Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

(Parte 4 de 8)

Etionamida Comprimido 250mg EstreptomicinaSolução injetável 1 g frasco-ampola

AmicacinaSolução injetável 50 mg/ml ampola de 2 ml Solução injetável 250 mg/ml ampola de 2 ml

OfloxacinaComprimido 200 mg

Comprimido 400 mg Solução injetável 40 mg/ml frasco-ampola 10 ml

TerizidonaComprimido de 250 mg ClofaziminaCápsulas 100 mg

Tabela 2 - Apresentações das drogas mais utilizadas

Drogas anti-TB

Rifampicina A rifampicina é administrada em dose única, preferencialmente uma hora antes ou duas horas após a alimentação para evitar interferência com a absorção da droga. Sua excreção é predominantemente hepática. Os eventos adversos relacionados a rifampicina podem ser divididos em três categorias: 1. Toxicidade indireta mediada pela ativação de enzimas hepáticas microssomais - a rifampicina é indutora das enzimas hepáticas responsáveis pelo metabolismo e eventual depuração de muitos compostos biologicamente ativos (endógenos e exógenos), isto determina interação medicamentosa significativa (ver tabela sobre “interações medicamentosas”)

2. Toxicidade Direta - relaciona-se ao trato gastrintestinal e ao fígado. Distúrbios gastrintestinais incluem: anorexia, náusea, vômitos, dor abdominal e diarréia.

Em geral esta toxicidade é controlada se a medicação é tomada com as refeições ou logo após. A rifampicina pode determinar aumentos transitórios das transaminases hepáticas e pode também interferir competitivamente com a excreção da bilirrubina e elevar transitoriamente as bilirrubinas séricas. (ver item de toxicidade hepática).

3. Toxicidade Imune-mediada - pode envolver órgãos alvos limitados e pode variar de manifestações cutâneas leves, como eritema, urticária e conjuntivite, a uma forma potencialmente fatal de púrpura trombocitopênica ou hemólise autoimune. Pode também envolver reações mais generalizadas que variam de uma síndrome gripal com mal estar, febre e calafrios ao choque com hipotensão, falência renal, síndrome do desconforto respiratório e morte. Estas respostas imune-mediadas parecem estar relacionadas ao reconhecimento pelo sistema imune dos epítopos da rifampicina. As reações imune-mediadas são mais freqüentes com o uso intermitente da Rifampicina como é feito no tratamento da hanseníase ou quando esta é interrompida e novamente reintroduzida. Com o uso contínuo da rifampicina pode ocorrer acometimento renal por nefrite intersticial aguda, glomerulonefrite rapidamente progressiva ou proteinúria por cadeia leve. Em qualquer caso de toxicidade imune-mediada é mais prudente a suspensão da rifampicina, o que se torna obrigatório nos casos mais graves.

„Isoniazida ou Hidrazida

A isoniazida é uma droga geralmente bem tolerada. É rapidamente absorvida após ingestão oral ou parenteral e 75 a 95% da droga é excretada na forma metabolizada e inativa na urina de 24 horas. Efeitos adversos podem ocorrer em até 5,4% das pessoas recebendo este medicamento. O efeito adverso mais importante é a toxicidade hepática e a hepatite potencialmente fatal. A freqüência de hepatite associada a Isoniazida depende da idade: a incidência de hepatite relacionada a isoniazida é praticamente inexistente nos menores de 20 anos de idade; 0,3% nas pessoas entre 20 e 34 anos; 1,2% nas pessoas entre 35 e 49 anos de idade e 2,3% nos maiores de 50 anos. Outros fatores que predispõem ao dano hepático associado a isoniazida incluem o abuso de álcool, uso de drogas ilícitas e história de doença hepática prévia. A elevação assintomática das transaminases pode ocorrer em mais de 20% dos pacientes durante os primeiros 2 meses de tratamento, com o retorno aos valores normais com o prosseguimento da terapêutica.

Outras reações adversas atribuídas a isoniazida incluem toxicidade ao Sistema Nervoso: a neuropatia periférica é a mais comum, sendo relacionada à dose e provavelmente causada por aumento da excreção da piridoxina. Condições que predispõem à neuropatia aumentam o risco desta manifestação, particularmente diabetes mellitus, uremia, etilismo, Aids, gravidez e distúrbios convulsivos. Encefalopatia tóxica, neurite óptica, ataxia cerebelar e psicoses são sintomas neurológicos menos freqüentes não sendo conhecidos os mecanismos pelos quais estes sintomas são desencadeados. Outros efeitos descritos: reações de hipersensibilidade, artralgia e distúrbios hematológicos (anemia e agranulocitose).

É também necessário salientar a necessidade de eventuais ajustes nas doses de drogas de uso crônico pelo paciente, tais como: difenilhidantoínas, meprobamato e hormônios. (ver tabela de interações medicamentosas). O uso de álcool deve ser totalmente desencorajado.

