO

Se trata de paciente masculino de 5 años, el cual acude por presentar estado de coma.

Su padecimiento se remonta a 3 semanas previas cuando nota cefalea difusa de intensidad leve a moderada que no impedía sus actividades, cursa así por espacio de una semana; se suma a lo anterior náusea y vómito postpandriales; además, 7 días previos los familiares lo notan confuso en pensamiento y que no coordinaba bien en sus actividades. 3 días antes tiende a quedar dormido más de lo habitual y presenta convulsiones tónico clónicas en 4 ocasiones para un día después ya no poderlo despertar por lo que es llevado al hospital.

Fue fumador de los 12 a 54 años a razón de una cajetilla diaria. Hace 6 meses le diagnosticaron cáncer de pulmón para lo que se le propone quimioterapia que no aceptó. No es diabético, no ha tenido fiebre, ni déficit de movimientos corporales, no traumatismos cráneo encefálicos, el único fármaco que ha ingerido es aspirina para dolores de cabeza.

TA: 130/80FC: 82 FR:19 T: 37 ºC

A la exploración estado de coma profundo, sin cambios en la piel, mucosas orales húmedas, sin rigidez de cuello, campos pulmonares con disminución de ventilación en parte basal derecha, con matidez en dicha zona, área cardiaca normal al igual que el abdomen. Reflejos ausentes en extremidades inferiores.

Laboratoriales

Eritrocitos 4 0 0, Leucocitos 8 0, Hb 10 g/dL, glucosa 78 mg/dL, K 4.2 mEq, Na 110 mEq, Ca 9 mEq. Volumen urinario en 24 horas de 600 mL, densidad urinaria de 1.060.

1.- Determinar la osmolaridad del paciente. 2.- Explique la fisiopatología del coma. 3.- Realizar un esquema de las 5 causas más comunes de hiponatremia. 4.- Explique las causas de SIHAD 5.- Explicar la fisiopatología del SIHAD 6.- Comente el mecanismo de daño de un paciente en estado hiperosmolar.

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