Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

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Tuberculose Padronização de Condutas

Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose. – São Paulo: Hospital das Clínicas FMUSP, 2006.

Número p. 54

1.Tuberculose. 2.Pulmão. 3.Diagnóstico. 4.Quimioprevenção. 5.Toxicidade de drogas. I. Título. I. Grupo de Trabalho para o Controle da Tuberculose no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. I. Levin, Anna Sara S., coord. IV. Leite, Olavo Henrique Munhoz, coord. V. Dias, Maria Beatriz Souza, coord. VI. Oliveira, Maura Salaroli de, coord. VII. Lobo, Renata Desordi, coord.

NLM WF300

Equipe técnica de trabalho

Coordenação: Profa. Dra. Anna Sara S. Levin (Grupo de Controle de Infecção Hospitalar) Dr. Olavo Henrique Munhoz Leite (Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias) Dra Maria Beatriz Souza Dias (Grupo de Controle de Infecção Hospitalar) Dra Maura Salaroli de Oliveira (Grupo de Controle de Infecção Hospitalar) Enfa Renata Desordi Lobo (Grupo de Controle de Infecção Hospitalar)

Colaboradores desta edição: Dra.Aléia Campos ( Moléstias Infecciosas - HC) Dra.Alice Tung Wan Song (Moléstias Infecciosas - HC) Dra. Ana Paula Mattos Porto (SCCIH -Hospital Sapopemba) Dr. Anacleto Valtorta (SAMSS) Dra.Carolina Lázari (Moléstias Infecciosas - HC) Enfa. Carla Renata Couto (SCCIH do Instituto de Psiquiatria - HC) Dra Cláudia Mangini (Hospital do Câncer) Dra Cinthia Yukie Kuga (SCCIH - Instituto de Psiquiatria - HC) Dra.Daniela de Toledo Girio (Instituto de Infectologia Emílio Ribas) Dra.Denise Schout (Serviço de Epidemiologia - HC) Dr.Edson Abdala (Grupo de Transplante Hepático – HC) Bio. Evelyn Rodrigues (Laboratório de Biologia Molecular – HC) Dr.Fábio Guedes Crespo (Instituto de Infectologia Emílio Ribas) Dr. Flavio de Melo Ferreira (Instituto de Infectologia Emílio Ribas) Dra.Gladys Villas Boas do Prado (Moléstias Infecciosas - HC) Dra.Gláucia Varkulja (SCCIH -Instituto Central - HC) Bio. Helena Araújo Brandão (Laboratório de Microbiologia – HC) Dr.Helio Hehl Caiaffa Filho (Laboratório de Biologia Molecular HC) Dra.Heloisa Helena S. Marques (Instituo da Criança - HC) Dr.João Nóbrega de Almeida Júnior (Instituto de Infectologia Emílio Ribas) Dr.Juçara Batesini (Instituto de Infectologia Emílio Ribas) Dra Karina Aparecida Suera Bosso (Divisão de Farmácia - HC) Dr.Leonardo Weissmann (Instituto de Infectologia Emílio Ribas) Dra.Ligia Pierrotti (Moléstias Infecciosas - HC) Enfa. Lúcia Angélica R. Macarroni (Moléstias Infecciosas - HC) Luciane Sarahyba (Laboratório de Biologia Molecular - HC) Enf. Mirna Namie Okamura (Serviço de Epidemiologia - HC) Dra.Patrícia Rodrigues Bonazzi (Grupo de Transplante Hepático – HC)

Engo. Pedro Benedito Barroso (Engenharia do Instituto Central - HC) Dr. Pedro Takanori Sakane (SCCIH - Instituto da Criança) Dra. Priscila Rosalba (Moléstias Infecciosas - HC) Dr.Raphael Alexandre de Paiva Bertechini (Instituto de Infectologia Emílio Ribas) Dr.Raquel Viana (UNICAMP) Dr.Sidney Bombarda (Serviço de Pneumologia HC) Dra.Silvia Figueiredo Costa (SCCIH – Instituto Central) Dra. Suzana Zaba Walczak (Divisão de Farmácia - HC) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HC-FMUSP SubComissões de Controle de Infecção Hospitalar do HC-FMUSP Grupo de Interconsulta da Clínica de Doenças Infecciosas e Parasitárias

