Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen

Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen

(Parte 3 de 5)

-Superfície: pode ser lisa (exemplos: cistos ou pseudocisto, hepatite, esteatose hepÆtica) ou nodular (exemplos: tumores, cirrose hepÆtica).

-Mobilidade: uma massa que se move, acompanhando os movimentos respiratórios, indica que estÆ relacionada a uma das vísceras móveis ou ao mesentØrio, portanto, dentro da cavidade peritoneal. A massa que nªo se move deve estar localizada no retroperitônio ou corresponder a neoplasia infiltrativa de estruturas fixas.

- Pulsaçªo: uma massa que pulsa no abdômen pode ser uma dilataçªo de artØria, ou seja, um aneurisma da aorta abdominal. Deve ser entendido por pulsaçªo a percepçªo de aumento intermitente do volume da massa a cada sístole cardíaca. Entretanto, uma massa sólida, encostada na aorta pode transmitir a pulsaçªo da artØria; nesse caso, a massa Ø empurrada a cada sístole, mas ela nªo apresenta variaçªo de seu tamanho de acordo com o pulso sistólico, central.

11 Discutir o significado clínico de dor à descompressªo brusca do abdômen, mencionando as causas mais freqüentes da anormalidade

A dor, à descompressªo brusca do abdômen, Ø sinal indicativo de inflamaçªo aguda do peritônio, ou seja, peritonite aguda. É causada pela colonizaçªo de bactØrias nos folhetos peritoneais, a partir de um foco situado no próprio abdômen (exemplo, apendicite, colecistites, diverticulites agudas) ou fora dele, por via hematogŒnica (exemplo, septicemias), por aberturas na parede abdominal (exemplo, perfuraçıes da parede abdominal) ou por translocaçªo de bactØrias existentes nos intestinos (peritonite espontânea em ascite). A peritonite tambØm pode ser de natureza química (exemplo, material acidopØptico em œlcera duodenal, perfurada). A zona inflamada do peritônio Ø a que responde com dor à descompressªo brusca.

Antes de pesquisar a dor à descompressªo brusca deve ser feita a palpaçªo superficial, delicada, em toda a extensªo do abdômen; localizado um ponto ou Ærea dolorosa, ou mesmo se ela Ø referida espontaneamente pelo paciente, vai-se comprimindo lenta e gra- dualmente; a dor acentua-se à medida que a mªo vai aprofundando; em seguida, retira-se bruscamente a mªo. O sinal Ø positivo, quando o paciente apresenta dor aguda com esse œltimo movimento, geralmente, expressando verbal e mimicamente a sensaçªo desagradÆvel. Evidentemente, o paciente deve ser prevenido da manobra e do que vai sentir, uma vez que a dor pode ser muito intensa. É o sinal de Blumberg.

Acompanhando o sinal da dor à descompressªo brusca, observa-se hipertonia da musculatura no local, como outro indicativo da peritonite. A contraçªo pode ser forte e contínua, mas, pode ocorrer somente quando se exerce pressªo, mesmo que suave, com os dedos; Ø como se fosse chamada a atençªo dos mœsculos para que eles se contraiam no sentido de defender a parte subjacente e inflamada. A resistŒncia muscular, mesmo em peritonite grave, pode ser pequena, se os mœsculos abdominais forem fracos. Dependendo da causa determinante do peritonismo, outros sinais e sintomas auxiliarªo no diagnóstico.

A dor à descompressªo brusca e a resistŒncia da parede compıem o que pode ser chamado de sinais de peritonismo. A dor no exato ponto da inflamaçªo do peritônio decorre do comprometimento do peritônio parietal ou do mesentØrio, uma vez que essas estruturas sªo supridas por nervos cØrebro-espinais que tŒm fina representaçªo no cØrebro, ao contrÆrio da inervaçªo visceral.

Pode-se distinguir casos de peritonite localizada e de peritonite difusa. A peritonite localizada ocorre quando o processo infeccioso atinge o peritônio das vizinhanças de um órgªo (exemplo, apendicite, colecistite, diverticulite). O grande epíplon tende a se fixar na regiªo inflamada, circunscrevendo e tendendo a isolar o foco inflamado. A difusa ocorre pela expansªo de uma localizada, ou por rÆpido comprometimento da generalidade do peritônio (exemplo, peritonite espontânea, septicemia).

