Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen

Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen

(Parte 4 de 5)

Os fatores envolvidos na determinaçªo do aumento do fluxo sangüíneo nªo estªo totalmente esclarecidos. TrŒs mecanismos podem contribuir para a vasodilataçªo perifØrica, como aumento dos vasodilatadores circulantes (glucagon), aumento da produçªo endotelial de vasodilatadores locais (NO, prostaglandinas) e diminuiçªo da resposta a vasoconstrictores endógenos, este œltimo mecanismo, provavelmente, sendo efeito dos dois primeiros.

18 Determinar, pelas tØcnicas da percussªo e palpaçªo, a ocorrŒncia de hepatomegalia

A medida da distância da qual o fígado Ø palpado abaixo do rebordo costal, na linha hemiclavicular, pode nªo ser um mØtodo seguro para que se conclua pelo diagnóstico de hepatomegalia, o que Ø devido ao fato de que o órgªo pode estar rebaixado de sua posiçªo normal (exemplo, tórax enfisematoso). Deve-se ter presente, tambØm, que, normalmente, o fígado pode ser palpado a um ou dois centímetros abaixo do rebordo costal. Para determinar-se a presença de hepatomegalia, Ø necessÆrio que se estabeleçam dois pontos de referŒncia: o primeiro, correspondente à parte mais alta do órgªo, determinado pela percussªo; o segundo, representado pela borda inferior, obtido pela palpaçªo. A percussªo revela que, em geral, a parte superior do fígado coloca-se na altura do sexto espaço intercostal ou um pouco mais acima. A estimativa do limite inferior do fígado, pela percussªo, Ø, entretanto, difícil e sujeita a muitos erros.

Medindo, com uma fita mØtrica ou uma rØgua, a distância entre o limite superior e o inferior, pode-se dizer que o tamanho do fígado de um indivíduo adulto pode ser considerado normal, se nªo ultrapassar 5 cm na linha mediana, 10 cm na linha medioclavicular e 13 cm na linha axilar, anterior. Sªo valores vÆlidos, quando o limite superior foi determinado pela ocorrŒncia de macicez. Se o foi pela submacicez, pode-se considerar 1 a 2 cm a mais nas trŒs linhas verticais, consideradas. É interessante fazer, pelo menos, as duas primeiras medidas mencionadas, pois, estar-se-Æ fazendo uma avaliaçªo em separado do lobo direito e do esquerdo do fígado.

19 Esquematizar os mecanismos responsÆveis pelo aumento do fígado, exemplificando, com pelo menos duas doenças, um dos mecanismos apontados

O volume do fígado pode aumentar em diferentes condiçıes, tais como, congestªo, aumento do nœmero de cØlulas inflamatórias, depósito de tecido fibroso, infiltraçªo por cØlulas neoplÆsicas, tumores primÆrios do fígado, cistos, abscessos ou ainda pelo aumento do volume das cØlulas hepÆticas ou das cØlulas de Kupffer por depósitos de ferro, gorduras, cobre, glicogŒnio ou amilóide. Algumas das doenças que cursam com aumento de volume do fígado estªo listadas a seguir.

1) Congestªo: insuficiŒncia ventricular, direita; pericardite constrictiva; síndrome de Budd-Chiari.

2) Processos infecciosos: abscessos bacterianos, infecçıes virais (incluindo hepatites agudas e crônicas), mononucleose.

3) Doenças parasitÆrias:abscesso amebiano, esquitosomose, hidatidose, calazar, malÆria.

4) Doenças metabólicas: hemocromatose, amiloidose, doença de Wilson, glicogenoses, esteatose.

5) Neoplasias: carcinoma hepatocelular, metÆstases, hemangiomas, linfomas.

6) Outras: colestases, hepatite auto-imune, cirroses de diferentes etiologias, hepatites medicamentosas, fibrose hepÆtica congŒnita.

