Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

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6. Prova de sensibilidade para micobactérias

É realizado por método automatizado Bactec 460 TB, com resultado em até 15 dias. A realização da prova de sensibilidade para micobactéria será feita nas seguintes situações: Re-tratamento após o abandono da terapia,

Falência de tratamento: baciloscopia permanece positiva após 3 meses de tratamento ou com positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos Recidiva

Presença de co-morbidades como diabetes, nefropatia, hepatopatia, infecção pelo HIV Por indicação médica O médico solicitante deverá informar ao laboratório estas condições, em um receituário com o nome, o registro do paciente e a data da cultura de BK positiva, e encaminhar o pedido ao Laboratório de Microbiologia no Prédio dos Ambulatórios, 2º andar, bloco 3.

7. PCR para diagnóstico de TB

O kit comercial para amplificação de ácidos nucléicos de micobactérias do complexo M. tuberculosis, em uso na Seção de Biologia Molecular do Laboratório Central é o Amplicor/Cobas MTB Test® fabricado pela Roche Diagnostics.

A região de DNA amplificada neste teste é um fragmento de 584 pares de bases (bp) interno ao gene codificador da porção 16S do RNA ribossômico (16S rRNA), sendo específico para o complexo M. tuberculosis. O kit Amplicor MTB Test® é validado para uso somente em amostras respiratórias liquefeitas, descontaminadas e concentradas, incluindo escarro expectorado ou induzido, secreção traqueal e lavado bronco-alveolar. O emprego deste teste em outros tipos de materiais clínicos pode levar a resultados falso-negativos ou falso-positivos. A detecção do M. tuberculosis depende do número de microrganismos presentes na amostra, podendo ser afetada pelo método de coleta do material clínico, fatores do próprio paciente (p.ex: idade, presença de sintomas), e/ou estágio da infecção. Resultados falso-negativos podem ocorrer por inibição da enzima polimerase na reação de PCR por interferentes endógenos e/ou exógenos presentes na amostra. O Laboratório sempre fará a validação do procedimento para se certificar da ausência de inibidores, através da amplificação de um controle interno de DNA, para cada teste de detecção do M. tuberculosis em uma amostra clínica.

O desempenho do kit Amplicor MTB Test®, avaliado em estudo multicêntrico envolvendo 5231 amostras, mostrou sensibilidade de 94,2% e especificidade de 97,6% para amostras com baciloscopia positiva, e sensibilidade de 75,7% e especificidade de 9,4% para amostras com baciloscopia negativa. De uma forma geral, a sensibilidade do teste é de 85,9%, a especificidade 9,4%, o valor preditivo positivo 92,3%, e o valor preditivo negativo 98,9%.

Na Seção de Biologia Molecular está também em andamento a padronização da técnica de PCR “in-house” para M. tuberculosis, que permitirá a realização do teste de detecção desta micobactéria em outros tipos de materiais clínicos, como líquidos cavitários, medula óssea e fragmentos de tecido diversos.

As amostras para a detecção do M. tuberculosis por PCR devem ser coletadas em tubo seco, sem acrescentar salina. Idealmente, o transporte deve ser imediato, se não for possível, armazenar em temperatura de 2 a 8° C por no máximo por 24 horas. A presença de sangue hemolisado e heparina, que são inibidores da reação de PCR, podem gerar resultados falso-negativos e/ou inválidos.

Não recomendamos a técnica de PCR para rotina diagnóstica de TBA

PCR pode ser útil em casos com suspeita clínico-radiológica de TB com baciloscopia de escarros negativas. Nesta situação, apesar da menor sensibilidade do teste per si, o valor preditivo positivo é bom. Assim, recomendamos solicitar PCR nestes casos, em amostras de escarro e em lavado branco-alveolar, lembrando que solicitação deste exame deve ser feita e encaminhada, em impresso próprio, para a Seção de Biologia Molecular do Laboratório Central. É importante ressaltar que o teste de detecção do M. tuberculosis por PCR não se aplica para o acompanhamento de tratamento nem substitui a cultura microbiológica.

Dúvidas podem ser esclarecidas através de contato telefônico com o Disk-lab: 3069-6175 ou Seção de Biologia Molecular 3069-6178

8. Política de controle de TB em funcionários do HC

O controle da transmissão intra-hospitalar da TB entre os funcionários é parte importante da política de controle da doença no hospital. O HC é de grande complexidade, em vista do número de funcionários que tem, contratados ou terceirizados e que lidam com serviços diversos desde limpeza, nutrição, manutenção, administração ou cuidado direto do paciente. É um ambiente de risco devido a alta incidência de TB em nosso meio, sendo necessária uma integração entre diversos setores – Serviço de Assistência Médica e Social ao Servidor (SAMSS), ambulatórios de Pneumologia, Moléstias Infecciosas , Clínica Médica, Serviço de Vigilância Hospitalar, e Enfermagem entre outros - para que esta política possa ser efetivamente implantada.

