Cirurgia Geral

Cirurgia Geral

(Parte 9 de 11)

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Nesta aula nós faremos uma abordagem sobre as malformações encontradas ao nível da cicatriz umbilical e sobre as hérnias umbilicais propriamente ditas. Desde já devemos esclarecer que as hérnias umbilicais congênitas não são consideradas por muitos verdadeiras hérnias umbilicais, assim, nós vamos discutí-las nesta aula sob o título genérico de onfaloceles.

Antes de entrarmos no assunto, se faz necessário uma revisão da embriologia do cordão e da cicatriz umbilical.

Embriologia O embrião humano nas primeiras semanas, quando tem cerca de 3,5 m, é unido ao saco vitelínico por meio de um pedículo de origem ectodérmica. Dentro deste “umbigo cutâneo” passam duas formações endodérmicas, as quais compreende uma intestinal e uma urinária.

Quando esta estrutura intestinal se atrofia, forma-se o canal vitelínico (também chamado conduto onfalomesentérico), o qual se implanta em uma alça intestinal primitiva colocada em situação ectópica fora da cavidade abdominal.

A formação urinária, chamada de alantóide, vai formar o divertículo vesical e o úraco, cuja a parte extra-embrionária dirige-se à placenta.

Além destas duas estruturas, passam pelo umbigo os vasos umbilicais, sendo duas artérias e uma veia.

Concomitantemente com a atrofia destas estruturas que atravessa o cordão umbilical, vai construindo-se a parede abdominal a qual vem crescendo de trás para frente, buscando alcançar a linha mediana anterior.

No fim do terceiro mês, a região umbilical é constituída por uma parede fina, sem músculos; está é formada pelo ectoderma e por um folheto mesodérmico ainda com aspecto mesenquimal ou mucoso, o qual, dentro do cordão, compreende a geléia de Warton.

Depois dessa fase os músculos crescem e se encontram na linha mediana. Após o terceiro mês, a alça vitelínica deixa a sua posição ectópica e penetra na cavidade abdominal. O canal vitelínico atrofia-se e fica restrito ao divertículo de Meckel. O cordão do alantóide forma o úraco. Os vasos umbilicais aumentam de calibre, indo ramificar-se na placenta. Em suma, o sistema nutridor placentário substitui o sistema vitelínico.

Os músculos atingindo a linha mediana reduzem progressivamente o anel umbilical. Acompanhando este processo, a musculatura passa a ser revestida pelo peritônio, o qual é derivado da somatopleura. O cordão umbilical fica reduzido aos vasos umbilicais mergulhados na geléia de Warthon.

A veia umbilical se bifurca logo antes de penetrar no embrião, e se dirige para a circulação hepática.

Com 10 semanas de desenvolvimento embrionário, desaparece a veia umbilical direita, mantendo-se a veia esquerda permeável até o período peri-natal, quando se oclui e se transforma no ligamento redondo do fígado.

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No adulto, pode-se dilatar as veias paraumbilicais, tendo como referência o ligamento redondo, permitindo o estudo contrastado do sistema venoso portal, através da umbilicografia.

Após o nascimento, com a queda do coto umbilical, forma-se a cicatriz umbilical. A obliteração do úraco e dos vasos umbilicais, que se transformam em formações fibrosas na região umbilical, contribue para a limitação do anel umbilical.

O processo embrionário desta região, desenvolvido de forma inadequada ou incompleta, origina uma série de alterações congênitas.

Como conseqüência da volta incompleta do intestino à cavidade abdominal, forma-se a onfalocele. As vísceras, em graus variados, ocupam, na base do cordão umbilical, uma posição extra-peritoneal, cobertas pela substância gelatinosa de Warthon e pela membrana amniótica. A incompleta oclusão do anel umbilical propicia a formação de hérnias umbilicais.

