Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen

Princípios de semiotécnica e de interpretação do exame clínico do abdômen

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SemiotØcnica e interpretaçªo do exame clínico do abdômen.

Na vigŒncia de icterícia obstrutiva, a presença de vesícula palpÆvel Ø claro indicador do diagnóstico topogrÆfico da doença: a obstruçªo situa-se fora do fígado (icterícia obstrutiva extra-hepÆtica), no colØdoco ou na sua desembocadura no duodeno; nessa situaçªo, a principal hipótese diagnóstica Ø de obstruçªo por neoplasia, a nªo ser que exista quadro clínico acompanhante, muito sugestivo de doença calculosa. De qualquer forma, a presença de icterícia obstrutiva com vesícula palpÆvel indica que a resoluçªo terapŒutica do caso Ø de competŒncia cirœrgica.

A vesícula biliar Ø palpÆvel no ponto em que a margem inferior do fígado cruza a borda externa do mœsculo reto, anterior, direito, do abdômen.

Aumentada e tensa serÆ palpada como uma formaçªo arredondada, de superfície lisa e consistŒncia elÆstica, eventualmente com pequena mobilidade laterolateral, que se destaca da borda inferior do fígado, fazendo corpo com ele. Às vezes, a vesícula aumentada pode provocar pequeno abaulamento da parede abdominal. A palpaçªo pode ser dificultada por dor local.

A vesícula biliar pode ser palpada pelo mØtodo de Mathieu, semelhante ao descrito para a palpaçªo do fígado: paciente em decœbito dorsal; mØdico ao seu lado direito, dando-lhe as costas; uma ou duas mªos aplicadas no hipocôndrio direito, com os dedos recurvados em gancho , como para sentir a borda hepÆtica. A palpaçªo da vesícula ocorrerÆ durante uma inspiraçªo de profundidade, adequada para cada paciente.

O outro mØtodo consiste em aplicar a mªo direita, levemente inclinada e espalmada sobre o hipocôndrio direito, junto à borda hepÆtica, estando-se em pØ ao lado direito do paciente. Durante uma inspiraçªo, as extremidades dos trŒs dedos centrais poderªo identificar a vesícula biliar.

Um processo palpatório interessante Ø o de se fazer movimentos circulares, com discreta compressªo, na Ærea vesicular, com os trŒs dedos centrais da mªo direita. Com tal mØtodo, tem-se conseguido palpar muitas vesículas e ele Ø aplicÆvel, principalmente, nos casos em que hÆ dor local.

24 Testar a sensibilidade dos rins pela percussªo dos ângulos costovertebrais, com a borda cubital da mªo (pesquisa do sinal de Giordano)

Existem pontos, na regiªo lombar, cuja palpaçªo pode despertar dor, na vigŒncia de afecçıes renais e uretØricas (exemplos, nefrite, pielonefrites agudas, tuberculose renal). As dores provocadas, muitas vezes, coincidem com dores espontâneas dos pacientes. Sªo dois os pontos: o lombar costovertebral (no vØrtice do ângulo formado pela œltima costela e a coluna vertebral) e o lombar costomuscular (no vØrtice do ângulo formado pela massa muscular sacrolombar e pela œltima costela). A pesquisa de dor, nesses pontos, Ø feita mediante sua compressªo com um œnico dedo.

Tanto nas doenças acima referidas, como no câncer e na litíase renal, a percussªo da regiªo lombar (o paciente sentado na cama, com o dorso descoberto e o examinador, desse mesmo lado) mediante golpes secos com a borda cubital de uma das mªos (manobra de Giordano) pode despertar uma intensa dor aguda. Aconselha-se que a referida manobra seja realizada em diferentes alturas das regiıes lombares, direita e esquerda. A percussªo deve iniciar-se com manobras leves, aumentando-se gradualmente, porque nªo se pode prever a intensidade da dor que elas poderªo desencadear. Quando a manobra de Giordano produz a dor aguda e intensa, diz-se, habitualmente, que o paciente apresenta o sinal de Giordano positivo, entretanto, nos livros de semiologia consultados, nªo se encontra tal designaçªo. Deve-se sempre anotar se a positividade da manobra (produçªo de dor) foi à direita, à esquerda ou em ambas as regiıes.

