Baixe Linfoma de Burkitt e outras Notas de estudo em PDF para Farmácia, somente na Docsity! FACULDADES PEQUENO PRÍNCIPE ESTUDO DE CASO: LINFOMA DE BURKITT CURITIBA 2009 1. INTRODUÇÃO O linfoma de Burkitt é um tipo de câncer com origem no sistema linfático, deriva de anormalidades no sistema imune, é um tipo de câncer que atinge com mais freqüência imunodepremidos e portadores do vírus de AIDS, o vírus Epstein-Barr é considerado também com um papel importante no desenvolvimento da doença. O Linfoma de Burkitt é um tipo de linfoma linfoblástico do tipo não-Hodgkin, e compromete várias partes do corpo, pois o sistema linfático é fortemente presente no organismo. O Linfoma Não-Hodgkin (LNH) na infância é uma doença em que as células malignas do câncer acabam por dar forma ao sistema linfático. Como os linfócitos percorrem todo o organismo, o LNH pode começar em quase qualquer parte do corpo e se espalhar para quase qualquer tecido ou órgão. Ao longo do presente trabalho abordaremos sobre o tema linfoma de Burkitt de maneira multidisciplinar. 1.1 OBJETIVO GERAL Usando este trabalho cientifico como aprendizado e experiência para o desenvolvimento de pesquisas futuras, além de correlacionar o caso em questão com todas as disciplinas ofertadas do 2º período do curso de Farmácia da Faculdades Pequeno Príncipe (FPP). 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Aprofundar conhecimentos sobre um paciente portador da doença de Linfoma de Burkitt, promovendo o desenvolvimento de raciocínio e pensamento científico, além de uma visão integralizada e crítica do caso em questão. O tecido linfóide cortical contém massas de células, predominantemente linfócitos, dispostos ou como tecido linfóide difuso, ou sob a forma de acúmulos focais característicos, denominados nódulos linfóides (W.J Hamington,1982). Os nódulos linfóides se desenvolvem em resposta ao estímulo imunológico, e são, portanto, encontrados não apenas nos nódulos, mas em todas as partes do complexo linfomielóide que está sujeito a estes estímulos. Assim, eles são muito desenvolvidos nos tecidos linfoepiteliais do intestino, onde situam-se logo abaixo da mucosa, quer sob a forma de nódulos agregados ou placas de Peyer ,quer sob a forma de nódulos solitários (W.J Hamington,1982). O baço também possui muitos nódulos linfóides porque ele recebe antígenos pela via sanguínea. O timo, por outro lado, raramente contém nódulos linfóides, possivelmente porque há uma barreira para a passagem de antígenos em sua substância. Em alguns gânglios, principalmente na axila e na região poplitéia, os nódulos linfóides, na saúde, consistem de grande parte de acúmulos de pequenos linfócitos. Em muitas outras situações, entretanto, os nódulos possuem uma área central clara, o centro germinativo assim denominado porque contém numerosas células que estão em mitose. As células em divisão no centro germinativo são, em sua maior parte, linfócitos médios, enquanto que envolvendo o centro existe uma zona mais densa e mais corada de pequenos linfócitos. A medula é formada de cordões celulares ramificados, onde se encontram linfócitos e numerosos plasmócitos. Quando um estímulo antigénico é forte, os cordões medulares podem ser o local de novos centros germinativos. Os linfócitos do córtex e da medula situam-se numa rede formada de um retículo de células e de fibras. Algumas células reticulares são fagócitos e pertencem ao grupo dos acrófagos fixos (W.J Hamington, 1982). Os seios linfóides são canais através dos quais a linfa circula quando ela atravessa um gánglio. A linfa é levada ao gânglio por intermédio de alguns vasos aferentes, e deixa-o por meio de um vaso eferente. Os linfáticos aferentes perfuram a cápsula e penetram no seio, denominado seio subcapsular ou cortical. Do seio cortical vários seios dirigem-se de maneira mais ou menos radiada no interior do gânglio, passando através do tecido linfóide cortical e depois entre os cordões medulares, convergindo para o hilo para formar o vaso linfático eferente. A estrutura dos seios linfáticos é essencialmente a mesma em qualquer parte do gânglio. Eles têm, em geral, cadeias pouco nítidas, mas são alinhados e parcialmente preenchidos por uma rede de células, o retículo do seio. As células do retículo sinusal, bem como 5 aquelas que limitam os seios, são ativamente fagocitárias, tomando parte no sistema retículo-endotelial. Por causa dessa estrutura dos seios, a passagem da linfa através deles é lenta, devendo ser melhor descrita como uma filtração através de uma rede esponjosa, e não como uma circulação real. Devido à estrutura dos seios, a passagem de partículas estranhas na linfa aferente é prontamente retida no gânglio (W.J Hamington,1982). 