Os diversos tipos de anomalias que podem se formar ao longo do úraco e do conduto onfalomesentérico (divertículo de Meckel, pólipo da mucosa umbilical, cisto vitelínico, fístula êntero-urinária e etc.) são conseqüências da obliteração incompleta desses elementos durante o desenvolvimento embrionário.

Tipos de Hérnias Umbilicais Nós vamos discutir o assunto da seguinte forma:-

Hérnias Umbilicais Adquiridas de aparecimento na criança de aparecimento no adulto

Hérnias Umbilicais Congênitas* do período embrionário {* Onfaloceles} do período fetal

Como já dito, as chamadas hérnias umbilicais congênitas são por muitos não consideradas como hérnias verdadeiras, assim, nós vamos discutí-las sob o título de onfaloceles.

Quando vamos estudar as hérnias umbilicais adquiridas, nós devemos discutir separadamente quando aparecem na criança, e quando aparecem no adulto.

Hérnias Umbilicais Adquiridas na Criança O fechamento habitual e completo do anel umbilical costuma-se se dar entre o 2° e o 4° mês de vida em condições normais, logo, na criança, a hérnia umbilical se evidencia geralmente até o 4° mês de vida, e é mais freqüente no sexo masculino. Observa-se ainda um predomínio em crianças desnutridas, e ainda nas portadoras de tosse crônica.

A etiopatogenia relaciona-se à oclusão incompleta ou retardo de fechamento da cicatriz umbilical, ou ainda à fragilidade dos tecidos. Quando essa obliteração total não ocorre, e diante dos aumento da pressão intra-abdominal, dá-se o aparecimento da hérnia, sendo que o saco herniário se exterioriza (abaulamento da pele) pela cicatriz umbilical.

Geralmente não geram sintomas até que a criança comece a ter atividade física importante (correr, pular e etc.), sendo que quase sempre é redutível e dificilmente complica.

O tratamento é cirúrgico, porém acredita-se que a criança com orifício herniário menor que 2 cm (ou 1,5 cm) não deve ser operada até os 2 anos de idade, pois, até esta época, pode ocorrer a obliteração espontânea (se nutrição adequada). Neste intervalo deve ser feita a contenção da hérnia com esparadrapo e chumaço de gazes para tentar diminuí-la, facilitar o fechamento do orifício, além de evitar o seu aumento. Há referências do uso de moedas e chumaços de algodão como uma maneira bastante simples para estes fins.

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Orifícios maiores que 1,5 a 2 cm devem ser operados “imediatamente”, visto que se não operada, a hérnia tende a se tornar cada vez maior e há um aumento nos riscos de complicações.

Hérnias Umbilicais Adquiridas no Adulto Nos adultos, as hérnias umbilicais adquiridas ocupam o terceiro lugar em freqüência, e no HCSP chega à segundo, suplantando a freqüência das hérnias crurais. Neste serviço, 81,5% das hérnias ocorreram em mulheres.

Nunca pode ser desvalorizada a importância da fragilidade dos tecidos no local por distúrbios relacionados à época do fechamento da cicatriz umbilical, mas o mais importante são os fatores desencadeantes, os quais são a obesidade, gestações múltiplas, cirurgias abdominais, ascite e massas abdominais. Quando em homens, geralmente associa-se à outras anormalidades decorrentes da fraqueza dos tecidos, tais como diástase dos retos abdominais e outras hérnias.

As hérnias nos adultos obesos podem passar completamente desapercebidas e/ou muito difíceis de serem confirmadas. É muito comum os pacientes se apresentarem com hérnias irredutíveis apenas por aderência do epíplon. Ao exame digital, palpa-se facilmente o anel umbilical, de dimensões variáveis, mas sempre de limites bastante resistente.