25-Estabelecer o significado clínico da positividade do sinal de Giordano, diferenciando de outras causas de dor à percussªo das regiıes lombares

A positividade da manobra de Giordano nªo indica, de forma decisiva, uma afecçªo renal ou pielocalicial. O abalo ou a trepidaçªo produzida pelo golpe feito com a borda cubital da mªo, na regiªo lombar, pode despertar dor em qualquer órgªo ou estrutura subjacente, se estiver com algum processo inflamatório (apendicite, hepatite aguda, afecçªo osteomuscular). Sªo os dados colhidos na anamnese, ao lado de outros achados do exame físico, que levantarªo a hipótese diagnóstica mais plausível. AlØm disso, exames subsidiÆrios, pedidos de acordo com as sugestıes ditadas pela meticulosa observaçªo clínica, serªo importantes para o diagnóstico definitivo. O sinal de Giordano Ø um típico exemplo de achado de significado inespecífico do exame físico. Seu valor semiológico estÆ relacionado com os demais dados clínicos, apresentados pelos pacientes.

Meneghelli UG & Martinelli ALC

26 Efetuar a ausculta sistematizada do abdômen, identificando os ruídos hidroaØreos e descrevendo suas características quanto a freqüŒncia, intensidade e timbre

A ausculta Ø a parte do exame físico do abdômen que se segue à inspeçªo e precede a palpaçªo. Esta nªo Ø uma seqüŒncia obrigatória, mas Ø recomendada por alguns semiologistas, com o argumento de que o prØvio manuseio do abdômen alteraria a ausculta.

Nessa parte do exame, descrevem-se os sinais acœsticos, percebidos por intermØdio do estetoscópio, ouvindo-se os quatro quadrantes do abdômen e, especialmente, sua Ærea central, durante dois a trŒs minutos. Os ruídos audíveis, dependentes do tubo gastrointestinal sªo conhecidos com o nome genØrico de hidroaØreos.

Os ruídos hidroaØreos sªo audíveis com o auxílio do estetoscópio, em condiçıes normais, em localizaçªo variÆvel e em momentos imprevisíveis, produzidos pela movimentaçªo normal do conteœdo gastrointestinal líquidogasoso. Em condiçıes patológicas, podem estar com intensidade aumentada (exemplos, nas diarrØias, na presença de sangue na luz de alças intestinais, em decorrŒncia de hemorragias digestivas, altas, na obstruçªo intestinal) ou reduzida ou abolida (exemplo, íleo paralítico situaçªo em que hÆ aboliçªo ou grande reduçªo dos movimentos intestinais, como no pós-operatório de cirurgias abdominais). Uma variaçªo do timbre dos ruídos hidroaØreos, o timbre metÆlico, Ø observada nos casos de obstruçªo do intestino delgado.

27 Discutir os possíveis mecanismos determinantes de anormalidades da ausculta abdominal

As variaçıes, para mais ou para menos, do turbilhonamento do conteœdo líquidogasoso, dos intestinos acompanham alteraçıes da atividade motora do órgªo. Quando a atividade motora estÆ aumentada, em decorrŒncia de intensa atividade propulsiva ou quando hÆ um peristaltismo de luta para vencer uma semi-oclusªo (exemplos citados no item 12), ocorre aumento da freqüŒncia e da intensidade dos ruídos hidroaØreos (ruídos hiperativos). Quando a atividade motora estÆ diminuída ou abolida (exemplos citados no item 12), hÆ reduçªo ou atØ ausŒncia ( silŒncio abdominal ) dos ruídos hidroaØreos.