Apoio Administrativo Sueli Ferreira Sena – e-mail: gcih@hcnet.usp.br - fone/fax (1) 3069-7066

Apresentação

A Tuberculose continua sendo um grande desafio para a saúde pública nos serviços ambulatoriais e dentro dos hospitais. As dificuldades para o diagnóstico das formas extrapulmonares e pulmonares pauci-bacilíferas tanto quanto as limitações para o tratamento de pacientes com diversas co-morbidades e para a prevenção da infecção persistem apesar de todos os avanços médicos observados nas últimas décadas. O reconhecimento da importância da doença no ambiente hospitalar foi um passo importante para o controle da disseminação dentro desses ambientes principalmente porque a transmissão nem sempre é óbvia devido as peculiaridades patogênicas do Mycobacterium tuberculosis, com sua típica evolução crônica.

O primeiro Manual de Normas para o Diagnóstico, Tratamento, Isolamento e Prevenção da Tuberculose dentro do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP foi lançado no ano de 2000 tornando-se um importante instrumento de consulta para o corpo clínico da Instituição. Nesse primeiro manual vários conceitos foram estabelecidos, a importância da vigilância e notificação da tuberculose foi enfatizada, tanto quanto a participação ativa do laboratório de microbiologia para execução e emissão rápida dos exames baciloscópicos para BAAR positivos e determinação de condutas efetivas pelas diversas Subcomissões de Controle de Infecção Hospitalar do complexo. Após 6 anos de uso ficou claro a necessidade de uma revisão do atual Manual para contemplar novas situações associadas a Tuberculose e para tornar mais fácil o manuseio rotineiro por todos os profissionais de saúde do HC-FMUSP.

Para essa nova edição foi constituída uma equipe de profissionais da Instituição coordenados pelo Grupo de Controle de Infecção Hospitalar do HC-FMUSP e diversos profissionais foram chamados para opinar dentro da sua área. A abrangência desse novo Guia está maior e dentro da proposição de atualizações periódicas das Normas de conduta dentro do Hospital das Clínicas. As informações pertinentes ao diagnóstico, tratamento e condutas nas diversas situações estão descritas em tabelas e/ou fluxogramas permitindo uma consulta rápida pelos profissionais do complexo. Foram incluídas todas a situações especiais de comorbidades que não constavam do Manual anterior particularmente nos pacientes diabéticos, submetidos a transplante de órgãos e para as hepatopatias.

Esperamos que essa segunda edição seja útil e contribua para o aperfeiçoamento de todos os profissionais que labutam diariamente na árdua tarefa de tratar os pacientes da nossa Instituição com a qualidade que todos nos almejamos.

Olavo Henrique Munhoz Leite Ambulatório de Tuberculose Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

1. Introdução8
2. Objetivo1
3. Definições12
4. Investigação Diagnóstica13
a) Investigação de TB pulmonar em adultos em PS e ambulatório14
b) Investigação de TB pulmonar em adultos internados15
c) Investigação de TB pulmonar em pediatria16

Sumário

para seção de microbiologia - setor de micobactérias17
6. Prova de Sensibilidade para micobactérias18
7. PCR para diagnóstico de TB18
8. Política de Controle de TB em funcionários do HC20

5. Fluxograma dos materiais encaminhados a) Medidas básicas de controle e atribuições do Serviço de Assistência Médica e Social ao Servidor (SAMSS) b) Proposta para controle de TB nos funcionários do Complexo HC