Pirazinamida A pirazinamida é rapidamente absorvida e é excretada predominantemente na urina. Sua hepatotoxicidade é mais evidente quando empregada em altas doses e por períodos prolongados de tempo. Quando utilizada na quimioterapia antituberculosa de curta duração, não apresenta problema sério de toxicidade hepática, embora não deva ser desconsiderada quando tal fato ocorre.

A pirazinamida inibe a secreção tubular de ácido úrico e pode causar aumento do nível sérico deste. Embora a ocorrência de gota clássica não seja freqüente, poliartralgia é um efeito colateral comum, ocorrendo em cerca de 40% dos pacientes recebendo a droga. A poliartralgia usualmente responde bem a antiinflamatórios ou alopurinol e não requer a suspensão da droga.

Outros efeitos colaterais incluem a intolerância gastrintestinal e quadros alérgicos cutâneos.

Etambutol O etambutol é absorvido por via oral e cerca de 79 a 94% da droga é excretada não alterada na urina e nas fezes. Somente 8 a 15% da droga é metabolizada.

Nas doses habituais, os eventos adversos são incomuns. Em doses aumentadas, a reação adversa mais comum é uma neuropatia retrobulbar manifestada por diminuição da acuidade visual, cegueira para cores e restrição do campo visual. A doença oftalmológica pré-existente predispõe à toxicidade ao etambutol, sendo contra-indicado seu uso nesta situação. A neurite óptica está relacionada com a duração do tratamento e a droga deve ser descontinuada caso ocorram sintomas compatíveis. Costuma ser reversível após semanas a meses da suspensão do etambutol.

Outras reações adversas descritas em pacientes recebendo etambutol incluem anafilaxia, exantemas, disfunção hepática, discrasias sangüíneas, nefrite intersticial e neuropatia periférica.

Etionamida (Et ) A etionamida é administrada por via oral, sendo normalmente preferível a tomada em 3 doses diárias para melhorar a tolerância à droga. É excretada na urina, 1 a 5% como droga ativa e o restante na forma metabolizada. A droga atinge bom nível sérico e no fluído espinal.

O efeito colateral mais importante é a intolerância gastrintestinal, consistindo em náusea e um sabor metálico, além de pirose epigástrica. Muitos dos sintomas desaparecem com o prosseguimento do tratamento, sendo muitas vezes recomendável o aumento progressivo das doses até atingir a dose plena, habitualmente de 750mg/dia.

Hepatite com icterícia é outra manifestação que pode ocorrer com a etionamida em até 4,3% dos pacientes. A alteração hepática pode ocorrer até 5 meses após o início do tratamento com a droga e não se sabe se é devida à toxicidade direta ou hipersensiblidade. Com a suspensão do tratamento o quadro hepático habitualmente se resolve. Elevações transitórias das transaminases foram descritas com comportamento semelhante ao descrito para as outras drogas do esquema.

Outros efeitos colaterais incluem depressão mental, neurite periférica, convulsão, ginecomastia, zumbido, fotosensibilidade, alopécia, distúrbios menstruais e acne.

Cicloserina (ou Terizidona) Na prática clínica, utiliza-se a terizidona que é um éster da cicloserina. É rapidamente absorvida por via oral sendo distribuída por todo o corpo incluindo o fluido espinal. A excreção é urinária e, em pacientes com função renal normal, 60 a 70% da dose diária é excretada dentro de 72 horas.

O principal efeito adverso relacionado a cicloserina é a neurotoxicidade que ocorre em até 15% dos pacientes. Em metade dos casos ocorrem convulsões e outras alterações incluem crises psicóticas, sonolência, alterações emocionais, hiperatividade e alterações de personalidade. A neurotoxicidade é relacionada à dose e parece ser mais freqüente em alcoólatras, nos pacientes com história de convulsões ou distúrbios psiquiátricos e em pacientes com alteração da função renal.

Fluorquinolonas As fluorquinolonas são potentes agentes antibacterianos que interferem com uma grande variedade de reações relacionadas ao DNA. O modo de ação das Quinolonas é, presumivelmente, o mesmo sobre M. tuberculosis que sobre outras bactérias, embora menos eficaz que para os outros organismos Gram-negativos. Entre as Quinolonas, as mais extensivamente estudadas foram a Ciprofloxacina e a Ofloxacina e são as mais freqüentemente utilizadas.

As fluorquinolonas são muito bem absorvidas por via oral, sem interferência com a presença de alimentos. A ofloxacina parece ser mais útil em virtude do nível sérico e tecidual e ser superior após a administração oral. Deve ser evitado o uso de ciprofloxacin para o tratamento de TB.

Todas as Quinolonas atingem altos níveis na urina e esta serve como via de excreção da droga. Estas drogas podem ser excretadas de maneira intacta, metabolizadas ou ambas. Os estudos de farmacocinética destas drogas demonstram que, quando usadas de maneira isolada contra a M. tuberculosis, o efeito antibacteriano é apenas marginal e que, portanto, o seu uso só se justifica com o tratamento combinado com outros quimioterápicos e em altas doses. Estudos com as novas Fluorquinolonas têm sido bastante promissores quanto à sua eficácia na TB.