12 Efetuar a detecçªo dos ruídos hidroaØreos em suas variedades: patinhaçªo, gargarejo e borborigmo

Os fenômenos acœsticos, que ocorrem no abdômen podem ser audíveis por intermØdio do estetoscópio ou à distância. Podem ser percebidos sem se tocar o abdômen, durante a palpaçªo ou em manobras manuais de provocaçªo. Neste item, serªo abordados apenas os que sªo audíveis sem o estetoscópico.

A presença de gases Ø indispensÆvel para a produçªo de ruídos, uma vez que eles sªo produzidos por

Meneghelli UG & Martinelli ALC turbilhıes sonoros do componente líquido, daí a denominaçªo de ruídos hidroaØreos; de maneira geral, eles sªo tanto mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquidos em relaçªo à de sólidos. Aparecem no indivíduo normal, mas, hÆ ruídos que indicam processo patológico. Ocorrem, normalmente, com pouca freqüŒncia no intestino delgado, mostrando-se mais freqüentes no intestino grosso e no estômago. HÆ quatro tipos de ruídos hidroaØreos de interesse semiológico.

1) Patinhaçªo assemelha-se ao que se obtØm, quando sªo dadas palmadas em uma superfície com Ægua. É obtido em órgªos de grande diâmetro, como o estômago e o ceco, com paredes flÆcidas e com conteœdo líquido, que faz nível no seu interior. Pesquisa-se, comprimindo rapidamente a parede do abdômen com a face palmar de trŒs dedos medianos da mªo. A parede do órgªo Ø forçada a bater de encontro com a superfície líquida, produzindo um ruído do tipo clap, clap. É observado no caso de aumento do conteœdo líquido do estômago, quando o órgªo se esvazia mal, como na obstruçªo de antro ou piloro.

2) Gargarejo Ø o mais característico dos ruídos abdominais, percebidos quando Ø feita a palpaçªo profunda e deslizante, particularmente no ceco. AlØm de ouvir-se o ruído, tem-se a percepçªo tÆtil da presença do conteœdo hidroaØreo da víscera.

3) Borborigmo Ø dado pela grande predominância de gases em relaçªo ao conteœdo líquido do órgªo. É o ronco da barriga , que indivíduos normais freqüentemente apresentam, quando estªo com fome; ouve-se à distância, quando o estômago vazio apresenta uma forte onda de contraçªo em direçªo ao piloro. Tal tipo de ruído pode ser considerado como uma variante do ruído hidroaØreo propriamente dito, descrito anteriormente. Em casos de obstruçªo incompleta do intestino, o ruído hiperativo pode ser audível atØ a um ou dois metros do paciente.

13 Discutir o significado clínico da ocorrŒncia ou nªo de ruídos hidroaØreos

A resposta a essa questªo estÆ no item 27.

14 Descrever as características normais, de percussªo do abdômen nas suas diferentes regiıes

A percussªo costuma ser a œltimo das quatro etapas de exame clínico do abdômen, após a inspeçªo, ausculta e palpaçªo. A posiçªo do paciente Ø a mesma das etapas anteriores do exame. O mØdico faz a percussªo em pØ, à direita ou à esquerda do paciente.

Quatro tipos de sons podem ser obtidos pela percussªo do abdômen: timpânico, hipertimpânico, submaciço e maciço.