2.2 FISIOLOGIA NORMAL DO SISTEMA LINFÁTICO O sistema linfático possui a maior parte dos líquidos e eletrólitos que entram nos espaços extracelulares provenientes dos capilares sanguíneos. Parte da proteína plasmática passa para os espaços extracelulares, e o material originado das próprias células teciduais, como o citoplasma das células que se desintegram que não pode atravessar as paredes dos capilares sanguíneos são absorvidos pelos vasos linfáticos. Se não houvesse os vasos linfáticos e sua permeabilidade nos espaços extracelulares, ocorreria a osmose inversa, atraindo ainda mais líquido e resultando em edema (um excesso de líquido intersticial, que se manifesta na forma de inchaço). Assim, o sistema linfático constitui um tipo de sistema de "hiperfluxo" que permite a drenagem do excesso de líquido tecidual e das proteínas plasmáticas que extravasam para a corrente sanguínea, e também a remoção de resíduos formados na decomposição celular e infecção (MOORE, 2007). Os vasos linfáticos possuem um líquido chamado de linfa, a linfa é um líquido incolor ou ligeiramente amarelado onde se encontram poucas hemácias e glóbulos brancos. A linfa dos intestinos torna-se opaca ou de cor leitosa após uma refeição gordurosa, mostrando a presença de partículas gordurosas (quiolomícrons). Por isso ela é conhecida como quilo, e os vasos que a transportam são denominados quilíferos ou lácteos (W.J Hamington,1982). Os capilares linfáticos que se originam em fundo cego nos espaços extracelulares estão na maioria dos tecidos. Como são formados por um endotélio muito fino que não possui membrana basal, juntamente com o excesso de líquido tecidual, as proteínas plasmáticas, bactérias, resíduos celulares e até mesmo células inteiras (principalmente linfócitos) podem entrar facilmente neles, são encontrados em quase todos os lugares onde há capilares sanguíneos, exceto, por exemplo, nos dentes, nos ossos, na medula óssea e em toda a parte central do sistema nervoso 6 (aqui o excesso de líquido tecidual drena para o líquido cerebrospinal) (MOORE, 2007). As funções da linfa são: • Absorção e transporte da gordura da alimentação. Capilares linfáticos especiais, denominados lácteos (L., lacteus, leite), recebem todos os lipídios e vitaminas lipossolúveis absorvidos pelo intestino. Em seguida, os vasos linfáticos viscerais conduzem o líquido leitoso, quilo (G., chylos, suco), para o dueto torácico, e daí para o sistema venoso. • Formação de um mecanismo de defesa para o corpo. Quando drenagem de proteína estranha de uma área infectada, anticorpos específicos contra a proteína são produzidos por células imunologicamente competentes e/ou linfócitos e enviados para área infectada (MOORE, 2007). 2.3 HISTOLOGIA DO SISTEMA LINFÁTICO NORMAL O sistema imunitário é constituído por células isoladas ou organizadas em estruturas que se distribuem por todo o corpo; esse sistema defende o organismo contra microorganismos e moléculas estranhas, como as toxinas produzidas pelos microorganismos invasores. As células do sistema imunitário são capazes de distinguir as moléculas que são próprias do organismo das estranhas, que estejam isoladas, quer façam parte um vírus, bactéria, fungo, célula maligna (cancerosa) ou protozoário. Esse sistema trata as células cancerosas como estranhas ao organismo porque elas possuem proteínas novas, que não existem em células normais. Após identificar os agressores, o sistema imunitário coordena a inativação ou a destruição deles. Ocasionalmente pode reagir contra moléculas do próprio organismo causando doenças autoimunes (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008). O sistema imunitário é formado por estruturas individualizadas, com linfonodos e baço, e por células livres, como os linfócitos, granulócitos e células presentes no sangue na linfa e no tecido conjuntivo. Outro componente importante desse sistema são as células apresentadoras de antígenos, encontradas muitos locais como a pele, um órgão muito exposto a microorganismos do meio externo. As células desse sistema se comunicam com as células por intermédio de moléculas protéicas denominadas citosinas (JUNQUEIRA & CARNEIRO, 2008). 