Cirurgia Geral

Cirurgia Geral

(Parte 2 de 11)

by Vírgula

A fáscia de Scarpa é ainda contínua à fáscia superficial que reveste a pelve (fáscia de Colle), e com a fáscia que reveste o escroto e o pênis. A fáscia de Scarpa é acolada à fáscia profunda do abdome (aquela quase desprezível). É a fáscia de Scarpa que deve ser usada para segurar pontos, enquanto a de Camper, apenas pontos frouxos de aproximação, porque é pura gordura.

Há pouco a se dizer da fáscia profunda do abdome, exceto que ela forma uma fina lâmina sobre o músculo oblíquo externo do abdome, e há teorias que dizem que desmancha em contato com o ar, por isso quase ninguém vê (Brincadeira).

O ligamento fundiforme do pênis origina-se da parte inferior da linha alba, a partir da fáscia de Scarpa, e divide-se em duas partes que seguem a cada lado do pênis (como uma funda).

O ligamento suspensor do pênis é uma condensação da continuação da fáscia de Scarpa em forma de uma faixa fibroelástica espessa e triangular. O ligamento suspensor nasce da face anterior da sínfise púbica, e, dirige-se para baixo, dividindo-se para formar um alça, a qual se fixa à fáscia profunda do pênis, na junção de suas partes fixa e móvel.

Entre a fáscia de Scarpa e a fáscia profunda do abdome, existe um espaço virtual, no qual líquidos podem se acumular, como ocorre no caso da ruptura de uretra abaixo do diafragma urogenital (flegmão urinoso).

A fáscia de Scarpa adere a toda extensão da crista ilíaca e da arcada inguinal (às margens e ao ligamento inguinal), havendo, portanto, um interrupção entre tudo que está abaixo dela, com tudo que está abaixo da camada correspondente dos membros inferiores, ou seja, a fáscia lata. Daí a dificuldade de difusão de processos supurativos da parede abdominal para o espaço abaixo da fáscia lata.

A fáscia superficial abdominal (as duas lâminas) se acha fortemente aderida à pele ao nível da linha alba. Como já dito, entre a fáscia de Scarpa e a fáscia profunda, existe um plano de dissecção relativamente pouco vascularizado, que permite um fácil descolamento sem sangramentos.

A fáscia transversalis, que é interna ao plano muscular e será posteriormente comentada, fixa-se ao periósteo do osso púbis, e portanto impede a disseminação de processos supurativos da parede abdominal anterior para o interior da pelve.

Cirurgia Geral e Torácica

Þ Artérias Superficiais Superiormente, encontramos as artérias:-

· Epigástricas superiores

• Ramificações e ramo terminal medial da artéria torácica interna (mamária interna) A parte inferior, é irrigada pelas ramificações da:-

• Artéria epigástrica inferior (da artéria ilíaca)

• Artéria epigástrica superficial (da artéria femoral)

• Artéria circunflexa ilíaca superficial (da artéria femoral)

• Artéria pudenda superficial externa (da femoral)

Lateralmente ainda existem as ramificações das artérias lombares e de algumas ramificações das artérias intercostais. Estas não são inteiramente desprovidas de interesse prático, pois têm interesse no planejamento de enxertos pediculados da pele.

Þ Veias Superficiais A porção do abdome abaixo do umbigo é drenada pelas veias:-

• Veia epigástrica superficial

• Veia epigástrica inferior

• Veia circunflexa ilíaca superficial

• Veia pudenda externa superficial

Estas, na maioria, convergem para a veia safena magna ou femoral, sendo tributárias da veia cava inferior. A veia tóraco-epigástrica se continua como veia torácica lateral e acaba por desembocar na veia axilar.

As veias superficiais, acima do umbigo, drenam para a veia cava superior através da veia mamária interna, veias intercostais e subcostais.

Ambos os grupos de veias se anastomosam livremente, e por isso constituem um importante sítio de comunicação entre a veia cava inferior e veia cava superior (além da veia tóraco-epigástrica).

