Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen

Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen

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SemiotØcnica e interpretaçªo do exame clínico do abdômen.

sinusoidal depende de obstÆculo dos próprios sinusóides, portanto, na intimidade do parŒnquima hepÆtico (exemplo, cirrose hepÆtica); a pós-sinusoidal pode ser devida a obstÆculo nas veias centrolobulares (exemplo, doença venoclusiva) ou nas veias supra-hepÆticas (exemplo, síndrome de Budd-Chiari). À exceçªo da hipertensªo prØ-sinusoidal, prØ-hepÆtica, quando o regime de hipertensªo nªo afeta o ramo esquerdo da veia porta, nas demais, a hipertensªo reinante força a vazªo pelas veias paraumbilicais, que levam o sangue portal para a regiªo umbilical, perifØrica. Nas hipertensıes portais, pós-sinusoidais, a elevaçªo da pressªo no ramo esquerdo da veia porta nªo Ø muito expressivo, razªo pela qual a circulaçªo colateral pode ser pequena.

Na periferia, o sangue portal chega à regiªo umbilical e adjacŒncias, onde existe a conexªo entre os dois sistemas cava, acima descritos. Em conseqüŒncia, o sangue venoso, proveniente do ramo esquerdo da veia porta, toma um ou outro caminho, na dependŒncia do local em que aflorou.

Assim, a circulaçªo colateral, visível acima da cicatriz umbilical, drena em direçªo ascendente para o sistema cava superior, enquanto que a que estÆ abaixo do mesmo ponto drena para baixo, em direçªo à cava inferior. Em outras palavras, a circulaçªo colateral, visível, do tipo porta caracteriza-se por manter o sentido normal da circulaçªo venosa, perifØrica, do abdômen, sempre em direçªo centrífuga em relaçªo ao umbigo (Figura 2); apenas o caudal estÆ aumentado. Em geral, as veias dilatadas costumam ser melhor per- cebidas em território acima da cicatriz umbilical. Quando as veias tortuosas e engrossadas, tornam-se exuberantes em torno do umbigo, caracteriza-se o que Ø conhecido como cabeça de medusa (caput medusae), muito raramente observada. -Circulaçªo colateral, tipo cava inferior as ectasias venosas sªo observadas mais nitidamente no andar inferior do abdômen e nas suas regiıes laterais. O sentido da corrente serÆ sempre ascendente, uma vez que a circulaçªo estÆ toda direcionada para a cava superior (Figura 2). A principal causa de obstruçªo da veia cava inferior Ø a trombose.

-Circulaçªo colateral, tipo cava superior eventuais vasos ectasiados, vistos na parte superior do abdômen, tŒm sentido de corrente para baixo, na procura de conexªo com a cava inferior.

- Circulaçªo colateral, tipo misto costuma ser uma associaçªo entre os dois primeiros descritos e caracteriza-se por ampla rede venosa, colateral, com sentido de circulaçªo para cima. Outros achados do exame físico, dados de anamnese e tambØm subsidiÆrios completarªo o diagnóstico.

6 Posicionar adequadamente o paciente para a palpaçªo do abdômen, evitando as posturas inconvenientes ou prejudiciais ao exame

Principalmente para a palpaçªo do abdômen, mas, tambØm, para os demais mØtodos semiológicos, o paciente deve ser posicionado em decœbito dorsal, em mesa de exame provida de colchonete ou na cama comum de enfermaria, com os membros superiores e inferiores estendidos. Um pequeno travesseiro deve suportar a cabeça e os ombros, e um outro pode ser colocado sob os membros inferiores, para manter os joelhos levemente fletidos. O objetivo Ø colocar o paciente em posiçªo favorÆvel a que se obtenha o mÆximo de relaxamento muscular da parede anterior do abdômen; a posiçªo nªo deve restringir a liberdade de atuaçªo do examinador. Posturas inconvenientes sªo: pernas cruzadas, pescoço excessivamente fletido, braços elevados com as mªos sob a nuca, tronco fletido, ausŒncia de suporte para a cabeça e ombros.

Toda a extensªo do abdômen deve ser exposta, desde os hipocôndrios atØ as fossas ilíacas, a fim de nªo se perder qualquer sinal que possa ser importante para o diagnóstico.