20 Efetuar a palpaçªo do fígado, descrevendo suas características quanto à consistŒncia, espessura da borda, sensibilidade, estado da superfície e pulsatilidade

A palpaçªo do fígado Ø importante para se saber o tamanho do órgªo e algumas características que podem ser avaliadas pelo sentido do tacto e que podem ser de muita relevância para o diagnóstico das hepatopatias. TrŒs regras tØcnicas devem ser observadas na palpaçªo do fígado: o paciente deve estar com o abdômen o mais relaxado possível, nªo se deve aprofundar excessivamente a mªo e a manobra palpatória deve ser regida pelos movimentos respiratórios. Quanto a esta œltima regra, a boa tØcnica consiste em preparar a mªo durante a expiraçªo e palpar, quando a descida do diafragma, durante a inspiraçªo, move o órgªo para baixo. Muitas vezes, Ø contraproducente pedir ao paciente que faça respiraçªo abdominal e, pior ainda, Ø solicitar, como treinamento, que levante a mªo do examinador colocada sobre o abdômen; em geral, isso resulta em aumento da tensªo das paredes durante a inspiraçªo. O melhor Ø o mØdico mostrar, com sua própria respiraçªo, como ele quer que a respiraçªo seja feita pelo paciente. Tanto faz respirar pela boca ou pelo nariz, o importante Ø que o paciente o faça com a menor possível tensªo da musculatura

Meneghelli UG & Martinelli ALC abdominal. Durante a palpaçªo superficial, muito freqüentemente, o examinador jÆ perceberÆ que o fígado estÆ aumentado.

O primeiro e o mais simples dos mØtodos para palpar o fígado Ø o seguinte: paciente em decœbito dorsal, respirando adequadamente, mØdico em pØ, à sua direita. A mªo esquerda do mØdico serÆ colocada na regiªo costolombar, fazendo certa compressªo no sentido póstero-anterior, com o objetivo de melhor expor o fígado à palpaçªo. A mªo direita, espalmada, serÆ colocada na face anterior, em posiçªo abaixo do local onde se presume palpar o rebordo hepÆtico. SerÆ levemente aprofundada durante uma expiraçªo e, na inspiraçªo seguinte, realizarÆ leve movimento em direçªo à reborda hepÆtica e tambØm para o alto, com o fito de sentir o toque do órgªo ou, melhor ainda, seu ressalto junto às pontas dos dedos indicador e mØdio, da mªo direita.

O segundo mØtodo Ø realizado da seguinte maneira: o mØdico coloca-se junto ao hipocôndrio direito, com seu dorso voltado para a face do paciente. Aplica suas duas mªos, curvadas em garra sobre a zona a palpar. Durante a inspiraçªo o que se tem a fazer Ø, simplesmente, esperar que a reborda hepÆtica resvale na superfície palmar dos quatro œltimos dedos, dispostos em garra. A manobra pode, tambØm, ser executada com apenas uma das mªos, seus dedos colocados, igualmente, em garra. Este segundo mØtodo Ø especialmente recomendado, quando a resistŒncia abdominal estÆ aumentada e para rebordos nªo muito abaixo do rebordo costal.

Um terceiro mØtodo pode ser mencionado, o do rechaço hepÆtico. Ele Ø aplicÆvel quando, entre o fígado aumentado e a parede, se interpıe um volume líquido, dificultando a palpaçªo por outro mØtodo. É realizado da seguinte maneira: à direita do paciente, com os dedos da mªo direita reunidos, aplicam-se pequenos golpes na parede anterior do abdômen a fim de tocar a superfície do fígado e repeli-lo para regiıes mais profundas, mantendo-se a mªo no local, a fim de perceber o contra-golpe do órgªo ao retornar à posiçªo inicial. Quando a manobra for positiva, pode-se concluir pela existŒncia de ascite e determinar a distância mÆxima que se pode perceber o fígado em relaçªo ao rebordo direito.

As características que devem ser investigadas no fígado palpado sªo as relatadas a seguir.

Estado da borda inferior normalmente, a borda do fígado tem estrutura fina. Em situaçıes patológicas, quando o órgªo cresce (exemplos, congestªo passiva na insuficiŒncia cardíaca, esteatose e cirrose hepÆtica), a configuraçªo da borda torna-se arredondada e grossa, habitualmente designada como romba.

