Cirurgia Geral

Cirurgia Geral

(Parte 8 de 11)

É cirúrgica e visa a retirada do órgão ou de seu fragmento, reconstrução do órgão ou outras medidas necessárias. Porém, como será feita a remoção da causa é que varia. Por exemplo, a anastomose primária de alças na vigência de peritonite tem altíssimos índices de deiscência, logo exige-se a realização de estomias temporárias.

No caso das peritonites pós-operatórias, o tratamento cirúrgico é obrigatório e o mais precoce possível, e a razão para isso reside no fato dos achados de exame físico abdominal são muito pobres. São os sinais sistêmicos de toxi-infecção que devem ser os guias nestas situações.

As condutas específicas para os abscessos e para as peritonites generalizadas serão comentadas ao longo dos assunto. As condutas citadas pelo Alípio são extremamente agressivas, e incluem peritoniostomias, eviscerações controladas, paredes abertas por 1 a 2 dias (só compressas), enfim, deixando grandes vias de drenagem.

Vale a pena fazer referência à duas situações:- * Plastrão Apendicular, que deve ser tratado apenas clinicamente na fase aguda (grande maioria)

* Maioria das Doenças Inflamatórias Pélvicas (pus na cavidade não é indicativo absoluto de cirurgia nestes casos)

Sob o tópico de tratamento das complicações, o Alípio fez refer6encia ao tratamento e controle dos quadros de insuficiência de órgãos e sistemas. Comenta também os abscessos, os quais comentaremos abaixo.

A região anatômica, sede do abscesso subfrênico, é a chamada região tóraco-abdominal de Gregoire, ou supra-mesocólica de Waldeyer, entretanto, compreende na realidade várias lojas separadas por mesos e ligamento, sendo que existem lojas intra e extra-peritoneais. Estas são:-

As causas dos abscessos subfrênicos são múltiplas. Em cerca de 80% dos casos, tratavam-se de abscessos secundários, enquanto em que apenas 20% dos casos eram primários. Têm conteúdo purulento com ou sem gás, e as topografias são as mais variadas possíveis, dificultando o diagnóstico e o planejamento

Cirurgia Geral e Torácica da drenagem. Os abscessos múltiplos são raros, mas freqüente causa de insucesso de tratamento (drenou apenas um).

Sem dúvida, as lojas sub e supra-hepáticas direitas são as mais freqüentemente envolvidas, e as explicações para isso seriam:- - as patologias apendiculares, gastro-duodenais e biliares serem as principais causas destes abscessos

- decúbito dorsal horizontal assumido pelos pacientes com estas patologias

1. colecistite aguda 2. contusão abdominal 3. aborto infectado 4. apendicite aguda

Laparotomia por:- * apendicite aguda

Secundários * cirurgia gastro-duodenal - perfuração - deiscência de anastomose

Abscessos * cirurgia das vias biliares - colecistite aguda Subfrênicos 5. Pós-Operatório - colecistite crônica

Ferimentos perfurantes * de estômago

* de cólon

* de íleo

* trauma de fígado

* abaixamento de reto

Primários

A sintomatologia é centralizada pela dor que assume localização variável com a sede do abscesso e maior ou menor contato com o diafragma. É muito interessante e importante observar, que nos abscessos supra-hepáticos, há predomínio dos sintomas torácicos. Os sintomas torácicos dos abscessos supra-hepáticos podem ser confundidos com sintomas de pleurisia, ainda mais visto que a pleurisia é uma das complicações destes abscesso. A febre e a leucocitose são uma constante.

Os abscessos subfrênicos assumem um comportamento, ou melhor, uma forma clínica aguda quando decorrem de afecções que não tiveram indicação cirúrgica por si. Quando se instala durante o pós-operatório das afecções assinaladas, o quadro clínico assume caráter subagudo e insidioso.