a) Medidas básicas de controle e atribuições do Serviço de Assistência Médica e Social ao Servidor (SAMSS): Educar os funcionários quanto aos princípios do controle da TB e da responsabilidade de cada um neste controle; Assegurar o uso de material de proteção individual (máscara tipo N95), nas situações indicadas; Realizar exame médico admissional e periódico (anual), assegurando a realização do teste tuberculínico inicial (PPD) e retestagem quando indicado, mesmo naqueles que foram vacinados com BCG previamente. Os servidores com PPD não reator e sob risco de exposição ao M. tuberculosis, deverão ser incluídos em programa de triagem tuberculínica anual. Os funcionários devem informar se possuem alguma condição imunodepressora e o teste anti-HIV deve ser oferecido voluntariamente, juntamente com aconselhamento quanto ao risco da exposição ao M. tuberculosis nestes casos específicos. Não há comprovação da utilidade da triagem radiológica em pacientes assintomáticos com PPD não reator e por isso não será realizado censo radiológico. Conduta no seguimento dos servidores contatantes de pacientes bacilíferos: Avaliação clínica dirigida para sintomas respiratórios, realização de exame radiológico do tórax e do teste tuberculínico naqueles com resultado ignorado. Dependendo da avaliação, solicitar pesquisa e cultura para micobactéria com teste de sensibilidade (ver ítem 9.6). Os comunicantes com PPD positivo, caso se afaste a possibilidade de TB ativa, deverão ser acompanhados quanto ao aparecimento de sintomas, não sendo necessário repetir o exame radiológico se persistirem assintomáticos. Os comunicantes com PPD negativo deverão ser retestados doze semanas após exposição. Em se comprovando a viragem tuberculínica, afastar possibilidade de TB ativa e na ausência desta, oferecer profilaxia com Isoniazida, se não houver contra-indicações. Estes funcionários serão acompanhados de

3 em 3 meses pelo SAMSS. Afastar o funcionário com suspeita de TB pulmonar ou laríngea, até que este não ofereça risco de contágio. (3 baciloscopias negativas com 24 horas de intervalo).

Os pacientes com diagnóstico de TB deverão ser encaminhados para acompanhamento no ambulatório de Moléstias Infecciosas e Pneumologia ou outra unidade de saúde referenciada. Notificação dos casos suspeitos ou confirmados ao Serviço de Epidemiologia Hospitalar (EPH) assim que atendidos no SAMSS. O Serviço de Epidemiologia notificará às Subcomissões de Controle de Infecção Hospitalar (SCCIH). As empresas terceirizadas que prestam serviço ao Complexo HC deverão se adequar às normas de controle expostas acima.

b) Proposta para controle de TB nos funcionários do Complexo HC:

OBS: Para os pacientes com sorologia positiva para HIV, a leitura do PPD é: Não reator: 0-4mm Reator: > 5mm A leitura deve ser registrada em milímetros (m).

*Paciente encaminhado ao controle periódico de saúde, responsabilidade do SAMSS (ver ítem a).

Triagem tuberculínica inicial (ver item a) PPD forte reator

(> 10mm)não reator(0-4mm)reator* (5-9mm) repetir PPD em 1 a 3semanas

Acompanhamento com PPD anual reator*

(> 5mm) Não reator*

RX de tórax e triagem (SAMSS)

AlteradoNormal afastamento se suspeita de TB bacilífera

Ambulatório de Moléstias Infecciosas, Pneumologia, ou Centro de Saúde da Faculdade de Saúde Pública (FSP)

Triagem de sintomas (SAMSS) assintomático* suspeito

9. Tratamento de todas as formas de TB

O tratamento da criança, do adulto e da gestante é o mesmo e os esquemas preconizados pelo Ministério da Saúde são:

(nunca fez uso ou usou por tempoinferior a 30 dias) Esquema 1(2 m RHZ + 4 m RH)

Esquema 1R (2 m RHZE + 4 m RHE)

FALENCIA DO ESQUEMA 1 e/ou 1REsquema 3 ( 3 m SEtEZ + 9 m EtE) SISTEMA NERVOSO CENTRALEsquema 2 (2 m RHZ + 7m RH)

FALÊNCIA AO ESQUEMA 3 ou RESISTÊNCIA COMPROVADA A H + R

Esquema para MDR: ver página 40

Rifampicina (R) ; Isoniazida (H); Pirazinamida (Z); Etambutol (E); Estreptomicina (S); Etionamida (Et); Multidroga resistência (MDR); Meses (m)

RECIDIVA APÓS ABANDONO (fez uso prévio de esquema 1 por tempo maior que 30 dias) OU

RECIDIVA APÓS CURA (até 5 anos após tratamento)

Pacientes HIV, gestantes, desnutridos, etilistas, que recebem isoniazida, devem receber piridoxina (vitamina B6) na dose de 50mg/d. HIV: ver “situações especiais de tratamento”

As drogas devem ser administradas preferencialmente uma vez ao dia, em jejum. A estreptomicina deve ser utilizada por via intramuscular, podendo ser utilizada por via endovenosa em situações especiais Nos casos de TB meningo-encefálica e pericárdica recomenda-se o uso de prednisona na dose de 1 a 2 mg/Kg de peso (máximo para crianças 30 mg/dia e adultos 60mg/dia) por período de 1 a 4 meses. Solicitar teste de sensibilidade em casos de: abandono da terapia, baciloscopia positiva após 3 meses de tratamento, em recidiva, na gestação e quando houver co-morbidades como diabetes, nefropatia, hepatopatia, infecção pelo HIV. Estes esquemas devem ser introduzidos enquanto se aguarda os resultados dos testes de sensibilidade para melhor definição do tratamento

Tabela 1. Doses de Drogas Anti -TB por peso do paciente

Dose por peso do doente

DROGASAté 20 Kg20- 35 Kg35-45 Kg>45 Kg mg/Kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

* Em pessoas com mais de 60 anos, a estreptomicina dever ser administrada na dose de 500mg/dia. ** Uso restrito em crianças

Droga Apresentação

RifampicinaCápsulas 300mg Suspensão Oral 20 mg/ml frasco 50ml

Rifampicina+IsoniazidaCápsulas 300 mg +200 mg Cápsulas 150 mg +100 mg

IsoniazidaComprimido 100mg Não há suspensão oral ou xarope

PirazinamidaCápsulas 500mg Suspensão Oral 30 mg/ml frasco 150ml

EtambutolComprimido 400mg Suspensão Oral 2,5%

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