Cirurgia Geral

Cirurgia Geral

(Parte 5 de 11)

* Choque Diminui ou até Desaparece:- porém os sinais locais vão aparecendo ou se acentuando. Os achados seriam dor abdominal fora da área traumatizada, hiperestesia cutânea, desaparecimento da macicez hepática, contratura da parede abdominal, descompressão brusca e outros sinais de irritação peritoneal. A falta de respiração abdominal é um forte indicativo de perfuração de víscera abdominal, pois é mais fidedigno e precoce que a rigidez de parede.

A rigidez muscular de parede deve ser pesquisada criteriosamente. Somente a presença de abdome em tábua ou rigidez fora da área de trauma têm significado. Rigidez na área de trauma é regra, e não permite nenhuma inferência com segurança.

* Casos Atípicos:- são casos em que o paciente não apresenta sinais gerais nem locais, mas com o tempo vai apresentando queda do estado geral, ou simplesmente não apresenta sua melhora. Existem achados físicos positivos e negativos, e são nestes casos em que, segundo o Alípio, os exames subsidiários tornariamse fundamentais.

Diagnóstico Þ Exames Subsidiários *Urina Rotina:- o primeiro tópico é a possibilidade de coleta de urina. A análise da presença de sangue na urina, macro ou microscopicamente, contínua ou intermitentemente, seria fundamental para indicar lesão das vias urinárias, e para confirmar o trauma retro-peritoneal em muitos casos. * Radiografias:- nem precisa ser comentado que, diante de paciente estável, mas com suspeita de trauma abdominal, a radiografia simples de abdome, em decúbito, mas preferencialmente em posição ortostática, é de fundamental valia.

Muitas alterações poderiam ser encontradas nestas, e dentre estas alterações citam-se pneumoperitônio, integridade das cúpulas frênicas, sombras de maior densidade em lojas renais e esplênicas (hematomas), pneumo-peritônio com nítida visualização das lojas renais (retro-pneumo-peritônio), fraturas de ossos da coluna ou da bacia e etc.. Em muitos casos, pode-se ainda lançar mão de exames radiológicos mais específicos, como são os casos das urografias (vide caderno de urologia). * Punção Abdominal:- É exame de valor fundamental quando positivo, mas de nenhuma valia quando negativo. A punção pura não é usada, mas sim a punção com lavado peritoneal, o qual aumenta em muito a sensibilidade do teste. Essas linhas não são compatíveis com a importância desse teste. Em mulheres, às vezes, faz a punção do fundo de saco vaginal posterior para avaliar sangramentos retro-peritoneais, porém há muitos falsos positivos. * Exames de Imagem:- sobre este título citam-se a ultrassonografia e a tomografia computadorizada. A valia desses exames é fundamental quando bem indicados. Lembrar da demora, limitações e dos erros de interpretações desses exames. O USG é muito bom para encontrar líquido fora de alça e até para avaliar rotura de alças; mas já a tomografia, além destas façanhas, consegue avaliar muito bem as vísceras parenquimatosas, bem como avaliar adequadamente o retro-peritônio.

Nas contusões abdominais (lembrem-se que ainda estamos falando apenas das contusões abdominais) com lesão visceral, há duas eventualidades diagnósticas:- quadro hemorrágico ou peritonítico.

Þ Quadro Hemorrágico:- dependendo víscera lesada - BAÇO:- sinais evidentes de hemorragia, sejam imediatos ou tardios. A macicez subcostal esquerda e a imagem serrilhada na loja esplênica são sinais sugestivos. O lavado geralmente é francamente positivo. - FÍGADO:- sinais um pouco menos evidentes de hemorragia, mas aqui podem ser mais tardios por terem ficado encapsulados. A dor que irradia para o ombro e o peritonismo que aumenta progressivamente é decorrente do cole-peritônio. A punção é geralmente positiva, às vezes com líquido bilioso. - OUTROS:- destacam-se as lesões de baço, mesentério e grande epíplon.

by Vírgula

Þ Quadro Peritonítico:- geralmente decorrentes de rotura de víscera oca, e os sinais de peritonismo e pneumo-peritônio norteiam toda a clínica e exames de imagem. Geralmente o sítio de lesão é na transição de uma porção fixa para uma porção móvel, e por isso, a transição duodeno-jejunal é a mais freqüentemente acometida.