Os exames radiográfico e ultrassonográfico e a tomografia computadorizada são fundamentais. A radioscopia mostrará paralisia do diafragma, elevação das cúpulas, movimentos paradoxais, níveis líquidos e etc.. A punção do abscesso como método diagnóstico é condenada pelo livro do Alípio, em razão de ser perigosa e não ter nenhum valor quando negativa. Não encontrei nenhum autor defendendo a punção como método propedêutico.

O mais frisado no referente ao diagnóstico dos abscesso subfrênicos baseia-se no fato de ter-se sempre em mente esse diagnóstico, principalmente nos pós-operatórios arrastados com paciente que mantêm leucocitose e febre. Os sintomas respiratórios, além dos de irritação peritoneal, podem ser fundamentais para o diagnóstico.

A evolução do abscesso subfrênico é influenciado por uma série de fatores, e um dos mais importantes é o próprio tempo que este levou para se formar (menor maturidade - menor cápsula). Outros fatores que também determinam essa evolução, são o uso de antibióticos durante e após cirurgias sépticas e as drenagens espontânea para a árvore brônquica, tubo digestivo ou até para o exterior.

As complicações dos abscessos subfrênicos estão associados à altíssimos índices de morbidade e mortalidade. As complicações mais comuns, fora a sua própria existência, são as complicações pleuropulmonares, tais como as pneumonias, empiemas, fístulas brônquicas e afins destas alterações (já teve paciente com escarro bilioso). Para todos os paciente não operados, a morte é quase que uma certeza.

by Vírgula

Antes de entrarmos em tratamento, vale a pena comentar a prevenção. Para prevenir a formação de abscessos subfrênicos em todas as cirurgias de andar superior de abdome, séptica ou não, deve-se proceder à limpeza das lojas subfrênicas antes do fechamento da parede abdominal.

Como para qualquer abscesso do organismo, o tratamento do abscesso subfrênico é cirúrgico, sendo que há dois princípios básicos para nortear o procedimento:- * saber a exata localização e extensão do mesmo para promover uma drenagem conveniente

* evitar a contaminação das cavidades pleurais e peritoneais

O abscesso pode ser drenado por via torácica (trans-pleural ou extra-serosa) ou abdominal (trans ou extra-peritoneal). A via torácica geralmente cursa com contaminação pleural, logo deve ser evitada, sendo a via abdominal trans-peritoneal a mais comumente usada. A exploração de toda a cavidade é obrigatória, tanto para os casos primários quanto para os secundários, e neste último, com uma atenção toda especial para os casos pós-operatórios.

Os abscessos pélvicos localizam-se no fundo de saco reto-vesical no homem, e no fundo de saco reto-vaginal na mulher, sendo que este último é mais conhecido como fundo de saco de Douglas. Aqui já temos um erro de anatomia muito comumente cometido, pois homem não tem fundo de saco de Douglas, entretanto, toda vez que este for citado abaixo, entendam que o espaço reto-vesical também se encaixaria nas descrições.

Os processos supurativos dos apêndices e dos anexos genitais femininos são as causas mais freqüentes, mas não as únicas, pois todo os líquidos e coleções tendem a drenar para a pelve enquanto o paciente permanece em proclive. Não entraremos em detalhes de como os espaços parietocólico e mesentérico cólico drenam os seus líquidos para a pelve. As hemorragias intra-peritoneais também podem dar origem à hematomas na pelve que após se infectarem, originam abscessos.

O exsudato inflamatório coletado nas regiões da pelve gera inflamação e edema dos órgãos acometidos, e uma conseqüente pelve-peritonite. O processo de tentativa de localização, de aderências e de espessamento de parede dos órgão é o mesmo que já referido anteriormente.

Todos os abscessos tendem a tentar achar uma saída, e as portas mais freqüentemente usadas por eles são o reto e o próprio fundo de saco vaginal posterior e até a própria bexiga, mas em raros casos o abscesso pode drenar para a cavidade peritoneal e gerar até uma peritonite generalizada.