Na região umbilical, o sistema venoso superficial comunica-se indiretamente com o sistema venoso portal através das anastomoses com as veias paraumbilicais, as quais ligam o ramo esquerdo da veia porta com o sistema venoso superficial e na vigência de hipertensão portal, são estas veias que formam a captu medusae. Essas veias paraumbilicais se comunicam com o sistema porta através de comunicantes que correm no ligamento redondo e falciforme do fígado.

Þ Nervos Cutâneos

Os nervos cutâneos da parede ântero-lateral do abdome estão dispostos em uma série de ramos cutâneos anterior e outra série de cutâneos laterais.

Constituem a série anterior, os nervos cutâneos anteriores dos últimos seis nervos intercostais (tóraco-abdominais de 6 a 1), ramo cutâneo anterior do nervo subcostal (12°), ramo cutâneo anterior do nervo íleo-hipogástrico e nervo íleo-inguinal.

A série lateral é constituída pelos ramos cutâneos laterais dos seis últimos nervos intercostais (6 a 1), ramo cutâneo lateral do nervo subcostal (12°) e ramo cutâneo lateral do íleo-hipogástrico.

Þ Linfáticos Superficiais

Apresentam dois territórios. Os linfáticos que estão abaixo do umbigo convergem para os linfonodos inguinais superficiais, e os que estão acima do umbigo, convergem para os nodos axilares, peitorais e subclávios.

Þ Linhas de Fenda da Pele

Essas linhas exprimem a direção dos feixes conjuntivo-elásticos da derme e indicam a direção para a qual a pele está continuamente sob certa tensão elástica. Assim sendo, as suturas de pele alcançam melhores resultados estéticos e funcionais, quando respeitam estas linha de tensão, ou seja, quando os sentidos das incisões coincidem com essas linhas de força.

Na parede abdominal, essas linhas são aproximadamente transversais e com concavidades craniais de graus variáveis, conforme figura já demosntrada.

by Vírgula

Na zona supra-umbilical, são transversais na parte mediana e ligeiramente oblíquas nas regiões laterais. Na zona infra-umbilical, nas partes mais laterais, são oblíquas, enquanto que, próximo à linha média, têm obliqüidade menos acentuada.

Apesar das incisões transversais de pele serem melhores, as incisões transversais das camadas mais profundas, basicamente a musculatura, podem implicar em danos maiores, principalmente em decorrência do fato da maioria da vascularização da parede abdominal correr longitudinalmente, e se forem seccionadas, há maior risco de anormalidades na cicatrização destes vasos, como da própria musculatura.

Planos Profundos Þ Plano Muscular

Cinco pares de músculos, e suas respectivas aponeuroses de inserção, constituem a camada músculo-aponeurótica da parede ântero-lateral do abdome. Anteriormente, situam-se os músculos retos abdominais e os músculos piramidais (nem sempre presentes e ocupando uma posição paramediana). Lateralmente, a parede abdominal é constituída de três estratos músculo-aponeuróticos que são, respectivamente, da superfície para a profundidade:- - músculo oblíquo externo

Os três músculos largos do abdome prolongam-se até a linha média sob a forma de aponeuroses, participando da formação da bainha do reto. A união destas aponeuroses, que se faz na forma de entrecruzamento na linha média, forma a linha alba.

* Músculo Oblíquo Externo Tem origem na margem inferior e face externa das sete ou oito últimas costelas, por digitações musculares que se imbricam com as dos músculo serrátil anterior e grande dorsal. Os feixes musculares apresentam direção caudal e para frente (por a mão no bolso), com obliqüidade variável.

As suas inserções são bastante complexas. Os feixes posteriores se inserem nos ¾ anteriores do lábio externo da crista ilíaca; os feixes superiores e médios se continuam por um tendão lamelar que vai participar na formação da linha alba medialmente; finalmente, os feixes inferiores contribuem para formação do ligamento inguinal.

