Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

Normas para o diagnóstico, tratamento e prevenção da tuberculose

(Parte 7 de 8)

P araaminos- a placenta salissílico Etionamida

P ossivelmente

Efeitos teratogênicos em

Desconhecido Concentração no leite

Não conhecida roedores; vitamina B6 deve materno, desconhecida ser co-administrada

Tiacetazona Desconhecido

Sem dados disponíveis

Não conhecida concentração

Não conhecida no leite materno

Amoxicilina- Não

Sim Amoxicilina é excretada em

Não conhecida clavulanato baixas quatidades; clavulanatonão é conhecido

Clofazimina Provavelmente

Atravessa a placenta recém-

Desconhecido Presente no leite materno

Não conhecida não nascidos podem ficarbronzeados

„HIV/AIDS

d) Imunossuprimidos Os pacientes co-infectados pelo M. tuberculosis e o HIV têm grande risco para o desenvolvimento da TB. Os pacientes com TB ativa infectados pelo HIV deverão receber os tratamentos de acordo com as “Recomendações para Tratamento da Co-infecção HIV/TB em Adultos e Adolescentes.” (w.aids.gov.br)

Recomendações para o Tratamento da Co-infecção HIV/TB (HIV/TB) 1. Os esquemas preconizados para o tratamento de TB em pacientes co-infectados são os mesmos, bem como a duração.

2. Pacientes co-infectados, em tratamento de TB com esquema contendo rifampicina, deverão receber terapia anti-retroviral (TARV) composta por: • 2 Inibidores da Transcritpase Reversa Nucleosídeos + Efavirenz ou • 2 Inibidores da Transcritpase Reversa Nucleosídeos + Ritonavir (600mg 12/12h)

3. Pacientes virgens de tratamento para HIV deverão receber esquemas habituais de TB. Nestes casos é aconselhável aguardar estabilização do quadro clínico de TB para introdução de TARV. Recomenda-se contagem de linfócitos T CD4 e carga viral-HIV em 30 a 60 dias após início do tratamento de TB, para avaliar a indicação de TARV.

4. Pacientes já em uso de TARV na ocasião do diagnóstico de TB, deverão receber esquemas habituais de TB conforme indicação, e ter TARV modificada para esquema compatível com uso de Rifampicina (ver acima). Se houver contraindicações a ambos os esquemas TARV compatíveis, deverá ser introduzido esquema alternativo para TB que não contenha Rifampicina por 12 meses. (ou “esquemas alternativos”.

Transplantados de órgãos sólidos - Apresentam maior incidência de TB que a população geral (20 a 74 vezes).

- A apresentação pulmonar é a mais comum e ocorre em 50% dos casos.

- O tipo de imunossupressor utilizado parece influenciar o tempo de aparecimento da doença, sendo mais precoce (média de tempo de 9 meses após o transplante) nos pacientes que utilizam ciclosporina quando comparados aos que utilizam azatioprina e predinisona (média de 12 meses). Faltam dados em pacientes utilizando tacrolimus e micofenolato mofetil (MMF). - A rifampicina interage com os imunossupressores, sendo necessário ajustar as doses (aumentar em cerca de 2 a 5 vezes) e monitorizar o nível sérico. (Ver “Interações Medicamentosas”). Há relatos em que houve perda do enxerto em até 25% dos pacientes. - A mortalidade é alta, em torno de 30%, mas a maioria dos pacientes tem outras co-morbidades. - Muitos especialistas recomendam quimioprofilaxia com isoniazida (na dose de 300 mg/dia por 6 a 12 meses) em pacientes transplantados de órgãos sólidos baseados no PPD. No entanto não há ensaios clínicos realizados nesta população que embasem esta recomendação. Outra controvérsia é o ponto de corte da leitura do PPD para considerá-lo positivo. Uma publicação recente do CDC recomenda que seja considerado positivo em transplantados de órgãos sólidos PPD> 5 m. Em países com TB endêmica como o Brasil, este ponto de corte pode não ser o mais adequado. O momento para iniciar a quimioprofilaxia também não é bem estudado. O período de maior risco é o pós-transplante precoce, mas neste momento há maior dificuldade de manejar a administração da isoniazida devido a hepatoxicidade, especialmente no transplante de fígado.

Transplantados de medula óssea - Poucos estudos abordam TB em receptores de transplante de medula óssea (TMO).