7 qualquer local do organismo. As neoplasias mais freqüentes na infância são as leucemias, e linfomas. Um diagnóstico precoce do câncer é geralmente difícil de ser alcançado na maioria dos tumores nas crianças, pois a doença desde o início é silenciosa, muitas vezes os sinais e sintomas só aparecem quando a doença já está avançada. Os sinais e sintomas não são necessariamente específicos e, não raras vezes, a criança ou o jovem podem ter o seu estado geral de saúde ainda em razoáveis condições, no início da doença. Por esse motivo, é de importância crucial o conhecimento sobre a possibilidade da doença. 2.4.1 LINFOMA DE BURKITT Um tipo de linfoma derivado de células B, no qual o vírus Epstein-Barr tem um papel causal. O Linfoma de Burkitt é um tipo de linfoma linfoblástico endêmico na Africa, mas de aparecimento espontâneo em outras partes do mundo, comprometendo mandíbulas, ovários e intestinos. No Linfoma de Burkitt endêmico o genoma do vírus Epstein-Barr é encontrado em mais de 90% dos casos, contrastando com menos de 20% dos casos na doença esporádica. Embora o linfoma de Burkitt possa ocorrer em qualquer idade, ele é mais comum em crianças e adultos jovens, particularmente os do sexo masculino. O linfoma de Burkitt pode ocorrer em indivíduos com AIDS. O linfoma de burkitt é um tipo de linfoma não-Hodgkin, os Linfomas são neoplasias malignas que se originam nos linfonodos (gânglios), muito importantes no combate às infecções, e se dissemina (por isso a malignidade) pelos vasos linfáticos. Os linfomas malignos, em contraste com as leucemias, consistem em transformações neoplásicas de células que residem predominantemente nos tecidos linfóides. As duas principais variantes de linfoma maligno são o linfoma não-Hodgkin e a doença de Hodgkin. Apesar de ambos os tumores infiltrarem os órgãos reticuloendoteliais, são distintos tanto do ponto de vista biológico quanto clínico. O fornece uma comparação dos linfomas não-Hodgkin e Hodgkin em termos de origem celular, localização da doença, sinais e sintomas sistémicos, translocações cromossômicas e possibilidade de cura. Essa comparação suporta o conceito de que se trata de doença fundamentalmente diferentes (KASPER, 2006). Os Linfomas Não-Hodgkin são agrupados de acordo com o tipo de célula linfóide, se linfócitos B ou T. Também são considerados tamanho, forma e padrão de 10 apresentação na microscopia. Para tornar a classificação mais fácil, os linfomas podem ser divididos em dois grandes grupos: indolentes e agressivos. Os linfomas indolentes têm um crescimento relativamente lento. Os pacientes podem apresentar-se com poucos sintomas por vários anos, mesmo após o diagnóstico. Entretanto, a cura nestes casos é menos provável do que nos pacientes com formas agressivas de linfoma. Esses últimos podem levar rapidamente ao óbito se não tratados, mas, em geral, são mais curáveis. Os linfomas indolentes correspondem aproximadamente a 40% dos diagnósticos, e os agressivos, aos 60% restantes. Os linfomas não-Hodgkin e Hodgkin são classificados de acordo com a sua morfologia. Para entender a origem desses subtipos histologicamente definidos, é necessário examinar as populações normais de células que residem nos tecidos linfóides, e a oncogenia das células B e T. É dentro desse contexto que a célula neoplásica do linfoma será relacionada com seu correspondente celular normal (KASPER, 2006). Do ponto de vista funcional, os linfócitos podem ser subdivididos em populações distintas, com base na expressão de marcadores molecular e de superfície celular específicos. Até agora, os estudos biológicos realizados não forneceram nenhuma explicação para as diferenças apresentadas em os tipos de linfomas. Numerosos estudos examinaram as origens celulares desses tumores, na tentativa de relacionar a célula neoplásica com seu correspondente celular normal (KASPER, 2006). Existem mais de 20 tipos diferentes de linfomas Não-Hodgkin. O número de casos praticamente duplicou nos últimos 25 anos, particularmente entre pessoas acima de 60 anos por razões ainda não esclarecidas. Dentre os fatores conhecidos que desencadeiam ou trazem riscos para o desenvolvimento de Linfomas Não Hodgkin estão: • O sistema imune comprometido: Pessoas com deficiência de imunidade, em conseqüência de doenças genéticas hereditárias, uso de drogas munossupressoras e infecção pelo HIV, têm maior risco de desenvolver linfomas. Pacientes portadores dos vírus Epstein-Barr, HTLV1, e da bactéria Helicobacter pylori (que causa úlceras gástricas), têm risco aumentado para alguns tipos de linfoma, como no linfoma de Burkitt. 