Superfície Ø regularmente lisa. Na presença de alteraçıes patológicas, pode-se identificar superfície irregular, formada por finas granulaçıes (exemplo, cirrose hepÆtica) ou saliŒncias ou nodosidades maiores (exemplos, câncer, cirrose, cistos hidÆticos)

ConsistŒncia o fígado normal apresenta consistŒncia firme, com certa elasticidade, que, habitualmente, Ø referida como parenquimatosa . Apresenta-se mole na esteatose e duro na cirrose, na congestªo crônica e no câncer. Em cistos hidÆticos, calcificados o fígado pode mostrar consistŒncia pØtrea.

Sensibilidade a dor despertada pela palpaçªo pode ser difusa ou localizada. A dor difusa ocorre em processos patológicos, inflamatórios, difusos, agudos ou crônicos, do fígado (exemplos, hepatites agudas e crônicas). A dor dos processos localizados Ø despertada pela pressªo (ou leve percussªo) sobre o local e costuma ser aguda e intensa. A provocaçªo de dor aguda pela percussªo leve de qualquer ponto da Ærea de projeçªo do fígado Ø conhecida como sinal de Torres Homem, mØdico brasileiro do sØculo XIX, e descrita no abscesso amebiano do fígado.

Pulsatilidade o fígado aumentado pode mover-se discretamente a cada pulsaçªo arterial. O movimento pode ser decorrente da transmissªo pelo contacto direto com a aorta abdominal. A pulsaçªo verdadeira Ø percebida pela expansªo do volume do órgªo durante a sístole e sua subseqüente reduçªo na diÆstole. É, portanto, uma pulsaçªo expansível, percebida quando se colocam as mªos em posiçıes apostas sobre o órgªo, verificando se elas, alternativamente, divergem e convergem. É observado em casos de regurgitaçªo tricœspide, grave; Nesta situaçªo patológica, o fígado recebe, durante a sístole, um volume retrógrado de sangue venoso, dado pela regurgitaçªo tricœspide e, ao mesmo tempo, o sangue arterial, vindo da artØria hepÆtica. O pulso hepÆtico Ø o resultado do encontro simultâneo dos dois pulsos.

21- Efetuar a palpaçªo do baço, descrevendo as suas características quanto a tamanho, forma, consistŒncia, estado da superfície e sensibilidade

A palpaçªo Ø o melhor mØtodo para a exploraçªo clínica do baço. O baço de tamanho e de localizaçªo normal nªo Ø palpÆvel. Quando estÆ grandemente aumentado, pode ser palpado facilmente e suas

SemiotØcnica e interpretaçªo do exame clínico do abdômen.

características estruturais, identificadas sem dificuldade. Quando estÆ moderadamente aumentado, pode ser palpado apenas durante a inspiraçªo. Para ser palpÆvel, o baço deve alcançar o dobro do seu tamanho normal. O aumento do baço costuma determinar submacicez ou macicez em Æreas entre a linha axilar anterior e a posterior, entre o nono e o dØcimo-primeiro intercostos esquerdos, Ærea que nªo Ø o espaço de Traube, como aparece em alguns livros de semiologia.

Dois fatores facilitam a palpaçªo do baço, pouco ou moderadamente aumentado, que se esconde sob o gradeado costal no hipocôndrio esquerdo: o movimento de decœbito (quando Ø assumido o decœbito lateral, direito ou a posiçªo de Schuster) e o movimento de descida durante a inspiraçªo (sobe durante a expiraçªo). Assim, a palpaçªo do baço Ø facilitada, quando feita durante a inspiraçªo e na posiçªo facilitadora de sua descida.

Dois mØtodos palpatórios sªo, habitualmente, utilizados para a palpaçªo do baço: um que Ø feito com o paciente em decœbito dorsal e outro com o paciente na posiçªo intermediÆria de Schuster.