Evidentemente, o local de exame deverÆ ser silencioso, calmo, bem iluminado, de preferŒncia com luz natural, e ter temperatura adequada, evitando-se o frio que tensiona a parede abdominal.

Figura 2 Esquema ilustrativo da disposiçªo aproximada e do sentido da corrente sangüínea das circulaçıes colaterais, superficiais, do tipo portal e do tipo cava inferior, no abdômen.

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7 Efetuar a palpaçªo superficial do abdômen, verificando as condiçıes da parede abdominal no que se refere à espessura, continuidade, tonicidade e deformaçıes por alteraçıes mais profundas (visceromegalias, tumoraçıes, etc.)

A melhor posiçªo que o mØdico deveria assumir para efetuar a palpaçªo do abdômen, tanto a superficial como a profunda, seria sentar-se na cama ou mesa de exame, à direita (para os destros), na altura da parte inferior da coxa do paciente. Essa atitude daria confiança ao paciente, permitiria melhor visualizaçªo de sua mímica durante o exame e colocaria as mªos do examinador em posiçªo bem adequada. Atualmente, tem sido recomendado que o mØdico nªo se sente na cama do paciente, tendo em vista a luta contra a infecçªo hospitalar. Assim, hoje, a palpaçªo deve ser realizada pelo examinador em pØ, ao lado do doente deitado. As mªos nªo devem estar frias a ponto de provocar reaçıes desagradÆveis ao paciente, ao exame; se estiverem frias, recomenda-se friccionÆ- las uma contra a outra, para aquecŒ-las. O paciente deve ser prevenido de que nªo se lhe causarÆ desconforto maior e que deve se manifestar caso sinta dor ou qualquer sensaçªo desagradÆvel.

A palpaçªo superficial, inicial deve ser feita com as duas mªos relaxadas, tocando-se suavemente, o abdômen do paciente. O examinador deve palpar, com delicadeza, toda a extensªo do abdômen, comparando, simultaneamente, Æreas direitas e esquerdas, respectivamente com suas mªos esquerda e direita. A palpaçªo comparativa pode detectar pequenas, mas importantes diferenças, notadamente na tonicidade da musculatura e na sensibilidade, entre Æreas direita e esquerda do abdômen, nªo perceptíveis de outra maneira. Toda a face palmar das mªos deve tocar o abdômen do paciente. A tonicidade da musculatura e a sensibilidade à pressªo (leve) serªo avaliadas durante movimento de flexªo dos quatro dedos externos (exclui-se o polegar) que comprimem levemente a parede. A força de flexªo dos dedos deve ser bem graduada, executando-se dois ou trŒs movimentos em crescendo, em cada Ærea, sem excessos, pois, nªo se sabe, de início, qual a sensibilidade que se vai encontrar. O tatear palpatório tambØm orienta o mØdico sobre a presença de anormalidades estruturais da parede (exemplo, orifícios herniÆrios) ou de alteraçıes na cavidade abdominal ou pØlvica (exemplos, hepato e esplenomegalias, tumores, ascite, cistos, œtero grÆvido). O detalhamento palpatório, superficial, de uma anor- malidade serÆ feito com uma das mªos.

A palpaçªo superficial serve para fixar a atençªo do mØdico no que possa existir de anormal no abdômen, orientando o prosseguimento do exame, para ganhar a confiança do paciente e para executar a palpaçªo profunda.

8 Discutir os mecanismos responsÆveis por hipertonia, localizada ou generalizada, da parede abdominal

A hipertonia da parede abdominal, revelada pela resistŒncia oposta à palpaçªo, decorre de contraçªo forte da musculatura e pode ser de origem voluntÆria ou involuntÆria.

A hipertonia voluntÆria, ou falta de relaxamento da musculatura abdominal, Ø decorrente de posicionamento inadequado do paciente, do frio que ele pode estar sentindo, por sentir cócegas, por tensªo emocional ou pelas frias mªos do examinador. JÆ foram mencionados os meios para que tais inconveniŒncias sejam evitadas.