Aquelas hérnias em que o conteúdo são alças intestinais e o conteúdo é redutível, o diagnóstico é bastante simples, mas quando o conteúdo é epíplon irredutível, o diagnóstico fica bem mais difícil. No diagnóstico diferencial, há de se ter cuidado com os lipomas, e quando trata-se de hérnias encarceradas, o diagnóstico diferencial de processos supurativos de parede não deve ser baseado na hipertermia e outras alterações ao nível de pele, pois estas podem estar presentes em ambos os casos.

Às vezes, as hérnias umbilicais se apresentam em proporções gigantescas, principalmente em mulheres com grandes abdomes em avental. A redução destas hérnias, apesar do grande anel herniário (até 15 cm), pode ser impossível visto que a cavidade abdominal não mais comporta todo o conteúdo. Se reduzido, as chances do paciente vir a apresentar complicações respiratórias são bastante grandes. As hérnias umbilicais associadas com esses abdomes em avental devem ser corrigidas juntamente com uma plástica abdominal (dermolipe-ctomia), pois a gordura abdominal favorece o aparecimento de recidivas dessas hérnias, além do fato de o abdome em avental causar uma tensão sobre as suturas.

As complicações tais como encarceramento são relativamente incomuns por causa dos grandes anéis herniários, porém, pode haver estrangulamento de porções do conteúdo herniário em decorrência de torções ou pinçamentos das alças nos trabiques e lojas intra-saculares. Nestes casos, o quadro clínico e as condutas são totalmente diferentes das condutas eletivas, pois compreende um quadro de abdome agudo.

Outras complicações são rotina, e entre estas citam-se lesões de pele tais como eczemas, ulcerações e linfangite. Muitos pacientes apresentam tumorações no abdome que parecem um nariz de leão marinho.

O tratamento eletivo (sempre cirúrgico) para as hérnias umbilicais compreende basicamente três passos. Incisão, tratamento do saco herniário e reforço da parede.

A incisão dependerá do tamanho e do tipo de hérnia, mas sempre prefere-se as técnicas que preservam o umbigo (quando possível). A incisão pode ser côncavas para cima cerca de 1 cm abaixo do umbigo (para as pequenas), ou em forma de elipse (para as maiores). Descola-se todo o subcutâneo da região a fim de se isolar o saco herniário, o qual é tratado de forma padrão.

O reforço começa pela conversão do anel herniário alargado em uma fenda transversal através de “piques” às 3 e às 9 horas. O reforço propriamento dito é feito mais freqüentemente pela técnica de Mayo,

Cirurgia Geral e Torácica que compreende fazer o imbricamento transversal das aponeuroses dos retos com a borda inferior por baixo. A primeira sutura é feitas com pontos em “U”, e a segunda com pontos simples.

tensão maior

Há outras técnicas, e a mais comum é a realização de uma fenda longitudinal (em vez de vertical), e o imbricamento é feito segundo a técnica de Blake. Não é aconselhável porque os pontos ficam sob uma

Malformações Umbilicais:- Sos este título nós comentaremos as chamadas “hérnias umbilicais congênitas” ou onfaloceles, que não são consideradas hérnias umbilicais verdadeiras, entre outras malformações do umbigo e da região paraumbilical.

Onfaloceles Como já dito, muitos não consideram as onfaloceles como sendo sinônimo de hérnias umbilicais congênitas, mas sim malformações congênita da base do umbigo. Nestas situações não há cicatriz umbilical e as vísceras crescem para fora da cavidade abdominal. O abaulamento pode ter extensões variáveis, desde pequenos abaulamentos até tumorações xifo-púbicas.

O cordão umbilical faz parte do abaulamento, emergindo do seu centro ou mais inferiormente, atestando que as onfaloceles tratam-se de malformações da base do umbigo. Essa característica é importante didaticamente para a diferenciação da gastroquise, a qual vai ser comentada mais a frente.

