Cirurgia Geral

Cirurgia Geral

(Parte 3 de 11)

* Músculo Piramidal É um pequeno músculo triangular localizado na parte inferior e anterior do reto abdominal. Origina-se na frente do púbis e nos ligamentos da sínfise púbica, e insere-se na linha alba. Sua função seria a de tensionar a linha alba. Ausente em 1% dos casos.

Þ Bainha do Músculo Reto Abdominal

Da margem inferior do tórax até à meia distância entre o umbigo e o púbis, a bainha envolve o músculo reto abdominal. O parede anterior é formada pela aponeurose do oblíquo externo fundida ao folheto anterior da aponeurose do músculo oblíquo interno, enquanto que, a parede posterior é formada pela fusão do folheto posterior da aponeurose do músculo oblíquo interno com a aponeurose do transverso.

Aproximadamente da meia distância umbílico-púbica para baixo, todas as aponeuroses dos três músculos largos passam anteriormente ao músculo reto. À este momento, somente a fáscia transversal, reforçada pela fáscia umbilical pré-vesical e peritônio, cobrem a face posterior do músculo reto abdominal. Este ponto de transição forma um acidente anatômico conhecido por arcada semi-circular de Douglas.

Além dos músculos reto abdominal e piramidal, a bainha do músculo reto (até quando presente) contém a porção terminal dos últimos nervos intercostais, vasos intercostais inferiores e alguns de seus ramos, vasos epigástricos superiores e seus ramos.

Cita-se aqui o ligamento de Henle que é uma reflexão da bainha do reto abdominal na sua inserção no púbis, em forma de leque, e de pouca import6ancia clínica.

Þ Linha Alba

O entrecruzamento das fibras aponeuróticas dos músculos largos do abdome na linha mediana dá origem à densa faixa tendínea, que se estende da apófise xifóide até a sínfise púbica. Ao nível do corpo do púbis prende-se ao ligamento pubiano superior por meio de uma expansão triangular (adminiculum lineae alba).

Cirurgia Geral e Torácica

Pressões abdominais intensas podem afastar os músculos retos abdominais e alargar a linha alba, o que é conhecido como diástase dos músculos retos abdominais. Na porção supra-umbilical existem pequenas perfurações que dão passagem à vasos perfurantes e nervos, quando, entretanto, estes espaços sofrem aumento, tecido pré-peritoneal pode passar por estes espaços, propiciando a formação de hérnias epigástricas. Dá mesma forma na linha de Spiegel e as hérnias de Spiegel.

Þ Nervos “Profundos”

Os nervos profundos são aqueles mesmos comentados anteriormente, mas estão sobre este título porque caminham entre o músculo oblíquo interno e o transverso. São os últimos seis nervos tóracolombares, o subcostal, o íleo-hipogástrico e o íleo-inguinal, os quais já foram discutidos quanto às suas emergências.

Os nervos intercostais, em particular o sétimo e oitavo, mudam de direção ao atingirem o abdome, tornando-se ligeiramente ascendentes em direção à linha mediana. Do 10° nervo em diante, além dos outros nervos citados, a obliqüidade torna-se para baixo e medial.

Os nervos mais superiores perfuram a bainha do reto abdominal lateralmente. O conhecimento do trajeto destes nervos é importante, pois a lesão de três nervos consecutivos pode acarretar a paralisia e atrofia da musculatura abdominal, facilitando diástase e eventração pós-operatória.

O nervo íleo-inguinal é aquele que desce por dentro do canal inguinal e que se deve tomar cuidado para não se lesar durante o isolamento do funículo espermático. Nem sempre ele é bem visível.