A contraçªo espasmódica, involuntÆria resulta da irritaçªo do peritônio parietal, subjacente, causada por agente infeccioso (exemplo, apendicite aguda), químico (exemplo, Æcido clorídrico, gÆstrico, na perfuraçªo de œlcera pØptica, em peritônio livre) ou neoplÆ- sico (exemplo, metÆstases peritoneais). Geralmente, esse tipo de hipertonia Ø localizado, enquanto a voluntÆria Ø generalizada. A dor Ø provocada, quando o paciente tenta levantar o tronco, sem utilizar-se dos braços, porØm, a hipertonia nªo Ø necessariamente dolorosa. A hipertonia ocorre em correspondŒncia com a Ærea irritada, de peritônio parietal (exemplo, no processo inflamatório agudo, que atinge o apŒndice e o peritônio parietal, adjacente, a hipertonia se revela na fossa ilíaca, direita). No início do processo irritativo do peritônio, o grau de hipertonia Ø pequeno, só detectÆvel por acurado exame, mas evolui, acompanhando a intensidade e a extensªo da irritaçªo, culminando no grau extremo de rigidez generalizada, conhecida como abdômen em tÆbua .

A palpaçªo superficial, bimanual, acima mencionada Ø importante mØtodo semiológico para detectar as hipertonias localizadas. A hipertonia involuntÆria, generalizada Ø indicativa, igualmente, de irritaçªo peritoneal, generalizada.

Com os dados obtidos na anamnese e outros achados do exame físico, alØm de diferenciar a hipertonia voluntÆria da involuntÆria, o mØdico pode elaborar a hipótese diagnóstica, mais provÆvel.

SemiotØcnica e interpretaçªo do exame clínico do abdômen.

9 Efetuar a palpaçªo profunda e deslizante do abdômen, identificando os segmentos do tubo digestivo, examinÆveis por essa tØcnica

A palpaçªo profunda e deslizante visa palpar alguns órgªos contidos na cavidade abdominal e eventuais massas ali existentes. Nenhum dos segmentos do intestino delgado Ø individualizado por meio desse mØtodo. Eventualmente, consegue-se palpar a grande curvatura do estômago e os cólons ascendente e descendente. O ceco, o transverso e o sigmóide sªo facilmente palpÆveis. O mØdico deve anotar as alteraçıes que percebeu nas estruturas palpadas, incluindo variaçıes na sensibilidade, consistŒncia, diâmetro, forma e mobilidade.

A posiçªo do paciente e a do mØdico, para executar a palpaçªo profunda e deslizante, sªo as mesmas anteriormente descritas. Como jÆ foi mencionado, o mØdico deve fazer a palpaçªo, colocando-se em pØ à direita ou à esquerda do paciente, de acordo com o órgªo a ser examinado, embora, tecnicamente, a melhor posiçªo Ø a sentada à beira do leito ou da mesa ocupada pelo paciente, bem junto a este. Costuma-se iniciar o exame à direita do paciente e terminar com a palpaçªo do descendente e sigmóide, à esquerda.

Conforme o órgªo a explorar, a palpaçªo pode ser uni ou bimanual. Quanto à posiçªo das mªos hÆ uma regra geral: as mªos que palpam devem ser colocadas de modo tal que seu maior eixo seja perpendicular ao eixo longitudinal da porçªo do intestino que se queira explorar. A mªo, levemente fletida, deve fazer um ângulo, mais ou menos agudo, com a parede anterior do abdômen, o grau de obliqüidade orientado pelo mØdico em cada caso, isoladamente. Por vezes, devido ao excessivo volume do abdômen, Ø necessÆ- rio que se aplique a mªo quase que perpendicularmente. Como regra geral, o ângulo formado fica por volta de 45 graus.

Quando a palpaçªo Ø bimanual, as mªos devem ser dispostas de tal forma que se forme, entre elas, um ângulo agudo com a abertura voltada para o examinador. A palpaçªo serÆ feita pelas extremidades dos dedos, predominantemente com a face palmar da terceira falange. Pode-se usar quatro, trŒs ou dois dedos de cada mªo, desde que a linha que suas extremidades formem seja retilínea, quando se justapıem numa superfície plana. A palpaçªo feita com a mªo nessa posiçªo jÆ foi denominada de oblíqua, com a fila dos œltimos dedos , na qual, a fila dos œltimos de- dos dispıe-se ao longo do comprimento, ao passo que as mªos se colocam oblíquamente à direçªo da víscera a ser examinada. Em geral, usam-se o terceiro e o quarto dedo de cada mªo para compor a linha reta que vai deslizar sobre o órgªo a examinar.