A sintomatologia é bastante característica, sendo que o paciente refere diarréia e tenesmo intestinal.

As fezes são líquidas, com muco e sangue, podendo até apresentar-se como pus franco. Nos casos extremos, de volumosos abscesso, estes podem até gerar oclusão intestinal por compressão externa.

Outros sintomas são febre, sinais inespecíficos e de toxemia, e paralisia do esfíncter do ânus, o qual permanece entreaberto. Essa última condição decorreria da irritação permanente do reto, que constantemente enviaria estímulos para o relaxamento esfincteriano, analogamente ao que acontece quando o bolo fecal chega ao reto. Pode ser ainda flagrado uma dificuldade miccional, a qual pode chegar até uma obstrução urinária verdadeira. Freqüentemente a mulher refere início ou alteração de um corrimento vaginal, e o homem experimenta um estado de ereção por irritação dos nervos parassimpáticos.

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Ao toque retal verifica-se abaulamento da parede anterior do reto, logo acima da próstata no homem, e do colo uterino na mulher. Em fases iniciais, o achado é apenas um emplastramento difuso, associado a todos os outros sinais de inflamação, posteriormente, há formação da coleção purulenta, com as características genéricas de abscesso (ponto de Rotter seria um ponto de consistência mole que denotaria um ponto de flutuação).

Os sintomas abdominais de peritonismo são encontrados principalmente no hipogástrio, mas a palpação de massas supra-púbicas são bastante raras.

Da mesma forma que para a profilaxia dos abscessos subfrênicos, aqui também existem medidas para se evitar a formação dos abscesso pélvicos, e dentre estas, destacam-se a limpeza desses recessos peritoneais em todas as cirurgias sépticas ou assépticas do andar inferior do abdome.

O tratamento do abscesso pélvico é cirúrgico, porém há fases. Se não existe ainda abaulamento, mas apenas emplastramento da parede anterior do reto, administrasse antibióticos com o intuito de segurar o processo infeccioso. Essa medida, com certeza, não tratará o abscesso, mas apenas evitará que o processo infeccioso gere manifestações sistêmicas e complicações mais graves. Quando o abscesso “amadurecer”, procede-se à drenagem cirúrgica.

No homem, o procedimento indicado é a retotomia anterior, com drenagem e colocação de dreno por cerca de 3 dias. Na mulher, o procedimento indicado é a colpotomia posterior, sendo feita no fundo de saco posterior da mesma forma que descrito para o homem.

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Conceito Hérnia, de uma forma bastante genérica, compreende a saída de uma estrutura ou órgão através de um ponto da cavidade ou estrutura que o contém. Pode ser congênita, adquirida ou ainda traumática. Dentro deste conceito amplo temos a considerar não só as hérnias abdominais, como também as hérnias de disco, as meningoceles e etc.. Para esta aula, temos que:-

Hérnia abdominal é a protrusão ou saída de uma víscera ou conteúdo abdominal através de um ponto fraco ou de um orifício existente nas paredes da cavidade que as contém, sendo que é obrigatório que seja considerada a integridade do peritônio e da pele. Pode ser congênita, adquirida e traumática.

O peritônio começa a se invaginar originando um saco herniário (pelo ponto fraco ou orifício), que rompe as aponeuroses dos músculos, promovendo um abaulamento na pele deste local. O saco herniário fica contido apenas pelo tecido subcutâneo e pele (que não se rompem). Dentro do saco está o conteúdo by Vírgula herniário, que pode ser parte dos intestino, ovário, gordura e etc.; o orifício do saco, denomina-se orifício herniário. Obs:- as hérnias diafragmáticas têm características especiais quanto à definição explicada acima, tanto no referente para onde se dá a herniação, como também no referente à integridade do peritônio.

pele
subcutâneo

aponeurose peritônio saco herniário conteúdo herniário orifício herniário

Classificação das Hérnias 1- Quanto ao comportamento * Redutível: o conteúdo herniário sai e entra para a cavidade abdominal, quando a pressão intra-abdominal aumenta e diminui respectivamente, ou retorna à cavidade abdominal diante de manobras manuais. * Irredutível: a hérnia não retorna à cavidade abdominal, mesmo em repouso, devido a existência de aderências e fibrose. * Complicadas:- vide mais abaixo.