11 • Exposição a fatores ambientais: linfomas Não-Hodgkin estão também ligados à exposição a certos agentes químicos, incluindo pesticidas, solventes e fertilizantes. Herbicidas e inseticidas têm sido relacionados ao surgimento de linfomas em estudos com agricultores e outros grupos de pessoas que se expõem a altos níveis desses agentes químicos. A contaminação da água por nitrato, substância encontrada em fertilizantes, é um exemplo de exposição que parece aumentar os riscos para doença. • Exposição a altas dosagens de radiação. Os sintomas do linfoma de Burkitt, geralmente são somente percebidos em um estágio avançado da doença, e pode variar bastante dependendo da localização da massa tumorosa. Os sintomas entre os sintomas mais comuns da doença estão: • Aumento dos linfonodos do pescoço, axilas e/ou virilha • Sudorese noturna excessiva • Febre • Prurido (coceira na pele) • Perda de peso inexplicável. Além dos sintomas citados anteriormente pode ocorrer no linfoma em estágio avançado um acúmulo de grandes quantidades de células neoplásicas nos linfonodos e nos órgãos abdominais, acarretando aumento de volume destes. As células linfomatosas podem invadir o intestino delgado, acarretando obstrução ou sangramento. O pescoço e a mandíbula podem inflamar, algumas vezes com dor. 2.4.2 Diagnóstico do linfoma de burkitt São necessários vários tipos de exames para o diagnóstico adequado dos linfomas Não-Hodgkin. Esses exames permitem determinar o tipo exato de linfoma e esclarecer outras características, cujas informações são úteis para decisão da forma mais eficaz de tratamento a ser empregado. Tais como: • Biópsia da massa tumorosa: Durante a biópsia, é retirada pequena porção de tecido (em geral linfonodos), há vários tipos de biópsias realizadas para o diagnóstico de linfoma: a biópsia incisional onde é obtido uma amostra de 12 do doente quer do doador compatível, só está indicado em doentes saudáveis com menos de 65 anos de idade. De forma a eliminar as células cancerígenas que possam ter permanecido no organismo, o doente é depois submetido a doses elevadas de quimioterapia, por vezes associada a radioterapia, o que destrói a medula óssea (mieloablação) e enfraquece o sistema imunitário (imunossupressão). Seguidamente, realiza-se o transplante através da injeção das células estaminais, dos próprios doentes ou de um doador, no doente, quase sempre através de uma veia central. 2.7 Aspectos bioquímicos alterados De acordo com os exames que constavam no prontuário do paciente foi possível encontrar as seguintes alterações: Bilirubina conjugada: total : 0,19 mg/dl; (referência: 0,20 a 1,00 mg/dL; direta : 0,00 a 0,20 mg/dL; indireta: 0,20 a 0,80 mg/dL). A bilirrubina, principal componente dos pigmentos biliares, é o produto final da destruição da porção "heme" da hemoglobina e outras hemoproteínas. A primeira bilirrubina a ser produzida nesse processo é a bilirrubina indireta (também chamada de bilirrubina não conjugada). Essa bilirrubina sofre o processo de conjugação e passa a ser bilirrubina direta (ou conjugada); o aumento da bilirrubina indireta, portanto, é causado pelo aumento da degradação do heme ou deficiência da conjugação no fígado. O aumento da bilirrubina direta é causado principalmente por deficiência na eliminação da bilirrubina pela bile; o aumento de ambas pode ser causado por obstrução do fluxo de bile (mas com predomínio do aumento da bilirrubina direta) ou por lesão mais intensa dos hepatócitos (onde há deficiência na conjugação e também refluxo da bilirrubina conjugada para o sangue); assim, a dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao mesmo tempo lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de síntese do fígado. A diminuição dos níveis plasmáticos de bilirrubina são observados em doenças crônicas, principalmente as que cursam com diminuição da formação dos eritrócitos, causando anemia. Neste caso, devido ao número reduzido de eritrócitos, o