Esquemas preconizados2
Doses das drogas anti-TB pelo peso do paciente (tabela 1)23
Apresentações das drogas mais utilizadas (tabela 2)24
Interações Medicamentosas das drogas anti-TB (tabela 3)29
Reações Adversas mais freqüentes (tabela 4)31
Toxicidade hepática das drogas anti-TB e hepatopatias crônicas32

9. Tratamento de todas as formas de TB

a) Impossibilidade de receber medicação oral34
b) Doença hepática34
c) Gravidez (tabela 5)34
d) Imunossuprimidos37
HIV/AIDS ........................................................................................................37
Transplante de órgãos sólidos.........................................................................37

10. Situações Especiais de Tratamento Transplante de medula óssea..........................................................................38

e) Diabetes Mellitus39
f) Insuficiência renal crônica (tabela 6)39
g) Tratamento de TB multiresistente41
1. Quimioprofilaxia da TB42
12. Notificação45
13. Medidas de Controle – Biossegurança e Precaução Respiratória45
14. Anexos 1 e 247

1. Introdução

Cerca de um terço da população mundial está infectada por M. tuberculosis. No mundo todo, em 2003, cerca de 8,8 milhões de novos casos de tuberculose (TB) foram identificados com 1,7 milhões de mortes. Os países em desenvolvimento concentraram 95% dos casos e 98% das mortes mundiais, sendo que 75% dos casos acometeram a população economicamente ativa.

No Brasil, o coeficiente de incidência observado em 2003 foi de 41 por 100.0 habitantes, com tendência de queda nos últimos anos. No entanto, a letalidade vem se mantendo, evidenciando retardo no diagnóstico e necessidade de aprimoramento nas ações de prevenção secundária nos serviços de saúde.

O Estado de São Paulo apresentou em 2003, coeficiente de incidência de 49 por 100.0 habitantes. Na série histórica observa-se desde o início deste século queda na incidência desta doença no Estado. Entretanto, o coeficiente de mortalidade tem apresentado discreta redução, inferior a diminuição de incidência, o que evidencia manutenção da letalidade em torno de 8%.

No município de São Paulo, o coeficiente de incidência variou de 64,1 por 100.0 habitantes em 20 para 57,7 por 100.0 habitantes em 2003. No Estado, a região metropolitana concentra os casos, sendo que no município estão cerca de 43% dos casos novos de Tuberculose registrados no Estado e aproximadamente 10% dos casos brasileiros.

A transmissão nosocomial do M. tuberculosis ganhou novas dimensões nos últimos anos, considerando-se a associação com HIV/aids, uso de esquemas terapêuticos diversificados e o aparecimento de cepas multi-resistentes aos quimioterápicos utilizados no tratamento. O risco para a transmissão intrahospitalar da micobactéria varia em função das características da instituição, da prevalência local da tuberculose e da eficácia dos programas de controle da infecção; desta forma torna-se essencial implementação de programa abrangente de controle da transmissão da doença dentro do Hospital das Clínicas da FMUSP.

A identificação rápida dos casos novos bacilíferos, objetivando o isolamento adequado desses pacientes, é extremamente importante para limitar a exposição de outros pacientes e dos profissionais da saúde, principalmente quando se dispõe de recursos físicos e técnicos limitados. Falhas no reconhecimento, no isolamento e no manejo de pacientes com tuberculose são importantes determinantes de surtos nosocomiais.

Tuberculose Multirresistente (MDR) A resistência às drogas na tuberculose ocorre como o resultado da mutação do bacilo da tuberculose. Estas mutações são previsíveis e não dependentes da presença da droga. Expostos a uma única droga efetiva os bacilos predominantes, sensíveis aquela droga, serão inibidos; os poucos bacilos resistentes, presentes em grandes populações bacterianas, irão, entretanto, multiplicar-se livremente. Desde que é extremamente improvável que um único bacilo irá espontaneamente mutar para resistência a mais que uma droga, administrando-se 2 drogas efetivas concomitantes ocorrera a inibição da multiplicação destes mutantes resistentes: os mutantes resistentes a droga A são controlados pela droga B, e aqueles resistentes a droga B serão controlados pela droga C.

