Arritmias cardíacas

Arritmias cardíacas

(Parte 5 de 6)

25. Elabore um esquema ou quadro do diagnóstico diferencial entre a taquicardia ventricular e supraventricular com QRS alargado, levando em consideração os critérios de Brugada.

27. Qual é o tratamento indicado para as taquicardias com QRS alargado?

Taquicardia ventricular

O diagnóstico eletrocardiográfico de taquicardia ventricular (TV) é dado pela ocor rência de uma série de três ou mais batimentos ventriculares consecutivos, com FC > 100bpm. Arbitrariamente, define-se TV sustentada quando a mesma tem uma duração maior do que trinta segundos ou requer interrupção por instabilidade hemodinâmica.

Quanto à morfologia, a TV pode ser monomórfica (QRS com morfologia constante durante a taquicardia) ou polimórfica (QRS com múltiplas morfologias).

Os sintomas da TV dependem da: ■■■■■duração da arritmia;

A TV pode ser assintomática, determinar quadro de instabilidade hemodinâmica e ausência de pulso (parada cardiorrespiratória).

A escolha do tratamento depende da apresentação clínica do paciente. Taquicardia ventricular sem pulso deve ser tratada da mesma maneira que a fibrilação ventricular: desfibrilação com carga inicial de 200J.

Nos casos de taquicardia ventricular com pulso, porém com instabilidade hemodinâmica, o tratamento é a cardioversão elétrica sincronizada com carga ini cial de 100J.

Em pacientes estáveis, a opção inicial pode ser a utilização de fármacos antiarrítmicos. As opções são: ■■■■■amiodarona;

Após controle do episódio agudo, devem estabelecer-se medidas para a prevenção de novos eventos. A principal delas é identificar a presença ou não de cardiopatia estrutu ral e instituir seu tratamento específico. Outras medidas incluem a manutenção com fármacos antiarrítmicos e, em casos selecionados, colocação de cardioversor desfibrilador implantável.

30 Torsade de pointes

ARRITMIAS CARDÍACASEssa é uma forma relativamente rara de taquicardia ventricular, caracterizada por complexos QRS polimórficos, com amplitude e intervalo R variáveis, cujo eixo

“gira” 180 graus em torno de uma linha de base imaginária. A freqüência cardíaca geralmente é entre 150 a 250bpm.

A ocorrência de torsade de pointes está associada ao prolongamento da repolarização ventricular, expresso no ECG por aumento do intervalo QT. O aumento do intervalo QT pode ser de causa congênita (síndrome do QT longo) ou adquirida.

A forma adquirida de torsade de pointes está associada a: ■ ■■■■uso de fármacos antiarrítmicos (quinidina, procainamida, fármacos da classe I);

Em casos refratários, lidocaína e fenitoína podem ser tentadas.

É importante diferenciar a torsade de pointes de taquicardia ventricular polimórfica não-associada a QT longo, visto que, na segunda, o tratamento pode envolver uso de antiarrímicos de classes IA, IC e I, que podem prolongar o intervalo QT e piorar a arritmia.

A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) se caracteriza, no ECG, sem taquiarritmia pela presença de intervalo PR curto (menor do que 120ms), complexo QRS com mais de 120ms e com empastamento inicial (onda delta) e alterações secundárias no segmento ST-T, que se dirigem no sentido oposto ao do complexo QRS. Na maior parte dos casos, ocorre em indivíduos que não apresentam cardiopatia estrutural.

A forma mais comum de taquicardia associada à síndrome de WPW é a taquicardia supraventricular por reentrada AV, forma ortodrômica, já descrita anteriormente. A forma antidrômica (condução anterógrada durante a taquicardia através da via acessória) é bastante rara, apresentando-se como taquicardia de QRS largo.

Os pacientes com síndrome de WPW apresentam uma incidência aumentada de fibrilação atrial. Durante fibrilação atrial, o eletrocardiograma pode mostrar ativação ventricular tanto pela via acessória (complexos QRS largos e com onda delta) como pelo nó AV (QRS estreito).

A presença de via acessória com período refratário curto implica risco de fibrilação atrial com alta resposta ventricular, que pode degenerar para fibrilação ventricular. Assim, deve-se evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil e betabloqueadores, pois estes fármacos exercem seus efeitos principalmente sobre o nó AV e podem favo recer a condução pela via acessória, aumentando o risco de degeneração para fibrilação ventricular.

Em pacientes com síndrome de WPW e fibrilação atrial, as opções de tratamento incluem: ■■■■■amiodarona;

O tratamento definitivo da síndrome de WPW pode ser realizado através da ablação por radiofreqüência.