sistema reticuloendotelial reduz a fagocitose dos eritrócitos, o que diminui os níveis 15 de bilirrubina no plasma. Portanto, a hipobilirrubinemia é devida a anemias hipoproliferativas atribuídas a uma infecção ou inflamação crônica, neoplasia maligna ou na última fase da enfermidade renal. Conclusão: O nível de bilirrubina diminuído provavelmente deve estar relacionado com a presença de anemia persistente, e com a presença de linfoma maligno. Creatinina: 0,5 mg/dl (referência: de 1 a 18 anos : 0,40 a 0,90 mg/dL.) A creatinina é um importante parâmetro para diagnosticar vários problemas renais. A creatinina é um composto orgânico nitrogenado não-protéico formado a partir da desidratação da creatina. A interconversão de fosfocreatina e creatina é uma característica particular do processo metabólico da contração muscular. Uma parte da creatina livre no músculo não participa da reação e é convertida espontaneamente em creatinina. Os valores aumentados indicam diminuição da função renal, é necessária a perda da função renal em pelo menos 50% para que ocorra elevação dos níveis de creatinina, causando: desidratação, choque, obstrução do trato urinário, intoxicação com metanol, doenças musculares como: rabdomiólise, gigantismo, acromegalia, entre outras. Quando os valores de creatinina estão diminuído são indicativos debilitação, e massa muscular reduzida. Fosfatase alcalina: 99μ/l (referência: 4 - 6 anos: até 269 μ /L) A fosfatase alcalina esta envolvida com o transporte de lipídios no intestino e nos processos de calcificação óssea, as deficiências de fosfatase alcalina podem estar ligadas a alterações no crecimento infantil como o raquitismo. É totalmente excretada pela bile. Hoje se sabe que a resposta hepática a qualquer tipo de agressão da árvore biliar é sintetizar fosfatase alcalina principalmente nos canalículos biliares. Isso explica sua marcada elevação nas patologias do trato biliar. Níveis diminuídos podem ser encontrados no hipotireoidismo, na anemia perniciosa, nas hipofosfatemias e no uso de drogas como contraceptivos orais. Nas neoplasias, os níveis da fosfatase alcalina são úteis para avaliar a presença de metástases envolvendo fígado e osso. Valores muito elevados são vistos em pacientes com lesões osteoblásticas como as encontradas no carcinoma de próstata com metástase óssea. Elevações menores são vistas quando as lesões são osteolíticas, como as encontradas no carcinoma metastático de mama. Outras 16 condições malignas com infiltração hepática como leucemias, linfomas e sarcoma podem cursar também com elevação da fosfatase alcalina. Alanina aminotransferase: 1,6 μ/l: valor abaixo da referência. (até 31 U/L mulheres e 41 U/L homens) Ananina aminotransferase também pode ser chamada de transaminase glutâmico pirúvica (TGP) é uma enzima que catalisa a reação: aspartato + alfa- queroglutarato = piruvato + glutamato. É encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do fígado, o que torna o seu aumento mais específico de lesão hepática; no entanto, pode estar aumentada em conjunto com a AST em miopatias (doenças musculares) severas. Gasometria PH: 7,442 (referência: 7,3) PO2: pouco acima da referência. CO2: abaixo da referência. Saturação de O2: 87,8% (valor de referência: até 75%) Gasometria indicando um valor de saturação de O2, e PH elevados indicando alcalose metabólica. Hemograma No hemograma observou-se: - Baixa quantidade de eritrócitos que teve uma queda gradativa ao longo de vários hemogramas presentes no prontuário do paciente, motivo que provavelmente gerou a necessidade de internação, além da presença de eritrócitos anormais em quantidade significativa (micrócitose e hipocromia). - A variância da quantidade de leucócitos chegando a valores elevados. - Alta quantidade de plaquetas. 3 METODOLOGIA Este trabalho será de cunho exploratório e descritivo, sendo desenvolvido com o apoio do prontuário médico e analises de dados obtidos, tornando-o assim como pesquisa bibliográfica sobre o assunto. 