A ocorrência de resistência a duas ou mais drogas tem sido descrita desde a década de 50. Usualmente os organismos eram resistentes a Isoniazida (I) e/ou Estreptomicina (S). Em 1958, Fraga e colaboradores alertavam para o grave problema de multirresistência às drogas de primeira linha (I, S, PAS) em pacientes internados em um hospital de Tisiologia no Rio de Janeiro; dos 1255 doentes nos quais foi obtido o teste de sensibilidade no período do estudo, 13, ou seja, 90,3% eram resistentes a pelo menos um dos agentes antimicrobianos. Cerca de 10 anos após, o mesmo grupo observou um decréscimo anual da freqüência de casos resistentes a duas ou a três drogas padrão, que de 6,2% em 1958 baixou a 28,2% em 1966. Os autores atribuíram esta queda a mudança da técnica dos testes de sensibilidade e a melhora na prática da quimioterapia correta no Rio de Janeiro.

O alerta mundial sobre o retorno da MDR ocorreu no final da década de 80 e início da década de 90. Cerca de 300 casos de tuberculose MDR foram relatados em 8 hospitais e uma prisão dos EUA. Todos os casos envolviam cepas resistentes a Isoniazida e a Rifampicina(R ), exatamente as duas drogas mais efetivas no tratamento da tuberculose. Muitas destas cepas eram resistentes também às outras drogas, algumas até a 7 delas. A co-infeção com o HIV era comum e muitas mortes ocorreram dentro de 4 a 16 semanas, particularmente em pacientes com aids. A letalidade variou de 43 a 93%, dependendo do local do surto. Estes surtos foram investigados cuidadosamente revelando alguns fatores comuns. O diagnóstico tardio foi um dos mais importantes em função de sinais e sintomas incomuns que estes pacientes apresentavam, especialmente aqueles infectados pelo HIV. Além disso a possibilidade de MDR não era levada em consideração. Mesmo quando se pensava nesta possibilidade, o tempo que decorria entre o diagnóstico e a chegada dos testes de sensibilidade, na maioria das vezes mais que 2 meses, não eram suficientes para uma abordagem adequada.

No Brasil, Pinto e colaboradores estudaram retrospectivamente 431 casos de tuberculose atendidos em um centro de referência para aids em São Paulo, no período de 1990 a 1997. Encontraram resistência do M. tuberculosis a uma ou mais drogas em 19% dos casos estudados, sendo 7,3% resistentes a uma droga; 1,7% resistentes a duas ou mais drogas e, dentre estes, 1,3% resistentes a Isoniazida e a Rifampicina. Entre 186 pacientes sem tratamento prévio , 6,9% apresentavam multirresistência primária. A presença de tratamento anterior e o tempo de evolução da aids no momento do diagnóstico da tuberculose foram fatores independentemente associados com a ocorrência de resistência.

No último inquérito nacional de resistência ao M. tuberculosis, realizado entre 1995 e 1996, 91% das cepas testadas eram sensíveis às principais drogas. Resistência primária ou secundária foram observadas à Isoniazida (I) em 6,3% dos casos, à Rifampicina ( R ) em 1,5% dos casos, à Estreptomicina (S) em 2,4%, ao Etambutol (E) em 0,1% e à I + R em 1,1%.

O diagnóstico da tuberculose MDR apresenta grande dificuldade nos países em desenvolvimento incluindo o Brasil, com subnotificação e conseqüências deletérias em nossos hospitais gerais, onde ocorre grande concentração de pacientes com tuberculose, com medidas de isolamento muito aquém das desejadas. Ao lado disso, deve ser destacada a importância dos profissionais de saúde como possíveis vítimas desta nova apresentação da tuberculose.

