Cirurgia Geral

Cirurgia Geral

(Parte 10 de 11)

by Vírgula

Anatomia Há duas áreas triangulares na região lombar que são consideradas pontos fracos, e eventuais sítios de hérnias. As hérnias lombares são relativamente bastante raras, mas sempre é válido o seu conhecimento. As áreas envolvidas com o aparecimento das hérnias lombares são:-

Þ 1° - Trígono lombar inferior ou trígono de Petit, o qual é limitado:- * anteriormente Þ borda posterior do oblíquo externo

* posteriormente Þ borda anterior do músculo grande dorsal

* inferiormente Þ crista ilíaca * o assoalho é o músculo oblíquo interno

Þ 2° - Trígono lombar superior ou trígono de Grynfelt-Lessharft, o qual está limitado * superiormente Þ 12ª costela e a borda inferior do músculo serrátil póstero-inferior

* anteriormente Þ borda posterior do músculo oblíquo interno

* posteriormente Þ borda anterior do músculo quadrado lombar. * o assoalho é a aponeurose do transverso coberto pelo grande dorsal (bastante adelgaçado)

Cirurgia Geral e Torácica

Classificação As hérnias lombares também podem ser congênitas ou adquiridas. A congênitas são geralmente bilaterais; e as adquiridas podem ser espontâneas ou traumáticas.

Etiopatogenia e Diagnóstico São hérnias que surgem mais freqüentemente em decorrência de politraumatismos (basicamente no trígono de Petit) ou cirurgias na região lombar (neste caso o termo eventração é melhor). As características das hérnias lombares são:- - massa lombar que pode evoluir muito antes de gerar sintomatologia, a qual tende a ser sempre discreta.

- o saco herniário geralmente não coincide com o local do colo herniário. Obs:- Deve-se fazer diagnóstico diferencial com hematomas, tumores de tecidos moles, abscessos e músculos herniados na região dorsal.

A herniação pode ser verdadeira, quando o saco herniário compreende o peritônio e o conteúdo são alças intestinais; ou pode ser uma hérnia falsa, quando o conteúdo herniário é composto por tecidos retroperitoneais (gordura da peri-renal).

Tratamento O tratamento de pequenas hérnias e assintomáticas pode ser dispensável, e o uso de faixas de contenção é dispensável e inútil. Nos casos de hérnias maiores e assintomáticas, desde que não haja contraindicações para cirurgia, o tratamento é cirúrgico através da ressecção do saco herniário (se houver) e reforço da parede lombar. Os casos maiores pode exigir a colocação de aponeuroses do grande dorsal ou de telas de dura-máter.

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Definição e Classificação Hérnia perineal é a protrusão do conteúdo intra-abdominal no períneo, através do assoalho pélvico.

Estas hérnias podem ser genericamente divididas em um grupo anterior e um grupo posterior. Existem diversos tipos de hérnias dentro de cada um destes dois grupo, mas não nos aprofundaremos com estas diferenciações.

Anatomia A abertura inferior da bacia é limitada anteriormente pelos ossos púbicos e isquiático, posteriormente pelos ligamentos sacro-isquiáticos e extremidade do cóccix e lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas. Essa abertura é fechada por um diafragma muscular formado pelos músculos elevadores do ânus e coccigianos. O reto, a uretra e a vagina passam através desse diafragma.

De cada lado, entre a margem póstero-lateral do elevador do ânus e a borda inferior do músculo coccígeo, há um ponto fraco por onde se exterioriza a maior parte das hérnias perineais posteriores. Essas hérnias podem emergir também através dos músculos elevadores do ânus, no interstício entre as partes ileococcigiana e pubococcigiana dese músculo.

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As hérnias perineais anteriores atravessam o diafragma urogenital anteriormente aos músculos transversais do períneo. Esse tipo de hérnias ocorre principalmente na mulher, duvidando-se da sua possibilidade de existência no homem.