- Os dois primeiros casos foram descritos na Espanha em 1983, e até 2000 apenas 52 casos foram relatados na literatura de língua inglesa, com as duas maiores séries de casos na Espanha (incidência de 45 casos por 10habitantes/ ano) e em Hong Kong (incidênciade 100 casos por 10habitantes/ano). - Observa-se maior incidência que na população geral, variando entre os estudo de 0,4 a 5,5%. - Os principais fatores de risco reconhecidos para o desenvolvimento de TB nessa população são o transplante alogênico, desenvolvimento de doença do enxerto versushospedeiro crônica (GVHD), condicionamento com TBI (irradiação corpórea total) e históriaprévia de TB. O uso de corticosteróide permanece controverso. - Geralmente a doença ocorre tardiamente, em média 6 meses após o transplante, podendo variar de 1 dias a 9 anos. - O principal sítio de acometimento é o pulmão (80 % das apresentações), com quadro clínico semelhante ao de pacientes não-transplantados. - O padrão-ouro para o diagnóstico baseia-se na identificação do bacilo em amostras clínicas, com baixa positividade de baciloscopia. - Na maioria dos estudos os pacientes foram tratados com 4 drogas com duração de pelo menos um ano. - O uso de quimioprofilaxia para pacientes em risco de desenvolvimento de TB no período pós-transplante (presença de alterações radiológicas sugestivas de TB inativa com ou semtratamento antituberculoso prévio) permanece controverso. Dois estudos relatam nenhum caso de TB pós-TMO com o uso de profilaxia por no mínimo 6 meses com isoniazida isolada ou isoniazida associada a rifampicina, e outro estudo com desenho semelhante não mostrou alteração na incidência de TB com o uso de profilaxia. Portanto há necessidade de outros estudos clínicos com um maior número de pacientes para definir a eficácia da quimioprofilaxia.

Outros imunossuprimidos Os pacientes em uso prolongado de corticoesteróides e outros imunosupressores deverão ser tratados com o Esquema I. Dever ser ressaltado que os controles destes pacientes deverão ser bastante rigorosos tanto pela maior probabilidade de efeitos colaterais como pela possibilidade de interação das drogas. O tempo de tratamento deverá ser avaliado tendo em vista a gravidade da TB, podendose optar por um prolongamento (até 9 meses) do mesmo.

e) Diabetes mellitus Há maior incidência de TB pulmonar nos diabéticos Diabetes é o 2º principal fator de risco para mau prognóstico (depois de idade). As alterações radiológicas são mais freqüentemente atípicas, com maior comprometimento de lobos inferiores e maior freqüência de lesões cavitárias, ao contrário dos demais idosos. São bacilíferos por período mais prolongado após a introdução da terapia. O teste de sensibilidade deve ser realizado nas cepas de todos os diabéticos. Se houver má evolução, considerar a possibilidade de resistência, que em alguns países é mais freqüente nos diabéticos. A TB é uma das causas de descompensação do diabetes. O controle estrito da glicemia é fundamental para o sucesso do tratamento. A rifampicina diminui os níveis níveis séricos das sulfoniluréias e biguanidas e está indicado o uso da insulina durante todo o tratamento da TB. A isoniazida pode aumentar a glicemia e a etionamida causar hipoglicemia. A suplementação com vitamina B6 é mandatória pela neuropatia secundária a isoniazida. O tempo de tratamento dos pacientes com diabetes previamente insulinodependente deve ser prolongado a 9 meses. Está indicada a profilaxia baseada no PPD.

f) Insuficiência renal crônica Os pacientes com função renal alterada deverão ser tratados com o Esquema I com a redução das doses conforme a Tabela 6. Pacientes em regime crônico de Hemodiálise deverão receber as doses dos medicamentos logo após a diálise.