17 Lactulona (VO) 10ml 12/12h 23/08- 04/09 Muvinlax (VO) 2 envelopes 12/12h 23/08-04/09 Cipro (VO e VE) 250 mg diluído em 10ml 12/12h 23/04-04/09 Protovit (VO) 20 ml gotas 12/12h 23/04-04/09 Dipirona (EV) 0,9ml 12/12h 23/08-04/09 Dimorf (EV) 1,8mg 6/6h 23/08- 23/08 Soros (bicarbonato, glicosado, potássio, cálcio, sódio) (EV) - - 25/08-04/09 Nutren (EV) 100ml 3/3h (infusão) 26/08-04/09 Label (Ranitidina) (EV) 15mg/ml 24/24h 26/08-04/09 Meticorten (predinisona) 20mg (1mg por Kg dia) 24/24h 26/08-04/09 Zyloric (alopurinol) (VO) 100 mg 24/24h 27/08-04/09 Lasix (furosemida) (EV) 20 mg 6/6h 28/08-04/09 Tazocin (EV) 4,5 mg + 20ml 6/6h 28/08-04/09 Bactrim (xarope) 200 + 40 mg /5ml 12/12h 30/08-04/09 Zofran (EV) 8 mg/ 4ml 24/24h 30/08-04/09 Dormonid (midazolam) (EV) 5mg 24/24h 30/08-30/08 Methotrexato (EV) 50 ml 24/24h 31/08-04/09 Aracytin 24mg 24/24h 31/08-04/09 Oncovin (Vincristina) (EV) 1 mg/ 10ml 24/24h 31/08-31/08 Genuxal (ciclofosfamida) 200mg 24/24h 31/08-31/08 5.1 Particularidades dos fármacos utilizados Prograf: é provocador de hipertensão como um efeito adverso comum de sua terapia. Hipertensão leve ou moderada é mais freqüentemente relatada que hipertensão grave. Terapia anti-hipertensiva pode ser necessária; o controle da pressão sangüínea pode ser realizado com a utilização de qualquer anti-hipertensivo. Como tacrolimus pode causar hiperpotassemia, diuréticos expoliadores de potássio devem ser evitados. Enquanto agentes bloqueadores do canal de cálcio podem ser eficazes no tratamento da hipertensão associada ao uso de Prograf, deve-se tomar cuidado já que a interferência de tacrolimus no metabolismo pode requerer redução da dose. Pacientes com disfunção renal e hepática: para pacientes com insuficiência renal, algumas evidências sugerem que devem ser utilizadas doses menores. A utilização de Prograf por pacientes receptores de transplante hepático sofrendo de insuficiência hepática pós-transplante pode ser associada com o risco aumentado de desenvolvimento de insuficiência renal relacionada aos níveis elevados de tacrolimus 20 no sangue total. Esses pacientes devem ser monitorados até o final do tratamento e ajustes na dose devem ser considerados. Algumas evidências sugerem que devem ser usadas doses menores para esses pacientes. Paracetamol: é um medicamento hepatotóxico, podendo causar hepatotoxidade grave, enfermidade hepática, hepatite viral, disfunção renal severa (o uso prolongado de doses elevadas pode aumentar o risco de aparecimento de efeitos renais adversos). O paracetamol não deve ser adminis trado em conjunto com: Alimentos pois a conjuntamente com alimentos retarda sua absorção; Barbitúricos, carbamazepina, hidantoína, rifampicina e sulfimpirazona: pois a hepatotoxicidade potencial do paracetamol pode ser aumentada por grandes doses ou administração prolongada destes fármacos. Dormonid: recomenda- se prudência na administração em pacientes com lesão cerebral orgânica, insuficiência respiratória grave ou naqueles casos em que o estado geral seja deficiente (sensibilidade aumentada à substância), disfunção hepática, glaucoma de ângulo fechado, insuficiência cardíaca congestiva. não deve ser administrado em pacientes com miastenia grave. Sulfato ferroso: cora as fezes não permitindo o diagnóstico de hemorragia digestiva. Interações medicamentosas: o produto não deve ser administrado com leite ou antiácidos. As reações adversas mais comuns com o seu uso caracterizam- se por: náuseas, vômito, diarréia e/ou constipação. Paciente internou para o tratamento de uma anemia persistente, e fez uso de sulfato ferroso com melhora sutil da anemia. Cellcept: como parte de um regime imunossupressivo têm maior risco de desenvolvimento de linfomas e outros tumores malignos, particularmente da pele. No Sangue e sistema linfático pode ser provocador de: Anemia, leucopenia, trombocitopenia, anemia hipocrônica, leucocitose. Digestivas: Diarréia, vômitos, constipação, náusea, náuseas e vômito. Predispõem a infecção por herpes simples. Endofolin: Protege o dano hepático. Indicado também em pacientes com anemias hemolíticas e megaloblásticas. Dipirona: uso prolongado de de Dipirona favorece casos de afecções e pode mascarar os primeiros sintomas de agranulocitose (doença causada pela falta ou número insuficiente de leucócitos granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos), que se manifesta como ulcerações na garganta e outras mucosas, seguidas por 21 infecções graves). Nos tratamentos prolongados, aconselha-se o controle dos pacientes através de hemograma completo. Dimorf: pode provocar como reação adversa sintomas como: delírio, sedação, tontura, náusea, vômito, salivação excessiva, fraqueza, cefaléia, insônia, palpitações, constipação, anorexia, boca