Etiopatogenia Dentro da etiopatogenia, os defeitos congênitos de fechamento das estruturas compreendem um fator

muito importante é a idade avançada e a inatividade física por inúmeras razões

predisponente de suma importância. Outros fatores também importantes são as infecções da região, múltiplos partos normais, e etc. (daí a maior freqüência deste tipo de hérnias nas mulheres). Outro fator predisponente

O assoalho pélvico, em pacientes idosos ou acamados, pode permitir a formação de hérnias devido ao repouso prolongado, o que levaria à hipotrofia muscular, propiciando espaços para o aparecimento das hérnias (caso haja o fator desencadeante).

As hérnias do assoalho pélvico são raras, e geralmente ocorrem em pessoas idosas após fratura do fêmur. Quando acontecem no assoalho pélvico anterior das mulheres geram as chamada hérnias labiais posteriores, para diferenciar das hérnias labiais anteriores, as quais são hérnias inguinais.

hérnias, cistos, lipomas, fibromas, hematomas e etc

Como ocorrem nos grandes lábios, devem ser diferenciadas de cistos de Bartholin, outros tipo de

Sintomatologia e Diagnóstico As hérnias que acometem o assoalho pélvico posterior são também chamadas de hérnias perianais.

As queixas mais comuns não são a dor propriamento dita, mas sim uma sensação de peso e queimação, associados ao abaulamento na região. A disúria é um sintoma muito comum quando a hé é um sintoma muito comum quando a hérnia contém a bexiga. As hérnias perineais posteriores podem ser mais dolorosas, principalmente ao sentar. Pelo seu grande tamanho e pelo local, as chances de complicações não são insignificantes, assim, diante do diagnóstico, essas hérnias devem ser tratadas imediatamente.

Todas as hérnias perineais possuem saco herniário, sendo o conteúdo a bexiga ou uma alça intestinal.

O diagnóstico diferencial é bastante importante, principalmente pela raridade deste tipo de hérnia e o seu grupo de incidência. No diagnóstico diferencial devem entrar abscessos, cistos, hematomas, lipomas, fibromas, prolapso de vagina, hérnias inguinal, e deve-se ter uma atenção toda especial para as hérnias isquiáticas e obturadoas

Tratamento O tratamento por contenção mecânica não tem bons resultados e deve ser usado somente quando a vítimas não puder ser operada. O tratamento cirúrgico pode ser feito pela via abdominal, pela via perineal ou por uma combinação das duas.

A melhor abordagem é feita por via abdominal ou por via combinada. A incisão é mediana infraumbilical e dependendo do tamanho há a necessidade de fazer um reforço com o próprio saco herniário vazio e dobrado sobre si mesmo, ou com telas de Marlex® ou dura-máter. A cirurgia usada no HCRP é abdôminoperineal com fechamento fascial.

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Definição É um tipo de hérnias extremamente rara onde há a protrusão de conteúdo intra-abdominal na raiz da coxa, através do buraco obturado.

Anatomia O buraco obturado é uma abertura oval limitada pelas poções púbica e isquiática do osso inominado.

Essa abertura é quase totalmente fechada por uma aponeurose bastante resistente, a membrana obturadora, de onde tem origem parte dos músculos obturadores, interno e externo. A parte ântero-superior desta abertura não é fechada por esta membrana, e é por onde passa a artéria, a veia e o nervo obturador. Essa área de passagem é o chamado canal obturador, o qual é limitado em 2/3 da sua circunferência pela parede óssea, e o terço restante pela membrana obturadora. A abertura interna é coberta por peritônio e tecido extra-peritoneal, e a externa está coberta pelos músculos obturador externo e pectíneo.

O saco ao passar pelo canal obturador pode fazer três caminhos básicos:- - acima e na frente do músculo obturador externo, porém por trás do pectíneo. É o tipo mais comum.

Incidência Como já dito, é uma hérnias bastante rara, apesar de ser a mais freqüente das hérnias pélvicas. É 6 vezes mais comum em mulheres, e incidem mais na 5ª ou 6ª décadas.

