Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

(Parte 5 de 8)

AminoglicosídeosAnfotericinaAumento da possibilidade de nefrotoxicidade

CapreomicinaAumento da ototoxicidade e nefrotoxicidade Cefalosporinas Aumento da nefrotoxicidade CisplatinaAumento da nefrotoxicidade CiclosporinaAumento da nefrotoxicidade FurosemidaAumento da ototoxicidade e nefrotoxicidade

Metotrexate/Possível aumento da toxicidade do metotrexate Kanamicina

Agentes bloqueadoresAumento do bloqueio neuromuscular neuromusculares

VancomicinaAumento da ototoxicidade e nefrotoxicidade

PirazinamidaAlopurinolDiminuição do efeito do alopurinol CicloserinaÁlcoolAumento dos efeitos do álcool e tonturas IsoniazidaAumento dos efeitos da cicloserina no SNC

DROGA ANTI – TBDROGA 2INTERAÇÃO – EFEITO NO MEDICAMENTO 2

CicloserinaIsoniazidaAumento dos efeitos em SNC

EtionamidaAumento dos efeitos em SNC da cicloserina

Quinolonas Antiácidos com cátionsDiminuição da absorção das quinolonas (Ca, Mg, Al, Fe)

SucralfatoDiminuição da absorção das quinolonas

Medicamentos metabolizados pelo citocromo P450Aumento da ação destes medicamentos (ciclosporina, teofilina, warfarina, fenitoína, sulfoniluréias)

AntiinflamatóriosAumento da estimulação do SNC e possíveis não-esteroidais convulsões

ProbenecidaAumento dos níveis sérios da quinolona

Ácido para-DigoxinaPossivel aumento da ação da digoxina aminosalicílico

EtionamidaCicloserinaAumento dos efeitos em SNC da cicloserina

Reações AdversasSinais e SintomasDrogas mais freqüentemente envolvidas

DermatitePrurido, exantema, febreR, Z, H raramente E

GastriteAnorexia, náuseas, vômitos,R, Z, H raramente E dor epigástrica

Neuropatia periféricaParestesia de pés ou mãosH

Manifestações ArticularesManifestações gota-símile,Z, H manifestações LES- símile

Manifestações RenaisHematuria, azotemiaR, Z, aminoglicosídeos

ManifestaçõesLeucopenia, plaquetopeniaR, Z, H, E Hematológicas

Manifestações VisuaisPerda da visão ouE alteração das cores

ManifestaçõesPerda da audição, vertigem,Aminoglicosídeos, Audiovestibulares nistagmo capreomicina

HepatotoxicidadeVer item “toxicidade hepática”

Tabela 4. Reações Adversas mais freqüentes

„Monitorização de Hepatotoxicidade:

Toxicidade Hepática das drogas Anti-TB e Hepatopatias Crônicas: As drogas mais prescritas no tratamento de TB apresentam toxicidade hepática freqüente, particularmente a isoniazida. Hepatotoxicidade leve a moderada atinge 10-20% dos pacientes, enquanto que hepatite grave, menos de 1%, mas com elevada taxa de óbito (10%). Mais comumente aparece nos 2 primeiros meses de uso. Embora a rifampicina tenha rara hepatotoxicidade se usada isoladamente, sua interação com o sistema citocromo P450 aumenta os metabólitos tóxicos da hidrazida, e a associação é mais hepatotóxica. Portanto, a monitorização da função hepática é necessária e deve-se colher transaminases de todos os pacientes antes de iniciar o tratamento. No seguimento, colher

conforme valor inicial e presença de sintomas :Se as transaminases iniciais forem normais iniciar esquema 1 e
1. Em pacientes de alto risco(alcoolismo, idade > 60 anos ou < 5 anos,

colher novos exames segundo o risco do paciente: desnutrição, uso de outras drogas hepatotóxicas ou ilícitas, hepatopatia prévia, imunossupressão, nefropatia, gestação, infecção pelo HIV ou por HBsAg, mulheres não brancas) - iniciar tratamento e colher AST/ALT na semana 4 e na semana 12 após início do tratamento OU se apresentar sintomas (náuseas, vômitos, icterícia, dor abdominal, sinais de encefalopatia hepática, etc).