28 Identificar a presença de sopros e seu significado

AlØm dos ruídos intestinais, ou seja, aqueles dependentes da movimentaçªo da mistura líquidogasosa, a ausculta do abdômen pode revelar ruídos vasculares, atritos e ruídos obstØtricos.

Os ruídos vasculares incluem os sopros que podem ser sistólicos ou contínuos.

Os sopros sistólicos sªo originÆrios de artØrias abdominais, que apresentam alteraçıes de seu fluxo a ponto de produzir o ruído característico.

Os sopros sistólicos abdominais mais freqüentes sªo os produzidos pelo aneurísma da aorta abdominal ou pelas artØrias hepÆtica e esplŒnica.

No aneurisma da aorta, o turbilhonamento do sangue ocorre na parte em que a artØria de calibre normal se abre na parte bojuda. HÆ situaçıes, em que, nesse mesmo local, Ø gerado ruído semelhante ao de uma bulha cardíaca. Os sopros do aneurisma da aorta sªo audíveis na linha mediana do abdômen, sem se fazer demasiada pressªo com o estetoscópio.

O sopro hepÆtico pode ser audível em qualquer ponto da Ærea de projeçªo do fígado, na superfície do abdômen; indica fluxo arterial anormal, no local, como pode acontecer no aneurisma da artØria hepÆtica, na cirrose e no carcinoma hepatocelular.

Os sopros esplŒnicos sªo audíveis no hipocôndrio esquerdo, em geral, entre as linhas hemiclavicular e axilar, anterior, esquerdas. Podem ser encontrados no baço de pacientes com malÆria, leucemia, cirrose hepÆtica ou tumores esplŒnicos.

Os sopros contínuos sªo venosos e o exemplo mais marcante Ø o audível sobre a circulaçªo colateral, periumbilical, decorrente de hipertensªo portal. Decorre do hiperfluxo na veia umbilical, recanalizada que, alØm do sopro, pode produzir frŒmito no local (síndrome de Cruveillier-Baumgarten).

Os atritos observados no abdômen sªo raros.

Decorrem da movimentaçªo do órgªo (em geral, fígado ou baço, mas, tambØm, com vísceras ocas) junto à parede abdominal, em ponto onde um processo inflamatório determinou alteraçıes na textura das respectivas superfícies, tornando-as Æsperas. Os processos peritoneais, crônicos representam as principais causas dessa anormalidade semiológica. A movimentaçªo referida Ø aquela determinada pelos movimentos respiratórios.

Dos ruídos obstØtricos, menciona-se o sopro uterino ou placentÆrio, doce, suave, inconstante, de sede variÆvel, presente depois do 3” ou 4” mŒs de gestaçªo. De origem fetal, menciona-se o batimento cardíaco, caracterizado pela sua alta freqüŒncia (140 batimentos/min).

SemiotØcnica e interpretaçªo do exame clínico do abdômen.

MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC.Principles of semiotechnic and interpretation of the abdomen clinical examination. Medicina, Ribeirªo Preto, 37: 267-285, july/dec. 2004.

ABSTRACT:The aim of this article was to provide medical students with basic knowledgement about how to perform and interpretate the clinical examination of the abdomen. In order to reach this aim we discussed 28 itens proposed by the coordination of the course of semiology of the Department of Medicine School of Medicine of Ribeirªo Preto, Sªo Paulo University. The article comprehend the main topics of inspection, auscultation, palpation and percussion of the abdomen.

UNITERMS:Clinical Examination. Semiology. Inspection. Auscultation. Palpation. Percussion. Abdomen.

1-PORTO C. Exame clínico. 2“ ed, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1992.

3-DEGOWIN RL Diagnóstico clínico. 5“ ed, Medsi, Rio de Janeiro, 1990.

4-RAMOS J & CORREIA NETO A.PropedŒutica do abdômen. Instituto Progresso Editorial, Sªo Paulo, 1948.

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