1) Primeiro mØtodo: no transcurso do exame do abdômen, Ø o primeiro mØtodo a ser executado na palpaçªo do baço. O paciente permanece em decœbito dorsal, mantendo a musculatura abdominal o mais relaxada possível. O mØdico posta-se à direita do paciente. Pela palpaçªo superficial, anteriormente feita, o mØdico jÆ pode ter percebido baço facilmente identificÆvel. É muito importante a observância dos movimentos respiratórios para a palpaçªo do baço, assim como o Ø para a palpaçªo do fígado. A penetraçªo da mªo, na regiªo onde se situa o órgªo, Ø feita de maneira lenta, sem forçar, durante as fases expiratórias. Nªo hÆ necessidade de aprofundar muito a mªo, uma vez que o bordo esplŒnico coloca-se logo abaixo da parede abdominal. Estando à direita do paciente, Ø mais cômodo que o mØdico use sua mªo direita para palpar o baço. Os canhotos, mesmo colocando-se à direita do paciente, costumam adaptar-se e palpar o baço com a mªo esquerda. Com a mªo espalmada sobre a regiªo onde se presume estar o baço, formando com a linha mediana um ângulo de cerca de 45”, o mØdico deve pedir ao paciente que faça lentos movimentos respiratórios e um pouco mais profundos do que o habitual. A mªo deve ser mantida em posiçªo de palpar, mantendo uma certa resistŒncia à descida do baço, que ocorre du- rante a inspiraçªo. Durante esse movimento respiratório, o bordo esplŒnico, que vem descendo, deve se encontrar com as pontas dos dedos indicador e mØdio e com a borda radial do indicador, tocandoos ou provocando um ressalto. 2) Segundo mØtodo: o baço Ø palpado, estando o paciente na posiçªo intermediÆria de Schuster: posiçªo intermediÆria entre o decœbito dorsal e o decœbito lateral, direito. Para que o paciente fique bem acomodado nessa posiçªo e nªo contraia sua musculatura abdominal, sua perna esquerda Ø fletida e o joelho esquerdo faz ponto de apoio sobre a mesa de exame. O paciente, portanto, mantØm-se equilibrado e relaxado na posiçªo intermediÆria, apoiando-se na base formada pelo tronco, perna direita estendida e perna esquerda fletida com o joelho tocando a mesa de exame. Portando, nªo hÆ necessidade de o paciente apoiar-se no corpo do mØdico, sentado na cama do lado esquerdo do paciente. AlØm do mais, os preceitos de prevençªo de infecçªo hospitalar rezam que o mØdico deve evitar sentar-se na cama do paciente. A posiçªo intermediÆria de Schuster induz o movimento do baço em direçªo ao rebordo costal, favorecendo a palpaçªo. O mØdico pode colocar-se à direita ou à esquerda do paciente.

Colocando-se, em pØ, à direita, a mªo direita com sua palma voltada para cima e levemente encurvada, posiciona-se na Ærea onde se presume estar a borda esplŒnica e aprofunda-se de maneira semelhante à anteriormente descrita. O mØdico deve dar ao paciente as mesmas instruçıes relativas à respiraçªo, mencionadas na descriçªo do primeiro mØtodo. Estando em posiçªo, a borda esplŒnica serÆ percebida pela face palmar de um ou mais dos quatro œltimos dedos. Como Ø interessante obter amplas inspiraçıes para se proceder à palpaçªo do baço, o examinador pode colocar sua mªo esquerda sobre o gradeado costal esquerdo do paciente, e exercer manobra de oposiçªo à sua expansªo, travando seus movimentos. Presume-se que, com isso, o paciente passe a ter, predominantemente, respiraçªo diafragmÆtica, esquerda, favorecendo a palpaçªo do baço.

Posicionando-se à esquerda do paciente, a mªo direita em garra procura sentir o pólo inferior, esplŒnico, abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. AlØm de ser efetuado na posiçªo intermediÆria de Schuster, o mØtodo pode ser aplicado com o paciente em decœbito lateral, direito. Essa forma de palpar, com o mØdico à esquerda do paciente, Ø conhecida, tambØm, como

Meneghelli UG & Martinelli ALC processo de Mathieu-Cardarelli, podendo ser considerada um terceiro mØtodo de palpaçªo do baço.