Etiopatogenia Dentro da etiopatogenia destacam-se os seguintes fatores predisponentes:- gestações, inclinação da pelve feminina, maior diâmetro do buraco obturador nas mulheres, idade, emagrecimento pronunciado. Logicamente que tudo diante dos fatores desencadeadores do aumento da pressão intra-abdominal.

As hérnias obturadoras tendem a ser pequenas e contém uma alça intestinal ou epíplon; sendo que em alguns casos pode haver herniação do cólon e da bexiga (como hérnias de deslizamento).

Sintomatologia A sintomatologia, quando há, pode ser gastrointestinal ou relacionada à compressão do nervo obturador. Entre os sintomas gastrointestinais estão constipação, náuseas, vômitos, cólicas abdominais e etc., até que se instale o quadro de obstrução intestinal com todo o seu quadro característico. Quando a hérnias torna-se estrangulada surge dor crural, a qual aumenta diante da abdução e rotação da coxa para dentro.

A compressão do nervo obturador, que ocorre em 50% dos casos, gera o típico sinal de Howship-

Romberg, que se manifesta por sensação dolorosa ou mesmo dor intensa no trajeto do nervo obturador, isto é, na face interna da coxa e ao redor do joelho. Essa dor faz com que o paciente mantenha a perna em semiflexão e abdução.

Diagnóstico Por geralmente ser pequena, o diagnóstico é muito difícil, principalmente na ausência de complicações. Pode-se encontrar uma tumoração ao nível do triângulo de Scarpa. Existem manobras by Vírgula especiais que permitem a detecção de uma massa dolorosa e o toque retal ou vagina pode permitir a palpação do orifício herniário. Os principais diagnóstico diferenciais são a hérnias crural, adenite inguinal, psoíte, flebite e etc..

Tratamento O prognóstico deste tipo de hérnias tende a ser bastante sombrio devido a alta incidência de estrangulamento, inabilidade operatória e quadro clínico obscuro. Por causa disso, todas as hérnias obturadoras devem ser tratadas cirurgicamente logo após o diagnóstico, pois a incidência de complicações e taxa de mortalidade são bastante altas.

O tratamento cirúrgico pode ser feito por via abdominal, crural e combinada. Como nos casos de hérnias perineais, a abordagem abdominal e a combinada são as melhores.

A via de abordagem abdominal deve ser a escolha de rotina. É obrigatória quando existir estrangulamento e houver necessidade de ressecção de segmentos intestinais necrosados. Por esta via há menor possibilidade de lesão acidental de vasos obturadores e, além disso, proporciona uma exposição mais ampla do anel obturador.

Emprega-se incisão mediana infra-umbilical. O forame obturador, se não contiver vísceras herniadas, pode ser facilmente visualizado e tocado; se contiver, a sua localização exige atenção e deve ser feita seguindo o trajeto das alças na região. Se uma tração delicada não for suficiente para reduzir as alças herniadas, procede-se à uma cuidadosa incisão na região ínfero-medial do forame (menor chance de lesão vásculo-nervosa).

Inverte-se o saco herniário pinçando-se a sua extremidade e faz-se a ligadura do saco na sua base, seccionando-se o excesso. O coto restante é suturado ao redor das margens da abertura obturadora, obstruindo-se assim o defeito que deu origem a hérnia. Há referências de só esse reforço seria insuficiente para se evitar a recidiva, logo deveria-se lançar mão do uso rotineiros de telas de Marlex®, dura-máter ou aponeuroses musculares. Obs:- a via combinada é indicada quando existe forte suspeita de gangrena e há dificuldade e riscos da sua redução, mesmo com a abertura do forame obturador. Deve ser também empregado nos casos de hérnias muito grandes.

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Definição e Incidência É o tipo mais raro entre todas as hérnias, sendo que consiste na protrusão do conteúdo intra- abdominal ou pélvico pelo grande ou pequeno buraco isquiático.

No HCSP nunca foi encontrado tal tipo de hérnias, mas os 35 casos mundiais relatados ocorreram em igual proporção em ambos os sexos, em idades entre 40 e 60 anos.