As artérias são representadas, principalmente, pela:-

Þ Artérias Profundas - Epigástrica Superior (da torácica interna)

- Epigástrica Inferior (da ilíaca externa)

- Circunflexa Ilíaca Profunda (da ilíaca externa)

A epigástrica inferior caminha no conjuntivo pré-peritoneal, perfura a fáscia transversalis abaixo da arcada de Douglas e entra posteriormente na bainha do reto, perfurando o músculo, e na sua espessura, se anastomosa com a epigástrica superior. Por isso é que o músculo reto, nesta área de anastomose, ao nível do 8° e 9° nervo intercostal (metade da distância xifo-umbilical), pode ser cortado transversalmente com menos sangramento.

A artéria circunflexa ilíaca profunda (lembrar que tem a superficial) corre ao lado do ligamento inguinal em direção à espinha ilíaca ântero-superior e, habitualmente, fornecendo um ramo que sobe pela parede abdominal e se anastomosa com as artérias músculo-frênicas.

Essas artérias constituem o sistema longitudinal, que, no adulto, fornece a irrigação para a parede abdominal anterior. Ainda existe o sistema transversal, formado pelas artérias intercostais e lombares, com nítida distribuição segmentar, mas que somente são bem desenvolvidas em crianças.

Þ Veias Profundas

Geralmente acompanham o trajeto das artérias. Se comunicam amplamente com os sistemas superficiais e constituem também importantes vias de circulação colateral entre veia cava inferior e superior.

Þ Linfáticos Profundos

Os coletores acompanhariam os vasos profundos, atingindo os linfonodos inguinais, femorais profundos e aórticos, ou atingindo ainda os subaxilares e mamários internos. Há ainda muita obscuridade no referente às conexões e à direção de drenagem.

Þ Fáscia Transversalis

Faz parte de um extenso extrato fascial encontrado em toda a cavidade abdominal e situado entre os extratos músculo-aponeuróticos e o tecido pré-peritoneal. Cuidado então para não confundir fáscia trasnversalis com peritônio.

A “fáscia transversalis” cobre a superfície profunda do transverso, onde tem o nome de fáscia transversalis (propriamente dita) e continua-se como fáscia lombar, ilíaca, do psoas e obturadora de acordo com as regiões que recobre.

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A fáscia transversalis é muito mais forte e resistente na região inguinal, onde é importante constituinte da parede posterior do canal inguinal.

No anel inguinal profundo apresenta uma expansão em forma de bainha, que, como já dito, se continua no funículo espermático para constituir a fáscia espermática interna.

Na região umbilical forma uma condensação laminar, a fáscia umbilical pré-vesical, a qual é presa na face posterior da bainha do músculo reto abdominal. Cobre, em graus variáveis, o anel fibroso umbilical e os cordões fibrosos da região.

Sobre a fáscia transversalis, existem algumas estruturas pouco importantes, mas que serão comentadas. Uma é o ligamento interfoveolar. O ligamento interfoveolar ou de Hesselbach é uma banda de tecido conectivo que sai do ligamento inguinal e reforçando a fáscia transversalis, sobre e se fixa amplamente sobre o músculo transverso.

Þ Peritônio Parietal

Membrana serosa que reveste inteiramente a parede abdominal, sendo separada desta apenas por uma camada de tecido areolar, a gordura pré-peritoneal, que, pela quantidade, determina o grau de aderência ao peritônio. Assim, quando existe pouca gordura existe maior aderência, e o oposto, há maior mobilidade e maior a chance de formação dos sacos herniários (é o que ocorre nas porções mais inferiores do abdome).

Na região inguinal, devido à uma diferença de nível de reflexão entre a fáscia transversalis e o peritônio, forma-se um espaço mais ou menos amplo (espaço pré-vesical ou da gordura de Retzius). Esses espaço é facilmente atingido mediante uma incisão feita imediatamente acima do púbis e do ligamento inguinal; isto permite estudar as estruturas extraperitoneais da região sem afetar a integridade da cavidade peritoneal, e também explica porque pode-se fazer a cistostomia por punção.

Paredes da Pelve

A cavidade pélvica está em direta continuidade com a cavidade abdominal, separada, arbitrariamente, por um plano que passa pela linha arqueada (estreito superior). Por causa desta intimidade, suas paredes sofrem todas as conseqüências das pressões intra-abdominais.