Das características palpatórias do baço, a mais importante Ø o tamanho. A referŒncia ao tamanho Ø inferida pela distância que vai do rebordo costal, esquerdo ao ponto extremo de palpaçªo do órgªo, na linha hemiclavicular, esquerda. Infecçıes agudas conferem ao baço consistŒncia mole, com bordos rombos; as esplenomegalias crônicas costumam ser duras e ter bordos cortantes. O baço serÆ doloroso, quando um processo inflamatório atinge sua cÆpsula ou na vigŒncia de infarto esplŒnico.

O elemento palpatório para diferenciar o baço de uma massa no quadrante superior, esquerdo (exemplo, tumor gÆstrico, rim esquerdo) Ø o reconhecimento das duas ou trŒs chanfraduras no seu bordo interno, desde que a forma normal do órgªo seja conservada. Na distinçªo entre esplenomegalia e massas no hipocôndrio ou quadrante superior, esquerdo pode ser œtil à percussªo; na esplenomegalia, a Ærea de percussªo serÆ maciça ou submaciça, o que pode nªo ocorrer no outro caso.

É preciso estar atento para evitar um erro nªo raro: tomar como baço a palpaçªo da œltima costela flutuante.

22 Esquematizar os mecanismos responsÆveis pelo aumento do volume do baço, exemplificando, com pelo menos duas doenças, cada um dos mecanismos apontados

Para simplificar, pode-se afirmar que hÆ dois mecanismos bÆsicos, que produzem esplenomegalia. Ela pode ser congestiva, quando o crescimento Ø forçado por congestªo de sangue venoso, ou proliferativa, quando o aumento do volume Ø dado por crescimento do contingente celular do órgªo. O aumento do órgªo pode ser difuso, com manutençªo de sua forma normal, ou decorrente de comprometimento focal (exemplos, cistos, hemangiomas).

As principais causas de esplenomegalia, segundo a natureza do processo patológico envolvido, com alguns exemplos representativos de cada uma das causas sªo apresentadas a seguir.

Inflamatórias a) agudas: septicemia, febre tifóide, mononucleose infecciosa, etc b) subagudas: endocardite bacteriana, subaguda c) crônicas: leishmaniose, malÆria, tuberculose, lœpus eritematoso, cistos hidÆticos

Congestivas a) hipertensªo portal por cirrose hepÆtica, esquistossomose b) trombose da veia porta, da veia esplŒnica

HiperplÆsticas a) anemias hemolíticas b) leucemias c) policitemia vera d) pœrpura trombocitopŒnica

Infiltrativas a) doença de Gaucher b) doença de Niemann-Pick c) amiloidose

NeoplÆsicas a) hemangiomas b) linfossarcoma c) doença de Hodgkin

AlØm do exame clínico do órgªo, deverÆ haver dados obtidos na anamnese, no exame físico de outros órgªos e sistemas e exames subsidiÆrios, que indicarªo o diagnóstico definitivo de uma esplenomegalia.

23 Efetuar a palpaçªo da vesícula biliar e indicar seu significado clínico

A vesícula biliar, normal nªo Ø palpÆvel; somente o serÆ, se apresentar aumento em seu volume, alØm de tensªo aumentada de suas paredes ou aumento de pressªo em seu interior, pela dificuldade de esvaziamento de seu conteœdo. O aumento da vesícula biliar e as mencionadas manifestaçıes correlatas decorrem de obstruçªo do ducto cístico ou do colØdoco.

Quando a obstruçªo estÆ no ducto cístico, nªo hÆ icterícia. A obstruçªo do cístico pode ser devida a cÆlculos, ou por processo inflamatório, que a excluem da Ærvore biliar. Ela se distende devido ao acœmulo de sua própria secreçªo e constitui o que Ø denominado de vesícula hidrópica.

Quando Ø o colØdoco o canal biliar obstruído, hÆ icterícia do tipo obstrutivo. A obstruçªo do colØdoco, que, geralmente, causa distensªo da vesícula biliar, Ø a provocada por tumores do pâncreas ou das próprias vias biliares, pois a vesícula nªo calculosa apresenta elasticidade conservada. A obstruçªo por cÆlculos, em geral, nªo causa dilataçªo da vesícula, porque o paciente jÆ apresenta uma vesícula doente (colecistite crônica, calculosa) e jÆ fibrosada ou esclerosada. Entretanto, hÆ exceçıes.

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