O mØtodo de palpaçªo profunda e deslizante Ø realizado em dois tempos.

1) Posicionamento das mªos no abdômen atØ um plano profundo resistente

Um princípio bÆsico deve nortear todo o processo do mØtodo: palpaçªo profunda nªo quer dizer que seja realizada com força. A posiçªo da mªo e dos dedos, acima descrita, nªo deve ser fixa, rígida. Todo o processo de palpaçªo exige a conservaçªo dos movimentos dos dedos, porque o movimento Ø parte integrante na percepçªo palpatória. A aquisiçªo dessa habilidade costuma ser a que mais treinamento exige do aprendiz.

A facilidade para o posicionamento das mªos, no plano profundo, dependerÆ do tono da musculatura da parede abdominal anterior, da espessura do panículo adiposo, da presença de dor, da pressªo intra-abdominal e do conteœdo das alças intestinais. A dificuldade maior costuma ser dada pela hipertonicidade dos mœsculos abdominais. O mØdico deve estar prevenido para usar mais tØcnica e menos força, para vencer as dificuldades e alcançar o objetivo da palpaçªo profunda e deslizante. JÆ foram mencionadas algumas condutas para reduzir a tonicidade dos mœsculos abdominais, mas, um importante ponto a ser observado Ø abordado a seguir.

A manobra de aprofundar as mªos atØ alcançar um ponto profundo, a partir do qual serÆ feito o deslizamento, exige estrita observaçªo dos movimentos respiratórios do paciente. Durante a inspiraçªo, ocorre aumento da tensªo da musculatura abdominal e elevaçªo da pressªo intra-abdominal, ambos desfavorÆveis à manobra pretendida. Ao contrÆrio, na expiraçªo, hÆ diminuiçªo de ambos, tornando essa fase da respiraçªo a mais propícia para a penetraçªo das mªos e, tambØm, para o deslizamento que serÆ feito em seguida.

Existem pessoas que tŒm a tendŒncia de tornar a expiraçªo forçada, quando se chama sua atençªo para seu ato respiratório, dificultando ou tornando impossível a palpaçªo. Por tal razªo, Ø preferível, inicialmente, procurar fazer a palpaçªo sem pedir ao paciente que faça, desta ou daquela maneira, seu ato de respirar. Se julgar necessÆria respiraçªo mais favorÆ-

Meneghelli UG & Martinelli ALC vel, o mØdico pode demonstrar ao paciente como ele deve proceder, realizando dois, trŒs ou mais movimentos respiratórios, calmos, sempre com a mesma freqüŒncia e de amplitude moderada. A respiraçªo poderÆ ser feita pela boca ou pelas fossas nasais, conforme for mais adequado para o paciente e para o mØdico; o importante Ø obter boas condiçıes de relaxamento expiratório dos mœsculos para o aprofundamento das mªos e para o deslizamento. Quando a palpaçªo Ø dificultada pela dor, o mØdico deve tentar, com delicadeza, as manobras necessÆrias, mas abandonar o procedimento, se for grande o sofrimento do paciente.

Ao fazer-se o aprofundamento das mªos, durante uma ou mais expiraçıes (durante as inspiraçıes as manobras cessam, mantendo-se a posiçªo atØ entªo alcançada), o mØdico vai impelindo a pele em direçªo oposta ao sentido em que se vai fazer o deslizamento, de modo a formar vÆrias dobras cutâneas acima da ponta dos dedos. As sobras de pele serªo utilizada para a realizaçªo do deslizamento.