Cirurgia Geral e Torácica

Existem na parede pélvica alguns pontos fracos passíveis de alojarem herniações, se bem que a incidência é bastante rara. São as hérnias isquiáticas, obturadoras e perineais, com as suas diversas modalidades.

A hérnia mais comum se faz na área da reflexão peritoneal na vigência e prolapso retal completo, ou por herniação saindo pela vagina.

Fisiologia da Parede Abdominal

A atividade funcional da parede abdominal interfere na sua própria estrutura, na dos órgãos nela contidos e nas cavidades contíguas.

É conhecida a influência da contratura e da tonicidade da musculatura abdominal nos diversos atos fisiológicos como a micção, defecação, parto e na respiração. O tônus muscular ainda, através da manutenção da pressão intra-abdominal, concorre na sustentação dos órgãos abdominais em suas respectivas topografias. Destacam-se, claramente, as significativas influências de fatores como vômito, soluços, tosse e deambulação sobre as incisões abdominais recentes.

É indiscutível o papel protetor da parede abdominal às vísceras, sendo que muitas roturas podem ocorrer quando, apesar da integridade da parede, o trauma encontra a musculatura relaxada. Fundamental é ainda a participação da parede abdominal na movimentação do tronco e da manutenção da postura.

A musculatura abdominal age sempre conjuntamente, sinérgica ou antagonicamente. Todos os músculos acabam por formar uma unidade anatômica, a qual é responsável por funções referentes ao conteúdo abdominal, bem como referente às estruturas as quais está inserida. Assim, relaciona-se à manutenção da inclinação da bacia e manutenção da lordose fisiológica; flexão do abdome; respiração; manutenção da posição ortostática; rotação; entre muitas outras funções.

Incisões,, Deiscências e RReoopperraaççõõess by Vírgula

Deiscência é o afastamento dos planos suturados ainda em uma fase aguda. Pode ser total ou parcial na dependência do número de planos que se afastaram, além de poder acometer extensão variável da cicatriz.

Quando total, com visualização ou exteriorização do conteúdo abdominal, podemos chamá-la de evisceração. Requer tratamento cirúrgico de urgência, visto que a exposição e o ressecamento das serosas propiciam contaminação e até perfuração intestinal. Há uma entidade intermediária, por muitos não reconhecida, que seria a deiscência total bloqueada, que seria uma deiscência total, com exposição de conteúdo intra-abdominal, mas que pelas intensas aderências e freqüente presença de infecção associada, opta-se apenas por curativos em centro cirúrgico ou não, já que não existe uma real saída de vísceras. Seria quase que deixar que ocorra uma cicatrização por segunda intenção.

Quando afeta apenas um ou dois planos é chamada deiscência parcial, e pode ser tratada conservadoramente com faixas e esparadrapos, ou com ressutura dos planos, desde que não haja infecção.

Devemos ficar bem atento à diferença entre os termos evisceração e eventração. Eventração é uma complicação tardia em que se tem o afastamento dos planos músculo-aponeuróticos, mas com integridade da pele. É na verdade uma hérnias incisional; sendo que a maioria dos autores reservam o termo eventração apenas para as grandes hérnias incisionais.

A deiscência clássica resulta do desequilíbrio de forças entre a resistência da sutura e a força à que esta está submetida; sendo que geralmente ocorre entre o 2° e 11° dia de pós-operatório. Desde que não existam fatores extrínsecos importantes, esse é o período crítico, mas existem situações particulares. O paciente pode desenvolver uma reação granulomatosa de corpo estranho e evoluir com uma infecção secundária e isso depois culminará em uma deiscência. Outra situação seria a do paciente muito desnutrido, acamado por semanas ou meses, que nunca colocou a “sutura” a prova, e que quando levanta, ela não aguenta e o paciente pode até eviscerar. Deiscência é um termo genérico para qualquer tipo de sutura, desde víscera como para parede abdominal, e os fatores relacionadas à deiscência são genericamente os mesmos.