É muito importante lembrar sempre que as lesões retro-peritoneais tem comportamento um pouco mais diferenciado. A hematúria, principalmente quando franca, e a possibilidade de lesão da bacia óssea, são sinais muito indicativos da possibilidade de lesão em compartimento retro-peritoneal.

Tratamento O tratamento da contusão abdominal grave resume-se inicialmente no tratamento do estado de choque. É evidente que medidas de suporte e até antibioticoterapia podem ser indicados, mas o que mais nos interessa agora seria as condições que necessitam de tratamento cirúrgico.

a)- Quadros Hemorrágicos Rotura de Baço

Comentaremos em situação mais oportuna, mas deve ficar claro que é grave em decorrência da possibilidade de rápida e intensa hemorragia e choque irreversível. É sem dúvida o mais freqüente. Rotura de Fígado

É uma situação que geralmente gera grandes dificuldades técnicas. Todas as lacerações deveriam ser suturadas, tanto para conter o sangramento como também para evitar o extravasamento de bile. Os pontos devem ser em “U”, com categute 0, agulha atraumática, e de preferência ancorados, podendo também usar o epíplon para isso. Quando a sutura não é possível, tampona-se a região com o diafragma, epíplon e até geolfoam ou gazes apropriadas. A locação de dreno não é para monitorar sangramento, mas sim vazamento de bile, mas é lógico que serve para ambas as funções. Lesões de Mesentério

Após a ligadura do vaso sangrante, faz-se uma revisão sobre o comprometimento circulatório de todo o intestino, e diante de alterações desse, procede-se à ressecção segmentar de todo o segmento hipoperfundido (sem economias), e posteriormente procede-se à anastomose término-terminal se nada à contra-indicar. Deve-se ter uma atenção especial nesse tópico para os hematomas de mesentério, os quais com o passar do tempo e crescimento, podem, tardiamente, gerar isquemia de alça e todas as suas complicações. Lesões de Pâncreas

Exige rafia e muitas vezes pancreatectomia parcial. Deve-se ter um cuidado todo especial com hematomas e áreas agredidas, pois deve ser lembrado que trata-se de um órgão enzimático e o extravasamento de enzimas para dentro do parênquima do órgão, ou até para a cavidade abdominal, tem repercussões muito graves. A drenagem é obrigatória. Rotura de Bexiga A reconstrução deve ser feita em dois planos com fio de categute 0 e agulha atraumática.

b)- Quadro Peritoníticos Geralmente conseqüente à rotura de uma víscera oca. As indicações de como proceder à reconstrução, se faz estomia ou anastomose término-terminal ou etc., será comentado no caderno de coloproctologia. As palavras-chave para estas situações são muito soro fisiológico (até com sabão), ressecar quando em dúvida e anastomose término-terminal só quando você achar que está tão limpo que você é capaz de lamber as alças.

c)- Rotura de Diafragma Esse assunto vai ser comentado mais a frente, mas deve já ser comentado que em se tratando de um quadro agudo, a abordagem cirúrgica é por via abdominal. O cuidado para a tração das vísceras que herniaram para o tórax deve ser a mais cuidadosa possível, porque uma rotura de alça, ou apenas um estiramento de uma artéria, pode ter conseqüências desastrosas precoce ou mais tardiamente.

d)- Quadro Hemorrágico Retro-Peritoneal Somente indica-se a cirurgia quando há sinais de traumatismo renal grave ou ruptura de vias urinárias. O assunto será melhor abordado no caderno de Urologia. O que deve ser sabido agora é que massa palpável nas lojas renais, hematúria e sinais de irritação retro-peritoneal são os indícios dessa condição, mas que a maioria das situações não tem tratamento cirúrgico.