2. Em pacientes de baixo risco – iniciar tratamento e colher AST/ALT apenas se apresentar sintomas. Se as transaminases iniciais forem alteradas : 1. Transaminases < 3 x limite superior da normalidade (LSN): não contraindicam o uso do esquema I mesmo nos hepatopatas crônicos.

2. Transaminases >>>>> 3 x LSN: avaliar cada caso individualmente para optar por ESQUEMA I ou ESQUEMA ALTERNATIVO.

Conduta perante desenvolvimento de Hepatotoxicidade paciente assintomático com transaminases > 5 x LSN 1. Suspender ESQUEMA I 2. Realizar perfil hepático semanal até a normalização ou retorno ao basal 3. Avaliar re-introdução droga a droga ou substituição por esquema

alternativo. paciente sintomático(náuseas, vômitos, dor abdominal, icterícia, sinais

de encefalopatia hepática, etc.)

1. Suspender ESQUEMA I 2. Colher transaminases e bilirrubinas imediatamente 3. Se exames ALTERADOS (Transaminases ou Bilirrubinas > 3 x LSN): • Realizar perfil hepático semanal até normalização ou retorno ao basal.

• Avaliar re-introdução droga a droga ou substituição por esquema alternativo. 4. Se exames NORMAIS: Procurar outra causa para elucidar os sintomas, por exemplo intolerância gástrica.

Re-introdução das drogas: Icterícia sem aumento de enzimas :

NOTA: Considerar tempo total de tratamento a partir da data da re-introdução completa doesquema.

„Esquemas alternativos para Hepatoxicidade:

1. 3 meses de estreptomicina + etambutol + ofloxacina (OFLX) seguido de 9 meses de estreptomicina + ofloxacina (3 m SEOFLX / 9 m SOFLX)

2. 2 meses de estreptomicina + isoniazida + etambutol seguido de 4 meses isoniazida + etambutol seguido de 6 meses de isoniazida (2m SHE / 4m HE / 6m H)

3. 2 meses de estreptomicina + rifampicina + etambutol seguido de 4 meses de rifampicina + etambutol (2 m SRE / 4 m RE)

10. Situações Especiais de Tratamento a) Pacientes impossibilitados de receber medicação por via oral Neste grupo estão os pacientes que apresentam impossibilidade de uso de droga oral em virtude de cirurgias intestinais ou com íleo paralítico. Nestas situações deverão ser utilizadas as drogas parenterais disponíveis como Aminoglicosídeos e Quinolonas em associação. Se a via retal for disponível, é possível a manipulação dos seguintes medicamentos na Farmácia do HC-FMUSP: Isoniazida – supositórios de até 400 mg Rifampicina – supositórios de até 600 mg Pirazinamida – supositórios de até 1500 mg

Os medicamentos manipulados podem ser associados aos aminoglicosídeos e às quinolonas enquanto se aguarda a reconstituição do trânsito intestinal para administração de drogas por via oral. Nesse caso iniciar com o Esquema I (respeitando-se as indicações deste pelo Ministério da Saúde).

b) Doença hepática prévia Os pacientes com doença hepática aguda ou crônica em atividade, de qualquer etiologia, podem necessitar de esquemas alternativos. Ver “Toxicidade Hepática das Drogas Anti-TB e Hepatopatias Crônicas” (pág 32) e ver “Esquemas Alternativos” c) Gravidez A gestante deve ser tratada com o Esquema I, sendo recomendada a introdução de piridoxina 50 mg/dia. O esquema I não induz parto prematuro, abortamento, teratogenicidade ou natimortalidade. Em caso de TB multi-resistente, a gestante deverá ser tratada de acordo com as diretrizes de TB multi-resistente (ver item “TB Multiresistente”. Caso a mãe seja bacilífera no período do parto, há necessidade de manter precauções respiratórias para aerossóis durante o parto. É controversa a necessidade de separar a criança da mãe em casos de TB bacilífera, exceto nos casos de TB multi-resistente quando a separação está indicada. Não há contra-indicação para o uso do leite materno (ordenha). Se for feito o aleitamento no peito, a mãe deverá usar máscara (risco de otite tuberculosa para o recém-nascido). Está indicada profilaxia para o RN (ver item quimioprofilaxia da TB) A segurança de drogas na gestação está descrita na tabela 5.

Efeito

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Segurança Compatibilidade

Concentração no

T eratogênico na Gravidez com Aleitamento

Leite Materno em Humanos

Materno em%

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