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Anatomia Os ligamentos sacro-tuberoso e sacro-espinhoso dividem a chanfradura isquiática em dois buracos. O superior ou maior é limitado pelo osso inominado, ligamento sacro-tuberoso e ligamento sacro-espinhoso. O buraco inferior ou menor é limitado pela tuberosidade do ísquio, ligamento sacro-tuberoso e ligamento sacroespinhoso.

O orifício maior é dividido em duas partes pelo músculo piriforme. O nervo e os vasos glúteos superiores emergem pela borda superior desse músculo, enquanto que o nervo e vasos glúteos inferiores emergem na sua borda inferior.

Internamente, a abertura da hérnia isquiática está localizada na fossa ovariana, situada logo atrás do ligamento largo, na mulher. No homem localiza-se em ponto correspondente. É muito fácil de localizar estas aberturas por via abdominal quando estão alargados pela herniação.

* Supra-Piramidal:- emerge pela borda superior do músculo piriforme e por baixo da borda óssea da chanfradura isquiática, juntamente com a artéria e nervo glúteo superior.

* Infra-Piramidal:- emerge pela borda inferior do músculo piriforme, acima do ligamento sacro-espinhoso, juntamente com a artéria glútea inferior, a artéria pudenda interna e o nervo isquiático.

* Sub-Espinhosa:- atravessa o pequeno buraco isquiático, entre os ligamentos sacro-espinhoso e sacrotuberoso, juntamente com a artéria pudenda interna.

Etiopatogenia O principais fatores relacionados com tal tipo de hérnias são os fatores congênitos predisponentes, além dos traumatismos diretos e indiretos; não esquecendo dos fatores determinantes do aumento da pressão intra-abdominal. As hérnias isquiáticas têm sempre saco herniário e o seu conteúdo mais freqüente são alças intestinais. O volume da hérnias pode ser grande e a incidência de complicações é bastante alto.

Quadro Clínico e Diagnóstico by Vírgula

A sintomatologia possível seria dor moderada e vaga no trajeto do nervo isquiático. A sintomatologia da complicação é a genérica de obstrução intestinal e etc..

O diagnóstico pré-operatório das hérnias isquiáticas é bastante raro, a não ser que se pense na possibilidade de sua ocorrência, sendo que na maioria das vezes se constitui em achado cirúrgico em paciente com obstrução intestinal. Nos casos de grandes saco herniário, pode ser evidenciado uma tumoração mole e parcialmente redutível na região glútea. Os principais diagnósticos diferenciais incluem mixomas, lipomas, abscessos e hérnia perineal.

Tratamento As hérnias isquiáticas deve ser tratadas cirurgicamente logo que diagnosticadas devido ao grande risco de estrangulamento. A cirurgia pode ser feita por via abdominal e por via glútea, sendo a via abdominal muito melhor por causa da exposição e do menor risco de complicações de técnica e acidentes.

A técnica é a mesma de todas as hérnias, e compreende redução da hérnia, ressecção do saco herniário e reforço da parede, que no caso são os buracos isquiáticos.

Há de se ter o máximo de cuidado com a ampliação dos forames isquiáticos para a redução do conteúdo herniário devido a importância das inúmeras estruturas que passam por ali. O reforço pode ser feito por meio de um tampão confeccionado com o próprio saco herniário dobrado sobre si, ou ainda usando-se a aponeurose do músculo piriforme rebatida sobre a abertura, ou telas de dura-máter ou Marlex®. Nunca se esquecer de “peritonizar” todas estas telas para se evitar graves aderências com as alças intestinais.

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Definição São hérnias que ocorrem na região epigástrica, nas proximidades da linha xifo-umbilical. A linha alba é mais larga acima do umbigo devido a divergência dos músculos retos abdominais e nesta área, não exclusivamente, encontra-se perfurações para que ramos de nervos e vasos brotem para alcançar a pele. Alguns deste orifícios, quando maiores, podem dar passagem à gordura extra-peritoneal, e assim a hérnia epigástrica.

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