DrogasDose paraAjustes para Insuficiência renalAjustes para:
Clearance deDose e IntervaloHemodiálise (HD)
CreatininaClearance de CreatininaDiálise
>80 (ml/min)< 80 (ml/min)Peritonial (DP)

Capreomicina 15mg/kg Sem ajuste 7,5mg/Kg 7,5mg/Kg Sem dados 24/24 h24-48 h2x/semdisponíveis

Cicloserina 250mg Sem ajuste 250mg 250mg Sem dados 8/8h ou 12/12h24/24h24/24hdisponíveis

Etambutol 15mg/kg Sem ajuste 15mg/Kg 15mg/Kg HD-15mg/kg 24/24 h24-36 h48 hapós procedimento

DP - 15mg/kg 48/48h

Etionamida750mg/diaSem ajusteSem ajuste5mg/KgSem dados 8-12h 24/24 h disponíveis

Estrepto- 7,5mg/kg Sem ajuste 7,5mg/Kg 7,5mg/Kg HD- 500mg micina 24/24h 72-96h 72-96h após diálise

Isoniazida5mg/kgSem ajusteSem ajuste5mg/KgHD- 5mg/kg 24/24h após procedimento

DP - dose de Clearance de Creatinina <10 ml/h

Pirazinamida 25mg/kg Sem ajuste Sem ajuste 15-20mg/Kg HD- 12mg/kg/dose 24/24 h24/24 hDP-sem dados disponíveis

Rifampicina600mg/diaSem ajusteSem ajusteSem ajusteSem ajuste

* - Sem dados disponíveis As drogas devem ser administradas após a diálise.

g) Tratamento da TB multirresistente Em condições adequadas de crescimento os bacilos da TB sofrem mutações espontâneas, independentes da exposição aos medicamentos anti-TB. Esta “Resistência Natural” não dificulta o tratamento da TB: menos de 5% dos pacientes desenvolverão falência ao ESQUEMA 1 devido a presença de bacilos com resistência a dois ou mais medicamentos do ESQUEMA 1. O desenvolvimento de resistência clinicamente significativa é principalmente devido à seleção de cepas resistentes por uso inadequado dos medicamentos ou por contato com pacientes portadores de TB multi-resistente (resistência secundária ou adquirida). A resistência primária a rifampicina é de 2,1% no Estado de São Paulo e a resistência secundária chega a 8,5% segundo dados do Centro de Referência Helio Fraga (MS). Dessa forma especial atenção deve ser dada aos pacientes com risco de abandono. Algumas situações consideradas de alto risco para o desenvolvimento de resistência incluem: • Pacientes com co-infecção HIV / TB

• Dificuldade na adesão ao tratamento com tomadas irregulares dos medicamentos • Tratamento prévio de TB

• Etilismo

Todos os pacientes que iniciam tratamento para a TB devem ter retorno precoce ao serviço para a identificação de dificuldades na auto-administração dos medicamentos. Pacientes com problemas devem ser referenciados para o tratamento sob supervisão “directly observed treatment strategy (DOTS)”, atualmente disponível em várias Unidades Básicas de Saúde no Estado de São Paulo.

Todos os pacientes que desenvolvem falência ao ESQUEMA 1 e 1R devem iniciar o Esquema 3 enquanto aguardam os resultados do teste de sensibilidade. Esses pacientes devem ser tratados em Unidades de Referência e incluídos no sistema DOTS. Todos os esquemas prévios utilizados e o padrão de sensibilidade na comunidade onde o paciente vive devem ser avaliados. A possibilidade de tratamento cirúrgico deve ser levantada em situações especiais. Os casos de TB multi-resistente devem ser notificados e tratados com o esquema abaixo, adotado atualmente em todo o Brasil. Aqui no Hospital das Clínicas, estes casos podem ser encaminhados para o ambulatório de Tuberculose da MI (todas as quartas-feiras, à tarde). Deve ser lembrado que este é de custo muito elevado, com eficácia menor (~ 65%), maior risco de toxicidade e tempo prolongado de tratamento, devendo ser realizado necessariamente sob o regime DOTS.

1Quimioprofilaxia da TB

Quando indicada, a droga de escolha é a isoniazida na dose de 10 mg/kg (máximo 300 mg/dia) por 6 meses. Se a exposição tiver acontecido a cepa resistente à INH um especialista deverá ser consultado.

DrogaViaDoseTempo de Uso

AmicacinaIntra-muscular500mg - para pacientes < 60K12 meses (ou Envovenosa)1g - para pacientes >= 60K1ª fase - 2 meses 5 vezes por semana 2ª fase - 10 meses 2 vezes por semana

TerizidonOral500mg / dia18 meses independente do peso

OfloxacinaOral400 mg - para pacientes < 40K18 meses 600 mg - para pacientes >= 40KTomar em jejum

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