2- Quanto à localização - hérnias epigástrica hipogástrica spigeliana umbilical inguinais diafragmáticas crural obturadora perineais incisionais

3- Quanto ao conteúdo alças intestinais divertículo de Meckel borda anti-mesentérica de alças intestinais ovários bexiga epíplons e etc.

4- Quanto à etiologia congênita adquirida traumática mista

5- Quanto à evolução simples complicadas

Obs:- Na palpação, deve se localizar o orifício herniário para se fazer o diagnóstico diferencial com abaulamentos cutâneos provenientes de acúmulo de tecido adiposo (lipomas) entre outros.

Fatores Relacionados Þ Fatores Desencadeantes (compreendem todas as situações que aumentam a pressão intra-abdominal) 1- obesidade

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Quadro Clínico Nós vamos apresentar agora o quadro clínico mais comumente encontrado, porém este não se enquadra para os casos de hérnias diafragmáticas.

O clássico é o paciente chegar contando uma história de uma dor localizada no local onde ocorre a hérnia, em queimação, e acompanhada de abaulamento da pele sobrejacente, o qual aumenta progressivamente com o tempo e, agudamente, com o exercício físico. A história relatada pelos pacientes, quase que de forma invariável, é de que diante de um esforço físico sentiram uma dor tipo “fisgada” na região em questão, com posterior aparecimento de um abaulamento na pele e uma sensação de “queimor”. Aqui vale uma adendo particular para os casos de hérnias incisionais nas quais a história pode ser diferente.

Complicações - Encarceramento

O encarceramento é um quadro agudo onde a hérnia redutível se torna irredutível agudamente (sem que haja aderências). A evolução do quadro marca-se pelo comprometimento da vascularização, o qual leva à necrose do conteúdo. Este processo de necrose é o estrangulamento.

Classificação * cicatriz umbilical - Hérnias umbilicais

* orifício inguinal - Hérnias inguinais

* anel crural - Hérnias crurais

* trígonos lombares - Hérnias lombares

* região abdominal - hérnias epigástricas (e diástase de retos)

* assoalho pélvico - Hérnias perineais, isquiáticas e obturadoras

* diafragma - Hérnias diafragmáticas (3 tipos) - congênitas Hérnia de Bochdaleck

Hérnia de Morgagni - adquiridas Hérnias hiatais

- traumáticas * incisões cirúrgicas prévias - Hérnias incisionais

Recidivas das Hérnias Vamos abordar este tópico de uma forma bastante suscinta, visto que o bom senso e as informações contidas nas respectivas aulas permitirão conclusões mais acertadas sobre o assunto. As causas genéricas de recidivas de hérnias após operação podem ser agrupadas em três tópicos:-

Þ Problemas Pré-Operatórios:- compreendem os cuidados com estado metabólico, estado nutricional, doenças respiratórias e alérgicas (tosses e espirros), prostatismo, imunossupressão e etc..

Þ Problemas Intra-Operatórios:- compreende basicamente erro de técnica, descuidos com as técnicas cirúrgicas atraumáticas e assépticas, uso de material adequado, desleixo, incompetência e etc..

Þ Problemas Pós-Operatórios:- compreendem basicamente o repouso das atividades físicas, a qual varia de pessoa para pessoa (idade, profissão e etc.), e só pode ser estimado adequadamente após a cirurgia, pois avaliou-se a qualidade dos tecidos, bem como se houveram complicações pós-operatórias.

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