Dentre as onfaloceles, podemos distinguir as hérnias do período embrionário e as do período fetal. As onfaloceles do período embrionário surgem quando há parada do desenvolvimento da parede abdominal antes do terceiro mês de gestação. Nesta fase ainda não houve a formação do peritônio. Se a hérnia for grande, o saco herniário conterá o fígado aderido à membrana ectodérmica, característica importante para o prognóatico e conduta cirúrgica.

É de grande importância a presença do fígado no saco herniário. O fígado, nas grandes onfaloceles, tende a ocupar o andar superior do saco herniário, tendendo a estar aderido ao saco nas hérnias embrionárias, e não nas fetais. A presença do fígado no saco herniário, segundo referência do Alípio, impossibilita a realização de uma cirurgia com sucesso.

Nas onfaloceles do período fetal, como já houve a formação do peritônio, a alça vitelínica não faz parte do conteúdo herniário, além de haver cobertura do saco herniário pelo peritônio. Há de ser comentado uma situação um pouco especial, que é a hérnia diverticular; situação em que existe uma persistência da permeabilidade do canal onfalomesentérico (pode originar fístulas intestinais).

A incidência das onfaloceles é baixa, porém quando presente, a associação à outras malformações congênitas é bastante grande, citando-se como principais a imperfuração anal, a má rotação intestinal, hérnias diafragmáticas e a extrofia de bexiga.

O tratamento é cirúrgico, mesmo para as grandes herniações> Além disso, deve ser imediato pois a membrana do saco é muito friável (muitas rompem durante o parto), e com o seu ressecamento pode romperse espontaneamente. Em outras palavras, o tratamento deve ser de urgência, e se torna de emergência quando a membrana do saco se rompeu. Como já comentado, os casos em que existe fígado dentro do saco herniário não são passíveis de cirurgia.

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A cirurgia é extremamente difícil, delicada e passível de muitas complicações intra-operatórias (lembrar que se trata de um RN). Durante a cirurgia, como já comentado, devem ser procurados obrigatoriamente outros defeitos congênitos (principalmente os intestinais), como por exemplo, a má rotação das vísceras (exige apendicectomia profilática), pois os índices de associação com outras malformações congênitas é bastante altos.

As complicações pós-operatórias são quase que uma constante. Nas grandes hérnias, as complicações respiratórias são as responsáveis pelos impressionantes índices de mortalidade. Nas hérnias de pequeno volume, as complicações são as habituais de uma cirurgia abdominal.

Gastrosquise

É uma malformação congênita da parede abdominal paraumbilical. Diferentemente das onfaloceles, o cordão umbilical não faz parte do abaulamento. Há ausência de tecidos (inclusive pele e subcutâneo) no local, e portanto o conteúdo abdominal fica para fora da cavidade (como nas onfaloceles gigantes). O tratamento também é cirúrgico, entretanto é de emergência para todos os casos.

Também existem fatores agravantes do prognóstico como nas onfaloceles, mas relativamente, tratase de casos muito mais graves, ainda mais porque geralmente existem outras malformações associadas, e os índices de mortalidade são imensos.

Importante Þ

Nos dois casos, há hipodesenvolvimento da cavidade abdominal, visto que o desenvolvimento embrionário das alças intestinais se deu desta forma. Assim, não se deve devolver todo o conteúdo visceral para o interior do abdome diretamente, pois isso provocaria um aumento da pressão intra-abdominal, com conseqüente elevação do diafragma e desenvolvimento de insuficiência respiratória.

Faz-se então, nos casos médios e grandes, a cobertura do material exposto com telas de material natural (ex. Dura-máter) ou artificial (ex. Marlex), e aos poucos vai se empurrando o conteúdo para dentro da cavidade abdominal, a fim de que se promova uma adaptação ou acomodação paulatina e sem distúrbios respiratórios.

As telas de Marlex já vêm em forma de cone, fato que está relacionado à maior facilidade de ir empurrando o conteúdo para dentro da cavidade abdominal, através de um mecanismo semelhante à ordenha, com pregueamento parcial do fundo do cone.

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