seca, retenção urinária, prurido. Label: deve ser administrado com cautela a pacientes portadores de disfunções hepáticas ou renais e discrasias sanguíneas. Podem ocorrer alterações transitórias e reversíveis nos testes de função hepática, com relatos de hepatite reversível (hepatocelular, hepatocanalicular ou mista), com ou sem icterícia. Em alguns pacientes foram observadas alterações reversíveis na contagem de células sanguíneas (leucopenia e trombocitopenia), relatando também casos de agranulocitose ou pancitopenia, algumas vezes com hipoplasia ou aplasia de medula óssea. Meticorten: Indicada como medicação paliativa de leucemias e linfomas em adultos e leucemia aguda em crianças.Tratamento de: Trombocitopenia idiopática ou secundária em adultos; anemia hemolítica (auto-imunológicos); eritroblastopenia; anemia hipoplástica congênita. Oncovin: os efeitos colaterais após o uso de sulfato de vincristina, são relacionados com a dose. Se aplicadas doses superiores às recomendadas poderão ocorrer esses efeitos de um modo exagerado. O tratamento de apoio deve incluir: prevenção do efeito colateral resultante da síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético. Isto inclui a restrição de ingestão de líquidos e talvez o uso de um diurético agindo sobre a função de alça de Henle e do túbulo distal. O Ácido Folínico parece atenuar os efeitos adversos da vincristina, e proteger da hepatoxicidade exagerada. 5.2 QUIMIOTERAPIA A maioria dos linfomas é tratada com quimioterapia, radioterapia, ou ambos. A imunoterapia está sendo cada vez mais incorporada ao tratamento, incluindo anticorpos monoclonais e citoquinas, isoladamente ou associados à quimioterapia. A quimioterapia consiste na combinação de duas ou mais drogas, sob várias formas de administração, de acordo com o tipo de Linfoma Não-Hodgkin. A radioterapia é usada, em geral, para reduzir a carga tumoral em locais específicos, 22 e na cultura de células vegetais, tendo como objetivo a obtenção ou a produção de alcalóides mais ativos e menos tóxicos (Brossi e Suffness,1990; Kutney, 1990). As partes aéreas são utilizadas na extração de alcalóides antitumorais (0,2 a 1% de alcalóides totais), enquanto que a raiz seca é fonte industrial de ajmalicina (droga antiarrítmica) (Simões, 2007). As partes aéreas têm uma mistura complexa de alcalóides indólicos cujos alcalóides principais, quanto à utilização terapêutica, são os alcalóides bis-indólicos vincristina e vimblastina. No entanto, esses alcalóides são constituintes minoritários da mistura, o que torna sua purificação difícil e cara. Nas raízes, o principal alcalóide é a ajmalicina. Além desses alcalóides, mais de cem outros foram isolados de plantas e cultura in vitro de Catharanthus (Simões, 2007). Pequenas diferenças na estrutura desses compostos resultam em diferenças notáveis da toxicidade e espectro antitumoral. Além disso, muitos alcalóides diméricos com estruturas relacionadas não possuem atividade biológica (Simões, 2007). Deve-se tomar um cuidado extremo com o sulfato de vincristina, uma vez que uma dose excessiva pode levar o paciente ao êxito letal. A concentração final recomendada é de 0,01 a 1,0 mg/ml. A neurotoxicidade parece estar relacionada com a dose. Como a superdosagem pode ocasionar acidentes muito graves ou fatais deve-se tomar cuidado na administração da dose. Por isso, podemos concluir que a baixa dosagem de alcalóides obtidos através da vinca, e a restrita dosagem com aspecto terapêutico, implicam em um importante controle de qualidade, afim de se evitar a dosagem tóxica, e a presença de dímeros sem efeito farmacoterapêutico esperado. A vinca é fonte de diversos alcalóides com função farmacoterapêuticas diferentes, um controle químico rigoroso é importante para determinar-se a quantidade exata de vincristina presente em uma extração. 5.4 ALCALÓIDES Alcalóides (termo lingüisticamente derivado da palavra árabe aiquali, denominação vulgar da planta da qual a soda foi originalmente obtida) são compostos nitrogenados farmacologicamente ativos e são encontrados predominantemente nas angiospermas. Na sua grande maioria, possuem caráter alcalino (Kutchan, 1995; Evans, 1996). 