28. Descreva os sintomas característicos da taquicardia ventricular.

29. Comente o tratamento das taquicardias ventriculares com pulso e sem pulso.

30. Qual das seguintes alternativas NÃO está indicada para tratamento da torsade de pointes?

A) Sulfato de magnésio B) Amiodarona C) Estimulação com marca-passo transitório D) Isoprotererol

Resposta e comentário no final do capítulo

CARDIOVERSÃO – DESFIBRILAÇÃO

31. Quais são as principais características da síndrome de Wolff-Parkinson-White? ARRITMIAS CARDÍACAS

A cardioversão/desfibrilação externa consiste no tratamento de arritmias cardía cas a partir da aplicação de uma corrente elétrica contínua sobre o tórax. A pas sagem de corrente elétrica pelo coração visa a promover a despolarização simul tânea das células miocárdicas, podendo levar ao término da arritmia. As indica ções para seu uso já foram descritas previamente.

O procedimento inicia-se pela monitorização do paciente com eletrodos conectados ao cardioversor/desfibrilador.

Nas cardioversões eletivas, o paciente deve ter um período mínimo de jejum de seis horas. Deve ser afastada a presença de distúrbios hidroeletrolíticos e de intoxicação digitálica.

O paciente deve manter boas condições de ventilação, utilizando-se oxigenoterapia e, se necessário, ventilação com bolsa de Ambu e máscara e até mesmo tubo endotraqueal.

A energia deve ser selecionada de acordo com o tipo de arritmia e a fim de se obter um resultado adequado com menor lesão elétrica para o coração. A energia inicial recomendada para cardioversão da fibrilação atrial é de 100 a 200J.

Ensaio clínico recente demonstrou que cardioversores que usam choques com formato bifásico de onda têm maior eficácia e requerem menos energia para cardioversão da fibrilação atrial do que os que usam choques monofásicos.

Flutter atrial e taquicardia supraventricular paroxística geralmente requerem níveis meno res, iniciando-se com carga entre 50-100J. Taquicardias ventriculares monomórficas podem responder a uma carga inicial de 100J.

Nas taquicardias ventriculares polimórficas, taquicardias ventriculares sem pul so e na fibrilação ventricular, inicia-se com carga de 200J. O nível de energia deve ser aumentado progressivamente se houver falha na cardioversão/desfibrilação.

A fim de se reduzir o risco de indução de fibrilação ventricular, a cardioversão deve ser sincronizada com o complexo QRS nos casos de fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardias supraventriculares e taquicardias ventriculares monomórficas.

No caso de taquicardias ventriculares com instabilidade hemodinâmica e fibrilação ventricular, deve-se utilizar o modo não-sincronizado.

Para reduzir a impedância transtorácica e reduzir a queimadura da pele, deve-se apli car gel ou pasta condutora na superfície das pás ou colocar, sobre a parede torácica, gazes embebidas em solução salina.

Uma das pás deve ser colocada no lado direito do esterno, na região infraclavicular, e a outra ao nível do ápice, na linha axilar média esquerda.

Como alternativa, pode-se colocar uma das pás anteriormente sobre o precórdio e a outra posteriormente na região infra-escapular direita. Já foi demonstrado que, para cardioversão da fibrilação atrial, obtêm-se melhores resultados com as pás colocadas em posição ântero-posterior.

Deve-se verificar que o gel ou a solução salina não se espalhe demasiadamente sobre o tórax, de modo que a corrente elétrica não tenha um sentido superficial. Se houver marca-passo definitivo ou cardioversor-desfibrilador implantável, as pás não devem ser colocadas próximas ao gerador.

As pás devem ser aplicadas firmemente sobre o tórax. O operador deve certificar-se de que não haja contato físico de qualquer pessoa com o paciente e deve pedir em voz alta para que todos os presentes se afastem.

Os botões de descarga nas pás devem ser acionados simultaneamente, ou a descarga pode ser liberada através de um comando no cardioversor/desfibrilador por um auxiliar.

32. O que é cardioversão/desfibrilação e como se procede para realizá-la?

3. O que se faz quando ocorre falha na cardioversão/desfibrilação nos casos de taquicardias ventriculares polimórficas, taquicardias ventriculares sem pulso e na fibrilação ventricular?

34. Descreva, de forma detalhada, a importância da utilização de gel ou pasta condutora na superfície das pás e de solução salina na redução da impedância transtorácica e na redução da queimadura da pele.

Atividade 8 Resposta: D Comentário: A presença de extra-sístoles ventriculares isoladas não requer a administração de fármacos antiarrítmicos. Nesse caso, devem corrigir-se os fatores que causam as extra-sístoles, como distúrbios eletrolíticos (por exemplo, hipocalemia) e uso de catecolaminas intravenosas.

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