A cirurgia de contusão abdominal não deve ser para pura correção da víscera lesada. Talvez muito mais importante seja a pesquisa de lesões até então assintomáticas ou obscurecidas por uma lesão principal.

Cirurgia Geral e Torácica

Como trata-se de um trauma, não é tão incomum, por exemplo, encontrar-se um baço lacerado e sangrante, mas posteriormente também encontrar-se uma perfuração de alça duodenal ou jejunal, lá no local mais distante e de maior dificuldade de acesso e manipulação.

Nos casos duvidosos ou arrastados, a laparotomia exploradora é justificada, tanto para evitar-se possíveis complicações, como também para não prolongar a expectativa que poderia custar a vida do paciente.

São todos as lesões abdominais que geram solução de continuidade na parede do abdome. Os ferimentos de abdome quando não penetram na cavidade peritoneal são chamados de ferimentos não perfurantes do abdome, porém esta diferenciação na prática pode, algumas vezes, ser quase impossível.

É fundamental se entender que um ferimento penetrante de abdome possa ter a sua via de acesso por uma região que não o próprio abdome, isto é, o tórax, a coxa, a pelve, o ânus, a região lombar, o pescoço e etc., podem ser via de acesso ao agente até a cavidade abdominal principalmente quando trata-se de um projétil de arma de fogo.

Um pouco mais desse assunto, principalmente a parte referente à vísceras ocas, será comentada um pouco melhor no final deste caderno.

Alterações Anatômicas

Os ferimentos produzidos por armas brancas são cortantes e/ou perfurantes, e a principal característica e que os tecidos vizinhos estão teoricamente normais. Isso já não acontece com os ferimentos por arma de fogo, que atuam como agente pérfuro-contuso, associado à uma liberação de energia no local que afeta os tecidos vizinhos, mesmo que as conseqüências sejam mais tardias

Uma outra diferença entre a arma branca e a de fogo, é que o ferimento da arma branca tem geralmente um trajeto retilíneo, enquanto que o da arma de fogo é randômico, principalmente naqueles casos em que a bala é projetada para se esfacelar ao impacto.

Atualmente com as armas com projéteis de alta velocidade (fuzil AR-15, AK-45, Fal e etc.), todos os conceitos atuais de ferimentos estão mudando. Já foi bastante compreendido pelos fabricantes que o segredo da destruição não está tanto na massa ou no calibre da bala, mas sim da velocidade de impacto (E = m . V2). As balas tendem a ser compactas, de calibre não tão grande, mas o segredo é que quando a mesma se desloca, ela gera um túnel de vento em torno de si, e quando a bala atinge o seu alvo, este túnel de vento também entra, alargando em muito a gravidade das lesões.

Quadro Clínico e Evolução Os pacientes com ferimento abdominal podem apresentar evoluções clínicas extremamente variáveis. Nos ferimentos não penetrantes, poucas são as manifestações gerais, sendo o quadro, geralmente, determinado por manifestações locais e a pequeno quadro hemorrágico. Em outras palavras, a clínica será determinada apenas pelo ferimento da parede abdominal em si.

Já os ferimentos penetrantes, a evolução clínica é muito marcada por manifestações gerais, principalmente abdominais. Deve ficar claro que há um grande espectro de variabilidade clínica nestas afirmações. Deve ficar claro que por manifestações gerais nos referimos principalmente ao hemorrágico, e mais tardiamente ao estado de abdome agudo, com toxemia e choque séptico.

As manifestações gerais estão ligadas principalmente à manifestações hemorrágicas, como já dito, e podem variar de simples taquicardia até choque franco. Esse choque pode ter intensidades variáveis, e o mais importante, pode ser agudo ou pode ser lentamente progressivo.