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As causas são múltiplas e incluem causas metabólicas, físicas, químicas, farmacológicas, técnicas, endocrinológicas e etc., sendo que para cada tipo de paciente, cada tipo de incisão, cada local da incisão, e etc., existe um fator que é o mais importante.

O mais importante aqui é salientar que, do 1° ao 6° dia de pós-operatório, os pontos estão aproximando as aponeuroses sem o auxílio de um processo de cicatrização eficiente, cuja a força tênsil é quase nula neste período, assim, toda a tensão está sendo sustentada pela sutura. Deiscências precoces (até 6° dia), desde que não esteja associada a infecção, desnutrição, hematoma e seromas, e não tenha havido nenhum fator mecânico importante, decorre de técnica de sutura inadequada.

Assim sendo, é importante salientar o tipo de sutura, a qualidade da mesma, o tipo de fio, a técnica e etc.. Não deve ser esquecido que as situações que propiciariam o aumento da chance de deiscências também devem ser combatidas, tais como vômito, tosse, prostatismo, exercício e etc..

Só para lembrar, o processo de cicatrização até a fase de modelação de uma cicatriz demora cerca de 1 ano, sendo que mesmo depois disso a cicatriz sempre será uma área de fraqueza quando comparadas às áreas adjacentes homólogas. Nós vamos fazer um comentário mais restrito sobre o assunto no final da aula de hérnias inguinais sob o título de recidivas das hérnias inguinais e outras hérnias.

Os pontos devem ser dados com mais de 0,5 cm e com menos de 1 cm, para se evitar respectivamente problemas de irrigação e esgarçamento das aponeuroses. Espaços mortos, hematomas e outras coleções são “sinônimos” de infecção e grande chance de deiscência.

Laparotomia significa secção do flanco, mas cirurgicamente, significa abertura cirúrgica da cavidade abdominal; mas o termo mais correto seria celiotomia. A classificação das incisões laparotômicas podem ser assim resumidas:-

Longitudinais Mediana supra-umbilical infra-umbilical

Paramediana pararretal interna (Lennander) supra-umbilical para-umbilical infra-umbilical total transrretal pararretal externa supra-umbilical

Infra-umbilical (Jalaguier)

Transversais Supra-umbilical parcial (Sprengel) total Infra-umbilical parcial (Pfannenstiel)

Cirurgia Geral e Torácica total (Gurd) Rockey-Davis

Oblíquas Subcostal (Kocher)

Diagonal epigástrica Estrelada supra-umbilical (Arce) Estrelada infra-umbilical (McBurney) Lombo-abdominais

Tóraco-Laparotomias Tóraco-Freno-Laparotomias Incisões Combinadas Alfredo Monteiro

Bevan Etc, etc, etc

Mayo Robinson Em baioneta (Kehr) Rio Branco

A incisão mediana pode ser feita em extensão variável desde o apêndice xifóide até a sínfise púbica, inclusive apenas supra ou infra-umbilical. Permite amplo acesso à cavidade abdominal e também da cavidade pélvica. A incisão xifo-púbica é mais usadas nas cirurgias de cólon, quando ângulos esplênico e hepáticos precisam ser liberados, ou necessita-se da mobilização do sigmóide, ceco ou reto.

As incisões paramedianas são incisões longitudinais feitas 2 a 3 cm para fora da linha média. Podem ser supra, para e/ou infra-umbilicais, e o acesso à cavidade abdominal pode ser conseguido pela margem medial, lateral ou por através do músculo reto-abdominal (pararretal interna e externa, e transrretal respectivamente). Uma das mais conhecidas é a paramediana pararretal interna supra-umbilical (Lennander). Um grande número de cirurgiões não gostam das incisões para medianas pelas implicações referente à estética (não é simétrica), mas não vamos entrar no mérito.

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