O ligamento inguinal ou de Poupart, está inserido súpero-lateralmente à espinha ilíaca ântero-superior.

Na parte ínfero-medial, sua principal inserção se faz no tubérculo púbico. Adicionalmente apresenta ainda duas expansões na sua porção ínfero-medial, as quais são o ligamento lacunar e o ligamento inguinal reflexo.

O ligamento inguinal reflexo, ou simplemente reflexo ou de Colles é uma fita habitualmente pouco desenvolvida ou mesmo inconstante, que se estende da inserção púbica do pilar lateral para cima e medialmente, atrás do pilar medial, e confunde-se com a aponeurose do oblíquo externo oposto.

O ligamento lacunar ou de Gimbernat é uma expansão superior e posterior do ligamento inguinal na sua porção medial, que se estende à crista pectínea. Aí forma, entremeado com os elementos periostais, o forte ligamentos pectíneo ou de Cooper, o qual é de grande importância cirúrgica.

Esses dois ligamentos acessórios são de pouca importância cirúrgica, mas resumidamente, são flaps ou leques, sendo o lacunar para baixo, e o reflexo para cima e para trás.

Logo acima e lateralmente ao tubérculo púbico, a aponeurose do oblíquo externo se divide em dois contingentes na forma de condensações:- o pilar medial ou superior, e o pilar externo ou inferior. As divergências dos pilares formam o anel inguinal externo. No ângulo dessa fenda, existem fibras transversais, às vezes bem evidentes, denominadas fibras intercrurais.

Na região inguinal, o oblíquo externo é praticamente aponeurose pura, pois somente uma diminuída extensão da porção carnosa se faz representar na parte súpero-lateral. A aponeurose do oblíquo externo é mais larga inferiormente, estreitando-se ao nível do umbigo, e alargando-se um pouco em direção das costelas.

A fáscia externa que cobre a aponeurose do oblíquo externo apresenta espessamentos perpendiculares as das fibras, cruzando, comumente, a parte superior do anel inguinal externo, constituindo as fibras intercrurais. Os pilares são mantidos aproximados através do auxílio destas fibras intercrurais.

Cirurgia Geral e Torácica

As faces interna e externa da aponeurose do oblíquo externo fundem-se ao nível do anel inguinal superficial e prolongam-se, em forma de bainha, para o funículo espermático, vindo constituir a fáscia espermática externa, que é bem fina e frágil.

Só para deixar dito, a fáscia espermática interna, que a camada mais interna do funículo, deriva da fáscia transversalis; e a fáscia e músculo cremastérico se insinuam sobre esta depois da mesma cruzar o músculo oblíquo interno, porque o cremáster deriva do oblíquo interno. O músculo transverso também dá origem ao cremáster.

* Músculo Oblíquo Interno

Os feixes musculares do músculo oblíquo interno apresentam disposição irradiada, em forma de leque, a partir de suas origens, sendo a sua direção geral para cima e para frente. Os feixes mais posteriores se inserem nas bordas inferiores das três últimas costelas verdadeiras, continuando com os três músculos intercostais inferiores. Os feixes musculares médios continuam em uma larga aponeurose.

As fibras mais inferiores, que têm origem no ligamento inguinal, têm uma disposição arqueada para baixo e medialmente, onde uma parte entra na formação da linha alba, e outra parte se superpõe às fibras caudais do transverso, podendo constituir o, impropriamente chamado, tendão conjunto; o qual, lateralmente à linha alba, vai inserir-se no tubérculo púbico e na linha pectínea, atrás do ligamento lacunar e do ligamento inguinal reflexo.

A porção carnosa do músculo oblíquo interno se faz representar, na região inguinal, de forma variável. Em pessoas com hérnias diretas, as fibras atingem o púbis em apenas 4,8%, e em casos de hérnias oblíquas externa (indiretas), em 32% dos casos.