As manifestações abdominais não são imediatas. Fora os sintomas decorrentes do próprio ferimento, as quais são agudas, nós nos referimentos ao termo manifestações abdominais como sendo sinais de irritação peritoneal, logo, o paciente irá referir com o tempo dor abdominal difusa, contratura muscular, descompressão brusca dolorosa, imobilidade abdominal à respiração e ausência de ruídos hidroaéreos.

A forma destes pacientes serem examinados é a mesma preconizada pelo ATLS, com uma atenção toda especial para o sistema cardiovascular. Não esquecer que você pode estar diante de um paciente até então compensado hemodinamicamente, mas ele está no limite da sua capacidade adaptativa, isto é, falta a “gota d’água”. Estes pacientes podem descompensar abruptamente por qualquer motivo, e um não tão incomum seria o ressangramento de uma lesão após normalização da pressão arterial após a administração by Vírgula de fluídos, logo, a fluidoterapia em paciente estável não descarta a necessidade de vigilância rigorosa do estado hemodinâmico. Após as medidas básicas, especificamente para p ferimento abdominal, procede-se à:-

Diagnóstico Þ Exploração do Ferimento

* Estudo do Ferimento

Antes da exploração do ferimento, deve-se tentar investigar e analisar o mesmo externamente para se determinar se foi ferimento de arma branca ou de fogo. Se for o caso de arma branca, determinar o tipo, comprimento, condições em que se deu a perfuração e etc. Se o caso tratar-se de ferimento de arma de fogo, deve-se investigar orifício de entrada e de saída, perda de substância, saída de sangue ou líquidos anormais pelos orifícios e etc..

Seria interessante a tentativa de se analisar o trajeto da arma branca ou projétil de fogo, porque isso poderia fornecer importantes suspeitas sobre quais órgãos abdominais poderiam estar lesados. É muito importante quando se tem um ferimento abdominal, mas por ventura possa também ter ocorrido lesão de diafragma ou órgãos torácicos (mais comum nos ferimentos por arma de fogo).

* Exame do Ferimento

A primeira dúvida a ser bem esclarecida é se o ferimento foi penetrante ou não. Esta diferenciação pode ser muito simples, mas existem casos em que ela só é feita posteriormente na sala de operação. Uma das mais comuns razões para esta dificuldade, trata-se do fato do ferimento de parede das porções mais profundas não coincidir com o ferimento das porções mais superficiais (mais comum com projéteis de pequeno calibre).

Muitos ferimentos com arma branca já provam ser penetrantes porque geram exteriorização de epíplon ou víscera, mas todos devem ser explorados através do toque digital a fim de se avaliar que a cavidade peritoneal foi violada. Em alguns casos, a debridação do ferimento é autorizada até a visualização do peritônio.

Em alguns livros foi encontrado referências da necessidade de se anestesiar a região antes da exploração digital, mas a maioria dos livros nem fazem referência sobre este procedimento. Deve ficar bem claro a diferença entre os ferimentos abdominais e os torácicos, pois neste últimos, a exploração do ferimento é totalmente e abominavelmente proibida, pois existem sérias chances de destamponamento de um ferimento, com choque irreversível e morte; logo, dedo deve se enfiar em todos os buracos da barriga, mas nunca, sem nenhuma exceção, no tórax.

Quando o ferimento se por arma de fogo, além destas regras básicas, nós temos pelo menos 4 situações básicas. I- Há Orifícios de Entrada e de Saída (já ajuda a saber se houve violação da cavidade). I- Existe apenas Orifício de Entrada (demanda exploração dos dois orifícios e tecidos à redores para procurar o projétil, seguindo-se à radiografias de abdome com cúpula, e na dependência do caso, de tórax também) I- Orifício de Entrada fora do Abdome e o de Saída no Abdome (segue-se o acima, respeitando as limitações para a exploração) IV- Orifício de Entrada perto do Abdome, e sem Orifício de Saída (são os casos mais difíceis, e as radiografias são muito inconclusivas. Será a evolução que esclarecerá as dúvidas)

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