2) Deslizamento

O deslizamento Ø sempre feito contra um plano profundo, resistente. Para a palpaçªo do transverso e da grande curvatura do estômago, o deslizamento Ø feito na linha mediana, sobre a coluna vertebral. Nos flancos (palpaçªo dos cólons ascendente e descendente), uma das mªos faz as vezes do plano profundo, resistente, enquanto a outra desliza sobre a víscera. Nas fossas ilíacas (palpaçªo do ceco e do sigmóide), as manobras sªo feitas sobre os ossos ilíacos.

Conseguindo-se atingir o adequado plano profundo e havendo sobras de pele recolhidas acima dos dedos, durante uma expiraçªo, serÆ realizado um amplo movimento de deslizamento da(s) mªo(s) sobre o plano profundo. Durante o deslizamento, os dedos deslocam-se nªo sobre a pele, mas, com as sobras de pele recolhidas, aproveitando-se da mobilidade da derma sobre os planos musculoaponevróticos. A pele, portanto, participa como um revestimento para os dedos, durante o deslizamento. Durante o movimento de deslizamento, Ø que deverªo ser avaliadas as características do órgªo que estÆ sendo examinado.

A influŒncia dos movimentos respiratórios sobre a palpaçªo profunda e deslizante Ø grande no que tange ao transverso e à grande curvatura do estômago, mas Ø mínima nos flancos e no andar inferior do abdômen. Como para com o aprofundamento da mªo, no deslizamento, deverÆ ser usado o mínimo de força e o mÆximo de tØcnica, para se ter o mÆximo de sensibilidade.

Quando a parede abdominal for flÆcida ou o paciente muito magro, a palpaçªo das vísceras abdominais Ø grandemente facilitada.

10 Efetuar a palpaçªo profunda do abdômen, identificando tumoraçıes abdominais, eventualmente presentes, e caracterizando-as quanto às seguintes variÆveis: localizaçªo, forma, consistŒncia, mobilidade, sensibilidade, dimensıes, pulsatilidade

Ao serem realizadas as manobras de palpaçªo, poderªo ser encontradas massas abdominais, que podem corresponder a tumores malignos ou benignos, cistos das mais variadas naturezas, conglomerados de gânglios ou a um órgªo normal, apenas fora de seu sítio anatômico, normal, como Ø o caso do rim ptótico, quase sempre, o direito.

Localizaçªo, sensibilidade, consistŒncia, dimensªo, forma, superfície, mobilidade e pulsatilidade devem ser anotadas. Essas características poderªo delimitar as hipóteses diagnósticas, consideradas em cada caso.

-Localizaçªo: limita o nœmero de órgªos a considerar (exemplo, massa no quadrante superior esquerdo, considerar afecçıes do baço, do ângulo esplŒnico do cólon e adjacŒncias e do rim esquerdo), deve-se ter em mente a projeçªo dos diversos órgªos das cavidades abdominal e pØlvica e do retro-peritônio nas Æreas da divisªo topogrÆfica do abdômen.

-Sensibilidade dolorosa: a dor provocada pela palpaçªo de uma massa abdominal Ø devida a processo inflamatório (exemplo, plastrªo de epíplon numa apendicite aguda, massa inflamatória na doença de Crohn) ou à distensªo da cÆpsula do órgªo (exemplos, fígado ou baço agudamente distendidos)

- Dimensªo: Ø a característica que informa sobre o tamanho da estrutura patológica em cena, mas nªo indica, necessariamente, a gravidade. Tanto processos malignos como benignos podem assumir grandes proporçıes de tamanho. Dependendo das dimensıes, podem ser visíveis à inspeçªo do abdômen, percebida pelo próprio paciente e, muitas vezes, o motivo da consulta clínica.

- Forma: cistos, pseudocistos pancreÆticos, tumores sólidos, geralmente, sªo de conformaçªo esfØrica. A forma pode identificar o órgªo aumentado, levando-se em conta, tambØm, a localizaçªo (exemplos, fígado, baço, rim).

SemiotØcnica e interpretaçªo do exame clínico do abdômen.

-ConsistŒncia: Ø apreciada pela resistŒncia da massa à palpaçªo, podendo variar conforme o processo patológico (exemplos, o carcinoma de fígado pode ser pØtreo, o baço aumentado por causa de uma infecçªo pode oferecer pouca resistŒncia à compressªo (consistŒncia mole, branda ou flÆcida).

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