O timpanismo, dado pela presença de conteœdo gasoso no interior do tubo digestivo, Ø o som que Ø apresentado pelo abdômen normal em, praticamente, toda sua extensªo. Na posiçªo supina, o som Ø mais nítido em Ærea de projeçªo do estômago, na superfície da parede abdominal. A razªo Ø o conteœdo gasoso, costumeiramente, conhecido como bolha gÆstrica , reconhecido facilmente em radiografia simples do abdômen, com o paciente em pØ. A Ærea do nítido timpanismo Ø conhecida como espaço de Traube, de imprecisa delimitaçªo. O som timpânico, de uma determinada Ærea do abdômen pode ser substituído por submacicez ou macicez, se ela for ocupada por estrutura sólida ou líquida. Assim, o timpanismo que caracteriza o espaço de Traube pode ser substituído por macicez ou submacicez, se uma grande esplenomegalia, um tumor peritoneal ou retroperitoneal, um pseudocisto ou um tumor pancreÆtico, ou uma grande hepatomegalia deslocar, suficientemente, o estômago. O achado de espaço de Traube, livre ou, muito raramente, espaço de Traube, ocupado , como comumente encontra-se em observaçıes clínicas, em nosso meio, Ø de paupØrrimo significado clínico. A propósito, o pequeno significado clínico do espaço de Traube contrasta, enormemente, com a grande contribuiçªo que o mesmo Ludwig Traube deu ao desenvolvimento da medicina experimental e à propedŒutica clínica na Alemanha do sØculo XIX. O espaço de Traube tambØm nªo deve ser confundido com a Ærea normal de percussªo do baço.

O hipertimpanismo, um timpanismo de timbre mais sonoro, Ø observado, quando o conteœdo aØreo do tubo gastroentØrico apresenta-se aumentado, como no meteorismo, na obstruçªo intestinal, no pneumoperitônio, no volvo e no megacólon chagÆsico.

Uma menor quantidade de gases ou a presença de um órgªo maciço nas proximidades pode produzir um som submaciço.

A percussªo sobre uma Ærea sólida revela o som maciço. É o típico som que se obtØm, quando da percussªo do fígado no hipocôndrio direito. O desaparecimento da macicez hepÆtica pode ser devido à interposiçªo de alça intestinal, meteorismo, tórax enfisematoso e ao pneumoperitônio. No abdômen agu-

SemiotØcnica e interpretaçªo do exame clínico do abdômen.

do, o desaparecimento da macicez hepÆtica Ø conhecido como sinal de Jobert e indica perfuraçªo de víscera oca em peritônio livre, em geral, uma œlcera pØptica. A percussªo nªo Ø mØtodo recomendado para a identificaçªo do local onde estÆ localizado o bordo hepÆtico, nas hepatomegalias, por ser imprecisa para tal finalidade.

A percussªo Ø excelente recurso semiológico para o diagnóstico da ascite.

15 Descrever as alteraçıes da percussªo abdominal para o diagnóstico da ascite

Ascite Ø o nome dado ao derrame de líquido livre na cavidade abdominal. Esse acœmulo pode ter muitas causas, as quais podem fazer variar o volume (pode ser superior a 20 l), a aparŒncia, a natureza e a composiçªo do líquido. O exame acerca das propriedades físicas, do teor de certos componentes, da celularidade, da presença de cØlulas neoplÆsicas e de bactØrias contaminantes do peritônio Ø de grande valor diagnóstico. O abdômen pode mostrar-se mais ou menos flÆcido ou, entªo, tenso, caracterizando a chamada ascite hipertensa. A presença de hØrnia umbilical Ø achado freqüente nas grandes ascites. A causa mais freqüente de ascite Ø a cirrose hepÆtica.

Os principais sinais que diagnosticam a presença de ascite por meio da percussªo do abdômen sªo os indicados a seguir. 1) Sensaçªo de onda ou sinal do piparote a face palmar de uma das mªos Ø posicionada em um dos flancos; a seguir, a ponta do dedo mØdio, dobrado, apoiado e em estado de tensªo contra a face palmar do polegar Ø disparada contra o outro flanco. O abalo produzido pelo piparote produz pequenas ondas de choque no líquido ascítico, perceptíveis pela palma da mªo, colocada no flanco oposto. O choque pode ser percebido em casos de panículo adiposo e exagerado ou de edema na parede abdominal. Nesse caso, um assistente, ou o próprio paciente, coloca a borda cubital de sua mªo sobre a linha mediana, no abdômen central, exercendo um pouco de pressªo, a fim de interceptar ondas transmitidas pela parede, mas nªo impedindo a passagem da onda de choque do líquido ascítico. Esse sinal Ø próprio das grandes ascites, nªo sendo efetivo para ascites de mØdio ou pequeno porte. O sinal pode ser positivo, quando da presença de grandes tumores líquidos no abdômen (exemplo, cisto de ovÆrio).