Situação Epidemiológica da Tuberculose no HC-FMUSP O Serviço de Epidemiologia Hospitalar do Núcleo de Informações em Saúde do Hospital das Clínicas, criado em junho de 1988, notificou ao Sistema de Vigilância Epidemiológica 6810 casos no período de 1989 e 2004. Esse volume corresponde nos últimos 5 anos a aproximadamente 500 a 600 casos por ano, atendidos nos ambulatórios e/ou enfermarias do Complexo Hospitalar (tabela 1). È a principal doença de notificação no hospital. Observou-se melhora no sistema de detecção de casos ambulatoriais fruto da integração com as equipes clínicas dos ambulatórios que atendem tuberculose no hospital.

As notificações do hospital representam 7 a 8% dos casos novos de tuberculose registrados no município de São Paulo. O Hospital apresentou, em 2005, 5% dos casos de tuberculose nas formas pulmonares, proporção inferior àquela observada nos casos registrados no Estado de São Paulo (75%). Esse padrão é reflexo do papel de referência do hospital no diagnóstico de formas extra-pulmonares de tuberculose.

Para notificamos os casos de Tuberculose no complexo hospitalar, acompanhamos algumas fontes de informação, porém só notificamos quando os casos são confirmados. A principal fonte de notificação de Tuberculose, em 2004, foi o laboratório (41%) seguido da Farmácia (18%) através do preenchimento da pedido de rifampicina da farmácia do hospital e dos ambulatórios, em especial o ambulatório de moléstias infecciosas.

O Pronto Socorro é uma das portas de entrada mais importantes para detecção de casos de tuberculose no hospital. Os ambulatórios de Clínica Médica, Pneumologia e Moléstias Infecciosas concentram o atendimento e seguimento da maioria dos casos de tuberculose.

O Serviço de epidemiologia está localizado no Prédio da administração no 6º andar, funciona das 07:0 hs ás 17:0 horas e possui os telefones 3069-7521 e 3069-7193. A notificação pode ser feita por telefone.

Tabela 1 Distribuição anual dos casos confirmados de tuberculose segundo forma clínica - Complexo HC-FMUSP - 1999 a 2005

Ano Tuberculose Tuberculose Total Pulmonar extra-pulmonar Global

2. Objetivo

Este manual tem como objetivo estabelecer padronização do diagnóstico, da notificação, do tratamento e da prevenção da TB no HC-FMUSP.

„Comunicante de TB – todas as pessoas, familiares ou não, que coabitem

3. Definições com paciente com TB pulmonar bacilífera (comunicante intradomiciliar) ou as que convivem com este em ambientes de trabalho, presídios, asilos, etc (comunicantes extradomiciliares)

Critérios de gravidade – hemoptise importante (mais que um copo), insuficiência respiratória, hipotensão, desidratação ou outro sintoma considerado pelo médico como indicativo de observação ou internação hospitalar

Exame de imagem torácico sugestivo de TB – infiltrados em lobo superior, principalmente se houver cavitação, infiltrados nodulares, estrias, retrações comprometendo os lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores

Falência do tratamento – persistência de positividade do escarro ao final do tratamento. Os pacientes que no início do tratamento são fortemente positivos (baciloscopia ++ ou +++) e mantêm esta situação até o quarto mês de tratamento, ou com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4 mês de tratamento, são também classificados como casos de falência

Multidroga Resistência (TBMDR) – resistência a isoniazida e rifampicina com ou sem resistência a outras drogas anti-TB.

„ Paciente sintomático respiratório ou suspeito de TB– aqueles que

apresentam tosse produtiva por período igual ou maior que 3 semanas

Pacientes com alto risco de TB – são aqueles com infecção pelo HIV/Aids, TB prévia, usuários de drogas ilícitas, alcoolistas, pacientes em diálise, gastrectomizados, diabéticos e pacientes submetidos a tratamentos com imunosupressores.

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