A toxicidade relacionada a estas drogas é mais freqüente nos regimes antituberculosos com altas doses e tratamentos prolongados. Os problemas mais freqüentes envolvem o trato gastrintestinal (náuseas, vômitos e desconforto abdominal) e o sistema nervoso central (tonturas, ansiedades, depressão, letargia, confusão, euforia, tremores, convulsões e alterações do sono). Artropatias e fotosensibilidade também ocorrem. Devido à possibilidade de lesões de cartilagens articulares, as Quinolonas não devem ser utilizadas em crianças ou gestantes. A maior parte dos efeitos adversos tendem a desaparecer com a suspensão da droga e os pacientes devem evitar a exposição solar prolongada enquanto estão tomando Quinolonas. Alguns estudos apontam a possibilidade de lesões renais, testiculares e diminuição da espermatogênese pelo uso prolongado destas drogas.

Clofazimina Este é um agente primariamente usado no tratamento da lepra, mas que pode ser utilizado no tratamento da TB multi-resistente. A droga se liga ao DNA da micobactéria, inibindo seu crescimento. Tem também pequena atividade antiinflamatória, de mecanismo desconhecido. Sua absorção é variável (45% a 62%) e a concentração aumenta quando ingerida com alimentos. É altamente lipofílica e se deposita primariamente em tecidos gordurosos e no sistema retículoendotelial. É distribuída universalmente nos tecidos, inclusive ossos, mas não parece atravessar a barreira hemato-encefálica. É metabolizado no fígado e de excreção fecal e urinária. Sua meia-vida nos tecidos é de 70 dias. É um fraco inibidor da citocromo P3A4.

Os principais efeitos colaterais são: pele seca, alteração da coloração da pele para cor rósea a escurecida (preto-amarronzado), dor abdominal, náusea, vômito, diarréia e diminuição do suor e secreção lacrimal. As secreções podem adquirir coloração avermelhada. Evitar a exposição ao sol e utilizar filtro solar.

Tabela 3. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS COM DROGAS ANTI-TB

DROGA ANTI – TBDROGA 2INTERAÇÃO – EFEITO NO MEDICAMENTO 2

IsoniazidaParacetamolAumento de metabólitos tóxicos

AntiácidosDiminuição da absorção da isoniazida. Administrar uma hora antes ou duas após a dose da isoniazida

AnticoagulantesAumento do efeito anticoagulante BenzodiazepínicosAumento da toxicidade dos benzodiazepínicos CarbamazepinaAumento da toxicidade de ambos os medicamentos CicloserinaAumento dos efeitos da cicloserina no SNC DisulfiramSeveros efeitos psicóticos EnfluranoAumento da nefrotoxicidade HaloperidolAumento da toxicidade do haloperidol CetoconazolDiminuição do efeito do cetoconazol FenitoínaAumento da toxicidade da fenitoína TeofilinaAumento da toxicidade da fenitoína ValproatoAumento da toxicidade hepática e SNC

RifampicinaÁcido aminosalicílicoDiminuição da absorção da rifampicina

AnticoagulantesDiminuição do efeito do anticoagulante

Antidepressivos (tricíclicos,Diminuição do efeito antidepressivo barbitúricos e benzodiazepínicos)

BloqueadoresDiminuição do efeito beta-bloqueador beta-adrenérgicos

MetoprololPossível aumento do efeito beta-bloqueador CloranfenicolDiminuição do efeito do cloranfenicol AnticoncepcionaisDiminuição do efeito dos contraceptivos CorticosteróidesDiminuição do efeito dos corticosteróides CiclosporinaDiminuição do efeito da ciclosporina

DROGA ANTI – TBDROGA 2INTERAÇÃO – EFEITO NO MEDICAMENTO 2

DapsonaPossível diminuição do efeito da dapsona DigoxinaDiminuição do efeito da digoxina DiltiazemDiminuição do efeito do diltiazem FluconazolDiminuição do efeito do fluconazol HaloperidolDiminuição do efeito do haloperidol ItraconazolDiminuição do efeito do itraconazol

EtambutolCetoconazolDiminuição do efeito do cetoconazol e da rifampicina

MetadonaDiminuição do efeito da metadona NifedipinaDiminuição do efeito antihipertensivo FenitoínaDiminuição do efeito da fenitoína

Inibidores daAumeno dos níveis séricos de rifampicina. protease (saquinavir,Diminuição dos níveis séricos dos inibidores de ritonavir, indinavir, protease nelfinavir, etc)

QuinidinaDiminuição do efeito da quinidina SulfoniluréiaDiminuição do efeito das sulfoniluréias TetraciclinaDiminuição do efeito da tetraciclina TeofilinaDiminuição do efeito da teofilina

Silfametoxazol+Possibilidade de toxicidade da rifampicia trimetoprima

VerapamilDiminuição do efeito do verapamil

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