2) Semicírculos de Skoda com o paciente em decœbito dorsal ou em pØ, o líquido ascítico coletase nas partes mais declives, ou seja, flancos e andar inferior do abdômen. Sendo assim, a percussªo, feita desde o andar superior, delimitarÆ uma linha semicircular na transiçªo entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das Æreas correspondentes às porçıes mais declives; a concavidade da linha semicircular estarÆ voltada para a regiªo epigÆstrica. Esse sinal poderÆ fazer o diagnóstico diferencial entre ascite e cisto gigante de ovÆrio, uma vez que, na doença ginecológica, a concavidade da linha semicircular estarÆ voltada para o pœbis. Tal recurso semiológico foi uma contribuiçªo de Josef Skoda, eminente diagnosticista da Universidade de Viena, no sØculo XIX. 3) Macicez móvel Como o líquido livre, na cavidade peritoneal, se acumula nas porçıes mais declives, quando o paciente se coloca em um dos decœbitos laterais, para aquele lado a massa líquida se dirigirÆ. Uma primeira percussªo serÆ feita no flanco esquerdo, com o paciente inclinado para sua esquerda, quase em decœbito lateral, esquerdo; o líquido ascítico ali acumulado propiciarÆ som maciço ou submaciço; o paciente, entªo, vira-se e coloca-se em decœbito lateral direito, mantido o dedo de percussªo no mesmo local em que se verificou a macicez. A segunda percussªo, efetuada no mesmo ponto em que foi feita a primeira, vai produzir som timpânico. A contra-prova pode ser feita, mudando-se o local de percussªo para o flanco direito, sempre tendo em mente o princípio de que o líquido e a correspondente macicez sempre se movem para as partes mais declives da cavidade abdominal.

Dentro do mesmo princípio, a percussªo do abdômen pode ser feita com o paciente em outras posiçıes, para se evidenciar a macicez móvel. Com o paciente em posiçªo de Trendelenburg (paciente estendido com os pØs em posiçªo mais elevada do que a cabeça) um grande derrame líquido na cavidade peritoneal tornarÆ maciça a regiªo epigÆstrica. Uma pequena ascite, porØm, poderÆ ser detectada com o paciente ajoelhado sobre a mesa de exame e com o tronco sustentado pelas mªos, com os braços estendidos em posiçªo popularmente conhecida como de quatro . A macicez serÆ observada à percussªo da regiªo umbilical, pois, a parte da cavidade peritoneal correspondente serÆ a mais declive na posiçªo adotada.

Meneghelli UG & Martinelli ALC

16-Descrever os achados da percussªo do abdômen, que permitem diferenciar a ascite de grandes cistos ou tumores (exemplo: de ovÆrio ou de pâncreas)

O líquido ascítico, livre na cavidade peritoneal, procura as partes mais declives. Ao contrÆrio, os líquidos dos cistos, pseudocistos ou tumores líquidos sªo contidos pelas próprias estruturas do processo patológico. Assim, as linhas curvas que delimitam os limites entre timpanismo e macicez ou submacicez tŒm conformaçıes distintas, conforme descrito no item 15.

17-Esquematizar os mecanismos responsÆveis pelo aparecimento de ascite, exemplificando, com pelo menos duas doenças, um dos mecanismos apontados

A ascite pode ser definida como o acœmulo de líquido livre no interior da cavidade abdominal. As causas da ascite vŒm a seguir.

1) Doenças no peritônio: tuberculose, histoplasmose, implantes de cØlulas malignas.

2) Doenças no fígado: a cirrose hepÆtica Ø a causa mais comum.

3) Congestªo hepÆtica: insuficiŒncia cardíaca, pericardite constrictiva, síndrome de Budd-Chiari.

4) Extravasamento de suco pancreÆtico (ascite pancreÆtica): lesªo de ducto pancreÆtico, ruptura de pseudocisto pancreÆtico.