Esta inserção alta seria uma das explicações para a existência das hérnias inguinais diretas, pois isto criaria um aumento de uma área de maior fragilidade anatômica chamada de área de Hessert:- - Superiormente:- borda inferior do músculo oblíquo interno

Esta área é tanto maior, quanto mais alto for a inserção do músculo oblíquo interno, mas cirurgicamente não é essa área a considerada como área de fraqueza, mas apenas a proção mais fraca desta, que é a área ou trígono de Hesselbach. - Súpero-lateralmente:- artéria epigástrica inferior

As fibras médias desse músculo, se continuam por uma longa aponeurose de inserção que, ao encontrar a margem lateral do reto abdominal nos seu ¾ superiores, se delamina em dois folhetos, envolvendoo.

O folheto que passa na frente do músculo reto funde-se à aponeurose do músculo oblíquo externo e forma a parede anterior da bainha do músculo reto abdominal. O folheto que passa posteriormente ao reto abdominal se funde com a aponeurose do músculo transverso e forma a parede posterior da bainha do músculo reto abdominal.

No quarto inferior, a aponeurose do músculo oblíquo interno não delamina, e passa inteiramente pela frente do reto abdominal. A aponeurose do transverso também começa a passar anteriormente ao músculo reto abdominal, e nesse ponto de transição surge um reparo anatômico conhecido como linha semicircular (diferente da de Spiegel) ou arco de Douglas.

O funículo espermático atravessa obliquamente a parte muscular do músculo oblíquo interno. Este músculo dá origem à parte do músculo e fáscia cremastérica. O músculo transverso, também dá origem ao cremáster.

* Músculo Transverso É o músculo mais profundo das três camadas que compõem os músculos largos do abdome. Tem

by Vírgula

A camada posterior da fáscia tóraco-lombar é essencialmente formada pela aponeurose do músculo transverso (origem do músculo). Está origem é delaminada em três camadas aponeuróticas, com as seguintes origens:- - a lâmina posterior se origina nos processos espinhosos das vértebras lombares e no ligamento supraespinhoso - a lâmina média se origina na extremidade e face posterior dos processos transversos das vértebras lombares - a lâmina anterior se origina na superfície anterior e raiz dos processos transversos das vértebras lombares

Desta maneira, formam-se dois compartimentos na região dorsal. O compartimento posterior é ocupado pelo conjunto dos volumosos músculos lombo-sacros (sacro-espinhoso ou elevadores da espinha, espinhoso do tórax, longo do tórax e ílio-costal lombar), os quais, inclusive, ocupam as goteiras vertebrais. O compartimento anterior seria ocupado pelo músculo quadrado lombar.

Quanto a inserção, temos que os feixes musculares do transverso terminam como uma forte aponeurose, a qual se insere na linha alba (lembrar da mudança ao nível do arco de Douglas). As fibras mais inferiores se inserem ao nível da crista do púbis e na crista pectínea (igual ao oblíquo interno), mas comparado à esse, a sua curvatura é mais ampla, logo fica mais lateral que o oblíquo interno.

A inserção dos feixes inferiores na crista do púbis e na crista pectínea, juntamente com as fibras correspondentes do músculo oblíquo interno, formam uma foice que é incorretamente chamada de tendão conjunto, porém este é um termo cirúrgico consagrado. Mais a frente forneceremos mais detalhes sobre o assunto.

* Músculo Reto Abdominal São músculos em forma de tiras situados a cada lado da linha alba. Têm origem nas cristas do púbis e nos ligamentos da sínfise púbica. Em direção ao tórax, os músculos se afinam e têm as suas inserções por três tiras na face interior da cartilagem costal da 5, 6 e 7ª costelas, e por uma pequena tira no processo xifóide.

O músculo é interrompido por interseções tendinosas irregulares e transversais. Essas digitações apresentam aderências ao folheto anterior da bainha, porém não apresentam inserções no folheto posterior. O músculo é inervado pelos seis últimos nervos intercostais.

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