25 Uma definição para essa classe de substâncias apresenta certas dificuldades devido à ausência de uma separação precisa entre alcalóides propriamente ditos e aminas complexas de ocorrência natural. Para contornar esses problemas, Pelletier (1988) formulou a seguinte definição: Um alcalóide seria uma substância orgânica, de origem natural, cíclica, contendo um nitrogênio em um estado de oxidação negativo e cuja distribuição é limitada entre os organismos vivos. Essa definição englobaria todos os compostos que foram considerados até o momento como alcalóides, mas excluiria compostos nitrogenados tais como: aminas simples, aminoácidos, peptídeos, proteínas, ácidos nucléicos, nucleotídeos, porfirinas, vitaminas e compostos nitro e nitroso (Simões, 2007). Os alcalóides contendo um átomo de nitrogênio em um anel heterocíclico são chamados de alcalóides verdadeiros e são classificado de acordo com o sistema anelar presente na molécula. As substancias com o átomo de nitrogênio não- pertencente a um sistema heterocíclico são denominadas de protoalcalóides. Compostos nitrogenados com e sem anéis heterociclicos que não são derivados de aminoácidos são chamados de pseudoalcalóides. Muitos deles são opticamente ativos. Frequentemente, nas plantas, formam sais com ácidos tais como ácido quínico ou mecônico. Alguns são presentes em combinação com açúcares, como a solanina, e outros ocorrem como ésteres ou amidas (Simões, 2007). Normalmente, a formação do sistema heterocíclico dos alcalóides ocorre através de reações inter ou intra moleculares, através de dois mecanismos gerais: reações do tipo Mannich e formação de bases de Schiff (Dewick, 1997). (Simões, 2007). 5.5 Sociologia – o câncer na infância. O câncer é uma doença de proporções graves, pois ameaça a vida, podendo afetar qualquer parte do organismo, atacando pessoas de todas as idades, ocorrendo quase com a mesma proporção para ambos os sexos. A revelação do diagnóstico de um câncer na criança é geralmente catastrófico, e provoca intensa desestruturação psicológica, pois o câncer ocupa um espaço de temor, desempenhando o papel de uma enfermidade cruel e devastadora. 26 A hospitalização infantil é uma experiência traumática para a criança, pois a limita e a restringe a um ambiente quase sempre sentido como hostil, ameaçador e estranho à sua realidade. O estigma do câncer encontra-se arraigado às pessoas, com inaceitabilidade e medo repercutindo numa conduta de afastamento, discriminação e rejeição social. O adoecer de câncer passa a ser algo que traz mudanças e exige adaptações, adquire um sentido específico, com os significados que os sintomas, as experiências com o tratamento e as relações interpessoais passam a ter no contexto de vida. O tratamento altera suas vidas, perspectivas e possibilidades de escolhas e a vida cotidiana é interrompida bruscamente. A criança é retirada do convívio social a que está acostumada e passa a habitar em um mundo estranho e doloroso: o mundo do hospital, dos medicamentos e seus efeitos, do tratamento e seus procedimentos invasivos, o afastamento dos amigos, da escola, e muitas vezes da família. A situação de doença é caracterizada por como uma causa externa do estresse infantil. Entende-se que a situação de doença não abrange somente os aspectos físicos, mas psicológicos e sociais, portanto engloba-se a hospitalização, o tratamento, a relação com outros, a mudança na rotina, entre outros fatores de acordo com o ponto de vista biopsicossocial (Lipp et al,1991). A doença física é acompanhada de manifestações na esfera psíquica, ocasionando alterações na esfera social, já que a doença provoca, precipita ou agrava desequilíbrios quer no paciente, quer na família (Campos, 1988). Os aspectos psicológicos mais presentes em pacientes infantis hospitalizados são percebidos nas falas dos pacientes que se dizem tristes, que afirmam que a vida era melhor antes, que se sentem angustiados, com vergonha, sofrendo, não gostam da situação em que se encontram, dizem sentir raiva, desânimo, dificuldades interpessoais, entre outras. As crianças hospitalizadas demonstram sentimentos desagradáveis referentes à hospitalização, se sentem isoladas, limitadas no brincar, impedidas de freqüentar a escola e querem terminar logo o tratamento. No contexto hospitalar um trabalho interdisciplinar, pode ajudar e colaborar no atendimento e intervenção direta com as crianças e promovendo reflexões que suscitem uma atitude de busca de alternativas para amenizar o sofrimento da criança. 27