5) Doenças que acometem gânglios linfÆticos (ascite quilosa): linfomas, tuberculose.

6) Hipoproteinemia: síndrome nefrótica, desnutriçªo.

Os mecanismos de formaçªo de ascite sªo diversos, na dependŒncia da doença que desencadeou o processo.

As doenças envolvendo peritônio podem causar ascite por aumento da permeabilidade dos capilares peritoneais, provocando exsudaçªo. Na insufici- Œncia cardíaca e na síndrome de Budd-Chiari (obstruçªo das veias supra-hepÆticas), observa-se congestªo hepÆtica com aumento da pressªo sinusoidal. A ascite pancreÆtica ocorre por derramamento de suco pancreÆtico na cavidade peritoneal, podendo provocar peritonite química. As doenças que envolvem os gânglios linfÆticos, abdominais podem causar ascite de alto conteœdo linfÆtico (aspecto leitoso, denominada ascite quilosa). Na hipoproteinemia, a diminuiçªo da pressªo oncótica Ø responsÆvel pela ruptura do balanço entre a pressªo hidrostÆtica e a pressªo oncótica nos vasos, causando o extravasamento de líquidos para a cavidade abdominal.

A cirrose hepÆtica Ø responsÆvel por mais de 60% dos casos de ascite. Os mecanismos fisiopatológicos da formaçªo de ascite, na cirrose, sªo complexos. O aumento da pressªo hidrostÆtica, nos vasos esplâncnicos, associado à diminuiçªo da pressªo oncótica, secundÆria à hipoalbuminemia, resulta em extravasamento do fluido para a cavidade peritoneal. Uma vez ultrapassada a capacidade de reabsorçªo do fluido pelos vasos linfÆticos, forma-se a ascite.

A pressªo portal pode aumentar, se houver aumento do fluxo sangüíneo portal ou aumento da resistŒncia vascular ou de ambos. O aumento da resistŒncia, na cirrose, Ø de localizaçªo intra-hepÆtica e pode ser sinusoidal, prØ-sinusoidal e pós-sinunoidal. É comum que o aumento da resistŒncia ocorra em vÆrias Æreas, alØm do que, conforme a doença progride, novos sítios podem ser envolvidos. Reconhece-se o importante papel da alteraçªo estrutural da microcirculaçªo hepÆtica (fibrose, capilarizaçªo dos sinusóides e nódulos de regeneraçªo) como o mecanismo mais importante para o aumento da resistŒncia vascular na cirrose, processo esse que, na maioria das vezes, Ø considerado irreversível. Recentemente, tem sido demonstrado que, em associaçªo com o componente mecânico da resistŒncia vascular hepÆtica, existe um componente dinâmico, que se deve ao aumento do tônus vascular. As substâncias vasoativas, produzidas pelo endotØlio vascular, como vasodilatadores (prostaciclinas e óxido nítrico) e vasoconstrictores (endotelinas e prostanóides), agem de forma parÆcrina na musculatura lisa de vasos e nas ativadas cØlulas estrelares e modulam o tônus vascular, normal, o qual Ø mantido pelo balanço entre substâncias vasodilatadoras e vasoconstrictoras. A perturbaçªo desse balanço leva a anormalidades no tônus vascular.

O aumento do fluxo sangüíneo portal Ø conseqüente à vasodilataçªo em órgªos esplâncnicos, que drenam o sangue para a veia porta. A vasodilataçªo tambØm ocorre na circulaçªo sistŒmica. Ressalta-se que a vasodilataçªo Ø o evento iniciador da circulaçªo hiperdinâmica, que Ø observada em estÆgios avançados de hipertensªo portal. A vasodilataçªo esplâncnica e perifØrica atua como ativador de sistemas neurohumorais, provocando retençªo de sódio e ascite. A circulaçªo hiperdinâmica Ø caracterizada por diminuiçªo da resistŒncia vascular, perifØrica, diminuiçªo da pressªo arterial, mØdia, expansªo do volume plasmÆtico, aumento do fluxo sangüíneo, esplâncnico e aumento do dØbito cardíaco.

SemiotØcnica e interpretaçªo do exame clínico do abdômen.

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